Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów.

Częstość występowania

• Częsta przyczyna bólów barku.
• Chorobowość objawowych zerwań zależy od wieku:
  • 3. dekada życia: 2,5%
  • 4. dekada życia: 6%
  • 5. dekada życia: 13%
  • 6. dekada życia: 26%
  • 7. dekada życia: 46%
  • 8. dekada życia: 50%
• W wielu przypadkach przerwanie ciągłości (głównie zwyrodnieniowe) pozostaje bezobjawowe.
• Najczęściej uszkadzanym ścięgnem stożka rotatorów jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus).

Anatomia kliniczna

• Zobacz także artykuł Anatomia kliniczna barku.
• Stożek rotatorów składa się z czterech mięśni: nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus), podgrzebieniowego (musculus infraspinatus), obłego mniejszego (musculus teres minor) i podłopatkowego (musculus subscapularis).
• Stożek rotatorów to dynamiczny stabilizator stawu barkowego, zapewnia centrowanie głowy kości ramiennej w panewce stawowej.
• Poszczególne mięśnie stożka rotatorów uczestniczą w różnych ruchach stawu barkowego:
  • mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis): rotacja do wewnątrz
  • mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus): odwodzenie
  • mięsień podgrzebieniowy (musculus infraspinatus), obły mniejszy (musculus teres minor): rotacja na zewnątrz

Etiologia i patogeneza

• Uszkodzenia stożka rotatorów powstają wskutek różnych czynników, jednak w większości przypadków mają przyczynę wieloczynnikową.
• Najczęstsze przyczyny:
  
  • Tendinopatie powstałe wskutek czynników zewnątrzpochodnych: mogą powstawać w przypadku konfliktu typu „outlet impingement” powstałego z powodu patologicznego styku wyrostka barkowego ze ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego.
  • tendinopatie powstałe wskutek czynników wewnątrzpochodnych: czynniki biologiczne związane ze zwyrodnieniem ścięgien
  • Powtarzające się mikrourazy: częste u osób młodych uprawiających sporty, które angażują górne partie ciała.
  • uraz: np. zwichnięcie stawu ramiennego
  • związane z leczeniem farmakologicznym/toksyczne: wstrzyknięcie kortyzonu w ścięgno
  • infekcje: bakteryjne zapalenie stawów
  • radioterapia
  • palenie tytoniu
  • czynniki genetyczne

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek.
• Sporty angażujące górne partie ciała.
• Iniekcje steroidowe w pobliżu ścięgna.
• Sporty kontaktowe.
• Wykonywanie zawodów, które wiążą się z dużym obciążeniem barku.
• Infekcja.
• Radioterapia.
• Palenie tytoniu.
• Predyspozycje genetyczne.

ICD-10

• M75.1 Zespół czepca ścięgnisto-mięśniowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnoza wstępna na podstawie wywiadu lekarskiego i przeprowadzonego badania przedmiotowego.
• RTG jako podstawa diagnostyki obrazowej (współistniejące urazy kostne; podwichnięcie głowy kości ramiennej jako objaw rozerwania stożka rotatorów).
• USG w celu dynamicznej oceny ścięgien.
• RM tylko wtedy, gdy istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego.

Diagnostyka różnicowa

• Złamania w okolicy barku.
• Tendinopatie barku.
• Zapalenie torebki stawowej.
• Złamanie części bliższej kości ramiennej.
• Zapalenie kaletki maziowej.
• Zapalenie ścięgien.
• Przepuklina dysku szyjnego.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Strona dominująca (praworęczność/leworęczność).
• Wiek pacjenta.
• Aktywność fizyczna.
• Obowiązki zawodowe.
• Na podstawie tych informacji z reguły można wywnioskować, jakie są oczekiwania czynnościowe względem barku, a tym samym cele leczenia.

Ustalenia szczegółowe

• Uraz: tak/nie?
• Mechanizm wypadku/ułożenie ramienia.
• Czas wypadku.
• Objawy
  • typowe: ból barku i ograniczenia funkcjonalne.
    • W przypadku zerwań urazowych początek objawów jest nagły, w przypadku zerwań zwyrodnieniowych – stopniowy.
  • Stopień nasilenia objawów nie odzwierciedla rozmiaru zerwania.
• Ograniczenie ruchowe?
• Objawy neurologiczne/spadek siły mięśniowej?
• Wcześniejsze uszkodzenia?
• Czynniki predysponujące (patrz wyżej)?

Badanie przedmiotowe

• Badanie barków należy zawsze przeprowadzać obustronnie na odsłoniętych częściach ciała.
• Zobacz także artykuł Badania fizykalne stawu barkowego.

Obserwacja

• Zanik w dole nadgrzebieniowym (fossa supraspinata).
  • Wskazuje na przewlekłe zerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego trudne do rekonstrukcji (zanik w dole podgrzebieniowym [fossa infraspinata] odpowiadający mięśniowi podgrzebieniowemu [musculus infraspinatus]).
• Zanik mięśnia naramiennego
  • rzadkie rozpoznanie różnicowe.

Palpacja

• Ból uciskowy guzka większego (tuberculum majus) (przy obrocie ramienia do tyłu, aby lepiej wyczuć palpacyjnie guzek większy przed wyrostkiem barkowym)
  • dowody uszkodzenia blisko przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus), obłego mniejszego (musculus teres minor) lub podgrzebieniowego (musculus infraspinatus) (rozpoznanie różnicowe zapalenia kaletki maziowej podbarkowej).
• Ból uciskowy guzka mniejszego (tuberculum minus)
  • w przypadku urazu mięśnia podłopatkowego.
• Bóle uciskowe w bruździe mięśnia dwugłowego (sulcus bicipitalis).
  • Wskazują na zajęcie głowy długiej mięśnia dwugłowego. 
• Bóle uciskowe stawu barkowo-obojczykowego.
  • Wskazują na występowanie choroby zwyrodnieniowej stawu barkowo-obojczykowego.

Badanie ruchomości

• Ważne jest rozróżnienie ruchomości czynnej i biernej.
• Ograniczenie ruchomości biernej. 
  • Ograniczona ruchomość bierna, głównie przy rotacji na zewnątrz, wskazuje często na zmniejszenie objętości torebki, czyli tzw. bark zamrożony.
  • Zwiększona bierna rotacja na zewnątrz może wskazywać na uszkodzenie mięśnia podłopatkowego.
• Ograniczenie ruchomości czynnej. 
  • Może być spowodowane bólem lub utratą siły z powodu uszkodzenia stożka rotatorów.
  • Ograniczenie ruchu związane z bólem można wykluczyć przez iniekcję środka znieczulającego w okolicę przestrzeni podbarkowej.

Ocena wytrzymałości

• Specyficzne testy do pomiaru wytrzymałości poszczególnych ścięgien (wybór)
  • mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus): test Jobe’a
    • ramię pacjenta w odwiedzeniu pod kątem 90 stopni i zgięciu poziomym pod kątem 30 stopni
    • kciuk skierowany w stronę podłogi (rotacja do wewnątrz w stawie barkowym)
    • Wynik dodatni: pacjent nie wytrzymuje lekkiego nacisku wywieranego przez badającego od strony czaszki na przedramię lub odczuwa ból.
  • mięsień podgrzebieniowy (musculus infraspinatus): test Patte
    • Pacjent symuluje ruch ramienia, jaki wykonuje podczas picia ze szklanki: ręka prowadzi wyimaginowaną szklankę do ust.
    • Wynik dodatni: z powodu braku rotacji na zewnątrz pacjent unosi staw łokciowy wyżej niż dłoń (uniki w rotacji do wewnątrz).
  • mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis): test Gerbera
    • Pacjent kładzie grzbietową część dłoni na odcinku lędźwiowym pleców.
    • Badający wywiera swoją dłonią lekki nacisk.
    • Wynik dodatni: pacjent nie może odepchnąć badającego (brak siły na wykonanie rotacji do wewnątrz).

Ogólne badanie przedmiotowe w celu rozpoznania różnicowego

• Perfuzja obwodowa, zdolności motoryczne i tkliwość
  • wykluczenie m.in. uszkodzenia splotu barkowego i zespołu górnego otworu klatki piersiowej.
• Ocena kręgosłupa szyjnego.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W przypadku podejrzenia przyczyn zapalnych (bakteryjnych lub reumatycznych): morfologia krwi, CRP.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie RTG

• Wykluczenie towarzyszących patologii kości, choroby zwyrodnieniowej stawów barku. 
• W przypadku rozerwanego stożka rotatorów, podwichnięcie głowy kości ramiennej.

Badanie USG

• Jest odpowiednią metodą do oceny stopnia zajęcia ścięgna i ewentualnie retrakcji ścięgna.

Rezonans magnetyczny

• Kluczowe badanie w przypadku planowania zabiegu chirurgicznego: niezbędne do oceny zwyrodnienia tłuszczowego i zaniku mięśnia
  • nieobowiązkowe ze względu na wysoki koszt i brak przydatności w podstawowym leczeniu.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do specjalisty
  • w przypadku niezadowalających efektów leczenia zachowawczego
  • W przypadku ostrych urazów należy rozważyć leczenie zachowawcze zamiast chirurgicznego, zwłaszcza u młodszych pacjentów, sportowców lub innych osób o wysokich wymaganiach funkcjonalnych barku.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Przywrócenie funkcji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze daje porównywalnie dobre wyniki, jak leczenie chirurgiczne – szczególnie w przypadku uszkodzeń zwyrodnieniowych stożka rotatorów.^1-4
• Ostre zerwania, zwłaszcza ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz zerwania bez zaawansowanego zaniku, należy bezzwłocznie leczyć chirurgicznie.
  • Dotyczy to jednak tylko 5–10% wszystkich przypadków.
• Ważne: bezobjawowych uszkodzeń stożka rotatorów nie należy leczyć chirurgicznie.

Leczenie zachowawcze

• W fazie ostrej odpoczynek, schłodzenie i w razie potrzeby leczenie przeciwbólowe za pomocą NLPZ
  • np. ibuprofen 600 mg 1–0–1.
• Fizjoterapia jako podstawa leczenia zachowawczego.
  • Poprawia funkcję, zakres ruchu i siłę.
  • Obejmuje terapię ruchową (rozciąganie, trening siłowy i ćwiczenia stabilizujące łopatki), terapię manualną i program ćwiczeń do samodzielnego wykonywania.
• Podbarkowa infiltracja kortyzonem.
  • Może być stosowana w połączeniu z fizjoterapią.
  • Ponadto może mieć korzystny wpływ na towarzyszące zapalenie kaletki maziowej.
  • UWAGA: koniecznie unikać infiltracji ścięgna!

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania do leczenia chirurgicznego
  • ostre zerwania, zwłaszcza ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz zerwania bez  zaawansowanego zaniku.
• Wskazania indywidualnie zależne od:
  
  • objawów klinicznych – ból, zakres ruchu, funkcja, siła
  • morfologii pęknięcia – stopień retrakcji, infiltracja tłuszczowa, zanik.
• Techniki chirurgiczne
  • z reguły artroskopowa lub minimalnie otwarta rekonstrukcja przy minimalnym otwarciu ze zszyciem stożka rotatorów i ewentualnie dodatkową dekompresją przestrzeni podbarkowej (usunięcie kostnej dolnej krawędzi wyrostka barkowego).
  • Zabiegi z minimalnym otwarciem lub artroskopowe pod względem wyników są równoważne.⁵
  • UWAGA: w przeglądzie Cochrane z 2019 r. nie stwierdzono korzyści wynikających z dekompresji przestrzeni podbarkowej u pacjentów z chorobą stożka rotatorów w porównaniu z operacją placebo.⁶
• Moment zabiegu operacyjnego
  • Wczesna rekonstrukcja zwiększa szanse na wykorzystanie zdrowszej tkanki o lepszym potencjale gojenia.
  • Opóźniona rekonstrukcja ostrych uszkodzeń stożka rotatorów może skutkować retrakcją ścięgien, zwyrodnieniem tłuszczowym, a nawet zanikiem mięśni.
  • Leczenie chirurgiczne w ciągu trzech tygodni od urazu daje lepsze wyniki.
• W przypadku rozległego zerwania stożka rotatorów można zastosować endoprotezoplastykę odwróconą barku.

Leczenie pooperacyjne

• Pooperacyjne użycie ortezy w celu unieruchomienia 
  • Unieruchomienie powinno trwać od trzech do sześciu tygodni, w zależności od wielkości uszkodzenia (rozerwanie częściowe, całkowite, rozległe) oraz typu przeprowadzonego zabiegu.
• Wczesna ruchomość bierna; aktywna kinezyterapia od około trzeciego tygodnia po zabiegu operacyjnym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Uszkodzenie stożka rotatorów charakteryzuje indywidualny przebieg.
  • Powiększenie rozmiaru zerwania obserwuje się u ponad 50% pacjentów w ciągu 2–3 lat.
  • W przypadku pacjentów z pęknięciami zwyrodnieniowymi, zmiany zazwyczaj pozostają bezobjawowe i nie ma konieczności ich leczenia.

Powikłania

• Od ograniczenia ruchomości w stawie przez ból do całkowitej utraty funkcji stawu.
• Artropatia degeneracyjna (wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów barku) spowodowana podwichnięciem głowy kości ramiennej.
• Ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym, np. krwawienia, zakażenie, problemy z gojeniem się ran.
• Ponowne zerwanie ścięgna po zespoleniu chirurgicznym 
  • większe ryzyko u pacjentów w zaawansowanym wieku i ze zwyrodnieniem tłuszczowym ścięgien
  • 17–28% po rekonstrukcji artroskopowej.
• Zamrożony bark
  • Zapadalność pooperacyjna wynosi 1,5–11%.

Rokowanie

• Jednoznaczna ocena rokowania w poszczególnych przypadkach nie jest możliwa.
• Większe zerwania będą prawdopodobnie objawowe i częściej będą wykazywać zwiększający się z czasem zakres ubytków.
• Leczenie zachowawcze⁷
  • zadowalający efekt u 33–90% pacjentów. 
  • Czas do uzyskania zadowalających wyników wydłuża się wraz z zaawansowanym wiekiem.
• Leczenie chirurgiczne
  • z reguły lepsza poprawa funkcjonalności niż w przypadku leczenia zachowawczego, niezależnie od wieku.⁷
  • W dłuższej perspektywie istnieje jednak duże ryzyko ponownego zerwania, zwłaszcza przy złej jakości ścięgien w starszym wieku.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Uraz stożka rotatorów