Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Uszkodzenie stożka rotatorów

Streszczenie

  • Definicja: Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów.
  • Częstość występowania: Wysoka chorobowość, spowodowana głównie zmianami zwyrodnieniowymi w stawie barkowym w zaawansowanym wieku.
  • Objawy: Ból barku i ograniczenie ruchu.
  • Badanie fizykalne: Zmniejszona siła i ruchomość w trakcie ukierunkowanego badania poszczególnych ścięgien stożka rotatorów.
  • Diagnostyka: Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. RTG jako podstawowa diagnostyka obrazowa, którą należy uzupełnić badaniem USG w celu uwidocznienia ścięgien. W celach leczniczych (ocena jakości ścięgien i wielkości ubytku pod kątem ewentualnych wskazań do zabiegu operacyjnego) należy wykonać RM.
  • Leczenie: W większości przypadków leczenie zachowawcze oraz zabiegi fizjoterapeutyczne. U pacjentów o wysokich wymaganiach funkcjonalnych i mających ścięgna dobrej jakości (młodzi sportowcy) zaleca się chirurgiczną rekonstrukcję ubytku.

Informacje ogólne

Definicja

  • Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów.

Częstość występowania

  • Częsta przyczyna bólów barku.
  • Chorobowość objawowych zerwań zależy od wieku:
    • 3. dekada życia: 2,5%
    • 4. dekada życia: 6%
    • 5. dekada życia: 13%
    • 6. dekada życia: 26%
    • 7. dekada życia: 46%
    • 8. dekada życia: 50%
  • W wielu przypadkach przerwanie ciągłości (głównie zwyrodnieniowe) pozostaje bezobjawowe.
  • Najczęściej uszkadzanym ścięgnem stożka rotatorów jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus).

Anatomia kliniczna

  • Zobacz także artykuł Anatomia kliniczna barku.
  • Stożek rotatorów składa się z czterech mięśni: nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus), podgrzebieniowego (musculus infraspinatus), obłego mniejszego (musculus teres minor) i podłopatkowego (musculus subscapularis).
  • Stożek rotatorów to dynamiczny stabilizator stawu barkowego, zapewnia centrowanie głowy kości ramiennej w panewce stawowej.
  • Poszczególne mięśnie stożka rotatorów wspierajuczestniczą w różnenych ruchyruchach w stawiestawu barkowymbarkowego:
    • mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis): rotacja do wewnątrz
    • mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus): odwodzenie
    • mięsień podgrzebieniowy (musculus infraspinatus), obły mniejszy (musculus teres minor): rotacja na zewnątrz

Etiologia i patogeneza

  • Uszkodzenia stożka rotatorów powstają wskutek różnych czynników, jednak w większości przypadków mają przyczynę wieloczynnikową.
  • Najczęstsze przyczyny:
    • Tendinopatie powstałe wskutek czynników zewnątrzpochodnych: mogą powstawać w przypadku konfliktu typu „outlet impingement” powstałego z powodu patologicznego styku wyrostka barkowego ze ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego.
    • tendinopatie powstałe wskutek czynników wewnątrzpochodnych: czynniki biologiczne związane ze zwyrodnieniem ścięgien
    • Powtarzające się mikrourazy: częste u osób młodych uprawiających sporty, które angażują górne partie ciała.
    • uraz: np. zwichnięcie stawu ramiennego
    • związane z leczeniem farmakologicznym/toksyczne: wstrzyknięcie kortyzonu w ścięgno
    • infekcje: bakteryjne zapalenie stawów
    • radioterapia
    • palenie tytoniu
    • czynniki genetyczne

Czynniki predysponujące

  • Zaawansowany wiek.
  • Sporty angażujące górne partie ciała.
  • Iniekcje steroidowe w pobliżu ścięgna.
  • Sporty kontaktowe.
  • Wykonywanie zawodów, które wiążą się z dużym obciążeniem barku.
  • Infekcja.
  • Radioterapia.
  • Palenie tytoniu.
  • Predyspozycje genetyczne.

ICD-10

  • M75.1 Zespół czepca ścięgnisto-mięśniowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Diagnoza wstępna na podstawie wywiadu lekarskiego i przeprowadzonego badania przedmiotowego.
  • RTG jako podstawa diagnostyki obrazowej (współistniejące urazy kostne; podwichnięcie głowy kości ramiennej jako objaw rozerwania stożka rotatorów).
  • USG w celu dynamicznej oceny ścięgien.
  • RM tylko wtedy, gdy istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

  • Strona dominująca (praworęczność/leworęczność).
  • Wiek pacjenta.
  • Aktywność fizyczna.
  • Obowiązki zawodowe.
    • Na podstawie tych informacji z reguły można wywnioskować, jakie są oczekiwania czynnościowe względem barku, a tym samym cele leczenia.

Ustalenia szczegółowe

  • Uraz: tak/nie?
  • Mechanizm wypadku/ułożenie ramienia.
  • Czas wypadku.
  • Objawy
    • typowe: ból barku i ograniczenia funkcjonalne.
      • W przypadku zerwań urazowych początek objawów jest nagły, w przypadku zerwań zwyrodnieniowych – stopniowy.
    • Stopień nasilenia objawów nie odzwierciedla rozmiaru zerwania.
  • Ograniczenie ruchowe?
  • Objawy neurologiczne/spadek siły mięśniowej?
  • Wcześniejsze uszkodzenia?
  • Czynniki predysponujące (patrz wyżej)?

Badanie przedmiotowe

Obserwacja

  • Zanik w dole nadgrzebieniowym (fossa supraspinata).
    • Wskazuje na przewlekłe zerwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego trudne do rekonstrukcji (zanik w dole podgrzebieniowym [fossa infraspinata] odpowiadający mięśniowi podgrzebieniowemu [musculus infraspinatus]).
  • Zanik mięśnia naramiennego
    • rzadkie rozpoznanie różnicowe.

Palpacja

  • Ból uciskowy guzka większego (tuberculum majus) (przy obrocie ramienia do tyłu, aby lepiej wyczuć palpacyjnie guzek większy przed wyrostkiem barkowym)
    • dowody uszkodzenia blisko przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus), obłego mniejszego (musculus teres minor) lub podgrzebieniowego (musculus infraspinatus) (rozpoznanie różnicowe zapalenia kaletki maziowej podbarkowej).
  • Ból uciskowy guzka mniejszego (tuberculum minus)
    • w przypadku urazu mięśnia podłopatkowego.
  • Bóle uciskowe w bruździe mięśnia dwugłowego (sulcus bicipitalis).
    • Wskazują na zajęcie głowy długiej mięśnia dwugłowego. 
  • Bóle uciskowe stawu barkowo-obojczykowego.
    • Wskazują na występowanie choroby zwyrodnieniowej stawu barkowo-obojczykowego.

Badanie ruchomości

  • Ważne jest rozróżnienie ruchomości czynnej i biernej.
  • Ograniczenie ruchomości biernej. 
    • Ograniczona ruchomość bierna, głównie przy rotacji na zewnątrz, wskazuje często na zmniejszenie objętości torebki, czyli tzw. bark zamrożony.
    • Zwiększona bierna rotacja na zewnątrz może wskazywać na uszkodzenie mięśnia podłopatkowego.
  • Ograniczenie ruchomości czynnej. 
    • Może być spowodowane bólem lub utratą siły z powodu uszkodzenia stożka rotatorów.
    • Ograniczenie ruchu związane z bólem można wykluczyć przez iniekcję środka znieczulającego w okolicę przestrzeni podbarkowej.

Ocena wytrzymałości

  • Specyficzne testy do pomiaru wytrzymałości poszczególnych ścięgien (wybór)
    • mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus): test Jobe’a
      • ramię pacjenta w odwiedzeniu pod kątem 90 stopni i zgięciu poziomym pod kątem 30 stopni
      • kciuk skierowany w stronę podłogi (rotacja do wewnątrz w stawie barkowym)
      • Wynik dodatni: pacjent nie wytrzymuje lekkiego nacisku wywieranego przez badającego od strony czaszki na przedramię lub odczuwa ból.
    • mięsień podgrzebieniowy (musculus infraspinatus): test Patte
      • Pacjent symuluje ruch ramienia, jaki wykonuje podczas picia ze szklanki: ręka prowadzi wyimaginowaną szklankę do ust.
      • Wynik dodatni: z powodu braku rotacji na zewnątrz pacjent unosi staw łokciowy wyżej niż dłoń (uniki w rotacji do wewnątrz).
    • mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis): test Gerbera
      • Pacjent kładzie grzbietową część dłoni na odcinku lędźwiowym pleców.
      • Badający wywiera swoją dłonią lekki nacisk.
      • Wynik dodatni: pacjent nie może odepchnąć badającego (brak siły na wykonanie rotacji do wewnątrz).

Ogólne badanie przedmiotowe w celu rozpoznania różnicowego

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • W przypadku podejrzenia przyczyn zapalnych (bakteryjnych lub reumatycznych): morfologia krwi, CRP.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie RTG

  • Wykluczenie towarzyszących patologii kości, choroby zwyrodnieniowej stawów barku. 
  • W przypadku rozerwanego stożka rotatorów, podwichnięcie głowy kości ramiennej.

Badanie USG

  • Jest odpowiednią metodą do oceny stopnia zajęcia ścięgna i ewentualnie retrakcji ścięgna.

Rezonans magnetyczny

  • Kluczowe badanie w przypadku planowania zabiegu chirurgicznego: niezbędne do oceny zwyrodnienia tłuszczowego i zaniku mięśnia
    • nieobowiązkowe ze względu na wysoki koszt i brak przydatności w podstawowym leczeniu.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • Skierowanie do specjalisty
    • w przypadku niezadowalających efektów leczenia zachowawczego
    • W przypadku ostrych urazów należy rozważyć leczenie zachowawcze zamiast chirurgicznego, zwłaszcza u młodszych pacjentów, sportowców lub innych osób o wysokich wymaganiach funkcjonalnych barku.

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów.
  • Przywrócenie funkcji.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zachowawcze daje porównywalnie dobre wyniki, jak leczenie chirurgiczne – szczególnie w przypadku uszkodzeń zwyrodnieniowych stożka rotatorów.1-4
  • Ostre zerwania, zwłaszcza ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz zerwania bez zaawansowanego zaniku, należy bezzwłocznie leczyć chirurgicznie.
    • Dotyczy to jednak tylko 5–10% wszystkich przypadków.
  • Ważne: bezobjawowych uszkodzeń stożka rotatorów nie należy leczyć chirurgicznie.

Leczenie zachowawcze

  • W fazie ostrej odpoczynek, schłodzenie i w razie potrzeby leczenie przeciwbólowe za pomocą NLPZ
  • Fizjoterapia jako podstawa leczenia zachowawczego.
    • Poprawia funkcję, zakres ruchu i siłę.
    • Obejmuje terapię ruchową (rozciąganie, trening siłowy i ćwiczenia stabilizujące łopatki), terapię manualną i program ćwiczeń do samodzielnego wykonywania.
  • Podbarkowa infiltracja kortyzonem.
    • Może być stosowana w połączeniu z fizjoterapią.
    • Ponadto może mieć korzystny wpływ na towarzyszące zapalenie kaletki maziowej.
    • UWAGA: koniecznie unikać infiltracji ścięgna!

Leczenie chirurgiczne

  • Wskazania do leczenia chirurgicznego
    • ostre zerwania, zwłaszcza ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz zerwania bez  zaawansowanego zaniku.
  • Wskazania indywidualnie zależne od:
    • objawów klinicznych – ból, zakres ruchu, funkcja, siła
    • morfologii pęknięcia – stopień retrakcji, infiltracja tłuszczowa, zanik.
  • Techniki chirurgiczne
    • z reguły artroskopowa lub minimalnie otwarta rekonstrukcja przy minimalnym otwarciu ze zszyciem stożka rotatorów i ewentualnie dodatkową dekompresją przestrzeni podbarkowej (usunięcie kostnej dolnej krawędzi wyrostka barkowego).
    • Zabiegi z minimalnym otwarciem lub artroskopowe pod względem wyników są równoważne.5
    • UWAGA: w przeglądzie Cochrane z 2019 r. nie stwierdzono korzyści wynikających z dekompresji przestrzeni podbarkowej u pacjentów z chorobą stożka rotatorów w porównaniu z operacją placebo.6
  • Moment zabiegu operacyjnego
    • Wczesna rekonstrukcja zwiększa szanse na wykorzystanie zdrowszej tkanki o lepszym potencjale gojenia.
    • Opóźniona rekonstrukcja ostrych uszkodzeń stożka rotatorów może skutkować retrakcją ścięgien, zwyrodnieniem tłuszczowym, a nawet zanikiem mięśni.
    • Leczenie chirurgiczne w ciągu trzech tygodni od urazu daje lepsze wyniki.
  • W przypadku rozległego zerwania stożka rotatorów można zastosować endoprotezoplastykę odwróconą barku.

Leczenie pooperacyjne

  • Pooperacyjne użycie ortezy w celu unieruchomienia 
    • Unieruchomienie powinno trwać od trzech do sześciu tygodni, w zależności od wielkości uszkodzenia (rozerwanie częściowe, całkowite, rozległe) oraz typu przeprowadzonego zabiegu.
  • Wczesna ruchomość bierna; aktywna kinezyterapia od około trzeciego tygodnia po zabiegu operacyjnym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Uszkodzenie stożka rotatorów charakteryzuje indywidualny przebieg.
    • Powiększenie rozmiaru zerwania obserwuje się u ponad 50% pacjentów w ciągu 2–3 lat.
    • W przypadku pacjentów z pęknięciami zwyrodnieniowymi, zmiany zazwyczaj pozostają bezobjawowe i nie ma konieczności ich leczenia.

Powikłania

  • Od ograniczenia ruchomości w stawie przez ból do całkowitej utraty funkcji stawu.
  • Artropatia degeneracyjna (wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów barku) spowodowana podwichnięciem głowy kości ramiennej.
  • Ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym, np. krwawienia, zakażenie, problemy z gojeniem się ran.
  • Ponowne zerwanie ścięgna po zespoleniu chirurgicznym 
    • większe ryzyko u pacjentów w zaawansowanym wieku i ze zwyrodnieniem tłuszczowym ścięgien
    • 17–28% po rekonstrukcji artroskopowej.
  • Zamrożony bark
    • Zapadalność pooperacyjna wynosi 1,5–11%.

Rokowanie

  • Jednoznaczna ocena rokowania w poszczególnych przypadkach nie jest możliwa.
  • Większe zerwania będą prawdopodobnie objawowe i częściej będą wykazywać zwiększający się z czasem zakres ubytków.
  • Leczenie zachowawcze7
    • zadowalający efekt u 33–90% pacjentów. 
    • Czas do uzyskania zadowalających wyników wydłuża się wraz z zaawansowanym wiekiem.
  • Leczenie chirurgiczne
    • z reguły lepsza poprawa funkcjonalności niż w przypadku leczenia zachowawczego, niezależnie od wieku.7
    • W dłuższej perspektywie istnieje jednak duże ryzyko ponownego zerwania, zwłaszcza przy złej jakości ścięgien w starszym wieku.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed Medibas

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015 Nov 4;97(21):1729-37. PubMed
  2. Moosmayer S, Lund G, Seljom U, et al. Comparison between surgery and physiotherapy in the treatment of small and medium-sized tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 83-91. PubMed
  3. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2014 Sep 17;96(18):1504-14. PubMed
  4. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014 Jan;96-B(1):75-81. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Morse K, Davis AD, Afra R, Kaye EK, Schepsis A, Voloshin I. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a comprehensive review and meta-analysis. Am J Sports Med 2008; 36; 1824-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 17;1:CD005619. doi:10.1002/14651858.CD005619.pub3. www.cochranelibrary.com
  7. Quintana EC. Rotator cuff injuries. Medscape, last updated Aug 02, 2021. emedicine.medscape.com

Autorzy

  • Joanna Dabrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
  • Marta Niwińska, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, Dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M751
rotatorcuff; skade på rotatorcuffen; rotatorkappen; Rotatorcuff skade
Uszkodzenie stożka rotatorów; Test Jobe'a; Test Patte; Test Gerbera
uszkodzenie stozka rotatorow
Uszkodzenie stożka rotatorów
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości włókien jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów. Częstość występowania: Wysoka chorobowość, spowodowana głównie zmianami zwyrodnieniowymi w stawie barkowym w zaawansowanym wieku.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Uszkodzenie stożka rotatorów
/link/091519974cc142758a35971970834a53.aspx
/link/091519974cc142758a35971970834a53.aspx
uszkodzenie-stozka-rotatorow
SiteDisease
Uszkodzenie stożka rotatorów
K.Reinhardt@gesinform.de
livemail#j.com#dr.dabrowska@wpdabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl