Informacje ogólne

Definicja

• Obniżenie, zapadnięcie, ucisk kręgu; częste powikłanie osteoporozy¹
• Jest to bardzo powszechna choroba charakterystyczna dla wieku spodeszłego, mająca znaczący negatywny wpływ na funkcjonowanie i jakość życia pacjentów².
• Choroba ma również negatywny wpływ na stan psychospołeczny i emocjonalny oraz towarzyszy jej uzasadniona obawa przed nawracającymi złamaniami³.
• Wszystko wskazuje na to, że tylko 1/3 wszystkich złamań kręgów jest rozpoznawana, ponieważ ból pleców zasadniczo uznaje się za część normalnego procesu zwyrodnieniowego stawów⁴.

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości
  • według europejskiego badania wskaźnik chorobowości złamań kompresyjnych kręgów u kobiet i mężczyzn w wieku poniżej 75 lat wynosi odpowiednio 25% i 18%⁵. Według duńskiego badania wskaźnik chorobowości wśród mężczyzn i kobiet w wieku 70 lat wynosi 18%⁶.
• Wiek
  • chorobowość wzrasta wraz z wiekiem i u kobiet w wieku 80 lat wynosi 40%⁷.
• Tendencja
  • wraz ze wzrostem odsetka osób starszych w społeczeństwie oczekuje się wzrostu zapadalności na złamania kompresyjne.

Etiologia i patogeneza

• Złamania kompresyjne kręgów są najczęściej spowodowane osteoporozą⁸, a wiele czynników ryzyka złamań jest identycznych jak dla osteoporozy.
• Złamania samoistne występują, gdy obciążenie górnej części tułowia (np. podczas nagłego skłonu) przekracza maksymalne tolerowane obciążenie kręgu.
• Nasilona osteoporoza
  • częstą przyczyną złamania jest uraz, ale złamanie może też nastąpić w warunkach niewielkiego obciążenia, takiego jak wyjście z wanny, silne kichnięcie, podniesienie małego przedmiotu lub napięcie mięśni.
  • do 30% złamań dochodzi w łóżku.
• Mniej nasilone zmiany osteoporotyczne
  • aby doszło do złamania osteoporotycznego, musi zadziałać zwykle siła zewnętrzna.

Konsekwencje kliniczne

• Kifoza i obniżenie wzrostu
  • Złamanie następuje zazwyczaj w przedniej części kręgu, w trzonie, natomiast część tylna pozostaje nienaruszona.
  • Powoduje to utratę wysokości z przodu, ale nie z tyłu kręgosłupa, czyli kifozę.
  • Złamania mnogie mogą stopniowo prowadzić do znacznego obniżenia wzrostu.
• Ucisk na klatkę piersiową i jamę brzuszną
  • Obniżeniu wzrostu towarzyszy również skrócenie mięśni przykręgosłupowych, a utrzymanie wyprostowanej postawy stanowi duże obciążenie dla mięśni. Możliwą konsekwencją jest ból pleców spowodowany zmęczeniem mięśniowym. Ból może utrzymywać się długo po wygojeniu się samoistnego złamania⁹.
  • W wyniku zapadania się kręgów u pacjentów rozwija się kifoza w odcinku piersiowym i lordoza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
  • Klatka piersiowa zostaje zepchnięta w kierunku miednicy, co powoduje zmniejszenie objętości klatki piersiowej i jamy brzusznej.
  • W ciężkich przypadkach może to prowadzić do ograniczenia czynności płuc, uwypuklenia jamy brzusznej, szybkiego zmęczenia (z powodu ucisku narządów jamy brzusznej) i utraty masy ciała¹⁰.
• Niskie ryzyko powikłań neurologicznych
  • Złamanie jest zlokalizowane w przedniej części kręgosłupa, więc zwykle jest stabilne i wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań neurologicznych.

Czynniki predysponujące

• Czynniki, na które nie można wpłynąć¹
  • wiek
  • płeć żeńska
  • rasa kaukaska
  • wcześniejsze przebyte złamania w wieku dorosłym
  • złamania kości, w tym trzonów kręgów,  u rodziców i rodzeństwa
• Czynniki modyfikowalne¹
  • nadmierne spożywanie alkoholu i palenie tytoniu
  • osteoporoza lub niedobór estrogenu
  • wczesna menopauza lub obustronne usunięcie jajników
  • ograniczone widzenie
  • zmniejszona aktywność fizyczna
  • niska masa ciała: otyłość działa w tym przypadku jako czynnik ochronny!
  • niedobór wapnia i/lub witaminy D
  • choroby nowotworowe
  • zwiększona skłonność do upadków
  • farmakoterapia: leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, glitazony, glikokortykosteroidy, neuroleptyki, inhibitory pompy protonowej (głównie długotrwałe stosowanie)

ICD-10

• M48 - Inne choroby kręgosłupa
  • M48.5 Zapadnięcie kręgu niesklasyfikowane gdzie indziej
• M80 - Osteoporoza ze złamaniem patologicznym
  • M80.0 - Osteoporoza pomenopauzalna ze złamaniem patologicznym
  • M80.1 - Osteoporoza po zabiegu usunięcia jajników ze złamaniem patologicznym
  • M80.2 - Osteoporoza w następstwie unieruchomienia ze złamaniem patologicznym
  • M80.3 - Osteoporoza w następstwie pooperacyjnego zespołu upośledzonego wchłaniania ze złamaniem patologicznym
  • M80.4 - Osteoporoza indukowana lekami ze złamaniem patologicznym
  • M80.5 - Osteoporoza idiopatyczna ze złamaniem patologicznym
  • M80.8 - Inne postacie osteoporozy ze złamaniem patologicznym
  • M80.9 - Nieokreślona osteoporoza ze złamaniem patologicznym

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe wskazujące na osteoporozę oraz złamanie trzonu
• Potwierdzenie rozpoznania w RTG

Diagnostyka różnicowa

• Ostry ból dolnej części pleców
• Przerzuty do kości
• Szpiczak mnogi

Wywiad lekarski

• Ponad 2/3 złamań kompresyjnych kręgów przebiega bezobjawowo i jest wykrywanych przypadkowo¹¹. 
• U pacjentów w wieku 50 lat i starszych, z ostrym bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa należy zawsze podejrzewać złamanie kompresyjne trzonu¹².
• Większość pacjentów zgłasza konkretne dolegliwości, ale wielu nie pamięta możliwej przyczyny lub konkretnego poprzedzającego urazu.
• Odpoczynek w łóżku łagodzi ból, podczas gdy stanie i chodzenie zwiększają jego intensywność.
• Mnogie złamania kompresyjne kręgów mogą prowadzić do obniżenia wzrostu i rozwoju nadmiernej kifozy.

Badanie przedmiotowe

• Oględziny
  • często nasilona kifoza¹²
  • obniżanie wzrostu pacjenta wraz z rosnącą liczbą złamań
• Palpacja
  • tkliwość i bolesność opukowa w okolicy złamania trzonu kręgu
• Ocena czynności
  • ograniczenia ruchowe związane z bólem w zajętym odcinku kręgosłupa
  • możliwy brak możliwości wykonania pełnego zakresu ruchów tułowia z powodu poczucia blokady
• Badanie neurologiczne
  • w większości przypadków brak towarzyszących objawów neurologicznych, objaw Lasègue'a jest zwykle ujemny

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Zasadniczo nie są wskazane, ew. w celu wykluczenia osteoporozy.
• W podejrzeniu wtórnej osteoporozy: morfologia, CRP, OB, enzymy wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT), TSH, 25-OH-witamina-D, (badanie niedostępne w ramach koszyka świadczeń POZ) parathormon (badanie niedostępne w ramach koszyka świadczeń POZ), elektroforeza¹³

Diagnostyka w poradni specjalistycznej

• Badanie rentgenowskie
  • badanie w dwóch projekcjach - przód - tył i z boku
  • kompresji przedniej części kręgów towarzyszy zapadnięcie się kręgów
  • utratę wysokości kręgu o co najmniej 20% lub co najmniej 4 mm uznaje się za wyznacznik złamania kompresyjnego⁸.
  • umiejscowienie: złamania kompresyjne mogą wystąpić we wszystkich odcinkach kręgosłupa, ale najczęściej są to kręgi Th8–Th12, L1 i L4.
  • w 20–30% przypadków w sąsiednich kręgach lub w innych obszarach kręgosłupa występują złamania mnogie.
• TK lub RM
  • wykonywane w niektórych przypadkach w celu dokładnego obrazowania tylnej części kręgu i wykluczenia innych niż osteoporoza, przyczyn złamania.
  • przyczyną złamań kompresyjnych mogą być również choroby nowotworowe. W takich przypadkach najlepszym narzędziem diagnostycznym jest RM¹⁴.
  • TK lub RM należy rozważyć u pacjentów, których stan nie poprawia się lub pogarsza pomimo leczenia.
• Densytometria kości/DXA
  • w diagnostyce osteoporozy
• Scyntygrafia kości
  • w celu wykluczenia dalszych złamań osteoporotycznych w innych obszarach
  • może także wykazać świeże i stare złamania.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Niestabilne złamania trzonów kręgów (zajęcie tylnej krawędzi)
• Pojawienie się/występowanie objawów neurologicznych lub innych alarmowych objawów bólu pleców
• W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej jako przyczyny złamania (np. przerzutów nowotworowych w kościach)
• Jeżeli pomimo zastosowania ambulatoryjnego mono- lub multimodalnego leczenia zachowawczego nadal utrzymują się ból i ograniczenie sprawności, może wystąpić konieczność leczenia stacjonarnego o charakterze wielokierunkowym, również przy uwzględnieniu np. strachu przed upadkiem.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu
• Przywrócenie czynności
• Zapobieganie dalszym złamaniom (zapobieganie upadkom)
• Ograniczenie strachu przed upadkiem, przez to utrzymanie aktywności fizycznej

Ogólne informacje o leczeniu

• Złamania kompresyjne są zazwyczaj stabilne i rzadko wymagają stabilizacji operacyjnej lub za pomocą zaopatrzenia ortopedycznego.
• Zalecane jest leczenie zachowawcze po konsultacji z ortopedą.

Zalecenia dla pacjentów

• Zalecana jest jak najszybsza mobilizacja, aby uniknąć wtórnych powikłań unieruchomienia, takich jak zapalenie płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa, odleżyny i zaniki mięśniowe¹⁵.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie przeciwbólowe
  • w leczeniu bólu wskutek złamania sprawdzą się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), metamizol i opiaty w przypadku silnego bólu (zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej WHO), należy rozważyc także podanie koanalgetyków.
  • w przypadku opioidów należy jednak wziąć pod uwagę ryzyko zaparć i zwiększone ryzyko upadków i majaczenia.
  • w silnym przewlekłym bólu można stosować zewnątrzoponowe lub dokanałowe wlewy opioidowe i zewnątrzoponowe zastrzyki steroidowe. Takie postępowanie jest jednak bardzo rzadko wskazane, do rozważenia w ramach poradni leczenia bólu w przypadku braku poprawy po odpowiednio prowadzonym leczeniu zachowawczym, zgodnie z drabina analgetyczną WHO.
  • NLPZ należy stosować przewlekle z dużą ostrożnością, szczegolnie u starszych pacjentów, biorąc pod uwagę ryzyko sercowo - naczyniowe oraz ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego¹⁶.
• Bisfosfoniany
  
  • działanie przeciwbólowe bisfosfonianów w leczeniu bólu po złamaniach kręgów wykazano tylko w przypadku dożylnego leczenia wysokimi dawkami, ale nie w przypadku dawek standardowo stosowanych w leczeniu osteoporozy.

Fizjoterapia

Trening i mobilizacja

• Brak ustandaryzowanego, jednolitego programu rehabilitacji dla wszystkich pacjentów
• W ramach przeprowadzonego badania interwencyjnego uczestnicy byli rehabilitowani dwa razy w tygodniu przez 10 tygodni. Trening składał się z ogólnych ćwiczeń z naciskiem na ćwiczenia równowagi, trening siłowy i ćwiczenia relaksacyjne. Wykazano, że trening miał pozytywny wpływ na stosowanie leków przeciwbólowych, funkcjonowanie i jakość życia¹⁷.

Terapie fizykalne i komplementarne

• Terapia polem elektrycznym oraz elektroterapia (taka jak terapia prądem interferencyjnym i terapia pozioma z programem ćwiczeń lub bez niego) pozwala ograniczyć ból w przypadku złamań mnogich trzonów kręgów, zapewniając poprawę sprawności.
• W ostrej fazie choroby stosuje się okłady ciepłe i zimne oraz masaże, w zależności od zaleceń prowadzącego ortopedy.
• W leczeniu ambulatoryjnym można rozważyć akupunkturę, laseroterapię i przezskórną stymulację nerwów (TNS). Jednak skuteczność w odniesieniu do osteoporotycznych złamań kręgosłupa nie została wystarczająco zbadana.

Inne metody leczenia

• Bezbolesną stopniową mobilizację można prowadzić przy pomocy ortezy kręgosłupa lub tułowia.
  • należy rozważyć dopasowanie ortezy prostującej kręgosłup po konsultacji z ortopedą.
• Leczenie chirurgiczne takie jak kifoplastyka i wertebroplastyka wykazują efekt przeciwbólowy, szczególnie w przypadku niedawno przebytych złamań kręgów (VAS >5).
  • jednakże efekt analgetyczny obu metod w badaniach nie jest spójny.
  • brak jest wystarczających danych długoterminowych dotyczących bilansu korzyści i ryzyka.
  • dlatego decyzje dotyczące wskazań do wdrożenia leczenia operacyjnego lub zachowawczego, należy podejmować wyłącznie w ramach starannej interdyscyplinarnej analizy danego przypadku.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

• Regularna aktywność fizyczna
  • udowodniono, że zmniejsza częstość występowania złamań kompresyjnych i bólu pleców¹⁸.
• Zaprzestanie palenia papierosów
• Zapobieganie upadkom
  • ocena sytuacji mieszkaniowej wraz z poradami i pomocą w modyfikacji warunków mieszkaniowych może przyczynić się do zapobiegania upadkom.

Profilaktyka wtórna

• Środki zapobiegawcze wymieniione jako profilaktyka pierwotna, zaleca się również w przypadku profilaktyki wtórnej.
• Preparaty z wapniem i witaminą D
  • w ramach kompleksowego szkockiego badania nie udało się potwierdzić skuteczności regularnego przyjmowania wapnia i witaminy D3 lub odpowiednich preparatów złożonych w zapobieganiu późniejszym złamaniom.
  • w populacji polskiej zalecenia suplementacji, po określeniu wyjściowego poziomu witaminy D - w razie prawidłowego poziomu zalecenia populacyjne, w razie niedoboru - dawki witaminy Djak w wytycznych leczenia niedoboru¹⁹.
• Wykazano, że leczenie osteoporozy (preparatami bisfosfonianów) zmniejsza częstość występowania złamań kompresyjnych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W ramach leczenia zachowawczego większość złamań goi się w ciągu 8–12 tygodni i wraz z procesem gojenia, stopniowo zmniejsza się także nasilenie bólu.

Powikłania

• Zaparcia
• Zakrzepica żył głębokich
• Zwiększone ryzyko kolejnych złamań osteoporotycznych
• Nasilone osłabienie mięśni
• Uzależnienie od innych/opieki
• Dolegliwości oddechowe
• Odleżyny

Rokowanie

• Rokowanie w przypadku złamań kompresyjnych jest ogólnie korzystne, ale ryzyko nowych złamań jest stosunkowo wysokie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Złamania kompresyjne kręgów u osób starszych

Ilustracje

Osteoporoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Strzałkami zaznaczono: po lewej - zmniejszona gęstość kości, po prawej - zapadnięcie blaszek granicznych i zmniejszona wysokość trzonu kręgu.

Miejsca szczególnie podatne na złamania osteoporotyczne (od góry zaznaczono kolejno: trzon kręgu, szyjka kości udowej, dalsza nasada kości promieniowej).

Ryzyko złamań osteoporotycznych w ciągu najbliższych 10 lat u mężczyn (kolor niebieski) i kobiet (kolor czerwony) oraz u kobiet z przebytym złamaniem osteoporotycznym kręgu (kolor zielony). 

Na osi poziomej - wiek, na osi pionowej - 10 letnie ryzyko złamania.

Źródło: Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie (DVO). Zapobieganie, diagnostyka i leczenie osteoporozy u mężczyzn i kobiet po menopauzie.

Źródła

Literatura

1. McCarthy J, Davis A. Diagnosis and management of vertebral compression fractures. Am Fam Physician 2016 Jul 1; 94(1): 44-50. pmid:27386723 PubMed
2. Ghobrial GM. Vertebral fracture. Medscape, last updated May 02, 2014. emedicine.medscape.com
3. Melton LJ 3d, Atkinson EJ, Cooper C, O'Fallon WM, Riggs BL. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 1999;10:214-21. PubMed
4. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt MC, Genant HK, Cummings SR. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159:1215-20. PubMed
5. O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J et al. The prevalence of vertebral deformity in European woman. The European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8. PubMed
6. Jensen GF, Christiansen C, Boesen J et al. Epidemiology of postmenopausal spinal and long bone fractures. A unifying approach to postmenopausal osteoporosis. Clin Orthop 1982; 75-81.
7. Melton LJ 3d, Kan SH, Frye MA, Wahner HW, O'Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemiol 1989;129:1000-11. American Journal of Epidemiology
8. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998;128:793-800. Annals of Internal Medicine
9. American Geriatrics Society. The management of chronic pain in older persons: AGS panel on chronic pain in older persons. J Am Geriatr Soc 1998;46: 635-51. PubMed
10. Silverman SL. The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992;13(Suppl 2):S27-31.
11. Fink HA, Milavetz DL, Palermo L, et al. Fracture Intervention Trial Research Group. What proportion of incident radiographic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice versa?. J Bone Miner Res 2005; 20(7): 1216–1222. pmid:15940375 PubMed
12. Longo UG, Loppini M, Denaro L, Maffulli N, Denaro V. Osteoporotic vertebral fractures: current concepts of conservative care. Br Med Bull 2012; 102: 171–189.. pmid:22130906 PubMed
13. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al . National Osteoporosis Foundation. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25(10): 2359–2381. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2 DOI
14. Baur A, Stabler A, Arbogast S, Duerr HR, Bartl R, Reiser M. Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging. Radiology 2002;225:730-5. PubMed
15. Barr JD, Jensen ME, Hirsch JA, et al. Position statement on percutaneous vertebral augmentation: a consensus statement developed by the Society of Interventional Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS). J Vasc Interv Radiol 2014; 25(2): 171–181. pmid:24325929 PubMed
16. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:1888-99. PubMed
17. Malmros B, Mortensen L, Jensen MB et al. Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteoporos Int 1998; 8: 215-21. PubMed
18. Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, et al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone 2002;30:836-41. PubMed
19. Christoffersen H, Holmegaard SN. Undersøkelse og medicinsk behandling af ortopædkirurgiske patienter med osteoporoserelaterede lavenergifrakturer. Ugeskr Læger 2005; 167: 4454-6. PubMed
20. Maricic M, Adachi JD, Sarkar S, Wu W, Wong M, Harper KD. Early effects of raloxifene on clinical vertebral fractures at 12 months in postmenopausal women with osteoporosis. Arch Intern Med 2002;162:1140-3. PubMed
21. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-24. PubMed
22. Zizic TM. Pharmocologic prevention of osteoporotic fractures. Am Fam Physician 2004; 70: 1293-300. American Family Physician
23. Czerwiński W., Czubak J., Mazurek T.: Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Ortop. Traum. Rehab., 2022; 4; vol. 24
24. Gluszko P., Sewerynek E., Misiorowski W. i wsp.: Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. Endokrynol. Pol., 2023

Autorzy

• Natalia Jagiełła, lekarz (redaktor)
• Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
• Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Internist, Uniklinikum Köln