Informacje ogólne

Definicja

• Złamanie kości śródstopia (łac. metatarsus).
• Znaczny odsetek złamań urazowych stanowią następujące 3 rodzaje:
• złamanie awulsyjne podstawy V kości śródstopia
• złamania trzonu kości śródstopia
• złamania podgłowowe części dystalnych: I do IV kości śródstopia.
• Złamanie marszowe oznacza złamanie przeciążeniowe kości śródstopia.

Epidemiologia

• Złamania kości śródstopia stanową 5–6% wszystkich złamań w podstawowej opiece zdrowotnej.
• W około 50% przypadków dochodzi do złamania V kości śródstopia.¹
• Złamania przeciążeniowe są zwykle zlokalizowane w II lub III kości śródstopia.
• Około 1/3 wszystkich złamań stopy to złamania śródstopia.

Anatomia

• Kości śródstopia są oznaczone kolejnymi numerami od palucha (I kość śródstopia) do małego palca (V kość śródstopia).
• Najkrótsza jest I kość śródstopia, a II kość śródstopia jest najdłuższa.
• Kości śródstopia są typowymi kośćmi długimi i składają się z:
  • środkowej, węższej części zwanej trzonem
  • pogrubionego proksymalnego końca zwanego podstawą
  • pogrubionego końca dystalnego zwanego głową.

Etiologia i patogeneza

• Stłuczenia lub zmiażdżenia.
• Pośredni uraz jak w złamaniach przeciążeniowych i złamaniach spowodowanych skręceniem przodostopia.

Złamanie trzonu

• I kość śródstopia ma większe znaczenie funkcjonalne w stopie niż pozostałe kości śródstopia, zatem tolerancja nieprawidłowego ustawienia I kości śródstopia jest mniejsza niż pozostałych kości śródstopia.
• Zwykle w złamaniach II–V kości śródstopia występują tylko niewielkie przemieszczenia.
• Większość złamań trzonu jest spowodowana bezpośrednim uderzeniem lub urazem skrętnym.²

Złamanie w proksymalnej części V kości śródstopia

• Mogą to być 3 różne urazy, z których każdy wymaga innego leczenia:
  • złamanie podstawy (guzowatości), złamanie awulsyjne
  • złamanie Jonesa (przejścia podstawy w trzon [przynasady])
  • złamanie trzonu; zwykle złamanie przeciążeniowe.
• Złamanie podstawy
  • Złamanie awulsyjne jest zwykle spowodowane inwersją stawu skokowego, gdy stopa znajduje się w zgięciu podeszwowym.
  • Wywiad wskazuje na uraz bocznej części stawu skokowego; te złamania często nie są rozpoznawane.
• Złamanie przejścia podstawy w trzon [przynasady]
  • złamanie Jonesa
  • ostre złamania trzonu kości śródstopia są zwykle spowodowane działaniem siły pionowej lub przyśrodkowo–bocznej na podstawę V kości śródstopia, kiedy ciężar ciała spoczywa na bocznej części stopy w zgięciu podeszwowym³
  • może to mieć miejsce w przypadku nagłej zmiany kierunku, w momencie podnoszenia pięty z podłoża.
• Złamanie trzonu kości śródstopia
  • często spowodowane przeciążeniem
  • złamania przeciążeniowe trzonu kości śródstopia mogą być spowodowane przewlekłym przeciążeniem, zwłaszcza podczas uprawiania sportów wymagających skakania.

Złamania dystalnych części I–IV kości śródstopia (złamania podgłowowe kości śródstopia)

• Takie złamania są mniej powszechne niż inne typy złamań kości śródstopia, ale wymagają szczególnej uwagi, ponieważ często wiążą się z uszkodzeniem ścięgien stawu Lisfranca.
• Ten zespół ścięgien stabilizuje podstawę kości śródstopia, pomaga utrzymać łuk stopy i łączy kości śródstopia z resztą ciała.
• Nawet niewielkie urazy tego zespołu ścięgien mogą powodować długotrwały ból, dlatego ważna jest prawidłowa diagnoza.
• U dzieci nasada (miejsce wzrostu) I kości śródstopia znajduje się proksymalnie, podczas gdy nasada II–V kości śródstopia znajduje się dystalnie. Ważne jest, aby być tego świadomym i nie pomylić prawidłowej I kości śródstopia ze złamaniem.

Czynniki predysponujące

• Długotrwałe lub częste przeciążenia, takie jak marsz lub bieg, predysponują do złamań przeciążeniowych.
• Szczególnie narażeni na złamania przeciążeniowe są pacjenci z osteoporozą.

ICD–10

• S92 Złamanie stopy z wyjątkiem stawu skokowego.
  • S92.3 Złamanie kości śródstopia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawy kliniczne złamania, potwierdzenie zdjęciem rentgenowskim.
• Kryteria ottawskie – wskazane jest badanie rentgenowskie śródstopia.
  • Jeśli w środkowej części stopy występuje ból i spełnione jest 1 z poniższych kryteriów:
    • bolesność uciskowa powyżej podstawy V kości śródstopia (strona boczna)
    • bolesność uciskowa nad kością łódkowatą (os naviculare) (strona przyśrodkowa)
    • brak możliwości obciążenia pełnego ciężarem ciała kończyny bezpośrednio po urazie i podczas późniejszego badania.

Wywiad lekarski

• Ból i obrzęk kości śródstopia.
• Złamanie przeciążeniowe
  
  • Często występuje po długim okresie powtarzalnej aktywności lub po jej nagłej intensyfikacji.
  • W przypadku złamań przeciążeniowych ból często początkowo ustępuje w spoczynku i nawraca podczas chodzenia/biegania.
  • Nieprawidłowo lub niedostateczne zagojone złamanie spowoduje ból i obrzęk podczas obciążenia.
• Złamanie trzonu
  • Zwykle spowodowane ostrym urazem w postaci bezpośredniego uderzenia lub urazu skrętnego.
  • Złamanie objawia się bólem, obrzękiem, krwawieniem i trudnościami w chodzeniu.
• Złamanie w proksymalnej części V kości śródstopia
  • Wymaga specjalnej oceny: czy występuje złamanie awulsyjne? Złamanie Jonesa? Złamanie przeciążeniowe?
  • Wszystkie 3 typy złamań powodują ból bocznej części stopy oraz trudności w chodzeniu.
• Złamania częsci dystalnych I–IV kości śródstopia
  • Zwykle spowodowane stłuczeniami i bezpośrednim uderzeniem lub w wyniku upadku do przodu na stopę w zgięciu podeszwowym.
  • U sportowców najczęstszym mechanizmem złamania Lisfranca jest obciążenie osiowe stopy w zgięciu podeszwowym. 

Badanie fizykalne

• Obrzęk i ból podczas palpacji kości śródstopi.
• Badanie palpacyjne może również ujawnić szczelinę złamania.
• Złamanie zmęczeniowe
  • miejscowy ból w szczelinie złamania.
• Złamanie trzonu
  • silny obrzęk, zwłaszcza jeśli pacjent nie układał stopy wysoko.
  • ból w okolicy szczeliny złamania.
• Złamanie proksymalnej części V kości śródstopia
  • Wymaga specjalnej oceny: czy występuje złamanie awulsyjne? Złamanie Jonesa? Złamanie przeciążeniowe?
• Złamanie dystalnie w obrębie I–IV kości śródstopia
  • Takie same wyniki badania fizykalnego jak opisane w punkcie dotyczącym ostrych złamań trzonu.

Diagnostyka w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

RTG

• Należy je zawsze wykonywać w przypadku podejrzenia złamania kości śródstopia (patrz kryteria ottawskie).
• Złamania są zwykle tylko nieznacznie przemieszczone.
• Złamania trzonu
  • Zwykle biegną ukośnie lub poprzecznie.
• Złamania podgłowowe
  • Zwykle są mnogie, a zatem często występuje przemieszczenie podeszwowe.
• Złamania przeciążeniowe
  
  • W przypadku złamań przeciążeniowych szczelina złamania jest początkowo bardzo wąska, ale po 2–6 tygodniach widoczne jest tworzenie kostniny.
  • Złamania przeciążeniowe trzonu II lub III kości śródstopia mogą być trudne do wykrycia na zwykłym zdjęciu rentgenowskim – kliniczne podejrzenie takiego złamania stanowi wskazanie do scyntygrafii lub RM.
  • Jeśli wywiad lekarski i wyniki badania fizykalnego są typowe, taka rozszerzona procedura diagnostyczna nie jest konieczna.
• Złamanie proksymalnej części V kości śródstopia
  • Jest to złamanie awulsyjne (złamanie awulsyjne guzowatości) – do 25% takich złamań pozostaje nierozpoznanych w badaniu rentgenowskim.⁴ Interpretację zdjęcia rentgenowskiego we wczesnym okresie dojrzewania mogą utrudniać mała trzeszczka i związane ze ścięgnem miejsce wzrostu kości (wyrostek).⁵
  • Złamanie Jonesa: złamanie na styku przynasady i trzonu obejmujące powierzchnię stawową w kierunku podstawy IV kości śródstopia.
  • Złamania przeciążeniowe trzonu są zwykle zlokalizowane dystalnie do stawu, ale mogą również występować w lokalizacji złamania Jonesa.
• Złamanie części dystalnej I–IV kości śródstopia (złamanie podgłowowe)
  
  • Takie same wyniki badania fizykalnego jak opisane w punkcie dotyczącym złamań trzonu.
  • Złamania dystalnej części kości śródstopia są zwykle złamaniami poprzecznymi lub skośnymi; często występują złamania mnogie.
  • W przypadku urazów o wysokiej energii lub w przypadku jednoczesnego uszkodzenia ścięgien stawu Lisfranca mogą występować przemieszczenia.
• Złamanie Lisfranca
  • Linia Lisfranca to linia przebiegająca pomiędzy kośćmi stępu a podstawami kości śródstopia.
  • Rozpoznanie złamania Lisfranca wymaga dokładnej oceny zdjęć rentgenowskich.⁶ W zwykłym badaniu rentgenowskim uraz ten, również poważny, może pozostać nierozpoznany nawet w 50% przypadków.⁷
  • Pacjentów z niewyjaśnionym bólem w okolicy stawu stępowo–śródstopnego należy skierować na dalsze badania, nawet jeśli zwykłe zdjęcia rentgenowskie nie wykazują żadnych zmian.
  • Jedną z opcji badania są zdjęcia rentgenowskie w projekcji przednio–tylnej i bocznej z obciążeniem. W cięższych urazach (złamanie Lisfranca stopnia II–III) można wykryć rozejście między głową I i II kości śródstopia. W przypadku ciężkich urazów (złamanie Lisfranca stopnia III) może dojść do wypłaszczenia łuku stopy.⁷
  • Uraz Lisfranca stopnia I należy podejrzewać, jeśli nie widać żadnych zmian na zdjęciach w obciążeniu, ale pacjenci skarżą się na ból w okolicy stępu i śródstopia oraz ból podczas ruchu. W takich przypadkach rozpoznanie ułatwia scyntygrafia kości (czułość 100%).⁷

Badanie USG

• Dokładność, czułość i swoistość diagnostyki ultrasonograficznej i rentgenowskiej złamań stopy i stawu skokowego wydają się być równoważne.

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• W podejrzeniu złamania pacjentów kieruje się na badanie rentgenowskie i ewentualne dalsze leczenie.
• W przypadku nieprawidłowego ustawienia lub zaburzeń funkcjonalnych pacjentów kieruje się do poradni chirurgii urazowo–ortopedycznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie złamania i ewentualnych urazów tkanek miękkich.
• Zapobieganie powikłaniom wtórnym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Złamania trzonów kości śródstopia bez przemieszczenia zwykle goją się dobrze i bez powikłań. 
• Wszystkie złamania kości śródstopia mają tę wspólną cechę, że wygojone złamanie w nieprawidłowym ustawieniu często powoduje silny ból, czemu należy zapobiegać.
• Leczenie zależy od rodzaju złamania.
• Złamania przeciążeniowe leczy się odciążaniem przez 3–4 tygodnie.

Różne typy złamań

Złamanie awulsyjne podstawy V kości śródstopia

• V kość śródstopia jest miejscem przyczepu mięśnia strzałkowego krótkiego.
• Przyczyną złamania może być ciężki uraz w supinacji lub silne obciążenie w inwersji.
• Terapia zachowawcza
  • Przynosi efekty w złamaniach bez przemieszczenia.⁸
  • Chodzenie w gipsie lub ortezie przez 5 tygodni (ewentualnie stosuje się tylko bandaż elastyczny⁹ i but z twardą podeszwą), złamanie jest obciążane od samego początku.
  • Obciążanie jest dozwolone wyłącznie w tolerowanym zakresie.
  • W większości z tych złamań objawy ustępują w ciągu 3–6 tygodni, a złamanie goi się w ciągu 8 tygodni na zdjęciach rentgenowskich.¹⁰
• Leczenie chirurgiczne
  • Czasami może być wskazane w przypadku znacznego przemieszczenia lub złamania śródstawowego.
• Obserwacja
  • Po usunięciu gipsu.
  • Może wystąpić staw rzekomy – w takich przypadkach wskazana jest stabilizacja z użyciem śrub.
  • Wygojenie w ciągu 4–8 tygodni.

Złamanie Jonesa

• Oznacza złamanie w proksymalnej części trzonu V kości śródstopia.
• Często spowodowane urazem pośrednim (podczas treningu).
• Często występuje staw rzekomy, który jest związany z przedwczesnym obciążeniem. Złamanie wymaga zatem bardziej intensywnego leczenia.
• Leczenie¹¹
  • Początkowe unieruchomienie za pomocą opatrunku gipsowego i brak aktywności z obciążeniem, kontrola po 3–5 dniach. Następnie w ramach leczenia zachowawczego opatrunek gipsowy podudzia przez 6–8 tygodni. Następnie kontrolne badanie RTG. Zwiększanie obciążenia po wygojeniu (tworzenie się kostniny i brak bolesności uciskowej). Jeśli gojenie jest niepełne, nie należy stosować obciążenia przez kolejne 4 tygodnie. Zwykle czas unieruchomienia wynosi 6–10 tygodni, a czas gojenia do 12 tygodni.^2,12 
  • Pierwotna stabilizacja chirurgiczna jest wskazana u profesjonalnych sportowców, ponieważ przyspiesza gojenie.¹³
  • W przypadku stawu rzekomego wykonuje się chirurgiczne unieruchomienie z przeszczepem kości.

Złamanie trzonu V kości śródstopia

• Ten typ złamania często goi się z trudem.¹⁴
• Często występują powikłania, takie jak opóźnione gojenie i staw rzekomy.
• Leczenie należy zindywidualizować.¹⁴
• U bardzo aktywnych pacjentów (sportowców) należy dokładnie rozważyć strategię postępowania.⁵
  • Ze względu na szybszy powrót do zdrowia wskazana jest operacja.

Urazowe złamania trzonu kości śródstopia

• Mogą być spowodowane zarówno dużym obciążeniem podczas chodzenia (złamania marszowe), jak i urazem.
• W większości przypadków bez przemieszczenia.¹⁵
• Leczenie
  • Ponieważ złamane trzony kości są narażone na duże obciążenia zginające podczas chodzenia, leczenie powinno obejmować stosowanie opatrunku gipsowego podudzia na 2 do 3 tygodni⁵, a następnie stosowanie sztywnej podeszwy przez 4 do 6 tygodni ze stopniowym zwiększaniem obciążenia stopy.⁸
  • Ewentualnie można użyć butów ze sztywną podeszwą, takich jak chodaki.⁸
  • Jeśli przemieszczenie jest istotne, wskazane może być zespolenie (osteosynteza) gwoździami Kirschnera.
  • W przypadku mnogich, nieprzemieszczonych złamań krótki gips do chodzenia może skutecznie złagodzić ból.
• Obserwacja
  • Brak kontroli rentgenowskiej, jeśli złamanie nie jest przemieszczone – po 3 tygodniach w przypadku złamań przemieszczonych.
  • Wyleczenie spodziewane jest po 6 tygodniach; po tym czasie można zakończyć oszczędzanie kończyny.⁵
• Rehabilitacja
  • Jeśli zastosowano gips, mogą być konieczne ruchy w stawie skokowym i ćwiczenia rozciągające/wzmacniające nogi.
• Rokowanie
  • Większość złamań goi się prawidłowo.

Złamania zmęczeniowe trzonu kości śródstopia

• Złamania zmęczeniowe trzonu kości śródstopia zwykle goją się bez unieruchomienia – jednym z powodów jest doskonałe ukrwienie.
• Złamania te dobrze reagują na powstrzymanie się od aktywności wyzwalającej przez 4 do 8 tygodni.⁸
• Jeśli chodzenie powoduje ból, pacjenci powinni używać kul, aby zmniejszyć obciążenie stopy. Można również stosować buty odciążające przodostopie.
• Rokowanie
  • Po okresie leczenia trwającym od 4 do 8 tygodni ból ustępuje. Następnie można stopniowo wznowić aktywność.
  • Nawroty mogą wystąpić, jeśli aktywność zostanie wznowiona zbyt wcześnie lub zbyt intensywnie.

Złamanie dystalnej części I–IV kości śródstopia

• Złamania te są spowodowane upadkiem twardych/ciężkich przedmiotów na palce stóp lub upadkami, podczas których pacjenci uderzają się w palce stóp.
• W większości przypadków są to mnogie i przemieszczone złamania.
• Mogą one prowadzić do znaczących późnych skutków, jeśli nie zostaną odpowiednio nastawione (złamanie Lisfranca).
• Leczenie¹⁶
  • Nieprzemieszczone złamania bez oznak złamania Lisfranca można leczyć za pomocą szyny tylnej bez obciążania. Krótki gips na podudzie można założyć po 3 do 5 dniach. Po 7 do 10 dniach należy wykonać zdjęcia rentgenowskie przez gips, aby sprawdzić pozycję złamania (złamań). Jeśli pozycja jest dobra, leczenie gipsem jest kontynuowane przez kolejne 3 do 4 tygodni, przy stopniowym zwiększaniu obciążenia.
  • Jeśli nie można wykluczyć urazu Lisfranca I, pacjenci powinni być leczeni w gipsie ortopedycznym przez 6 tygodni.
  • Leczenie chirurgiczne jest wykonywane, jeśli bezkrwawe nastawienie jest nieskuteczne.
  • Preferowaną metodą jest przezskórne zespolenie gwoździami Kirschnera.
  • Po nastawieniu stosuje się okrągły gips na podudzie na okres 6 tygodni.
• Obserwacja
  • Odbywa się to po operacji i po 6 tygodniach, kiedy gips jest usuwany.
  • Gwóźdź jest usuwany w tym samym czasie co gips.
• Rehabilitacja
  • Trening ruchowy, rozciąganie i ćwiczenia siłowe należy rozpocząć po zdjęciu gipsu.

Leczenie farmakologiczne

• W razie potrzeby leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu.

Zapobieganie

• Regularna zmiana obuwia może zapobiec złamaniom zmęczeniowym spowodowanym przez maszerowanie lub chodzenie.
• Specjalnie dopasowane wkładki mogą być pomocne w przypadkach anomalii statyki stopy (wysokie podbicie lub płaskostopie).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ponieważ kości śródstopia są ze sobą ściśle połączone, stabilność jest dobra w przypadku złamań od I do II kości i występują tylko niewielkie przemieszczenia. Dzięki temu złamania szybko się goją.

Powikłania i potencjalne urazy towarzyszące

• Uraz tętnicy.
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Kompleksowy zespół bólu regionalnego (CRPS – complex regional pain syndrome).
• Opóźnione gojenie i staw rzekomy, głównie w złamaniach proksymalnego końca V kości śródstopia.
• Przykurcz niedokrwienny, jeżeli leczenie urazu naczyniowego lub zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych się opóźni.
• Nieprawidłowe ustawienie po wygojeniu złamania; często może powodować silny ból.
• Uszkodzenie nerwów.
• Zapalenie kości i szpiku.

Rokowanie

• Jest dobre pod warunkiem zastosowania prawidłowej terapii początkowej.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie w leczeniu złamania odbywa się w szpitalu/ambulatoryjnie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Złamanie stawu śródstopno–paliczkowego.

Ilustracje

Złamanie bez zniekształcenia przez podstawę V kości śródstopia (1) i bocznie w kostce sześciennej (2)

• Więcej ilustracji na ten temat można znaleźć w Diagnosis and Management of Metatarsal Fractures.¹⁶