Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Według klasyfikacji Międzynarodowej Ligi Stowarzyszeń Reumatologicznych (ILAR) termin młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) obejmuje wszystkie zapalenia stawów występujące u dzieci i młodzieży przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii.¹
  • Rozpoznanie stawia się więc po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wystąpienia objawów (diagnoza z wykluczenia).
  • Brak ustalonych parametrów diagnostycznych.
• Klasyfikacja obejmuje siedem podtypów.
• Kryteria wykluczenia (do zastosowania w zależności od podtypu):
• Łuszczyca u pacjenta lub krewnego pierwszego stopnia
• Zapalenie stawów u chłopca z dodatnim wynikiem badania na obecność HLA-B27 po 6. urodzinach
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych, zapalenie kości krzyżowej w nieswoistych zapaleniach jelit, zespół Reitera lub ostre przednie zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis) u krewnych pierwszego stopnia
• Wykrycie czynnika reumatoidalnego IgM w dwóch badaniach w odstępie co najmniej 3 miesięcy
• Objawy układowego zapalenia stawów (systemic arthritis)

Klasyfikacja podtypów¹

1. Układowe zapalenie stawów (choroba Stilla) - U-MIZS
   • Zapalenie jednego lub kilku stawów i gorączka (przerywana, min. 2 tygodnie), plus co najmniej 1 z następujących objawów:
     • wysypka rumieniowa
     • uogólniona limfadenopatia
     • hepato- i/lub splenomegalia
     • zapalenie błony surowiczej (serositis)
   • Wykluczenie a, b, c, d
2. Nielicznostawowe zapalenie stawów (N-MIZS)
   • W ciągu pierwszych 6 miesięcy chorobą objęte są 1-4 stawy.
   • Podtypy
     • przetrwałe (1–4 stawy w trakcie trwania choroby)
     • rozszerzające (min. 4 stawy po pierwszych 6 miesiącach)
   • Wykluczenie a, b, c, d, e
3. Zapalenie wielostawowe seronegatywne (RF-)
   • RF ujemny, >4 stawy dotknięte chorobą w ciągu pierwszych 6 miesięcy
   • Wykluczenie a, b, c, d, e
4. Zapalenie wielostawowe seropozytywne (RF+)
   • W ciągu pierwszych 6 miesięcy >4 stawy są zajęte i RF jest dodatni (2 lub więcej próbek w odstępie 3 miesięcy).
5. Łuszczycowe zapalenie stawów (Ł-MIZS)
   • Zapalenie stawów i łuszczyca - lub -
   • Zapalenie stawów i co najmniej 1 z poniższych kryteriów:
     
     • zapalenie palców (dactylitis)
     • plamki na paznokciach
     • onycholiza
     • łuszczyca u krewnych pierwszego stopnia 
   • Wykluczenie b, c, d, e
6. Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)
   • Zapalenie stawów i zapalenie przyczepów ścięgnistych lub zapalenie stawów z co najmniej 2 z poniższych:
     • występujący obecnie lub w przeszłości ból okolicy stawu krzyżowo-biodrowego lub zapalny ból pleców w odcinku lędźwiowo-krzyżowym
     • dodatni wynik HLA-B27
     • pierwsze wystąpienie u chłopców po 6. roku życia
     • ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (uveitis anterior) u pacjentów lub krewnych pierwszego stopnia
     • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
     • zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego i wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna
     • zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów)
7. Niezróżnicowane zapalenie stawów
   • Nie można przypisać do żadnego z powyższych podtypów lub więcej niż jednej kategorii.

Częstość występowania

• Częściej występuje w Europie i Ameryce Północnej niż w Azji; w Europie występuje gradient północ-południe.
• Chorobowość MIZS
• Wynosi około 0,1%, co czyni je najczęstszą przewlekłą zapalną chorobą reumatyczną wśród dzieci i młodzieży.
• Ok. 20 chorych dzieci i nastolatków na 100 000 mieszkańców
• Podział podtypów (dane niemieckie, 2016)
  
  • Nielicznostawowe zapalenie stawów: 49%
  • Zapalenie wielostawowe seronegatywne (RF-): 19%
  • Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych: 17%
  • Łuszczycowe zapalenie stawów: 6%
  • Postać układowa: 4%
  • Niezróżnicowane zapalenie stawów: 3%
  • Zapalenie wielostawowe seropozytywne (RF+): 2%
• Wiek i płeć
  • Dziewczęta chorują częściej niż chłopcy w stosunku 2–3:1.
    • dominacja nielicznostawowego, wielostawowego i łuszczycowego zapalenia stawów u dziewcząt
    • równowaga płci w postaci układowej (uogólnionej)
    • 2 do 3 razy częstsze występowanie zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych u chłopców
  • Wiek pojawienia się pierwszych objawów choroby zależy od podtypu.
    • wczesne dzieciństwo w przypadku nielicznostawowego zapalenia stawów i zapalenia wielostawowego seronegatywnego (RF-)
    • późne dzieciństwo w przypadku zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych i zapalenia wielostawowego seropozytywnego (RF+)

Etiologia i patogeneza

• Choroba autoimmunologiczna o nieznanej przyczynie
• Czynniki ryzyka
  • czynniki genetyczne2
    • choroba poligeniczna
    • związek z allelami HLA klasy I i/lub II dla prawie wszystkich podtypów
    • związek z wieloma wariantami genów innych niż HLA wpływających na regulację immunologiczną (PTPN22, MIF, WISP3, STAT4, IL2RA, TNF, IL-6), które są również związane z występowaniem innych chorób autoimmunologicznych.
    • rodzeństwo osoby chorej ma od 15 do 30 razy większe ryzyko zachorowania niż populacja ogólna.
    • zgodność obrazu klinicznego u chorujących par rodzeństwa
  • Pod uwagę bierze się również czynniki środowiskowe, ale ich rola nie została jednoznacznie udowodniona.
    • wpływ na wczesny rozwój układu odpornościowego w okresie płodowym i niemowlęcym
    • infekcje prenatalne i postnatalne, stosowanie antybiotyków³, dieta, kontakt ze zwierzętami, spożycie nikotyny przez matkę, kolejność rodzeństwa
    • czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne
    • niedobór witaminy D i ekspozycja na światło słoneczne

Czynniki predysponujące

• Predyspozycje genetyczne

ICD-10

• M08 Młodzieńcze zapalenie stawów
  • M08.0 Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów
  • M08.1 Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
  • M08.2 Młodzieńcze zapalenie stawów o początku uogólnionym
  • M08.3 Młodzieńcze zapalenie wielu stawów (seroujemne)
  • M08.4 Młodzieńcze zapalenie stawów o początku skąpostawowym
  • M08.8 Inne postacie młodzieńczego zapalenia stawów
  • M08.9 Młodzieńcze zapalenie stawów, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Początek zapalenia stawów w jednym lub kilku stawach przed 16. rokiem życia, trwające dłużej niż 6 tygodni i wykluczenie innej choroby powodującej zapalenie¹
• Objawy zapalenia stawów
• zapalenie jednego lub kilku stawów
• obrzęk
• zaczerwienienie
• ograniczenie ruchomości
• nadmierne ucieplenie
• ból/wrażliwość
• możliwy wysięk lub obecność treści ropnej w stawie
• Objawy sugerujące chorobę ogólnoustrojową:
  • złe samopoczucie
  • gorączka
  • utrata masy ciała
  • niedokrwistość
  • objawy pozastawowe
• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć również w artykule Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy u dzieci.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku układowego młodzieńczego zapalenia stawów

• Sepsa
• Białaczka
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zapalenia naczyń (vasculitis)

W przypadku postaci nielicznostawowej

• Zakażenia
  • zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
  • wirusowe lub bakteryjne zapalenie stawów
  • reaktywne i poinfekcyjne zapalenie stawów
• Przemijające zapalenie stawu biodrowego(coxitis fugax)
• Urazy
• Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (epiphysiolysis capitis femoris)
• Choroba Perthesa
• Hemartroza (krwawienie do stawu) w hemofilii
• Nowotwór złośliwy
  • Nowotwory kości
  • Białaczka

W przypadku postaci wielostawowej

• Przewlekłe choroby tkanki łącznej
• Poinfekcyjne zapalenie stawów
• Gorączka reumatyczna

Wywiad lekarski

• Ból stawów jest częstą przyczyną zgłaszania się do lekarza w praktyce pediatrycznej.
  • Rozpoznania różnicowe są liczne, a wywiad powinien być odpowiednio obszerny:
    • ciąża, poród, wczesne dzieciństwo
    • zakażenia (ukąszenie kleszcza, zakażenie paciorkowcowe)
    • urazy
    • gorączka (>38°C) bez uchwytnej przyczyny, poty nocne lub utrata >10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 mies. (objawy B) - wykluczenie nowotworu złośliwego
    • przyjmowane leki
    • wcześniej rozpoznane choroby zakaźne lub autoimmunologiczne (np. przewlekłe choroby zapalne jelit)
    • opis przebiegu gorączki (dzienniczek, krzywe gorączkowe)
    • zlecenie wykonania zdjęć wysypki
    • zmiany w zachowaniu, regres rozwojowy, opóźnienie rozwoju ruchowego
    • wywiad rodzinny w kierunku chorób zakaźnych i autoimmunologicznych
• Objawy mogą rozwijać się powoli i należy je dokładnie przeanalizować.
• Typowe objawy początkowe to obrzęk stawów, sztywność poranna i/lub przykurcze. Często w wywiadzie należy ustalić ewentualny związek początku objawów z urazem lub infekcją.
• Ból jest często łagodny, a u małych dzieci może być zupełnie nieobecny.
• Pojawiają się objawy ogólne, takie jak senność, gorączka, wysypka skórna, utrata masy ciała itp.
• Wstępna diagnostyka różnicowa jest często taka sama jak w przypadku gorączki nieznanego pochodzenia.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Pełne badanie przedmiotowe wszystkich układów, ze szczególnym uwzględnieniem zmian stawowych, skórnych i paznokciowych, badanie oczu (reakcja źrenic), limfadenopatia, hepato-/splenomegalia
• Badanie stawów
• Pełna ocena stawów, obrzęku, zaczerwienienia, wyczuwalnego palpacyjnie wysięku, bólu, ograniczonej ruchomości, ewentualnych uszkodzeń wtórnych, takich jak przykurcze, zanik mięśni (atrofia)
• Badanie przedmiotowe najlepiej przeprowadzić podczas epizodu gorączkowego i gdy ew. zmiany skórne skórne wyraźnie widoczne.
• Zaleca się wykonanie dokumentacji fotograficznej zmian skórnych i stawowych, co jest pomocne przy kierowaniu do specjalistów.

Układowe zapalenie stawów (U-MIZS)

• Nielicznostawowe lub wielostawowe zapalenie stawów z niekiedy znacznym bólem, wysoką, okresową gorączką trwającą ponad 2 tygodnie oraz jednym z następujących objawów:
• charakterystyczna przemijająca wysypka skórna
• uogólniona limfadenopatia
• hepato- lub splenomegalia – lub –
• zapalenie błony surowiczej (zapalenie opłucnej - pleuritis, zapalenie osierdzia - pericarditis, brzucha - zapalenie otrzewnej)
• Gorączka i wykwity skórne mogą wystąpić dużo wcześniej (miesiące!) przed zapaleniem stawów.
• Zazwyczaj skoki temperatury >40°C 1 do 2 razy dziennie (rozpoznanie różnicowe sepsa), z ogólnym osłabieniem, u dzieci przerywane, ale bez objawów
• Gorączki nie można obniżyć za pomocą leków z grupy NLPZ, ale można ją obniżyć przez ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów.
• Wysypka występuje razem z gorączką, ma charakter plamisto-grudkowy, dotyczy tułowia i proksymalnych części kończyn, występuje dodatni objaw Köbnera, zawsze ulega całkowitej regresji.
• Typowa początkowa manifestacja z zapaleniem stawów kręgosłupa szyjnego (sztywność/ból szyi!), nadgarstków, stawów skokowych

Nielicznostawowe zapalenie stawów (N-MIZS)

• W ciągu pierwszych 6 miesięcy chorobą objęte są 1-4 stawy.
• Podtypy
• przetrwałe (1–4 stawy w trakcie trwania choroby)
• rozszerzające (min. 4 stawy po pierwszych 6 miesiącach)
• Często początek jest stopniowy, z lekkim utykaniem, zmianami zachowania, postawą odciążającą, regresem rozwojowym, poranną sztywnością i tzw. „bólem startowym” po odpoczynku.
• Początkowo zazwyczaj dotyczy stawu kolanowego lub skokowego, asymetryczne zajęcie stawów, często uraz lub infekcja w wywiadzie.
• Ból pojawia się zwykle dopiero w trakcie choroby
• Możliwe współistniejące zapalenie kaletki maziowej (bursitis), zapalenie pochewki ścięgnistej (tendovaginitis)
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (iridocyclitis)
• u 30% przeważnie bez zapalenia ani zaczerwienienia, rozpoznawalne tylko w badaniu lampą szczelinową
• często przewlekłe
• ryzyko nieodwracalnych uszkodzeń w postaci synechii, zaćmy, dystrofii rogówki, jaskry aż do utraty wzroku i ślepoty
• Rzadkie objawy ogólnoustrojowe, niewielu pacjentów z upośledzoną sprawnością

Zapalenie wielostawowe

• Seronegatywne (RF-)
• Symetryczne bolesne zajęcie dużych i małych stawów, początek objawów ostry lub stopniowy
• Sztywność poranna, zmęczenie i apatia, ogólne osłabienie
• Towarzyszące zapalenie pochewki ścięgnistej (tenosynovitis)
• Seropozytywne (RF+)
• Zajęcie większej liczby stawów niż w zapaleniu wielostawowym seronegatywnym (RF-) z wyraźniejszą symetrią i zajęciem małych stawów rąk i stóp
• Ogólne osłabienie ze stanem podgorączkowym, utratą masy ciała, limfadenopatią, hepato-/splenomegalią

Łuszczycowe zapalenie stawów (Ł-MIZS)

• Początkowo zajętych jest tylko kilka stawów, z biegiem czasu liczba zajętych stawów wzrasta.
• Trudne do odróżnienia od innych podtypów.
• Często zapalenie błony maziowej (synovitis), bez znaczne bólu
• Najczęściej zajęty jest staw kolanowy; patognomoniczne jest izolowane zajęcie jednego palca.
• Typowy asymetryczny wzór małych i dużych stawów dotkniętych chorobą w trakcie jej trwania
• Entezopatia
• Łuszczyca wyprostnych powierzchni łokcia, kolana i stawów międzypaliczkowych
• Zmiany paznokci

Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)

• Początkowo zajęte są głównie stawy obwodowe kończyn dolnych
• Ból pleców/ zajęcie osiowe często możliwe do określenia tylko w trakcie trwania choroby
• Diagnostyka może obejmować zapalenie przyczepu ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego lub więzadła rzepki.
• Rzadko występują objawy ogólnoustrojowe.
• Zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis) w 5–10% przypadków

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne
• morfologia krwi z rozmazem OB, CRP, TSH, ALT, CK, kreatynina
• Do rozważenia diagnostyka ultrasonograficzna
  • w poszukiwaniu hepato-/splenomegalii, powiększenia węzłów chłonnych

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka laboratoryjna

• Przeciwciała przeciwko Streptococcus, Yersinia, Parvovirus, Borrelia
• Rozmaz krwi (w celu wykluczenia białaczki)
• HLA-B27
  • przy podejrzeniu nieswoistego zapalenia jelit
  • przy podejrzeniu zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (asymetryczne zajęcie stawów kończyny dolnej u chłopców, zwłaszcza stawu biodrowego)
• ANA
  • Mają niską swoistość diagnostyczną, wykrywalne u maksymalnie 33% zdrowych dzieci w zakresie miana od 1:80 do 1:640.
• Czynnik reumatoidalny
  • wykrywanie RF 2 razy w odstępach 3-miesięcznych w przypadku zapalenia wielostawowego seropozytywnego (RF+)
    • przeciwciała typu IgM (w wieku dorosłym typu IgA!).
  • rzadko dodatni u dzieci
• Zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i przeciwciał przeciwko dwuniciowemu kwasowi dezoksyrybonukleinowemu (dsDNA) u pacjentów w wieku powyżej 10 lat z mianem ANA wynoszącym ≥ 1:1,280 w celu różnicowania między toczniem rumieniowatym układowym (TRU) lub mieszaną chorobą tkanki łącznej.
• Badania płynu stawowego

Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych w różnych podtypach

• Układowe zapalenie stawów (U-MIZS)
  • Podwyższone CRP i OB
  • Częsta leukocytoza, trombocytoza oraz mikrocytarna, hipochromiczna niedokrwistość
  • Rzadko małopłytkowość (następnie diagnostyka różnicowa TRU lub zespół aktywacji makrofagów)
  • Podwyższenie D-dimerów i ferrytyny, rzadko także podwyższone parametry wątrobowe i poziom cholesterolu
  • Biomarkery S100A8/A9 i S100A12 są znacząco podwyższone w surowicy i korelują z aktywnością choroby (diagnostyka różnicowa rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej!).
• Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)
  • HLA-B27 dodatni u 70% chorych (i u 8% w ogólnej populacji rasy kaukaskiej)
  • Parametry zapalne początkowo często nie budzą zastrzeżeń.

Diagnostyka obrazowa

• Badanie rentgenowskie
  • Stosowane diagnostycznie tylko w celu wykluczenia pierwotnych chorób kości z zajęciem stawów (urazy, guzy, osteoliza itp.).
  • Wczesne zmiany chorobowe w młodzieńczym zapaleniu stawów
    • okołostawowy guz tkanek miękkich i osteoporoza, przerost przynasad i powiększenie ośrodków kostnienia
  • Późniejsze zmiany chorobowe
    • zwężenie przestrzeni stawowej, nadżerki, wady postawy, opóźnienie wzrostu i unieruchomienie stawu.
• Badanie USG stawów
  • Wysięk, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, ocena torebki, powierzchni kości i chrząstki, grubości chrząstki.
  • Ocena postępu zmian chorobowych z upływem czasu, brak wartości referencyjnych dla dzieci.
• RM
  • Zastosowanie do obrazowania stawów, które są mniej dostępne w badaniu ultrasonograficznym (zajęcie stawu skroniowo-żuchwowego i kręgosłupa, stawu skokowego, nadgarstka).
  • Uwidocznienie wczesnych zmian.
  • Celem wykluczenia innych chorób.

Dalsza diagnostyka

• Badanie okulistyczne
  • Wykluczenie zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis) i powikłań
  • Wskazane jest badanie lampą szczelinową co 2–3 miesiące, zwłaszcza w przypadku nielicznostawowego zapalenia stawów.
  • Zajęcie oczu występuje w 10–30% przypadków, częściej u dziewcząt i pacjentów z dodatnimi przeciwciałami ANA i często jest bezobjawowe.²
• EKG, echokardiografia
• Konsultacja ortodontyczna
  • Przy podejrzeniu zajęcia stawów skroniowo-żuchwowych rutynowa kontrola co 12 miesięcy
• Konsultacja dermatologiczna
  • Do rozważenia mikroskopia fałdu paznokciowego (kapillaroskopia) w diagnostyce różnicowej mieszanej choroby tkanki łącznej, zapalenia skórno-mięśniowego (dermatomyositis)
• Diagnostyczna punkcja stawu lub biopsja błony maziowej
  • Zalecane jedynie w indywidualnych przypadkach
  • Do rozważenia biopsja szpiku kostnego w celu wykluczenia nowotworu złośliwego (przed rozpoczęciem steroidoterapii!).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wczesne kierowanie do lekarzy specjalistów w przypadku podejrzenia choroby reumatologicznej.
• Należy niezwłocznie przeprowadzić badanie okulistyczne w celu rozpoznania zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis).

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie MIZS ma na celu:
  • Szybkie i skuteczne opanowanie stanu zapalnego z indukcją/utrzymaniem remisji
  • Uniknięcie powikłań spowodowanych chorobą i/lub terapią
  • Zapewnienie w miarę możliwości prawidłowego rozwoju somatycznego i psychospołecznego, optymalnego funkcjonowania w życiu codziennym, poprawy jakości życia i uczestnictwa w życiu społecznym dzieci i młodzieży dotkniętych chorobą

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie przyczynowe nie jest obecnie możliwe.
• Planowanie/koordynacja terapii powinna być prowadzona przez reumatologów dziecięcych.
• Cele leczenia i podejście terapeutyczne powinny być wspólne określane przez pacjenta/rodzica i pediatryczny zespół terapeutyczny.
• Aktywne MIZS powinno być jak najwcześniej leczone farmakologicznie.
• Leczenie farmakologiczne zależy od aktywności, ciężkości i profilu ryzyka choroby podstawowej.
• Nowe koncepcje terapii obejmują zdefiniowane cele („targets”). Jeśli konkretny cel zostanie osiągnięty w określonym czasie leczenia, terapia może zostać ograniczeniu. Jeśli nie uda się osiągnąć takiego celu w określonym czasie, leczenie jest intensyfikowane lub następuje zmiana leku.

Zalecenia dla pacjentów

• Aktywny trening pod kierunkiem fizjoterapeuty i terapeuty zajęciowego
• Profilaktyka przykurczów i mobilizacja
• Jak najbardziej normalne uczestnictwo w życiu codziennym^4-5

Farmakoterapia

NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)

• NLPZ powinny być stosowane jako terapia początkowa lub wspomagająca we wszystkich podtypach MIZS w celu zmniejszenia objawów aktywnego zapalenia stawów.
• Są lekami pierwszego wyboru w monoterapii i terapii uzupełniającej w zapaleniu nielicznostawowym, wielostawowym i układowym.^4-5
• Mechanizm działania przeciwbólowy i przeciwzapalny w wyniku hamowania COX
• U dzieci największe doświadczenie z nieselektywnymi inhibitorami COX
• Stosowane przez 1-2 miesiące; jeśli nie przynoszą efektu, są uzupełniane lub zastępowane lekami modyfikującymi przebieg choroby.
• Terapia uzupełniająca w przypadku aktywnej fazy choroby
• Wskazanie
• Zapalenie błony maziowej (villonodular synovitis)
• Ból spowodowany zapaleniem
• Wskazane preparaty
• Naproksen 10 mg/kg/dobę doustnie 2 x dziennie (>5 roku życia)
• Ibuprofen 20-40 mg/kg/dobę doustnie 3-4 x dziennie (>3 miesiąca)
• Diklofenak 0,5-3 mg/kg/dobę doustnie 3 x dziennie (>1 roku życia)
• Ketoprofen 3x dziennie 50mg (o>16 roku życia)
• Meloksykam 0,25 mg/kg/dobę doustnie 1 x dziennie (>15 roku życia)
• U małych dzieci preferowana jest zawiesina.
• Nie ma różnicy w skuteczności pomiędzy nieselektywnymi i selektywnymi NLPZ przy porównywalnym profilu bezpieczeństwa.
• Połączenie różnych leków z grupy NLPZ nie jest wskazane.
• Działania niepożądane
• Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (bardzo rzadko wrzody i krwawienia u dzieci)
• Ból głowy, zawroty głowy, problemy z koncentracją
• Zaburzenia czynności nerek
• Zmiany skórne (naproksen)
• Wydłużenie czasu krwawienia
• Uwaga: Łagodzenie objawów innych równoległych infekcji!

Glikokortykosteroidy

• W leczeniu aktywnego zapalenia stawów w MIZS należy stosować wewnątrzstawowe iniekcje glikokortykosteroidu (heksacetonid triamcynolonu). W Polsce dostępny w ramach importu docelowego.
• Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo powinny być stosowane w nieukładowych i układowych przebiegach MIZS, kiedy aktywność choroby jest wysoka.
  • Należy unikać długotrwałego stosowania ze względu na działania niepożądane i dostępność innych form terapii.
• Iniekcje wewnątrzstawowe
• Wstrzyknięcie długo działających steroidów (heksacetonid triamcynolonu) w znieczuleniu, a następnie odpoczynek stawu przez 24-48 godzin i wówczas szybka fizjoterapia.
• Szybkie łagodzenie bólu.
• Poprawa czynnościowa, regresja zapalenia błony maziowej, zapobieganie powikłaniom (przykurczom, skróceniu).
• Prawie żadnych działań niepożądanych przy stosowaniu przez doświadczonych specjalistów, rzadko zanik okołostawowy, lipoatrofia, bardzo rzadko zakażenia.
• Możliwe wystąpienie ogólnoustrojowego działania steroidów.
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • Wskazania
    • leczenie pomostowe do czasu, gdy zadziałają leki modyfikujące przebieg choroby
    • zapalenie naczyń (vasculitis) w seropozytywnym zapaleniu wielostawowym
    • ciężkie aktywne zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
  • Nie zaleca się długotrwałego stosowania.
  • Działania niepożądane
    • ryzyko zakażenia
    • nadciśnienie tętnicze
    • miopatia
    • zmiana osobowości
    • osteoporoza
    • cukrzyca steroidowa
    • podwyższone ryzyko zakrzepicy
    • powikłania żołądkowo-jelitowe
    • zaćma
    • jaskra
    • zanik tkanki podskórnej
    • trądzik posteroidowy

Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh, Disease-modifying antirheumatic drugs- DMARD)

• LMPCh są stosowane w MIZS, gdy NLPZ lub środki terapii miejscowej (wewnątrzstawowe podawanie steroidów) nie przyniosły efektu.
• Można je łączyć z lekami z grupy NLPZ i glikokortykosteroidami.
• Wspólną cechą tych leków jest powolny początek działania, który może trwać do 3 miesięcy lub dłużej (leczenie pomostowe steroidami).
• Metotreksat
  • Metotreksat (MTX) należy stosować, gdy NLPZ nie są wystarczająco skuteczne, występuje duże lub powtarzające się zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy lub przy wielostawowym MIZS.
  • MTX nie powinien być stosowany w leczeniu izolowaneej osiowej postaci zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych.
  • Inhibicja reduktazy dihydrofolianowej, działanie antyproliferacyjne na komórki prozapalne, uwalnianie przeciwzapalnej adenozyny
  • Dawkowanie
    • 10-20 mg/m² powierzchni ciała doustnie, podskórnie 1 x w tygodniu.
    • kwas foliowy: Stosować w dawce 1 x 5 mg na tydzień 24‑48 h po zastosowaniu metotreksatu, aby zapobiec działaniom niepożądanym, takim jak nudności, zmiany w jamie ustnej i uszkodzeniu wątroby.
  • Działania niepożądane
    • nudności, mdłości i inne dolegliwości żołądkowe
    • podwyższone transaminazy
    • afty, wypadanie włosów
    • teratogenność (antykoncepcja u młodzieży!)
    • w przypadku infekcji szybka terapia przeciwwirusowa/antybiotyk
• Sulfasalazyna
  • Stosowanie tylko w przypadku obwodowego zapalenia stawów.

Leki biologiczne

• Jeśli nie można osiągnąć remisji za pomocą klasycznych LMPCh lub nie można trwale zmniejszyć zapotrzebowania na glikokortykosteroidy poniżej akceptowalnej dawki, stosuje się biologiczne LMPCh.
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub nietolerancji na leczenie LMPCh (np. MTX), inhibicja TNF-alfa powinna być stosowana w nieukładowym MIZS i może być stosowana w układowym MIZS.
  • Wybór inhibitora TNF-alfa powinien uwzględniać obecność objawów pozastawowych.
  • Zatwierdzonymi preparatami dla różnych podtypów MIZS od 2. roku życia są adalimumab i etanercept.
  • Adalimumab powinien być stosowany w przypadku obecności zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis).
• Inhibitory TNF
  • Etanercept, infliksymab, adalimumab
  • Szybki początek działania
  • Uzyskanie remisji w trudnych do leczenia przypadkach
  • Działania niepożądane
    • miejscowa nietolerancja
    • zmniejszona kontrola zakażeń, ryzyko infekcji
      • dzieci nieuodpornione muszą być zaszczepione przeciwko ospie wietrznej i należy wykluczyć gruźlicę.
    • indukcja chorób autoimmunologicznych
• Anakinra i kanakinumab
  • Udowodniono skuteczność anakinry i kanakinumabu (inhibitorów interleukiny-1) jako wstępne leczenie układowego zapalenia stawów. W Polsce obecnie nie są zarejestrowane do leczenia MIZS.
  • Działania niepożądane
    • rumień miejscowy
    • łagodna neutropenia
    • ryzyko zakażenia podobne do blokerów TNF
• Tocilizumab
  • Tocilizumab (przeciwciało przeciwko receptorowi interleukiny-6) powinien być stosowany w wielostawowym MIZS opornym na MTX, w terapii skojarzonej z MTX lub w monoterapii. Można to zrobić jako alternatywę dla blokera TNF lub po niewystarczającej odpowiedzi na bloker TNF.
  • Zarejestrowany w układowym MIZS i opornym zapaleniu wielostawowego
  • Szybki początek działania
  • Podanie co 2 lub 4 tygodnie
  • Niewielkie doświadczenie kliniczne
  • Uwaga: może powodować uszkodzenie dla wątroby, wymagana regularna kontrola transaminaz!
• Abatacept
  • Może być stosowany u pacjentów z wielostawowym MIZS, u których DMARD są nieskuteczne lub nietolerowane.
  • Hamuje stymulację komórek T.
  • Dopuszczony do stosowania w przypadkach udowodnionej nieskuteczności inhibitorów TNF-alfa
  • Co miesiąc podanie dożylne lub co tydzień podskórne 
  • Dobrze tolerowany

Leczenie niefarmakologiczne

• W razie konieczności, w celu utrzymania lub poprawy ruchomości stawów, poza leczeniem farmakologicznym należy zastosować prowadzić ustrukturyzowane leczenie prowadzone przez specjalnie przeszkolonych lub wyspecjalizowanych fizjoterapeutów/terapeutów zajęciowych.
• W planie terapeutycznym powinny być przekazane instrukcje dotyczące indywidualnych, codziennych programów ćwiczeń w środowisku domowym.
• Specjalnie wykonany sprzęt stosowany przy odchyleniu osi lub opóźnieniu wzrostu może pomóc w zapobiegania nieprawidłowemu obciążeniu, stabilizacji stawów (np. ortezy na ręce, palce, stopy) oraz w celu normalizacji wzorców ruchowych.
• Można rozważyć zastosowanie fizjoterapii (m.in. termoterapii, elektroterapii, masażu i drenażu limfatycznego).
• Dzieci i młodzież z MIZS powinny być zachęcane do prowadzenia aktywnego trybu życia i uprawiania sportu.
• Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektu lub pojawią się powikłania (np. w przypadku wad osiowych, różnic w długości kończyn dolnych czy destrukcji stawów), należy skonsultować się z ortopedą dziecięcym.
• Opieka psychologiczna w reumatologii dziecięcej powinna być w razie potrzeby zapewniona na wczesnym etapie, aby móc rejestrować, rozpoznawać i korygować procesy psychiczne i specyficzne problemy behawioralne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg jest bardzo zmienny w zależności od podtypu i zastosowanego leczenia.
• W większości przypadków MIZS ma charakter przewlekły lub nawraca przez wiele lat.

Powikłania

• Manifestacje pozastawowe
  • Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (uveitis anterior) jest najczęstsze, występuje u 10% pacjentów w ciągu pierwszych 4 lat trwania choroby.
• Limfohistiocytoza hemofagocytarna (zespół aktywacji makrofagów)
  
  • Zagrażające życiu powikłanie z powodu nadpłytkowości z burzą cytokinową w układowym zapaleniu stawów
• Przykurcze
• Zaburzenia wzrostu
• Zniszczenie chrząstki
• Upośledzenie lub utrata wzroku z powodu synechii, zapalenia rogówki, zaćmy i wtórnej jaskry
• Amyloidoza
• Podejrzenie zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego
• Zwiększone ryzyko współistniejących chorób psychicznych, które mogą mieć negatywny wpływ na przebieg choroby.
  • Związek objawów depresyjnych ze zwiększonym odczuwaniem bólu

Rokowanie

• Ponieważ zalecenia i opcje leczenia uległy ostatnio znacznym zmianom po wprowadzeniu leków biologicznych, dostępne są jedynie historyczne dane dotyczące rokowania.
• Zmienne rokowanie w zależności od podtypu
• Śmiertelność wszystkich przypadków MIZS 0,2%
• 0,6% w przypadku układowego MIZS, główne ryzyko to limfohistiocytoza hemofagocytarna (zespół aktywacji makrofagów).
• U 25% występują uszkodzenia wtórne po 5 latach od wystąpienia choroby.
• Choroba nieaktywna lub remisja jest osiągana przez większość chorych (70-95%) w pierwszych latach leczenia.
• Pomimo nowych możliwości terapii, w ponad połowie przypadków MIZS nadal wymaga leczenia w wieku dorosłym.

Dalsze postępowanie

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Kontrola zakażeń współistniejących
• Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne.

Diagnostyka specjalistyczna

• Należy prowadzić standaryzowane monitorowanie bezpieczeństwa terapii.
  • W związku z tym dzieci z MIZS powinny być regularnie (zwykle co 3–6 miesięcy) konsultowane przez specjalistę reumatologa.
• Powikłania i dalsze postępowanie
• Wzrost długości kończyn, anizomelia (różna długośc kończyn) i koślawość stawu
• Kontrole okulistyczne
• Kontrola ortodontyczna w przypadku zajęcia stawu skroniowo-żuchwowego

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Potrzeba długotrwałego monitorowania i kontroli choroby
• Znaczenie regularnych badań profilaktycznych (zwłaszcza badań wzroku)
• Działania niepożądane leków
• Dzieci i młodzież z MIZS powinny być zachęcane do prowadzenia aktywnego trybu życia i uprawiania sportu.
• Należy zapewnić łatwy dostęp do zespołu psychospołecznego, ponieważ współwystępowanie chorób psychicznych jest powszechne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Ilustracje