Definicja:Reumatyzm dziecięcy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). Przewlekłe zapalenie jednego lub kilku stawów objawiające się przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii, przy wykluczeniu innych chorób o podobnej prezentacji. Według klasyfikacji ILAR wyróżnia się 7 podtypów.
Częstość występowania:Najczęstsza przewlekła zapalna choroba reumatyczna w dzieciństwie i wieku młodzieńczym, około 0,1%.
Badanie fizykalne:Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia zajętych stawów, możliwy wysięk, również ropny, w stawie. Zmiany pozastawowe takie jak: rumień, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis), zapalenie osierdzia (pericarditis), zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis).
Diagnostyka:Rozpoznanie z wykluczenia. W zależności od podtypu charakterystyczne cechy kliniczne, obrazowe, laboratoryjne.
Leczenie:Multimodalna terapia interdyscyplinarna z zastosowaniem środków farmakologicznych i fizycznych, a w razie potrzeby także opieki psychospołecznej.
Informacje ogólne
Definicja
Według klasyfikacji Międzynarodowej Ligi Stowarzyszeń Reumatologicznych (ILAR) termin młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) obejmuje wszystkie zapalenia stawów występujące u dzieci i młodzieży przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii.1
Rozpoznanie stawia się więc po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wystąpienia objawów (diagnoza z wykluczenia).
związek z allelami HLA klasy I i/lub II dla prawie wszystkich podtypów
związek z wieloma wariantami genów innych niż HLA wpływających na regulację immunologiczną (PTPN22, MIF, WISP3, STAT4, IL2RA, TNF, IL-6), które są również związane z występowaniem innych chorób autoimmunologicznych.
rodzeństwo osoby chorej ma od 15 do 30 razy większe ryzyko zachorowania niż populacja ogólna.
zgodność obrazu klinicznego u chorujących par rodzeństwa
Pod uwagę bierze się również czynniki środowiskowe, ale ich rola nie została jednoznacznie udowodniona.
wpływ na wczesny rozwój układu odpornościowego w okresie płodowym i niemowlęcym
infekcje prenatalne i postnatalne, stosowanie antybiotyków23, dieta, kontakt ze zwierzętami, spożycie nikotyny przez matkę, kolejność rodzeństwa
M08.2 Młodzieńcze zapalenie stawów o początku uogólnionym
M08.3 Młodzieńcze zapalenie wielu stawów (seroujemne)
M08.4 Młodzieńcze zapalenie stawów o początku skąpostawowym
M08.8 Inne postacie młodzieńczego zapalenia stawów
M08.9 Młodzieńcze zapalenie stawów, nieokreślone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Początek zapalenia stawów w jednym lub kilku stawach przed 16. rokiem życia, trwające dłużej niż 6 tygodni i wykluczenie innej choroby powodującej zapalenie1
Objawy zapalenia stawów
Zapaleniezapalenie jednego lub kilku stawów
Obrzobrzęk
Zaczerwienieniezaczerwienienie
Ograniczenieograniczenie ruchomości
Nadmiernenadmierne ucieplenie
Bból/wrażliwość
Momożliwy wysięk lub obecność treści ropnej w stawie
gorączka (>38°C) bez uchwytnej przyczyny, poty nocne lub utrata >10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 mies. (objawy B) - wykluczenie nowotworu złośliwego
przyjmowane leki
wcześniej rozpoznane choroby zakaźne lub autoimmunologiczne (np. przewlekłe choroby zapalne jelit)
opis przebiegu gorączki (dzienniczek, krzywe gorączkowe)
zlecenie wykonania zdjęć wysypki
zmiany w zachowaniu, regres rozwojowy, opóźnienie rozwoju ruchowego
wywiad rodzinny w kierunku chorób zakaźnych i autoimmunologicznych
Objawy mogą rozwijać się powoli i należy je dokładnie przeanalizować.
Typowe objawy początkowe to obrzęk stawów, sztywność poranna i/lub przykurcze. Często w wywiadzie należy ustalić ewentualny związek początku objawów z urazem lub infekcją.
Ból jest często łagodny, a u małych dzieci może być zupełnie nieobecny.
Pojawiają się objawy ogólne, takie jak senność, gorączka, wysypka skórna, utrata masy ciała itp.
Pełne badanie przedmiotowe wszystkich układów, ze szczególnym uwzględnieniem zmian stawowych, skórnych i paznokciowych, badanie oczu (reakcja źrenic), limfadenopatia, hepato-/splenomegalia
Badanie stawów
Pełna ocena stawów, obrzęku, zaczerwienienia, wyczuwalnego palpacyjnie wysięku, bólu, ograniczonej ruchomości, ewentualnych uszkodzeń wtórnych, takich jak przykurcze, zanik mięśni (atrofia)
Badanie przedmiotowe najlepiej przeprowadzić podczas epizodu gorączkowego i gdy wysypkaew. jestzmiany skórne skórne wyraźnie widocznawidoczne.
Zaleca się wykonanie dokumentacji fotograficznej zmian skórnych i stawowych, co jest pomocne przy kierowaniu do specjalistów.
Układowe zapalenie stawów (U-MIZS)
Nielicznostawowe lub wielostawowe zapalenie stawów z niekiedy znacznym bólem, z wysoką, okresową gorączką trwającą ponad 2 tygodnie, oraz jednym z następujących objawów:
Gorączka i wykwity skórne mogą wystąpić dużo wcześniej (miesiące!) przed zapaleniem stawów.
Zazwyczaj skoki temperatury >40°C 1 do 2 razy dziennie (rozpoznanie różnicowe sepsa), z ogólnym osłabieniem, u dzieci przerywane, ale bez objawów
Gorączki nie można obniżyć za pomocą leków z grupy NLPZ, ale można ją obniżyć przez ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów.
Wysypka występuje razem z gorączką, ma charakter plamisto-grudkowy, dotyczy tułowia i proksymalnych części kończyn, występuje dodatni objaw Köbnera, zawsze ulega całkowitej regresji.
W ciągu pierwszych 6 miesięcy chorobą objęte są 1-4 stawy.
Podtypy
Przetrwaprzetrwałe (1–4 stawy w trakcie trwania choroby)
Rozszerzajrozszerzające (min. 4 stawy po pierwszych 6 miesiącach)
Często początek jest stopniowy, z lekkim utykaniem, zmianami zachowania, postawą odciążającą, regresem rozwojowym, poranną sztywnością i tzw. „bólem startowym” po odpoczynku.
Początkowo zazwyczaj dotyczy stawu kolanowego lub skokowego, asymetryczne zajęcie stawów, często uraz lub infekcja w wywiadzie.
Ból pojawia się zwykle dopiero w trakcie choroby
Możliwe współistniejące zapalenie kaletki maziowej (bursitis), zapalenie pochewki ścięgnistej (tendovaginitis)
Przyprzy podejrzeniu zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (asymetryczne zajęcie stawów kończyny dolnej u chłopców, zwłaszcza stawu biodrowego)
Wykrywaniewykrywanie RF 2 razy w odstępach 3-miesięcznych w przypadku zapalenia wielostawowego seropozytywnego (RF+)
przeciwciała typu IgM (w wieku dorosłym typu IgA!).
Rzadkorzadko dodatni u dzieci
Zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i przeciwciał przeciwko dwuniciowemu kwasowi dezoksyrybonukleinowemu (dsDNA) u pacjentów w wieku powyżej 10 lat z mianem ANA wynoszącym ≥ 1:1,280 w celu różnicowania między toczniem rumieniowatym układowym (TRU) lub mieszaną chorobą tkanki łącznej.
Badania płynu stawowego
Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych w różnych podtypach
Biomarkery S100A8/A9 i S100A12 są znacząco podwyższone w surowicy i korelują z aktywnością choroby (diagnostyka różnicowa rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej!).
Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)
HLA-B27 dodatni u 70% chorych (i u 8% w ogólnej populacji rasy kaukaskiej)
Parametry zapalne początkowo często nie budzą zastrzeżeń.
Diagnostyka obrazowa
Badanie rentgenowskie
Stosowane diagnostycznie tylko w celu wykluczenia pierwotnych chorób kości z zajęciem stawów (urazy, guzy, osteoliza itp.).
Wczesne zmiany chorobowe w młodzieńczym zapaleniu stawów
okołostawowy guz tkanek miękkich i osteoporoza, przerost przynasad i powiększenie ośrodków kostnienia
Późniejsze zmiany chorobowe
zwężenie przestrzeni stawowej, nadżerki, wady postawy, opóźnienie wzrostu i unieruchomienie stawu.
Badanie USG stawów
Wysięk, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, ocena torebki, powierzchni kości i chrząstki, grubości chrząstki.
Ocena postępu zmian chorobowych z upływem czasu, brak wartości referencyjnych dla dzieci.
RM
Zastosowanie do obrazowania stawów, które są mniej dostępne w badaniu ultrasonograficznym (zajęcie stawu skroniowo-żuchwowego i kręgosłupa, stawu skokowego, nadgarstka).
Zapewnienie w miarę możliwości prawidłowego rozwoju somatycznego i psychospołecznego, optymalnego funkcjonowania w życiu codziennym, poprawy jakości życia i uczestnictwa w życiu społecznym dzieci i młodzieży dotkniętych chorobą
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie przyczynowe nie jest obecnie możliwe.
Planowanie/koordynacja terapii powinna być prowadzona przez reumatologów dziecięcych.
Cele leczenia i podejście terapeutyczne powinny być wspólne określane przez pacjenta/rodzica i pediatryczny zespół terapeutyczny.
Aktywne MIZS powinno być jak najwcześniej leczone farmakologicznie.
Leczenie farmakologiczne zależy od aktywności, ciężkości i profilu ryzyka choroby podstawowej.
Nowe koncepcje terapii obejmują zdefiniowane cele ("„targets"”). Jeśli konkretny cel zostanie osiągnięty w określonym czasie leczenia, terapia może zostać zmniejszonaograniczeniu. Jeśli nie uda się osiągnąć takiego celu w określonym czasie, leczenie jest zintensyfikowaneintensyfikowane lub następuje zmiana leku.
Zalecenia dla pacjentów
Aktywny trening pod kierunkiem fizjoterapeuty i terapeuty zajęciowego
Profilaktyka przykurczów i mobilizacja
Jak najbardziej normalne uczestnictwo w życiu codziennym3,4-5
Farmakoterapia
NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
NLPZ powinny być stosowane jako terapia początkowa lub wspomagająca we wszystkich podtypach MIZS w celu zmniejszenia objawów aktywnego zapalenia stawów.
1. Są lekami pierwszego wyboru w monoterapii i terapii uzupełniającej w zapaleniu nielicznostawowym, wielostawowym i układowym.3,4-5
Mechanizm działania przeciwbólowy i przeciwzapalny w wyniku hamowania COX
U dzieci największe doświadczenie z nieselektywnymi inhibitorami COX
Stosowane przez 1-2 miesiące; jeśli nie przynoszą efektu, są uzupełniane lub zastępowane lekami modyfikującymi przebieg choroby.
Terapia uzupełniająca w przypadku aktywnej fazy choroby
Meloksykam 0,25 mg/kg/dobę doustnie 1 x dziennie (>15 roku życia)
U małych dzieci preferowana jest zawiesina.
Nie ma różnicy w skuteczności pomiędzy nieselektywnymi i selektywnymi NLPZ przy porównywalnym profilu bezpieczeństwa.
Połączenie różnych leków z grupy NLPZ nie jest wskazane.
Działania niepożądane
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (bardzo rzadko wrzody i krwawienia u dzieci)
Ból głowy, zawroty głowy, problemy z koncentracją
Zaburzenia czynności nerek
Zmiany skórne (naproksen)
Wydłużenie czasu krwawienia
Uwaga: Łagodzenie objawów innych równoległych infekcji!
Glikokortykosteroidy
W leczeniu aktywnego zapalenia stawów w MIZS należy stosować wewnątrzstawowe iniekcje glikokortykosteroidu (heksacetonid triamcynolonu). W Polsce dostępny w ramach importu docelowego.
Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo powinny być stosowane w nieukładowych i układowych przebiegach MIZS, kiedy aktywność choroby jest wysoka.
Należy unikać długotrwałego stosowania ze względu na działania niepożądane i dostępność innych form terapii.
Iniekcje wewnątrzstawowe
Wstrzyknięcie długo działających steroidów (heksacetonid triamcynolonu) w znieczuleniu, a następnie odpoczynek stawu przez 24-48 godzin i wówczas szybka fizjoterapia.
Prawie żadnych działań niepożądanych przy stosowaniu przez doświadczonych specjalistów, rzadko zanik okołostawowy, lipoatrofia, bardzo rzadko zakażenia.
Możliwe wystąpienie ogólnoustrojowego działania steroidów.
Leczenie ogólnoustrojowe
Wskazania
leczenie pomostowe do czasu, gdy zadziałają leki modyfikujące przebieg choroby
zapalenie naczyń (vasculitis) w seropozytywnym zapaleniu wielostawowym
Metotreksat (MTX) należy stosować, gdy NLPZ nie są wystarczająco skuteczne, występuje duże lub powtarzające się zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy lub przy wielostawowym MIZS.
MTX nie powinien być stosowany w leczeniu izolowaneej osiowej postaci zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych.
Inhibicja reduktazy dihydrofolianowej, działanie antyproliferacyjne na komórki prozapalne, uwalnianie przeciwzapalnej adenozyny
Dawkowanie
10-20 mg/m2 powierzchni ciała doustnie, podskórnie 1 x w tygodniu.
kwas foliowy: Stosować w dawce 1 x 5 mg na tydzień 24‑48 h po zastosowaniu metotreksatu, aby zapobiec działaniom niepożądanym, takim jak nudności, zmiany w jamie ustnej i uszkodzeniu wątroby.
Działania niepożądane
nudności, mdłości i inne dolegliwości żołądkowe
podwyższone transaminazy
afty, wypadanie włosów
teratogenność (antykoncepcja u młodzieży!)
w przypadku infekcji szybka terapia przeciwwirusowa/antybiotyk
Metotreksat (MTX) należy stosować, gdy NLPZ nie są wystarczająco skuteczne, występuje duże lub powtarzające się zapotrzebowanie na steroidy lub przy wielostawowym MIZS.
MTX nie powinien być stosowany w leczeniu izolowanego osiowego zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych.
Inhibicja reduktazy dihydrofolianowej, działanie antyproliferacyjne na komórki prozapalne, uwalnianie przeciwzapalnej adenozyny
Stosowanie tylko w przypadku obwodowego zapalenia stawów.
Leki biologiczne
Jeśli nie można osiągnąć remisji za pomocą klasycznych LMPCh lub nie można trwale zmniejszyć zapotrzebowania na glikokortykosteroidy poniżej akceptowalnej dawki, stosuje się biologiczne LMPCh.
W przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub nietolerancji na leczenie LMPCh (np. MTX), inhibicja TNF-alfa powinna być stosowana w nieukładowym MIZS i może być stosowana w układowym MIZS.
Wybór blokerainhibitora TNF-alfa powinien uwzględniać obecność objawów pozastawowych.
Zatwierdzonymi preparatami dla różnych podtypów MIZS od 2. roku życia są adalimumab i etanercept.
Udowodniono skuteczność anakinry i kanakinumabu (inhibitorów interleukiny-1) jako wstępne leczenie układowego zapalenia stawów. W Polsce obecnie nie są zarejestrowane do leczenia MIZS.
Tocilizumab (przeciwciało przeciwko receptorowi interleukiny-6) powinien być stosowany w wielostawowym MIZS opornym na MTX, w terapii skojarzonej z MTX lub w monoterapii. Można to zrobić jako alternatywę dla blokera TNF lub po niewystarczającej odpowiedzi na bloker TNF.
ZatwierdzonyZarejestrowany dlaw układowegoadowym MIZS i opornegoopornym zapaleniazapaleniu wielostawowego
Szybki początek działania
Podanie co 2 lub 4 tygodnie
Niewielkie doświadczenie kliniczne
Uwaga: szkodliwemoże powodować uszkodzenie dla wątroby, wymagana regularna kontrola transaminaz!
Może być stosowany u pacjentów z wielostawowym MIZS, u których zawiodłyDMARD DMARDsą nieskuteczne lub nietolerowane.
Hamuje stymulację komórek T.
Dopuszczony do stosowania w przypadkach udowodnionegoudowodnionej brakunieskuteczności działania blokerinhibitorów TNF-alfa
Co miesiąc podanie dożylne lub co tydzień podskórne (badania w toku)
Dobrze tolerowany
Leczenie niefarmakologiczne
JeW razie koniecznośli potrzebaci, w celu utrzymania lub poprawy ruchomości stawów, poza leczeniem farmakologicznym należy zastosować zorganizowaneprowadzić ustrukturyzowane leczenie prowadzone przez specjalnie przeszkolonych lub wyspecjalizowanych fizjoterapeutów/terapeutów zajęciowych.
W planie terapeutycznym powinny być przekazane instrukcje dotyczące indywidualnych, codziennych programów ćwiczeń w środowisku domowym.
Specjalnie wykonany sprzęt stosowany przy odchyleniu osi lub opóźnieniu wzrostu może pomóc w zapobiegania nieprawidłowemu obciążeniu, stabilizacji stawów (np. ortezy na ręce, palce, stopy) oraz w celu normalizacji wzorców ruchowych.
Można rozważyć zastosowanie fizjoterapii (m.in. termoterapii, elektroterapii, masażu i drenażu limfatycznego).
Dzieci i młodzież z MIZS powinny być zachęcane do prowadzenia aktywnego trybu życia i uprawiania sportu.
Jeśli środkileczenie terapii zachowawczejzachowawcze nie przynosząprzynosi efektu lub pojawią się powikłania (np. w przypadku wad osiowych, różnic w długości nógkończyn dolnych czy destrukcji stawów), należy skonsultować się z ortopedą dziecięcym.
Opieka psychologiczna w reumatologii dziecięcej powinna być w razie potrzeby zapewniona na wczesnym etapie, aby móc rejestrować, rozpoznawać i korygować procesy psychiczne i specyficzne problemy behawioralne.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg jest bardzo zmienny w zależności od podtypu i zastosowanego leczenia.
W większości przypadków MIZS ma charakter przewlekły lub nawraca przez wiele lat.
Powikłania
Manifestacje pozastawowe
Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (uveitis anterior) jest najczęstsze, występuje u 10% pacjentów w ciągu pierwszych 4 lat trwania choroby.
Ponieważ zalecenia i opcje leczenia uległy ostatnio znacznym zmianom po wprowadzeniu leków biologicznych, dostępne są jedynie historyczne dane dotyczące rokowania.
Zmienne rokowanie w zależności od podtypu
Śmiertelność wszystkich przypadków MIZS 0,2%
0,6% w przypadku układowego MIZS, główne ryzyko to limfohistiocytoza hemofagocytarna (zespół aktywacji makrofagów).
U 25% występują uszkodzenia wtórne po 5 latach od wystąpienia choroby.
Choroba nieaktywna lub remisja jest osiągana przez większość chorych (70-95%) w pierwszych latach leczenia.
Pomimo nowych możliwości terapii, w ponad połowie przypadków MIZS nadal wymaga leczenia w wieku dorosłym.
Dalsze postępowanie
W ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Kontrola zakażeń współistniejących
Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne.
Diagnostyka specjalistyczna
Należy prowadzić standaryzowane monitorowanie bezpieczeństwa terapii.
W związku z tym dzieci z MIZS powinny być regularnie (zwykle co 3–6 miesięcy). konsultowane przez specjalistę reumatologa.
Powikłania i nastdalsze postępstwapowanie
Wzrost długości kończyn, anizomelia (różna długośc kończyn) i koślawość stawu
Kontrole okulistyczne
Kontrola ortodontyczna w przypadku zajęcia stawu skroniowo-żuchwowego
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Potrzeba długotrwałego monitorowania i kontroli choroby
Znaczenie regularnych badań profilaktycznych (zwłaszcza badań wzroku)
Działania niepożądane leków
Dzieci i młodzież z MIZS powinny być zachęcane do prowadzenia aktywnego trybu życia i uprawiania sportu.
Należy zapewnić łatwy dostęp do zespołu psychospołecznego, ponieważ współwystępowanie chorób psychicznych jest powszechne.
2021 American College of of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA): Recommendations for Non-Pharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations and Imaging. Arthritis Care Res (Hoboken); 74(4): 505–520. PubMed
Piśmiennictwo
Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004; 31: 390-2. PMID: 14760812 PubMed
Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M. What to do with a positive ANA test? Pediatr Rheumatol online journal, May-June 2004. Accessed February 3, 2006. www.aafp.org
Horton DB, Scott FI, Haynes K, et al. Antibiotic Exposure and Juvenile Idiopathic Arthritis: A Case–Control Study. Pedatrics 2015. doi:10.1542/peds.2015-0036 DOI
Prahalad S. Genetics of juvenile idiopathic arthritis: an update. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 588-94. pmid:15314499 journals.lww.com
Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M. What to do with a positive ANA test? Pediatr Rheumatol online journal, May-June 2004. Accessed February 3, 2006. www.aafp.org
Postępski J, Olesińska E. "Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów" w Podręcznik pediatrii, red. Mrukowicz J, Medycyna praktyczna, Kraków 2023. www.mp.pl
Autorzy
Irena Białkoz- Kalinowska, Dr n. med., specjalista pediatrii i alergologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Dr hab. n. med. Prof., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
Anne Strauß, lekarz w trakcie specjalizacji z pediatrii, Centrum Pediatrii i Medycyny Młodzieżowej, Szpital Uniwersytecki we Freiburgu
Definicja: Reumatyzm dziecięcy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). Przewlekłe zapalenie jednego lub kilku stawów objawiające się przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii, przy wykluczeniu innych chorób o podobnej prezentacji. Według klasyfikacji ILAR wyróżnia się 7 podtypów.
Prawidłowy staw palca
Ostre zapalenie stawu
Przewlekłe zapalenie stawów
Zapalenie stawów, stadium końcowe