Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Niedobór żelaza definiuje się jako zmniejszenie całkowitej ilości żelaza w organizmie.
• Niedokrwistość definiuje się jako obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi poniżej normy dla danego wieku (patrz tabela niedokrwistość z niedoboru żelaza, zakresy norm zależne od wieku).
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza charakteryzuje się niedokrwistością mikrocytarną i hipochromiczną ze znaczną anizocytozą spowodowaną zmniejszeniem dostępności żelaza dla erytropoezy.

Epidemiologia

• Chorobowość
  • Niedobór żelaza jest powszechnym problemem związanym z niedoborem składników odżywczych wśród dzieci na całym świecie, zwłaszcza w krajach rozwijających się.¹
  • W Europie 10–15% dzieci ma niedobór żelaza.
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje u około 5% dzieci i młodzieży.
  • W Polsce szacuje się, że w okresie przedszkolnym może ona występować nawet u 26% dzieci.²
• Płeć
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza w Niemczech występuje u 5,5% dziewcząt i 4,8% chłopców.
• Wiek
• U noworodków w pierwszych miesiącach życia zwykle nie stwierdza się niedoboru żelaza ze względu na rezerwy zgromadzone w okresie płodowym.³ 
• Najwyższa chorobowość w grupie wiekowej 1–2 lata.
• Drugi szczyt w okresie wzrostu pokwitaniowego, szczególnie u dziewcząt z powodu jednoczesnej utraty krwi w wyniku menstruacji.³

Etiologia i patogeneza

Gospodarka żelaza

• Zawartość żelaza w organizmie pochodzi wyłącznie z diety i jest regulowana wyłącznie poprzez jego wchłanianie.
• Wchłanianie wynosi 5–10% żelaza przyjmowanego z pożywieniem, w zależności od potrzeb.
  • W przypadku niedoboru żelaza wzrost do 20–30%.
• Żelazo występuje w pokarmach zwierzęcych i roślinnych w podobnych stężeniach, ale o różnej biodostępności.
• Mięso jest najlepszym źródłem żelaza, ponieważ 40–90% z niego występuje w postaci dwuwartościowego żelaza hemowego (Fe²⁺), które może być znacznie lepiej wchłaniane.
• Produkty roślinne zawierają żelazo trójwartościowe (Fe³⁺), którego biodostępność jest 4–krotnie mniejsza.
  • Konieczna jest najpierw redukcja do Fe²⁺ przez enzym w błonie śluzowej jelita cienkiego.
• Żelazo dwuwartościowe jest wchłaniane w dwunastnicy i górnej części jelita czczego.
• Transport we krwi odbywa się poprzez związanie z transferyną.
  • W warunkach fizjologicznych 16–45% cząsteczek transferyny w osoczu jest wysycone żelazem; w przypadku niedoboru żelaza odsetek ten ulega zmniejszeniu.
• Magazynowanie żelaza odbywa się poprzez ferrytynę – rozpuszczalne w wodzie białko kompleksujące jony żelaza, którego stężenie w surowicy koreluje z zapasami żelaza.
  • 1 mcg/l ferrytyny odpowiada 10 mg zapasów żelaza.
• Główną rolę w regulacji wchłaniania żelaza z pożywienia odgrywa produkowany w wątrobie hormon peptydowy hepcydyna.
  • Hepcydyna może powodować downregulację transporterów żelaza (DMT–1, ferroportyna 1).
  • Na produkcję i uwalnianie hepcydyny wpływają między innymi receptory transferyny.
  • W anemii z niedoboru żelaza produkcja hepcydyny w wątrobie jest zmniejszona, aby zwiększyć wchłanianie żelaza w jelicie.

Etiologia

• Przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest brak równowagi pomiędzy spożyciem żelaza a zapotrzebowaniem, najczęściej z powodu:
  • niewystarczającego spożycia żelaza z pożywieniem 
  • zwiększonego zapotrzebowania 
  • zwiększonej utraty żelaza.
• U dzieci i młodzieży przyczyną w większości przypadków są niedobory pokarmowe.
  • Zapotrzebowanie na żelazo związane ze wzrostem jest zbyt duże w stosunku do żelaza dostępnego w diecie, zwłaszcza w okresie od 6. do 24. miesiąca życia.
    • Dzieci urodzone o czasie mają stosunkowo wysoką zawartość hemoglobiny we krwi, która w ciągu pierwszych 6 miesięcy jest również wykorzystywana jako źródło żelaza.
    • Wcześniaki nie posiadają zapasów żelaza, na które mają duże zapotrzebowanie w okresie postnatalnym, co w konsekwencji wiąże się z wysokim ryzykiem niedoboru.
  • Na ryzyko niedoboru narażone są także niemowlęta karmione mlekiem krowim, które zawiera mniej żelaza niż mleko matki i jest gorzej przyswajalne ze względu na wysoką zawartość fosforanów.
  • U nastolatków szybki wzrost wraz z wytworzeniem większej objętości krwi i większej masy mięśniowej oraz początek miesiączki może spowodować wyczerpanie zapasów żelaza.
• Przy wystarczającej podaży żelaza w diecie, jego niedobór może być wynikiem:
  • zmniejszonego wchłaniania z dwunastnicy (np. celiakia)
  • przewlekłej utraty krwi (np. obfite miesiączki)
  • przewlekłej choroby zapalnej (np. przewlekłe zapalenie jelit)
  • genetycznie uwarunkowanej niedokrwistości z niedoboru żelaza opornej na leczenie (rzadko).

Patogeneza

• W zależności od stężenia żelaza i zmian w morfologii krwi można wyróżnić III fazy niedoboru żelaza:³
  • Etap I (niedobór zapasów żelaza)
    • ujemny bilans żelaza
    • niedobór zapasów żelaza
    • brak zaburzeń hematologicznych.
  • Etap II (erytropoeza z niedoborem żelaza)
    • niedobór żelaza z niedostateczną podażą prekursorów erytropoetycznych w szpiku kostnym
    • Hb jeszcze w granicach normy, ale erytropoeza z niedoborem żelaza prowadzi do zmniejszenia produkcji hemoglobiny i z czasem do niedokrwistości.
  • Etap III (niedokrwistość z niedoboru żelaza)
    • Hb poniżej normy.

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka niedoboru żelaza i niedokrwistości:
  • dieta wegańska/wegetariańska
  • obfite krwawienia miesiączkowe
  • niski status społeczny
  • zamieszkiwanie w średnich i większych miastach
  • otyłość
  • wyłączne karmienie piersią >6 miesięcy (istotne tylko w przypadku dzieci poniżej 3. roku życia)
  • wcześniactwo (istotne tylko w przypadku dzieci poniżej 3. roku życia).
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza może wystąpić w przebiegu chorób przewlekłych, takich jak:
  • celiakia
  • przewlekłe choroby zapalne jelit (nieswoiste zapalenie jelit).

ICD–10

• D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
  • D50.0 Niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowana (przewlekłą) utratą krwi.
  • D50.8 Inne niedokrwistości z niedoboru żelaza.
  • D50.9 Niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie niedoboru żelaza na podstawie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych.
• Rozpoznanie na podstawie powiązania objawów klinicznych z wynikami badań krwi
  • Patrz tabela niedokrwistość z niedoboru żelaza, zakresy norm zależnych od wieku.
• Algorytm diagnostyczny:
  • Morfologia krwi obwodowej, MCV, ferrytyna i CRP.
  • Typowy obraz morfologii w niedokrwistości z niedoboru żelaza: niski poziom Hb, MCV i ferrytyny. 
  • Jeśli wartość ferrytyny jest prawidłowa/podwyższona, należy ocenić CRP, aby wykluczyć wzrost ferrytyny związany z zapaleniem (białko ostrej fazy)
    • CRP w normie: podejrzenie talasemii
    • CRP podwyższone: dodatkowe oznaczenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny (solutable transferrin receptor – sTfR, parametr niezależny od stanu zapalnego); podwyższenie stężenia sTfR potwierdza niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Poprawa parametrów morfologii krwi w odpowiedzi na doustną suplementację żelazem jest najlepszym klinicznym dowodem na niedobór żelaza w pożywieniu.

Diagnostyka różnicowa

• Inne częste przyczyny niedokrwistości u małych dzieci:
  • ostre, nawracające i przewlekłe zakażenia 
  • talasemia minor
  • choroby przewlekłe.
• Diagnostyka różnicowa anemii mikrocytarnych, w tym:
  • hemoglobinopatie, zwłaszcza talasemie
  • zatrucie ołowiem
  • niedobory witamin: A, B₆, C, D
  • niedokrwistość syderoblastyczna i dziedziczne zaburzenia metabolizmu żelaza.

Wywiad lekarski

• Objawy:
  • niewyjaśnione zmęczenie jest najczęstszym objawem niedoboru żelaza⁴
  • inne zaburzenia: obniżona tolerancja wysiłku, nieregularny sen, bóle głowy, wrażliwość na zimno
  • zaburzenia poznawcze, słabe wyniki w nauce
  • zespół niespokojnych nóg
  • zawroty głowy, duszność wysiłkowa, kołatania serca.
• Wcześniactwo.
• Wywiad rodzinny 
  • rzadkie rodzaje anemii uwarunkowane genetycznie
  • talasemia.
• Dieta
  • wegetariańska lub wegańska.
• U dziewcząt
  • okres miesiączkowania
  • częste, obfite miesiączki, krwawienia między miesiączkami.
• Współwystępujące choroby przewlekłe, np. celiakia
  • dyspepsja, nieregularne wypróżnienia, biegunka.

Badanie fizykalne

• Bladość powłok.
• Zaburzenia troficzne:
  • utrata włosów
  • zapalenie kącików ust
  • gładki atroficzny język
  • koilonychia (rzadka choroba palców i paznokci u dzieci, tzw. paznokcie łyżeczkowate, spowodowana ciężkim, przewlekłym niedoborem żelaza).
• Tachykardia, szmery nad sercem.
• W skrajnych przypadkach zespół Pica
  • zaburzenie odżywiania, w którym spożywa się pokarmy niejadalne (rzadko w wyniku niedoboru żelaza).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza

• Poziom czerwonych krwinek
  • Hb (hemoglobina): obniżona wartość wskazuje na niedokrwistość.
  • MCV, MCHC i MCH typowo niskie w anemii z niedoboru żelaza⁴
    • Uwaga: w połączeniu z innymi niedoborami, np. kwasu foliowego lub witaminy B₁₂, wartości mogą być prawidłowe. Przy podwyższonej wartości MCV niedobór żelaza jest mało prawdopodobny.
  • RDW (Red Cell Distribution Width): rozpiętość rozkładu objętości krwinek czerwonych służy jako miara anizocytozy, zwiększona w niedokrwistości z niedoboru żelaza.⁴
  • Retikulocyty: w niedokrwistości z niedoboru żelaza nieadekwatnie niskie w stosunku do stopnia anemii.

Ocena gospodarki żelazowej

• Ferrytyna: obniżona w przypadku niedoboru żelaza
• Tani, najwcześniejszy marker niedoboru żelaza.⁴
• Dobrze koreluje z zapasami żelaza u zdrowych osób.
• Podwyższona w ogólnoustrojowym stanie zapalnym jako białko ostrej fazy z możliwym maskowaniem niedoboru żelaza.
• Jako jedyny parametr oceny stężenia żelaza ma ograniczoną wiarygodność; należy wykluczyć stan zapalny (badanie fizykalne, OB, CRP) lub zastosować inne parametry oceny stężenia żelaza.
• Wysycenie transferyny żelazem: obniżone w przypadku niedoboru żelaza
  • Pomiar całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC) przez transferynę, która transportuje żelazo z magazynów do szpiku kostnego.
  • Wskazuje na dostępność żelaza.
  • Inne przyczyny obniżonego TIBC: stany zapalne mimo prawidłowych zapasów żelaza, wahania w cyklu dobowym.
• Rozpuszczalny receptor dla transferyny (sTfR): podwyższony w przypadku niedoboru żelaza
  • Zaletą w porównaniu z ferrytyną i wysyceniem transferyny żelazem jest niezależność wartości od obecności stanu zapalnego.
  • Badanie jest drogie i niedostępne w wielu laboratoriach; wartości referencyjne są zależne od wieku dziecka.⁴
• CRP/OB
  • Wykluczenie ogólnoustrojowego stanu zapalnego ze wzrostem ferrytyny (białka ostrej fazy) i tym samym ewentualnym maskowaniem niedoboru żelaza.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyrównanie niedokrwistości.
• Uzupełnienie niedoboru żelaza.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ewentualne leczenie choroby podstawowej, która jest odpowiedzialna za niedobór żelaza, np. celiakii.
• Niedokrwistość jest stanem wymagającym leczenia.
• W przypadku obecności objawów klinicznych, niedobór żelaza powinien być leczony również wtedy, gdy wartości Hb są prawidłowe.
  • Często nie można w sposób pewny powiązać danego objawu z niedoborem żelaza.
  • Poprawę parametrów morfologii w odpowiedzi na suplementację żelazem, można uznać za kliniczny dowód objawowego niedoboru żelaza. 
• Elementami leczenia są:
  • konsultacje dietetyczne
  • farmakologiczna suplementacja żelaza (zwykle doustna, w uzasadnionych indywidualnych przypadkach – dożylna).

Konsultacje dietetyczne

• Dzienne spożycie żelaza w pożywieniu jest zależne od wieku: 
  • dzieci w wieku od 4 miesięcy do 7 lat: 8 mg
  • dzieci w wieku między 7. a 10. rokiem życia: 10 mg
  • dzieci i młodzież w wieku 10–19 lat
    • chłopcy: 12 mg, dziewczęta: 15 mg.
• Należy odradzać stosowanie ścisłej diety wegetariańskiej lub wegańskiej u dzieci i młodzieży.
• Optymalizacja spożycia żelaza (szczególnie w przypadku diety wegetariańskiej/wegańskiej)
  • Jednoczesne spożywanie pokarmów zawierających witaminę C poprawia przyswajalność żelaza z pokarmów roślinnych.
  • Kawa zmniejsza wchłanianie żelaza i nie powinna być spożywana bezpośrednio przed, w trakcie ani po posiłkach bogatych w żelazo.
• Dostarczanie informacji o zawartości żelaza w produktach spożywczych (należy wziąć pod uwagę około 4–krotnie wyższą biodostępność żelaza z pokarmów pochodzenia zwierzęcego).
• Zawartość żelaza w niektórych produktach spożywczych (mg/100 g):
  • produkty zwierzęce
  • wołowina: 2,9 
  • wieprzowina: 2,5 
  • indyk: 3,0
  • łosoś: 0,7 
  • produkty roślinne
    • soczewica 6,9
    • groszek 5,0
    • płatki owsiane: 4,6 
    • chleb żytni: 3,3 
    • ryż (pełnoziarnisty): 2,6 
    • roszponka: 1,9. 

Farmakoterapia

Doustna⁴

• Preparaty z wyboru:
  • siarczan żelaza (II)
  • fumaran żelaza (II)
  • w przypadku nietolerancji na preparaty żelaza (II) alternatywnie kompleks wodorotlenku żelaza (III) i poliizomaltozy.
• Dawkowanie
  • Zalecana dawka dobowa żelaza wynosi najczęściej 4–6 mg (czasami do 8 mg) żelaza elementarnego/kg m.c.
• Sposób podawania
  • Zwykle w 1–2 pojedynczych dawkach na czczo lub pół godziny przed lub po jedzeniu (nie przyjmować razem z mlekiem, herbatą ani z kawą).
  • Przy codziennym podawaniu możliwe jest zmniejszenie wchłaniania ze względu na wzrost stężenia hepcydyny w surowicy.
    • W przypadku łagodnego lub umiarkowanego niedoboru żelaza można rozważyć podawanie co drugi dzień.
• Czas trwania suplementacji
  • Przez co najmniej 3 miesiące po normalizacji Hb, MCV oraz ferrytyny.
• Działania niepożądane
  • Częste dolegliwości żołądkowo–jelitowe podczas doustnej suplementacji
    • Jeśli objawy utrzymują się powyżej 1 tygodnia, można spróbować przyjmować preparat podczas posiłków (ale zmniejsza to jego wchłanianie).
    • Jeśli objawy nie ustępują, należy zmienić preparat na inny.
    • Może pomóc zamiana preparatu żelaza (II) na preparat żelaza (III).⁴
    • Można rozważyć zamianę kropli na tabletki lub odwrotnie.⁴
  • Interakcje: podawanie żelaza hamuje wchłanianie niektórych leków (np. L–tyroksyny – oddzielne godziny przyjmowania) i minerałów (Ca, Mg, Zn).

Parenteralna

• Wskazana wyłącznie w przypadku ciężkich i niepoddających się leczeniu doustnemu zaburzeń wchłaniania.
• Preparat: kompleks wodorotlenku żelaza III i karboksymaltozy.
• Dawkowanie i podawanie
  • W zależności od ustalonego zapotrzebowania na żelazo, pojedyncza dawka nie powinna przekraczać wartości 20 mg żelaza/kg m.c. i maksymalnie 1000 mg (podanie w postaci wlewu dożylnego).
  • Wymagane doświadczenie i zestaw do udzielania pierwszej pomocy oraz prowadzenia działań resuscytacyjnych (ryzyko anafilaksji przy dożylnym podawaniu żelaza).⁴

Zapobieganie

• Kobiety w ciąży
  • Zapewnienie odpowiedniego stężenia żelaza u kobiet w ciąży z jego niedoborem, aby zapobiec niedoborowi żelaza u dziecka.
• Wcześniaki (zwłaszcza z niską masą urodzeniową)
  • 2–2,5 mg/kg m.c. dziennie od 8 tygodnia życia do 12.–15. miesiąca życia.
  • Wcześniejsza suplementacja żelaza nie jest zalecana ze względu na niedojrzałą regulację jelitową wchłaniania żelaza.
• Dzieci z prawidłowym poziomem żelaza, niebędące w grupie ryzyka niedoboru
  • Profilaktyczne podawanie żelaza nie jest konieczne i nie zaleca się podawania z uwagi na niekorzystny wpływ na wzrost.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Dolegliwości żołądkowo–jelitowe w przypadku suplementacji doustnej.
• Ciężka reakcja nadwrażliwości ze wstrząsem przy dożylnym podaniu żelaza.
• Wynaczynienie z przebarwieniem skóry przy podaniu dożylnym.

Przebieg i rokowanie

• Rokowanie w przypadku niedoboru związanego z niedostatecznym spożyciem żelaza jest dobre przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia.

Dalsze postępowanie 

• Kontrola ferrytyny po 3 miesiącach.
• W przypadku ciężkiego niedoboru żelaza/niedokrwistości:
  • 5-7 dni po rozpoczęciu suplementacji ocena wzrostu liczby retikulocytów
  • po 1–2 tygodniach wzrost Hb o 1–2 g/dl.

•  

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedokrwistość u dzieci.

Ilustracje