informacje ogólne

Definicja

• Skręcenie kości piszczelowej = kąt między styczną do tylnej powierzchni kłykcia kości piszczelowej a „widełkami kostki”.
  • fizjologicznie: boczne skręcenie kości piszczelowej o 2–5 stopni (małe dzieci) lub 15–20 stopni (młodzież i dorośli) z kątem rozwarcia stopy wynoszącym 10 stopni.¹
• Skręcenie przyśrodkowe kości piszczelowej/skręcenie wewnętrzne¹
  
  • najczęstsza przyczyna chodu z rotacją wewnętrzną u małych dzieci
  • wysoka tendencja do samoistnej regresji.
• Boczne skręcenie kości piszczelowej/skręcenie zewnętrzne
  
  • Negatywnie wpływa na biomechanikę stopy i prowadzi do zwiększonego wykoślawienia przyśrodkowego.
  • brak tendencji do samoistnej regresji.
• Patologiczne skręcenie kości piszczelowej często występuje łącznie z patologicznym skręceniem kości udowej.
  
  • Zobacz także Zwiększona antetorsja kości udowej i Retrotorsja kości udowej.
  • Zwiększona antetorsja kości udowej może prowadzić do kompensacyjnego zwiększenia zewnętrznego skrętu kości piszczelowej.

Częstość występowania

• Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej¹
  
  • częste, szczególnie u niemowląt
  • taka sama częstość występowania u dziewczynek i chłopców
  • obustronne w 2/3 przypadków.
• Boczne skręcenie kości piszczelowej
  • znacznie rzadsze niż przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej.

Etiologia i patogeneza

• Rozwój fizjologiczny
  
  • Skręcenie kości piszczelowej wzrasta z początkowego wewnętrznego skręcenia o 2–4 stopnie do zewnętrznego skręcenia o 15–20 stopni w wieku 8–10 lat.
  • Skutkuje to kątem rozwarcia stopy wynoszącym ok. 5–10 stopni.
• Przyczyny rozwoju skrętu patologicznego^,
  
  • choroby neurologiczne (np. mózgowe porażenie dziecięce)
  • pourazowe (złamanie) lub poinfekcyjne (np. zapalenie kości i szpiku)
  • stopa końsko-szpotawa
  • idiopatyczne, korelacja z patologicznym skręceniem kości udowej.
• Przyczyny skręcenia zewnętrznego
  • kompensacja zwiększonej antetorsji kości udowej
  • konsekwencje hemimelii kości strzałkowej
  • przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego
• Przyczyny skręcenia wewnętrznego
  • kolano szpotawe (genu varum)
  • wrodzona szpotawość śródstopia
  • hipoplazja kości piszczelowej
  • choroba Blounta
    • dziecięca szpotawość piszczeli (tibia vara) spowodowana przerwaniem przyśrodkowej płytki wzrostowej.

ICD-10

• M21.86 Inne określone nabyte deformacje kończyn: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy), w tym skręcenie kości piszczelowej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy kliniczne obejmują skręcanie stopy na zewnątrz (stopa nadmiernie zwrócona na zewnątrz w bocznym skręcie kości piszczelowej) lub skręcanie stopy do wewnątrz w przyśrodkowym skręcie kości piszczelowej.
  
  • Fizjologiczny kąt rozwarcia stopy wynosi 10 stopni na zewnątrz.
• Uwaga: Często w połączeniu z patologicznym skręceniem kości udowej!
  • W przypadku samego koślawego ustawienia kości piszczelowej rzepka jest skierowana do przodu.
  • Przy dodatkowej koślawości kości udowej, rzepka jest skierowana przyśrodkowo („kneeing in“ z coxa antetorta) lub bocznie („kneeing out“ z coxa retrotorta).
• W razie potrzeby RM/TK w celu zaplanowania operacji

Diagnostyka różnicowa

• Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej (inne przyczyny chodu z rotacją wewnętrzną)
  • przywiedzenie przodostopia
  • zwiększona antetorsja kości udowej.
• Boczne skręcenie kości piszczelowej (inne przyczyny chodu na zewnątrz)
  • retrotorsja kości udowej
  • płaskostopie.

Wywiad lekarski

• Powód konsultacji ze strony rodziców często po rozpoczęciu chodzenia przez dziecko.
• Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej
  • chód z rotacją wewnętrzną, ewentualnie ze zwiększonym potykaniem się.
• Boczne skręcenie kości piszczelowej
  • chód na zewnątrz („stopy Charliego Chaplina“).

Badanie fizykalne

• Wzorzec chodu
  • „toeing in/out“ (stopy do wewnątrz/na zewnątrz) i/lub „kneeing in/out“ (kolana do wewnątrz/na zewnątrz).
    • Zob. rozdział Kryteria diagnostyczne.
• Kąt rozwarcia stopy
  • fizjologicznie około 10 stopni rotacji zewnętrznej w pozycji stojącej.
• Kliniczny pomiar kąta skręcenia kości piszczelowej
  • dziecko w pozycji leżącej na brzuchu
  • kolano zgięte pod kątem 90 stopni
  • staw skokowy w pozycji neutralnej
  • ocena kąta między osią podłużną kości udowej i stopy.
• Ważne również dla oceny biomechaniki
  • pomiar kąta skręcenia kości udowej
    • Dziecko w pozycji leżącej na brzuchu.
    • Jedna ręka badającego dotyka krętarza większego i wyczuwa, kiedy jest on najbardziej wystający bocznie.
    • Druga ręka porusza podudziem (staw kolanowy jest zgięty).
    • Przy maksymalnej lateralizacji krętarza większego należy określić antetorsję na podstawie odchylenia podudzia od pionu.
  • Oś kończyn dolnych
    • kolano szpotawe/koślawe.
  • Różnica w długości kończyn dolnych?
  • Deformacja stopy?
    • np. stopa płaskostopie.
  • Zakres ruchu stawu biodrowego, kolanowego i skokowego.

Diagnostyka u specjalisty

• Diagnostyka obrazowa
  • zdjęcie rentgenowskie podudzia, projekcja boczna z sąsiednimi stawami.
    • W przypadku stwierdzenia patologicznego osiowego położenia kości piszczelowej w tej płaszczyźnie, może być konieczne wykonanie dodatkowych zdjęć w projekcji skośnej (w płaszczyźnie największej deformacji).
  • RM/TK skręcenia
    • u dzieci preferowany jest RM (mniejsza ekspozycja na promieniowanie)
    • zwykle konieczne tylko do planowania operacji.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do ortopedy dziecięcego w następujących przypadkach:
  • wyraźne skręcenie wewnętrzne po 8. roku życia
    
    • do tego wieku często samoistna korekta
  • skręcenie zewnętrzne powyżej 40 stopni
  • objawy (np. ból kolana lub niestabilność stopy).

Leczenie

Cele leczenia

• Chód bez dolegliwości bólowych.
• Zapobieganie powikłaniom wtórnym (np. chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego).

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze skręcenia kości piszczelowej nie jest możliwe.
  • Wskazania do osteotomii derotacyjnej są wysoce kontrowersyjne ze względu na sprzeczne dane.
  • Interwencje chirurgiczne zasadniczo nie powinny być wykonywane przed ukończeniem 8. roku życia dziecka ze względu na wysokie ryzyko nawrotu.
• Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej¹
  
  • U większości pacjentów nieprawidłowe ustawienie ustępuje, więc początkowo wystarczająca jest postawa wyczekująca (czujne obserwowanie).
  • W ciężkich przypadkach z zaburzeniami chodu należy rozważyć osteotomię derotacyjną.
• Boczne skręcenie kości piszczelowej
  
  • brak tendencji do samoistnego ustąpienia
  • Rozważyć osteotomię derotacyjną w przypadku rotacji zewnętrznej >40 stopni.

Leczenie zachowawcza

• Leczenie zachowawcze za pomocą szyn nocnych, specjalnego obuwia lub ortez jest niepotrzebne i nieskuteczne.¹

Leczenie chirurgiczne

• Osteotomia derotacyjna jest kontrowersyjna i uzasadniona tylko w przypadku wyraźnej deformacji.²
• Wskazania do osteotomii:³
  
  • dziecko w wieku powyżej 8 lat
  • znaczne zniekształcenie prowadzące do dysfunkcji
  • „Torsional Malignment“: połączenie zaburzeń skrętnych kości udowej i piszczelowej
  • objawowa niestabilność stopy ze skręceniem zewnętrznym
  • zewnętrzne skręcenie z kątem rozwarcia stopy >40 stopni²
    • możliwe zwiększone ryzyko wtórnych powikłań, takich jak zwyrodnienie stawu kolanowego i ból rzepkowo-udowy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej
  • bardzo prawdopodobna samoistna korekcja
• Boczne skręcenie kości piszczelowej
  • brak tendencji do regresji
  • częsty ból spowodowany niestabilnością stopy (wykoślawienie przyśrodkowe) lub niestabilnością rzepkowo-udową z rozwojem zwyrodnienia stawu kolanowego w części przyśrodkowej.¹

Powikłania

• Zaburzenia chodu
  • w przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej: potykanie się z powodu zahaczenia palców o przeciwległą kończynę 
  • przy bocznym skręceniu kości piszczelowej: przyśrodkowe wykoślawienie stopy z bólem spowodowanym niestabilnością łuku stopy.
• Możliwa deformacja preartrotyczna spowodowana skręceniem zewnętrznym
  • możliwe zwiększone ryzyko zwyrodnienia części przyśrodkowej stawu kolanowego 
  • zwiększone ryzyko podwichnięcia/zwichnięcia rzepki
• Powikłania pooperacyjne po osteotomii¹
  • m. in. staw rzekomy, nawrót nieprawidłowego ustawienia.

Rokowanie

• Bardzo dobre rokowanie w przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej z zazwyczaj samoistną regresją podczas wzrostu.
• W przypadku wyraźnego bocznego skręcenia kości piszczelowej często konieczna jest osteotomia derotacyjna, która jest skuteczną i bezpieczną procedurą terapeutyczną.¹