Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Skręcenie kości piszczelowej – deformacje nóg w dzieciństwie i okresie dojrzewania

Streszczenie

  • Definicja:Nieprawidłowa rotacja kości piszczelowej spowodowana nadmiernym skręceniem przyśrodkowym lub bocznym.
  • Częstość występowania:Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej jest częstą przyczyną chodu do wewnątrz u małych dzieci. Boczne skręcenie kości piszczelowej występuje rzadko.
  • Objawy:Potykanie się często występuje w przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej. Ból stopy i kolana możliwy przy bocznym skręceniu kości piszczelowej.
  • Wyniki:Z reguły chód do wewnątrz („toeing in“) lub chód na zewnątrz („toeing out“).
  • Diagnostyka:Kliniczny pomiar skrętu kości piszczelowej: Pacjent w pozycji leżącej na brzuchu, kolana zgięte pod kątem 90 stopni. Kąt między podłużną osią stopy a osią uda (fizjologiczny ok. 15 stopni); MRI skręcenia w celu zaplanowania operacji.
  • Terapia:W przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej często samoistna korekcja w miarę wzrostu. Boczne skręcenie kości piszczelowej bez tendencji do regresji. W przypadku poważnych deformacji lub objawów (np. bólu stopy spowodowanego wykoślawieniem przyśrodkowym lub bólu kolana spowodowanego podwichnięciem rzepki przy bocznym skręceniu kości piszczelowej) osteotomia derotacyjna.

informacje ogólne

Definicja

  • Skręcenie kości piszczelowej = kąt między styczną do tylnej powierzchni kłykcia kości piszczelowej a widełkami kostki.
    • fizjologicznie: boczne skręcenie kości piszczelowej o 2–5 stopni (małe dzieci) lub 15–20 stopni (młodzież i dorośli) z wynikowym kątem rozwarcia stopy wynoszącym 10 stopni1
  • Skręcenie przyśrodkowe kości piszczelowej/skręcenie wewnętrzne1
  • Boczne skręcenie kości piszczelowej/skręcenie zewnętrzne
    • Negatywnie wpływa na statykę stopy i prowadzi do zwiększonego wykoślawienia przyśrodkowego.
    • brak tendencji do regresji
  • Patologiczne skręcenie kości piszczelowej często połączone z patologicznym skręceniem kości udowej
    • Zobacz także Coxa antetorta i Coxa retrotorta.
    • „Torsional Malignment“: Zwiększona antetorsja kości udowej może prowadzić do kompensacyjnego zwiększenia zewnętrznego skrętu kości piszczelowej.

Częstość występowania

  • Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej1
    • częste, szczególnie u niemowląt
    • taka sama częstość występowania u dziewczynek i chłopców
    • obustronne w 2/3 przypadków
  • Boczne skręcenie kości piszczelowej
    • znacznie rzadsze niż przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej

Etiologia i patogeneza

  • Rozwój fizjologiczny
    • Skręcenie kości piszczelowej wzrasta z początkowego wewnętrznego skręcenia o 2–4 stopnie do zewnętrznego skręcenia o 15–20 stopni w wieku 8–10 lat.
    • Skutkuje to kątem rozwarcia stopy wynoszącym ok. 5–10 stopni.
  • Ogólne przyczyny rozwoju skrętu patologicznego,
  • Przyczyny skręcenia zewnętrznego
  • Przyczyny skręcenia wewnętrznego
    • kolano szpotawe (genu varum)
    • wrodzona szpotawość śródstopia
    • hipoplazja kości piszczelowej
    • choroba Blounta
      • dziecięca szpotawość piszczeli (tibia vara) spowodowana przerwaniem przyśrodkowej płytki wzrostowej

ICD-10

  • M21.86 Inne określone nabyte deformacje kończyn: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy), w tym skręcenie kości piszczelowej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowe objawy kliniczne z „toeing out“ (stopa nadmiernie skierowana na zewnątrz z bocznym skręceniem kości piszczelowej) lub „toeing in“ w przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej
    • fizjologiczny kąt rozwarcia stopy wynoszący 10 stopni na zewnątrz
  • Uwaga: Często w połączeniu z patologicznym skręceniem kości udowej!
    • W przypadku samego koślawego ustawienia kości piszczelowej rzepka jest skierowana do przodu.
    • Przy dodatkowej koślawości kości udowej, rzepka jest skierowana przyśrodkowo („kneeing in“ z coxa antetorta) lub bocznie („kneeing out“ z coxa retrotorta).
  • W razie potrzeby MRI/TK skręcenia w celu zaplanowania operacji

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Powód konsultacji ze strony rodziców często po rozpoczęciu chodzenia przez dziecko
  • Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej
  • Boczne skręcenie kości piszczelowej

Badanie fizykalne

  • Wzorzec chodu
  • Kąt rozwarcia stopy
    • fizjologicznie obrócona o ok. 10 stopni na zewnątrz podczas stania
  • Kliniczny pomiar kąta skręcenia kości piszczelowej,
    • dziecko w pozycji leżącej na brzuchu
    • kolano zgięte pod kątem 90 stopni
    • pozycja neutralna stawu skokowego
    • ocena kąta między osią podłużną uda i stopy
  • Ważne również dla oceny biomechaniki
    • pomiar kąta skręcenia uda
      • dziecko w pozycji leżącej na brzuchu
      • Jedna ręka badającego dotyka krętarza większego i wyczuwa, kiedy jest on najbardziej uwypuklony w kierunku bocznym.
      • Druga ręka porusza podudziem (staw kolanowy jest zgięty).
      • Przy maksymalnej lateralizacji krętarza większego należy określić antetorsję na podstawie odchylenia podudzia od pionu.
    • oś kończyn dolnych
      • kolano szpotawe/koślawe
    • różnica w długości nóg?
    • deformacja stopy?
    • zakres ruchu stawu biodrowego, kolanowego i skokowego

Diagnostyka u specjalisty

  • Diagnostyka obrazowa
    • zdjęcie rentgenowskie podudzia bocznie z sąsiednimi stawami
      • Jeśli patologiczne relacje osiowe
        kości piszczelowej zostaną również znalezione w tej płaszczyźnie, może być konieczne wykonanie dodatkowych zdjęć w
        projekcji ukośnej (w płaszczyźnie największej deformacji)
        .
    • MRI/TK skręcenia
      • u dzieci preferowane MRI ze względu na ekspozycję na promieniowanie
      • zwykle konieczne tylko do planowania operacji

Wskazania do skierowania

  • Skierowanie do ortopedy dziecięcego w następujących przypadkach:
    • wyraźne skręcenie wewnętrzne po 8. roku życia
      • do tego wieku często samoistna korekta
    • skręcenie zewnętrzne powyżej 40 stopni
    • objawy (np. ból kolana lub niestabilność stopy)

Leczenie

Cele terapii

  • Wzorzec chodu bez dolegliwości
  • Zapobieganie powikłaniom wtórnym (np. gonartrozie przyśrodkowej)

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zachowawcze skręcenia kości piszczelowej nie jest możliwe.
    • Wskazania do osteotomii derotacyjnej są wysoce kontrowersyjne ze względu na niejednoznaczne dane.
    • Interwencje chirurgiczne zasadniczo nie powinny być wykonywane przed ukończeniem 8. roku życia ze względu na wysokie ryzyko nawrotu.
  • Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej1
    • U większości pacjentów nieprawidłowe ustawienie ustępuje, więc początkowo wystarczające jest postępowanie obserwacyjne typu „Watch and Wait“.
    • W ciężkich przypadkach z zaburzeniami chodu należy rozważyć osteotomię derotacyjną.
  • Boczne skręcenie kości piszczelowej
    • brak tendencji do regresji
    • Rozważyć osteotomię derotacyjną w przypadku rotacji zewnętrznej >40 stopni.

Terapia zachowawcza

  • Leczenie zachowawcze za pomocą szyn nocnych, specjalnego obuwia lub ortez jest niepotrzebne i nieskuteczne.1

Leczenie chirurgiczne

  • Osteotomia derotacyjna jest kontrowersyjna i uzasadniona tylko w przypadku wyraźnej deformacji.2
  • Wskazania do osteotomii:3
    • dziecko w wieku powyżej 8 lat
    • znaczne zniekształcenie, które prowadzi do dysfunkcji
    • „Torsional Malignment“: połączenie zaburzeń skrętnych kości udowej i piszczelowej
    • objawowa niestabilność stopy ze skręceniem zewnętrznym
    • z zewnętrznym skręceniem z kątem rozwarcia stopy >40 stopni2
      • możliwe zwiększone ryzyko wtórnych powikłań, takich jak gonartroza przyśrodkowa i ból rzepkowo-udowy

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej
    • bardzo prawdopodobna samoistna korekcja
  • Boczne skręcenie kości piszczelowej
    • brak tendencji do regresji
    • częsty ból spowodowany niestabilnością stopy (wykoślawienie przyśrodkowe) lub niestabilnością rzepkowo-udową z rozwojem gonartrozy przyśrodkowej1

Powikłania:

  • Zaburzenia chodu
    • w przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej: potykanie się z powodu zahaczenia palca przeciwnej nogi
    • przy bocznym skręceniu kości piszczelowej: przyśrodkowe wykoślawienie stopy z bólem spowodowanym niestabilnością łuku stopy
  • Możliwa deformacja preartrotyczna spowodowana skręceniem zewnętrznym
    • możliwe zwiększone ryzyko gonartrozy przyśrodkowej
    • zwiększone ryzyko podwichnięcia/zwichnięcia rzepki
  • Powikłania pooperacyjne po osteotomii1
    • m. in. pseudoartroza, nawrót nieprawidłowego ustawienia

Rokowania

  • Bardzo dobre rokowanie w przypadku przyśrodkowego skręcenia kości piszczelowej z zazwyczaj samoistną regresją podczas wzrostu
  • W przypadku wyraźnego bocznego skręcenia kości piszczelowej często konieczna jest osteotomia derotacyjna, która jest skuteczną i bezpieczną procedurą terapeutyczną.1

Quellen

Literatur

  1. Patel M. Tibial torsion. Medscape, last updated Apr 09, 2021. emedicine.medscape.com
  2. Drexler M, Dwyer T, Dolkart O, Goldstein Y, Steinberg EL, Chakravertty R, et al. Tibial rotational osteotomy and distal tuberosity transfer for patella subluxation secondary to excessive external tibial torsion: surgical technique and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014 Nov; 22(11): 2682-9. PubMed
  3. Davids JR, Davis RB. Tibial torsion: significance and measurement. Gait Posture 2007; 26(2):169-71. PubMed

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster
M2186
Warianty rotacyjne kości piszczelowej Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej Boczne skręcenie kości piszczelowej Zaburzenia rozwojowe Chód do wewnątrz Chód na zewnątrz Osteotomia Kąt rozwarcia stopy Torsional Malalignment Toeing in Toeing out
Skręcenie kości piszczelowej – deformacje nóg w dzieciństwie i okresie dojrzewania
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Nieprawidłowa rotacja kości piszczelowej spowodowana nadmiernym skręceniem przyśrodkowym lub bocznym. Częstość występowania:Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej jest częstą przyczyną chodu do wewnątrz u małych dzieci. Boczne skręcenie kości piszczelowej występuje rzadko.
Pediatria
Skręt kości piszczelowej, nieprawidłowe ustawienie nóg
/link/025ef3986f554f64b1c5b64e9eb9e06b.aspx
/link/025ef3986f554f64b1c5b64e9eb9e06b.aspx
skret-kosci-piszczelowej-nieprawidlowe-ustawienie-nog
SiteDisease
Skręt kości piszczelowej, nieprawidłowe ustawienie nóg
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl