Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Spondyloliza (kręgoszczelina)
  • uszkodzenie łuku kręgowego w części międzywyrostkowej, w 80% występuje na poziomie L5–S1
  • może występować jednostronnie lub obustronnie
  • bez przemieszczenia sąsiadujących kręgów i z zachowaniem prawidłowej struktury sąsiadujących elementów segmentu ruchowego

• Kręgozmyk (spondylolisteza)
  • przesunięcie jednego z kręgów się w kierunku przednim lub tylnym w stosunku do pozostałych
  • powstaje wskutek zaburzenia stabilności kręgosłupa, może powstać na podłożu spondylolizy
  • najczęściej na poziomie L5–S1 (>80%)^1-2, druga najczęstsza lokalizacja to L4–L5
  • ponad połowa przypadków pozostaje bezobjawowa.³

Częstość występowania

• Spondyloliza jest częsta, kręgozmyk wysokiego stopnia natomiast występuje rzadko
• Chorobowość spondylolizy: do 11,5% populacji⁴
• Chorobowość kręgozmyku: około 5% u mężczyzn i 2,5% u kobiet
• Progresja do objawowego kręgozmyku wymagającego operacji przy obustronnej spondylolizie: około 5–15% przypadków^5-6
• Wiek
  • często u młodzieży
  • średni wiek w momencie rozpoznania to około 15 lat¹
• Płeć
  • spondyloliza i kręgozmyk częściej występują u mężczyzn, w tym u sportowców
  • kręgozmyk cieśni (więzinowy) występuje częściej u chłopców, ale różnica między płciami nie jest duża.^3,7
  • u dziewcząt kręgozmyk postępuje szybciej niż u chłopców.⁸
  • zwyrodnienie kręgosłupa częściej dotyka kobiety.⁹
• Sportowcy
  • objawowa spondyloliza występuje częściej u sportowców (8–40%).¹⁰
  • sporty zwiększające ryzyko to sporty w czasie wykonywania których powtarzane są ruchy przeprostne kręgosłupa z towarzyszącymi ruchami skrętnymi w cześci lędźwiowo - krzyżowej
    • np. piłka ręczna i nożna, gimnastyka, wioślarstwo, pływanie, nurkowanie, zapasy, podnoszenie ciężarów, siatkówka, tenis i balet.¹¹
• Brak objawów
  • ponad połowa chorych nie zgłasza objawów.⁷
  • dotyczy to również sportowców.

Etiologia i patogeneza

Spondyloliza

• Podejrzewana patogeneza
  • mechaniczne powtarzające się przeciążenia i niższa jakość tkanki kostnej, prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie, prowadzą do osłabienia, a w konsekwencji do deformacji dysplastycznej w obszarze części międzywyrostkowej.
• Inne hipotezy³
  • oddzielne centra kostnienia
  • złamanie po urodzeniu, złamanie w wyniku urazu
  • złamanie zmęczeniowe, które występuje przy powtarzającym się ruchu zgięcia i prostowania wraz z rotacją
  • nacisk na staw w części międzywyrostkowej
  • osłabienie struktur wspierających (mięśni)
  • zmiany patologiczne części międzywyrostkowej
  • dysplazja w części międzywyrostkowej
• Klasyfikacja według Wiltsego i Rothmana¹²w zależności od etiologii wady:
  • typ 1: spondyloliza wrodzona (dysplastyczny)
  • typ 2: spondyloliza węzinowa (cieśninowa, wada w pars interarticularis, predyspozycje genetyczne)
    • u większości pacjentów spondyloliza rozwija się w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
  • typ 3: spondyloliza zwyrodnieniowa
  • typ 4: spondyloliza urazowa 
  • typ 5: spondyloliza patologiczna (zaburzenie kości)
  • typ 6: spondyloliza jatrogenna

Kręgozmyk

• U nawet 15% osób spondyloza przechodzi w kręgozmyk.⁵
  • progresja następuje zwykle w okresie intensywnego wzrostu.
    • >16. roku życia występują tylko minimalne zmiany²
  • im większy stopień przesunięcia kręgozmyku, tym częstsze dolegliwości korzeniowe¹³
• Stopień kręgozmyku niekoniecznie jest związany z nasileniem objawów³
• Ze względu na etiologię można wyróżnić:
  • kręgozmyk więzinowy (młodzieńczy, cieśninowy)
    • przesuwanie się kręgów przy obustronnej spondylolizie
    • przebieg procesu przesuwania i zwyrodnienia wydaje się zależeć od wielu czynników, z których niektóre są nadal nieznane. 
  • kręgozmyk zwyrodnieniowy
    • zwyrodnienie krążka międzykręgowego wydaje się odgrywać kluczową rolę
    • prowadzi do nieprawidłowego obciążenia stawów międzywyrostkowych: względna niestabilność z możliwością doprowadzenia do przesunięcia.
  • kręgozmyk wrodzony (dysplastyczny)
    • nieprawidłowe wykształcenie wyrostków stawowych kręgów w toku rozwoju
  • kręgozmyk urazowy
  • kręgozmyk jatrogenny
  • kręgozmyk patologiczny
    • w wyniku innych schorzeń wpływających na osłabienie struktury kostnej, np. zespół Marfana, zespół Ehlersa - Danlosa,  zespół paznokciowo - rzepkowy, osteogenesis imprefecta, nowotwory pierwotne i przerzutowe kości

Patogeneza

• Powtarzane ruchy zgięcia, wyprostu, rotacji i skręcania kręgosłupa⁷
  • wyjaśnia częstsze występowanie u sportowców

Czynniki predysponujące

• Genetyczne
  • dzieci, które mają starsze rodzeństwo z nieprawidłowościami kręgosłupa, są bardziej narażone na wystąpienie tego samego schorzenia (19–69%).³
• Wiek
  • jeśli spondyloliza więzinowa staje się objawowa, zwykle dzieje się to w okresie największego wzrostu i dojrzewania, średnio w wieku 15 lat.¹
  • spondyloartroza i zwyrodnieniowa spondyloliza występują częściej wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób w wieku powyżej 60 lat.⁶
• Wzrost i faza intensywnego wzrostu (kręgozmyk)
• Hiperlordoza lędźwiowa
• Anatomia
  • wady budowy kręgów: S1 w kształcie kopuły, L5 w kształcie trapezu¹⁴

ICD-10

• M43 Inne zniekształcające choroby grzbietu
  • M43.0 Kręgoszczelina
  • M43.1 Kręgozmyk
• Q76 Wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa i kości klatki piersiowej
  • Q76.2 Wrodzony kręgozmyk
  • Q76.4 Inne wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa bez towarzyszącego skrzywienia bocznego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawiane na podstawie wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i badania rentgenowskiego kręgosłupa.

Diagnostyka różnicowa

Choroby wrodzone

• Skolioza
• Wrodzona dysplazja stawów biodrowych/zwichnięcie
• Rotacja miednicy

Choroby nabyte

• Zaburzenia budowy więzadeł lub mięśni
  • najczęstsza przyczyna bólu pleców u dzieci
  • mięśniowo-szkieletowy ból pleców, bóle mięśniowo-powięziowe
  • uszkodzenie stawu biodrowo-krzyżowego
• Zespół bólu dyskogennego i spondyloartroza
• Wypadnięcie krążka międzykręgowego
  • może również występować u dzieci i młodzieży
• Zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
• Zaburzenia reumatyczne/tkanki łącznej
  • wpływ na stawy i tkanki miękkie kręgosłupa w kontekście choroby układowej
• Zapalenie kości i szpiku kręgów
• Guz mózgu i rdzenia kręgowego
  • może powodować skoliozę nerwowo-mięśniową.
  • guzy rdzenia kręgowego mogą powodować miejscowy ból pleców.
• Patologie zaotrzewnowe
  • np. nerwiak zarodkowy
• Patologie nerek lub układu moczowego

Wywiad lekarski

• Objawy spondylolizy:
  • często bezobjawowa
  •  początek
    • ostry lub stopniowy
    • występowanie w fazie intensywnego wzrostu (13–18 lat)
  • umiejscowienie
    • ból miejscowy
  • czynniki wywołujące
    • nasilenie objawów podczas aktywności fizycznej, zwłaszcza podczas ruchów z przeprostem i zgięciem z rotacją
    • objawy łagodzi odpoczynek
  • w spondylolizie zwyrodnieniowej zwykle występuje przewlekły ból pleców, który nasila się wraz z wysiłkiem
• Objawy kręgozmyku:
  • umiejscowienie
    • ból miejscowy lub korzeniowy, najczęściej mieszany
    • może wystąpić obustronnie, jednostronnie albo naprzemiennie
  • czynniki wywołujące
    • nasilenie objawów podczas aktywności fizycznej, niekiedy ból spoczynkowy
    • złagodzenie objawów w trakcie odpoczynku¹⁵
  • ból
    • nasilenie zróżnicowane
      • mogą występować objawy korzeniowe przypominające rwę kulszową
      • chromanie neurogenne
      • osłabienie siły mięśniowe kończyn dolnych

Badanie przedmiotowe

Badanie

• Podczas badania pacjenci powinni zdjąć ubrania i pozostać w bieliźnie
• Ogólne badanie kręgosłupa
  • analiza statyki tułowia i chodu
    • równowaga w płaszczyźnie strzałkowej?
    • odcinkowa hiperkifoza lub hiperlordoza?
  • przesunięcie schodkowe
    • przerwanie ciągłości wyrostków kolczystych w zaawansowanym kręgozmyku
  • badanie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego
    • najczęściej ból pojawia się podczas trakcji
  • badanie stawów krzyżowo-biodrowych i biodrowych
    • częściowy przykurcz zgięciowy stawu biodrowego z kompensacyjną hiperlordozą lędźwiową
  • badanie neurologiczne
    • zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia odruchów, osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych

Badania swoiste

• Test przeprostu na jednej nodze w pozycji stojącej
  • pacjent stoi na jednej nodze, zgina kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym po przeciwnej stronie, podczas gdy kręgosłup lędźwiowy w przeproście
  • jeśli ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa nasila się podczas badania, wynik testu uznaje się za dodatni
• Test przeprostu jednej nogi w pozycji leżącej
  • pacjent leży w pozycji na brzuchu z kończynami górnymi zgiętymi w stawach łokciowych, a badający przeprostowuje biodro pacjenta. Kolano pozostaje wyprostowane.
  • za dodatni wynik testu uznaje się nasilenie bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
• Testy te są czułe, ale mają niską swoistość.¹⁶
  • żaden z tych testów nie jest swoisty dla spondylolizy/kręgozmyku.
  • dodatnie wyniki testów wskazują również na przepuklinę dysku, dysfunkcję lub zablokowanie stawów międzywyrostkowych kręgosłupa

Kręgozmyk

• W przypadku kręgozmyku widoczne i wyczuwalne jest wgłębienie (przesunięcie schodkowe) między kręgami
• Często rozległa lordoza kompensacyjna kręgosłupa lędźwiowego

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie ma odpowiednich badań laboratoryjnych do postawienia rozpoznania

Dalsza diagnostyka specjalistyczna — badania obrazowe

• Badania rentgenowskie
  • podstawowa metoda diagnostyki: badanie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej w 2 płaszczyznach
  • wykonanie bocznego zdjęcia RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej w celu oceny parametrów równowagi w płaszczyźnie strzałkowej, zwłaszcza w celu zaplanowania interwencji chirurgicznych
  • boczne badania czynnościowe RTG kręgosłupa w przeproście i zgięciu w celu oceny niestabilności kręgosłupa oraz ewentualnie progresji ześlizgu kręgu w trakcie ruchu
  • badanie RTG skośne celowane na cieśń łuku w przypadku podejrzenia spondylolizy
    • możliwy do zaobserwowania tzw. objaw ,,szkockiego teriera” - spondyloliza widoczna jako przerwa w figurze teriera
  • klasyfikacja stopnia przesunięcia kręgu w kręgozmyku według Meyerdinga¹⁷
    • podział według przesunięcia trzonu kręgu w stosunku do kręgu leżącego poniżej:
      • stopnia I: <25%
      • stopnia II: 25–50%
      • stopnia III: 51–75%
      • stopnia IV: 75–100%
      • stopnia V: >100 % (spondyloptoza)
• Procedury diagnostyczne medycyny nuklearnej (scyntygrafia kości, komputerowy tomogram emisyjny pojedynczego fotonu)
  • przydatne tylko w wyjątkowych przypadkach do oceny aktywności spondylolizy
• RM
  • badanie z wyboru w celu dokładnego zobrazowania spondylolizy
  • zwykle wykonywane dopiero po niepowodzeniu kilkutygodniowej próby leczenia zachowawczego.
    • wyjątek: ratunkowa diagnostyka obrazowa w deficytach neurologicznych
  • przed leczeniem chirurgicznym należy wykonać RM w celu zaplanowania leczenia
• TK
  • jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania RM, przydatna jest tomografia komputerowa i ewentualnie mielografia
  • uwidacznia spondylolizę niewidoczną w badaniu RTG
  • wykorzystywane do zaplanowania leczenia operacyjnego, tak jak RM

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia spondylolizy/kręgozmyku (z wynikami badań rentgenowskich lub bez nich) należy skierować pacjenta do chirurga ortopedy z dużym doświadczeniem w leczeniu tego typu problemów z kręgosłupem
  • zgłoszenie się do specjalisty i wykonanie odpowiedniego badania obrazowego
  • ocena dotychczasowo zastosowanych środków terapeutycznych oraz planowanie dalszego leczenia przez specjalistę, monitorowanie i kontrola przez cały okres wzrostu

Skierowanie — lista kontrolna

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie lub eliminacja bólu
• Zapobieganie progresji kręgozmyku
• Uniknięcie powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie specjalistyczne
  • koordynowanie planu leczenia wymaga doświadczenia i jest prowadzone zwykle przez specjalistę ortopedii
  • pacjentów w wieku poniżej 20 lat z bólem pleców trwającym dłużej niż 2–4 tygodnie bez żadnej poprawy należy skierować do dalszej oceny
• Koncepcja leczenia
  • w zależności od czasu trwania objawów, wyników badań radiologicznych i klinicznych oraz wieku pacjenta
• Objawowa spondyloliza
  • leczenie przez odciążenie z zastosowaniem ortezy lub bez, ćwiczenia lub zabieg chirurgiczny¹⁸
• Objawową spondylolizę należy początkowo leczyć zachowawczo.
  • warunkiem jest brak niedowładów i ubytków neurologicznych
  • połączenie:
    • farmakoterapii przeciwbólowej, w tym w razie potrzeby blokady
    • zmniejszenia obciążenia mechanicznego uszkodzonego segmentu (np. naprzemienne przerwy w uprawianiu sportu, ewentualnie orteza lędźwiowa)
    • dostosowania codziennego obciążenia segmentu (dostosowanie środowiska domowego i rutynowych czynności, optymalizacja miejsca pracy, dostosowanie czasu wolnego)
    • fizjoterapii, ergoterapii, samodzielnych ćwiczeń stabilizujących tułów i fizjoterapii domowej
  • ważne: edukacja pacjenta na temat choroby, dostępnych metod leczenia i rokowania!
• Jeśli współwystępują zaburzenia psychiczne (depresja, lęk, somatyzacja itp.), należy przeprowadzić ocenę i wdrożyć odpowiednie postępowanie psychoterapeutyczne.
  • należy unikać utrwalenia zaburzeń
• Jeśli leczenie zachowawcze nie jest wystarczające do osiągnięcia zadowalającej jakości życia u danego pacjenta, można zastosować postępowanie chirurgiczne.
• W przypadku spondylolizy leczenie operacyjne wskazane w przypadku braku zrostu po leczeniu zachowawczym lub brak poprawy po wdrożonej kinezyterapii
• W przypadku krgozmyku wskazaniem do leczenia operacyjnego jest progresja ubytków neurologicznych, ból stały, kręgozmyk III stopnia według Meyerdinga, chromanie neurogenne
  
  • Decyzję dotyczącą procedur terapeutycznych należy podejmować indywidualnie
    • u dzieci często „pars repair” (chirurgiczna naprawa wady częśći międzywyrostkowej kręgosłupa)
    • u młodych dorosłych często spondylodeza z wykorzystaniem instrumentów
    • w zwyrodnieniowym kręgozmyku zwykle zabieg dekompresyjny z dodatkową stabilizacją segmentu lub bez niej

Zalecenia dla pacjentów

• Objawowa spondyloliza i kręgozmyk
  • kręgosłip nie powinien być narażone na duże obciążenia
  • należy jednocześnie zadbać o trening mięśni pleców i brzucha
  • opcje leczenia opisano poniżej

Opcje leczenia

1. Rezygnacja z zajęć sportowych, noszenie gorsetu, a następnie ćwiczenia

• Odciążenie
  • pacjenci powinni powstrzymać się od aktywności sportowej przez kilka miesięcy, jednocześnie nosząc gosret dopasowany przez ortopedę.¹⁹
• Wskazanie
  • objawy utrzymujące się przez <3–6 miesięcy
  • silnie dodatni wynik swoistych testów przeprostu (silny ból w trakcie testu)
  • wyraźne zmiany w obrazowaniu radiologicznym
  • pacjent w wieku <16–17 lat
• Czas trwania leczenia
  • zależny od klinicznych i radiologicznych badań kontrolnych
• Program ćwiczeń
  • opracowanie programu ćwiczeń mięśni stabilizujących brzuch i plecy wraz z ćwiczeniami rozciągającymi mięśnie bioder
  • następnie postępowanie zgodnie ze standardowymi zasadami dotyczącymi ćwiczeń po urazie w odniesieniu do mobilności stawów, treningu siłowego, treningu proprioreceptywnego, treningu kondycyjnego i treningu swoistego dla danego sportu
  • unikanie ćwiczeń w przeproście z głębokimi przysiadami

2. Rezygnacja z zajęć sportowych bez noszenia gorsetu, a następnie ćwiczenia

• Przerwa w aktywności sportowej
  • zaniechanie aktywności sportowej przez 4–8 tygodni
• Wskazanie
  • objawy utrzymujące się powyżej 6 miesięcy
  • umiarkowanie dodatnie wyniki swoistych testów
  • raczej słabo wyrażone zmiany w badaniach obrazowych
  • pacjent w wieku >16–17 lat
• Ponowna kontrola
  • jeśli po okresie odciążenia ból nie ustąpi, należy rozważyć opcję leczenia nr 1.
• Program ćwiczeń
  • w okresie odciążenia program ćwiczeń opracowuje się jak wyżej.

3. Leczenie chirurgiczne 

• W przypadku deficytów neurologicznych, postępującego ześlizgu, stopnia III lub wyższy w skali Meyerdinga (ześlizg >50%) lub utrzymujących się dolegliwości pomimo leczenia zachowawczego^2,20
• W razie ostrych i nasilających się objawów neurologicznych należy niezwłocznie rozważyć operację.
• Uważa się, że operacja przynosi najlepsze efekty i łagodzi dolegliwości bólowe w przypadku wykrywalnej stenozy kanału kręgowego spowodowanej kręgozmykiem.²¹

Zapobieganie

• Trening stabilizujący mięśnie pleców i brzucha, ze szczególnym uwzględnieniem treningu nerwowo-mięśniowego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Wiele objawów pojawia się dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna chodzić.
• Przebieg jest zależny od rodzaju kręgozmyku.

Powikłania

• Spondyloliza przekształcająca się w kręgozmyk z postępującym ześlizgiem i/lub rwą kulszową
• Stenoza kanału kręgowego

Rokowanie

• Stopień zaawansowania w skali Meyerdinga na podstawie obrazu radiologicznego w momencie rozpoznania ma wysoką wartość predykcyjną w odniesieniu do prawdopodobieństwa wyleczenia.²²
• Spondyloliza
  • wczesne leczenie spondylolizy często prowadzi do dobrych wyników przy zastosowaniu środków zachowawczych, zwłaszcza u młodych pacjentów³
  • u pacjentów nieuprawiających sportu amatorsko i wyczynowo obserwuje się dobre efekty zarówno leczenia operacyjnego, jak i zachowawczego
• Kręgozmyk
  • rokowanie jest zazwyczaj dobre w przypadkach niepowikłanych, a chorobę można z reguły leczyć zachowawczo
  • rokowanie w przypadku leczenia operacyjnego zależy od rodzaju i zaawansowania kręgozmyku - chirurgiczne leczenie kręgozmyku cieśniowego prowadzi do dobrych lub doskonałych wyników u 75–95% pacjentów.³

Dalsze postępowanie

• Dzieci
  • regularne kontrole przebiegu wady, zwłaszcza w fazie szybkiego wzrostu
• Młodzi sportowcy
  • wysiłek fizyczny może prowadzić do progresji
  • regularne kontrole w przypadku wysokiej intensywności treningu
• Dorośli
  • opieka jak nad innymi pacjentami z przewlekłym bólem pleców
• Wszystkie grupy wiekowe
  • badanie pod kątem występowania deficytów neurologicznych

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Opracowanie koncepcji leczenia przy udziale ortopedy
• Ważne są samodzielne ćwiczenia stabilizujące tułów wykonywane w domu przez pacjentów
• Należy unikać ruchów przeprostnych

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Spondyloliza i kręgozmyk