Definicja: Spondyloliza (kręgoszczelina) to wada łuku kręgowego w jego części międzywyrostkowej (pars interarticularis) położonej pomiędzy dwoma wyrostkami stawowymi górnym i dolnym. Kręgozmyk (spondylolisteza) opisuje proces przesuwania się jednego z kręgów się w kierunku przednim lub tylnym w stosunku do pozostałych. Kręgozmyk może powstać na podłożu spondylolizy.
Częstość występowania: Spondyloliza jest powszechna, podczas gdy kręgozmyk wysokiego stopnia jest rzadki.
Objawy: Zróżnicowane dolegliwości bólowe, od niewielkiego natężenia do silnych dolegliwości. Ból i sztywność głęboko w okolicy lędźwiowej, częściowo z promieniowaniem bólu (pseudo)korzeniowego.
Wyniki: Podczas badania przedmiotowego może wystąpić tkliwość palpacyjna w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, a w przypadku wyraźnego kręgozmyku przesunięcie schodkowe (schodkowe ustawienie wyrostków kolczystych). Wywołanie bólu przez przeprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Diagnostyka: Podstawą diagnostyki jest zdjęcie RTG kręgosłupa w pozycji stojącej w 2 płaszczyznach, TK oraz RM w przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych.
Leczenie: Jeśli nie występują deficyty neurologiczne, najpierw należy zastosować leczenie zachowawcze. W przypadku utrzymujących się, pogarszających objawów lub niedowładu, należy wybrać leczenie operacyjne.
Informacje ogólne
Definicja
Spondyloliza (kręgoszczelina)
uszkodzenie łuku kręgowego w części międzywyrostkowej, w 80% występuje na poziomie L5–S1
może występować jednostronnie lub obustronnie
bez przemieszczenia sąsiadujących kręgów i z zachowaniem prawidłowej struktury sąsiadujących elementów segmentu ruchowego
Kręgozmyk (spondylolisteza)
przesunięcie jednego z kręgów się w kierunku przednim lub tylnym w stosunku do pozostałych
powstaje wskutek zaburzenia stabilności kręgosłupa, może powstać na podłożu spondylolizy
najczęściej na poziomie L5–S1 (>80%)1-2, druga najczęstsza lokalizacja to L4–L5
Chorobowość kręgozmyku: około 5% u mężczyzn i 2,5% u kobiet
Progresja do objawowego kręgozmyku wymagającego operacji przy obustronnej spondylolizie: około 5–15% przypadków5-6
Wiek
często u młodzieży
średni wiek w momencie rozpoznania to około 15 lat1
Płeć
spondyloliza i kręgozmyk częściej występują u mężczyzn, w tym u sportowców
kręgozmyk cieśni (więzinowy) występuje częściej u chłopców, ale różnica między płciami nie jest duża.3,7.
u dziewcząt kręgozmyk postępuje szybciej niż u chłopców.8.
zwyrodnienie kręgosłupa częściej dotyka kobiety.9.
Sportowcy
objawowa spondyloliza występuje częściej u sportowców (8–40%).10.
sporty zwiększające ryzyko to sporty w czasie wykonywania których powtarzane są ruchy przeprostne kręgosłupa z towarzyszącymi ruchami skrętnymi w cześci lędźwiowo - krzyżowej
np. piłka ręczna i nożna, gimnastyka, wioślarstwo, pływanie, nurkowanie, zapasy, podnoszenie ciężarów, siatkówka, tenis i balet.11.
mechaniczne powtarzające się przeciążenia i niższa jakość tkanki kostnej, prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie, prowadzą do osłabienia, a w konsekwencji do deformacji dysplastycznej w obszarze części międzywyrostkowej.
im większy stopień przesunięcia kręgozmyku, tym częstsze dolegliwości korzeniowe13
Stopień kręgozmyku niekoniecznie jest związany z nasileniem objawów3
Ze względu na etiologię można wyróżnić:
kręgozmyk więzinowy (młodzieńczy, cieśninowy)
przesuwanie się kręgów przy obustronnej spondylolizie
przebieg procesu przesuwania i zwyrodnienia wydaje się zależeć od wielu czynników, z których niektóre są nadal nieznane.
kręgozmyk zwyrodnieniowy
zwyrodnienie krążka międzykręgowego wydaje się odgrywać kluczową rolę
prowadzi do nieprawidłowego obciążenia stawów międzywyrostkowych: względna niestabilność z możliwością doprowadzenia do przesunięcia.
kręgozmyk wrodzony (dysplastyczny)
nieprawidłowe wykształcenie wyrostków stawowych kręgów w toku rozwoju
kręgozmyk urazowy
kręgozmyk jatrogenny
kręgozmyk patologiczny
w wyniku innych schorzeń wpływających na osłabienie struktury kostnej, np. zespół Marfana, zespół Ehlersa - Danlosa, zespół paznokciowo - rzepkowy, osteogenesis imprefecta, nowotwory pierwotne i przerzutowe kości
Patogeneza
Powtarzane ruchy zgięcia, wyprostu, rotacji i skręcania kręgosłupa7
wyjaśnia częstsze występowanie u sportowców
Czynniki predysponujące
Genetyczne
dzieci, które mają starsze rodzeństwo z nieprawidłowościami kręgosłupa, są bardziej narażone na wystąpienie tego samego schorzenia (19–69%).3.
Wiek
jeśli spondyloliza więzinowa staje się objawowa, zwykle dzieje się to w okresie największego wzrostu i dojrzewania, średnio w wieku 15 lat.1.
spondyloartroza i zwyrodnieniowa spondyloliza występują częściej wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób w wieku powyżej 60 lat.6.
Wzrost i faza intensywnego wzrostu (kręgozmyk)
Hiperlordoza lędźwiowa
Anatomia
wady budowy kręgów: S1 w kształcie kopuły, L5 w kształcie trapezu14
ICD-10
M43 Inne zniekształcające choroby grzbietu
M43.0 Kręgoszczelina
M43.1 Kręgozmyk
Q76 Wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa i kości klatki piersiowej
Q76.2 Wrodzony kręgozmyk
Q76.4 Inne wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa bez towarzyszącego skrzywienia bocznego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stawiane na podstawie wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i badania rentgenowskiego kręgosłupa.
mogą występować objawy korzeniowe przypominające rwę kulszową
chromanie neurogenne
osłabienie siły mięśniowe kończyn dolnych
Badanie przedmiotowe
Badanie
Podczas badania pacjenci powinni zdjąć ubrania i pozostać w bieliźnie
Ogólne badanie kręgosłupa
analiza statyki tułowia i chodu
równowaga w płaszczyźnie strzałkowej?
odcinkowa hiperkifoza lub hiperlordoza?
przesunięcie schodkowe
przerwanie ciągłości wyrostków kolczystych w zaawansowanym kręgozmyku
badanie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego
najczęściej ból pojawia się podczas trakcji
badanie stawów krzyżowo-biodrowych i biodrowych
częściowy przykurcz zgięciowy stawu biodrowego z kompensacyjną hiperlordozą lędźwiową
badanie neurologiczne
zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia odruchów, osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych
Badania swoiste
Test przeprostu na jednej nodze w pozycji stojącej
pacjent stoi na jednej nodze, zgina kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym po przeciwnej stronie, podczas gdy kręgosłup lędźwiowy w przeproście
jeśli ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa nasila się podczas badania, wynik testu uznaje się za dodatni
Test przeprostu jednej nogi w pozycji leżącej
pacjent leży w pozycji na brzuchu z kończynami górnymi zgiętymi w stawach łokciowych, a badający przeprostowuje biodro pacjenta. Kolano pozostaje wyprostowane.
za dodatni wynik testu uznaje się nasilenie bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
żaden z tych testów nie jest swoisty dla spondylolizy/kręgozmyku.
dodatnie wyniki testów wskazują również na przepuklinę dysku, dysfunkcję lub zablokowanie stawów międzywyrostkowych kręgosłupa
Kręgozmyk
W przypadku kręgozmyku widoczne i wyczuwalne jest wgłębienie (przesunięcie schodkowe) między kręgami
Często rozległa lordoza kompensacyjna kręgosłupa lędźwiowego
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Nie ma odpowiednich badań laboratoryjnych do postawienia rozpoznania
Dalsza diagnostyka specjalistyczna — badania obrazowe
Badania rentgenowskie
podstawowa metoda diagnostyki: badanie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej w 2 płaszczyznach
wykonanie bocznego zdjęcia RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej w celu oceny parametrów równowagi w płaszczyźnie strzałkowej, zwłaszcza w celu zaplanowania interwencji chirurgicznych
boczne badania czynnościowe RTG kręgosłupa w przeproście i zgięciu w celu oceny niestabilności kręgosłupa oraz ewentualnie progresji ześlizgu kręgu w trakcie ruchu
badanie RTG skośne celowane na cieśń łuku w przypadku podejrzenia spondylolizy
możliwy do zaobserwowania tzw. objaw ,,szkockiego teriera” - spondyloliza widoczna jako przerwa w figurze teriera
klasyfikacja stopnia przesunięcia kręgu w kręgozmyku według Meyerdinga1617
podział według przesunięcia trzonu kręgu w stosunku do kręgu leżącego poniżej:
przydatne tylko w wyjątkowych przypadkach do oceny aktywności spondylolizy
RM
badanie z wyboru w celu dokładnego zobrazowania spondylolizy
zwykle wykonywane dopiero po niepowodzeniu kilkutygodniowej próby leczenia zachowawczego.
wyjątek: ratunkowa diagnostyka obrazowa w deficytach neurologicznych
przed leczeniem chirurgicznym należy wykonać RM w celu zaplanowania leczenia
TK
jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania RM, przydatna jest tomografia komputerowa i ewentualnie mielografia
uwidacznia spondylolizę niewidoczną w badaniu RTG
wykorzystywane do zaplanowania leczenia operacyjnego, tak jak RM
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia spondylolizy/kręgozmyku (z wynikami badań rentgenowskich lub bez nich) należy skierować pacjenta do chirurga ortopedy z dużym doświadczeniem w leczeniu tego typu problemów z kręgosłupem
zgłoszenie się do specjalisty i wykonanie odpowiedniego badania obrazowego
ocena dotychczasowo zastosowanych środków terapeutycznych oraz planowanie dalszego leczenia przez specjalistę, monitorowanie i kontrola przez cały okres wzrostu
Skierowanie — lista kontrolna
Spondyloliza/kręgozmyk
Cel skierowania
rozpoznanie? leczenie? inne?
Wywiad lekarski
kiedy i w jakich okolicznościach powstały dolegliwości? przebieg i rozwój? progresja? uporczywe dolegliwości?
RTG kręgosłupa, od przodu, w projekcji bocznej, ukośnej
scyntygrafia układu kostnego? RM kręgosłupa lędźwiowego? TK kręgosłupa lędźwiowego?
Leczenie
Cele leczenia
Łagodzenie lub eliminacja bólu
Zapobieganie progresji kręgozmyku
Uniknięcie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie specjalistyczne
koordynowanie planu leczenia wymaga doświadczenia i jest prowadzone zwykle przez specjalistę ortopedii
pacjentów w wieku poniżej 20 lat z bólem pleców trwającym dłużej niż 2–4 tygodnie bez żadnej poprawy należy skierować do dalszej oceny
Koncepcja leczenia
w zależności od czasu trwania objawów, wyników badań radiologicznych i klinicznych oraz wieku pacjenta
Objawowa spondyloliza
leczenie przez odciążenie z zastosowaniem ortezy lub bez, ćwiczenia lub zabieg chirurgiczny1718
Objawową spondylolizę należy początkowo leczyć zachowawczo.
warunkiem jest brak niedowładów i ubytków neurologicznych
połączenie:
farmakoterapii przeciwbólowej, w tym w razie potrzeby blokady
zmniejszenia obciążenia mechanicznego uszkodzonego segmentu (np. naprzemienne przerwy w uprawianiu sportu, ewentualnie orteza lędźwiowa)
dostosowania codziennego obciążenia segmentu (dostosowanie środowiska domowego i rutynowych czynności, optymalizacja miejsca pracy, dostosowanie czasu wolnego)
fizjoterapii, ergoterapii, samodzielnych ćwiczeń stabilizujących tułów i fizjoterapii domowej
ważne: edukacja pacjenta na temat choroby, dostępnych metod leczenia i rokowania!
Jeśli współwystępują zaburzenia psychiczne (depresja, lęk, somatyzacja itp.), należy przeprowadzić ocenę i wdrożyć odpowiednie postępowanie psychoterapeutyczne.
należy unikać utrwalenia zaburzeń
Jeśli leczenie zachowawcze nie jest wystarczające do osiągnięcia zadowalającej jakości życia u danego pacjenta, można zastosować postępowanie chirurgiczne.
W przypadku spondylolizy leczenie operacyjne wskazane w przypadku braku zrostu po leczeniu zachowawczym lub brak poprawy po wdrożonej kinezyterapii
W przypadku krgozmyku wskazaniem do leczenia operacyjnego jest progresja ubytków neurologicznych, ból stały, kręgozmyk III stopnia według Meyerdinga, chromanie neurogenne
Decyzję dotyczącą procedur terapeutycznych należy podejmować indywidualnie
u dzieci często „pars repair” (chirurgiczna naprawa wady częśći międzywyrostkowej kręgosłupa)
u młodych dorosłych często spondylodeza z wykorzystaniem instrumentów
w zwyrodnieniowym kręgozmyku zwykle zabieg dekompresyjny z dodatkową stabilizacją segmentu lub bez niej
Zalecenia dla pacjentów
Objawowa spondyloliza i kręgozmyk
kręgosłip nie powinien być narażone na duże obciążenia
należy jednocześnie zadbać o trening mięśni pleców i brzucha
opcje leczenia opisano poniżej
Opcje leczenia
1. Rezygnacja z zajęć sportowych, noszenie gorsetu, a następnie ćwiczenia
Odciążenie
pacjenci powinni powstrzymać się od aktywności sportowej przez kilka miesięcy, jednocześnie nosząc gosret dopasowany przez ortopedę.1819.
Wskazanie
objawy utrzymujące się przez <3–6 miesięcy
silnie dodatni wynik swoistych testów przeprostu (silny ból w trakcie testu)
wyraźne zmiany w obrazowaniu radiologicznym
pacjent w wieku <16–17 lat
Czas trwania leczenia
zależny od klinicznych i radiologicznych badań kontrolnych
Program ćwiczeń
opracowanie programu ćwiczeń mięśni stabilizujących brzuch i plecy wraz z ćwiczeniami rozciągającymi mięśnie bioder
następnie postępowanie zgodnie ze standardowymi zasadami dotyczącymi ćwiczeń po urazie w odniesieniu do mobilności stawów, treningu siłowego, treningu proprioreceptywnego, treningu kondycyjnego i treningu swoistego dla danego sportu
unikanie ćwiczeń w przeproście z głębokimi przysiadami
2. Rezygnacja z zajęć sportowych bez noszenia gorsetu, a następnie ćwiczenia
Przerwa w aktywności sportowej
zaniechanie aktywności sportowej przez 4–8 tygodni
Wskazanie
objawy utrzymujące się powyżej 6 miesięcy
umiarkowanie dodatnie wyniki swoistych testów
raczej słabo wyrażone zmiany w badaniach obrazowych
pacjent w wieku >16–17 lat
Ponowna kontrola
jeśli po okresie odciążenia ból nie ustąpi, należy rozważyć opcję leczenia nr 1.
Program ćwiczeń
w okresie odciążenia program ćwiczeń opracowuje się jak wyżej.
3. Leczenie chirurgiczne
W przypadku deficytów neurologicznych, postępującego ześlizgu, stopnia III lub wyższy w skali Meyerdinga (ześlizg >50%) lub utrzymujących się dolegliwości pomimo leczenia zachowawczego2,1920
W razie ostrych i nasilających się objawów neurologicznych należy niezwłocznie rozważyć operację.
Uważa się, że operacja przynosi najlepsze efekty i łagodzi dolegliwości bólowe w przypadku wykrywalnej stenozy kanału kręgowego spowodowanej kręgozmykiem.2021.
Zapobieganie
Trening stabilizujący mięśnie pleców i brzucha, ze szczególnym uwzględnieniem treningu nerwowo-mięśniowego
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Wiele objawów pojawia się dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna chodzić.
Przebieg jest zależny od rodzaju kręgozmyku.
Powikłania
Spondyloliza przekształcająca się w kręgozmyk z postępującym ześlizgiem i/lub rwą kulszową
Stopień zaawansowania w skali Meyerdinga na podstawie obrazu radiologicznego w momencie rozpoznania ma wysoką wartość predykcyjną w odniesieniu do prawdopodobieństwa wyleczenia.2122.
Spondyloliza
wczesne leczenie spondylolizy często prowadzi do dobrych wyników przy zastosowaniu środków zachowawczych, zwłaszcza u młodych pacjentów3
u pacjentów nieuprawiających sportu amatorsko i wyczynowo obserwuje się dobre efekty zarówno leczenia operacyjnego, jak i zachowawczego
Kręgozmyk
rokowanie jest zazwyczaj dobre w przypadkach niepowikłanych, a chorobę można z reguły leczyć zachowawczo
rokowanie w przypadku leczenia operacyjnego zależy od rodzaju i zaawansowania kręgozmyku - chirurgiczne leczenie kręgozmyku cieśniowego prowadzi do dobrych lub doskonałych wyników u 75–95% pacjentów.3.
Dalsze postępowanie
Dzieci
regularne kontrole przebiegu wady, zwłaszcza w fazie szybkiego wzrostu
Młodzi sportowcy
wysiłek fizyczny może prowadzić do progresji
regularne kontrole w przypadku wysokiej intensywności treningu
Patel DR, Nelson TL: Sports injuries in adolescents. Med Clin North Am 2000 Jul; 84(4): 983-1007, viii. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lonstein JE. Spondylolisthesis in children. Cause, natural history, and management. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24:2640. www.ncbi.nlm.nih.gov
Froese BB. Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis. Medscape, last updated Jul 02,2018. emedicine.medscape.com
Kalichman L, Kim DH, Li L, et al. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(2): 199-205. www.ncbi.nlm.nih.gov
Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation. Spine. 2003 May 15. 28(10):1027-35. www.ncbi.nlm.nih.gov
Cummins J, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Descriptive epidemiology and prior healthcare utilization of patients in the Spine Patient Outcomes Research Trial's (SPORT) three observational cohorts: disc herniation, spinal stenosis, and degenerative spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31(7): 806-14. www.ncbi.nlm.nih.gov
Soler T, Calderon C: The prevalence of spondylolysis in the Spanish elite athlete. Am J Sports Med 2000 Jan-Feb; 28(1): 57-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hu SS, Tribus CB, Diab M, Ghanayem AJ. Spondylolisthesis and spondylolysis. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 656. www.ncbi.nlm.nih.gov
Steiger F, Becker HJ, Standaert CJ, et al. Surgery in lumbar degenerative spondylolisthesis: indications, outcomes and complications. A systematic review. Eur Spine J 2014; 23(5): 945-73. www.ncbi.nlm.nih.gov
Congeni J, McCulloch J, Swanson K: Lumbar spondylolysis. A study of natural progression in athletes. Am J Sports Med 1997 Mar-Apr; 25(2): 248-53. www.ncbi.nlm.nih.gov
Baker RJ, Patel D. Lower back pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care 2005; 32: 201. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wiltse LL, Rothman LG. Spondylolisthesis: Classification, diagnosis and natural history. Seminars in Spine Surgery, 1993. p. 78-94.
Saraste H, Nilsson B, Broström LA, et al. Relationship between radiological and clinical variables in spondylolysis. Int Orthop 1984; 8(3): 163-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
Liang L, Jiang WM1, Li XF, et al. Effect of fusion following decompression for lumbar spinal stenosis: a meta- analysis and systematic review. Int J Clin Exp Med 2015; 8(9): 14615-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kim HJ, Green DW. Adolescent back pain. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 37. www.ncbi.nlm.nih.gov
Masci L, Pike J, Malara F, et al. Use of the one-legged hyperextension test and magnetic resonance imaging in the diagnosis of active spondylolysis. Br J Sports Med 2006; 40:940. British Journal of Sports Medicine
Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1932; 54: 371-77.
Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop 2009; 29: 146. www.ncbi.nlm.nih.gov
Dutton JA, Hughes SP, Peters AM: SPECT in the management of patients with back pain and spondylolysis. Clin Nucl Med 2000 Feb; 25(2): 93-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Longo UG, Loppini M, Romeo G, et al. Evidence-based surgical management of spondylolisthesis: reduction or arthrodesis in situ. J Bone Joint Surg Am. 2014 Jan 1. 96(1):53-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med 2007; 356: 2257-70. New England Journal of Medicine
Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Conservative treatment of lumbar spondylolysis in childhood and adolescence: the radiological signs which predict healing. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 206. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kim HJ, Green DW. Adolescent back pain. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 37. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Natalia Jagiełła, lekarz (redaktor)
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
Definicja: Spondyloliza (kręgoszczelina) to wada łuku kręgowego w jego części międzywyrostkowej (pars interarticularis) położonej pomiędzy dwoma wyrostkami stawowymi górnym i dolnym. Kręgozmyk (spondylolisteza) opisuje proces przesuwania się jednego z kręgów się w kierunku przednim lub tylnym w stosunku do pozostałych. Kręgozmyk może powstać na podłożu spondylolizy.