Content

Informacje ogólne

Definicja

• Maltretowanie/zaniedbywanie dzieci definiuje się jako zakłócenie relacji rodzic–dziecko, które może mieć widoczne konsekwencje zdrowotne, tj. psychiczne lub fizyczne dla dziecka.
• Znęcanie się jest uważane za formę głównie aktywną, a zaniedbanie za formę pasywną.
  • Często występują one jednocześnie.
• Zaniedbywanie i maltretowanie dzieci często dzieli się na cztery główne grupy:

1. Zaniedbywanie

• Fizyczne lub psychiczne, często w połączeniu, zwłaszcza u małych dzieci
• Brak zaspokajania podstwowych potrzeb dziecka.
• Najczęstsza konsekwencja poważnego zaniedbania fizycznego: niedożywienie.
• Najczęstsza konsekwencja poważnego zaniedbania emocjonalnego: zespół deprywacji wczesnodziecięcej.

2. Przemoc fizyczna

• Ogólne akty przemocy, np.:
  • bicie
  • popychanie
  • zatrucia
  • oparzenia.
• Nieprzypadkowy uraz czaszkowo-mózgowy
  • urazowe uszkodzenie mózgu: krwotoki podtwardówkowe, rozlane urazy aksonalne
  • krwotoki do siatkówki.
• Zespół dziecka maltretowanego
  • urazy kości długich
  • krwiaki podtwardówkowe.
• Zespół Münchhausena
  • pozorowane objawy chorobowe.

3. Przemoc psychiczna

• Działania lub aktywne zaniechania, które przerażają lub przytłaczają dzieci i upośledzają ich rozwój emocjonalny
• Opisano różne podtypy:
  • odrzucenie, izolacja, ignorancja, niedostępność psychologiczna
  • korupcja
  • terroryzowanie, nadmierne oczekiwania i wymagania wobec dziecka.

4. Wykorzystywanie seksualne

• Czynne i/lub bierne angażowanie dzieci w czynności seksualne, na które nie mogą one wyrazić dobrowolnej i świadomej zgody ze względu na swój poziom rozwoju.
• Sprawcami są zazwyczaj rodzice lub opiekunowie.

Ramy prawne

Konwencja ONZ o prawach dziecka

• Artykuł 19: Dzieci mają prawo do ochrony przed fizycznym i/lub psychicznym znęcaniem się i zaniedbywaniem.
• Artykuł 34: Dzieci mają prawo do ochrony przed wszelkimi formami wykorzystywania seksualnego i niegodziwego traktowania w celach seksualnych oraz wykorzystywaniem do prostytucji lub pornografii.
• Dobro dziecka jest ważniejsze niż obowiązek zachowania poufności.
  • W przypadkach, gdy dobro dziecka jest zagrożone, lekarza mają swobodę działania w zakresie postępowania, któego celem jest jego ochrona.
  • W wątpilwych przypadkach można skorzystać z niezależnej porady eksperta w specjalistycznym ośrodku doradztwa, instytucie medycyny sądowej lub odpowiednim stowarzyszeniu medycznym.
  • W każdym przypadku opiekunowie prawni muszą zostać poinformowani z wyprzedzeniem lub niezwłocznie o ujawnieniu informacji.

Zaangażowanie policji i prokuratury

• Po dokonaniu zgłoszenia nie można go już wycofać.
• Ważna uwaga: Czynności dochodzeniowe mogą mieć poważny wpływ na proces pomocy, a tym samym daleko idące konsekwencje dla dziecka.
• Policję należy wezwać w następujących sytuacjach:
  • zapobieganie konkretnej, nagłej sytuacji zagrożenia dla dziecka, jeśli nie jest to możliwe w żaden inny sposób
  • bezpośrednie zagrożenie dla osób trzecich (np. innych dzieci)
  • jeśli istnieje prawdopodobieństwo zachowania samobójczego ze strony rodzica w kontekście incydentu znęcania się
  • jeśli konieczna jest ocena okoliczności rodzinnych w celu weryfikacji wiarygodności informacji dostarczonych przez opiekunów
  • w celu zabezpieczenia dowodów, np. w przypadku:
    • nieprzypadkowego zatrucia
    • innych przestępstw z użyciem przemocy
    • wykorzystywania seksualnego, np. poprzez zdjęcia/nagrania pornograficzne.

Czynniki predysponujące

• Przemoc wobec dzieci i wykorzystywanie seksualne występują we wszystkich klasach społecznych.
  • Niekorzystne warunki socjalno-ekonomiczne mogą zwiększać ryzyko.
  • Przemoc psychiczna i znęcanie się występują jednak częściej w rodzinach o wyższym statusie społecznym, np:
    • apatia spowodowana przeciążeniem zawodowym
    • zachowania nadopiekuńcze jako przemoc psychiczna.

Dziecko

• Wcześniactwo lub niska masa urodzeniowa.
• Choroby dziecka w okresie noworodkowym.
• Nietypowe zachowanie noworodka, np.:
  • niepokój, nietypowy płacz
  • apatia, trudności w nawiązywaniu kontaktu
  • nieregularny rytm dobowy
  • problemy z karmieniem piersią
• Oddzielenie od matki w ciągu pierwszych 3 miesięcy po urodzeniu.

Rodzice/opiekunowie

• W związku z ciążą i porodem
  • rozczarowanie płcią lub wrodzonymi wadami rozwojowymi dziecka
• niechciana ciąża lub planowana aborcja, ciąża u nastolatek i ciąża wysokiego ryzyka, ciąże w krótkim odstępie czasu
• kryzysy w czasie ciąży związane z narodzinami dziecka w doświadczeniu rodziców (matki), śmierć bliskiej osoby w czasie ciąży
• nierozstrzygnięte ojcostwo lub wątpliwości co do ojcostwa, zmiana partnera w czasie ciąży.
• W związku z obowiązkami rodzicielskimi
  • Brak umiejętności
    • oceny etapu rozwoju dziecka, w tym odwrócenia ról w relacji i wzorców zachowań
  • empatii i komunikacji z dzieckiem
  • powstrzymywania agresywnych zachowań wobec dziecka (kontrola impulsów).
  • Samotne rodzicielstwo, ojczym lub macocha.
  • Jedno z rodziców nie jest w stanie lub nie chce wypełniać swoich obowiązków rodzicielskich.
  • Afirmacja rodzicielskiego prawa do stosowania środków dyscyplinujących dziecko (karcenie, bicie).
• Brak zasobów psychicznych/psychologicznych (patrz także sekcja Czynniki ochronne)
  • choroba psychiczna jednego lub obojga rodziców, długotrwała hospitalizacja lub pobyt w placówce opiekuńczo-wychowawczej
  • stres sytuacyjny lub przewlekły, doświadczenie przemocy domowej przez rodziców w dzieciństwie, problemy w nauce bez ukończenia szkoły
  • częste zmiany partnerek/partnerów
  • nadużywanie alkoholu, leków i/lub narkotyków.

Rodzina 

• Niestabilny związek pary z kłótniami i/lub gwałtownymi sporami.
• Niekorzystna sytuacja społeczno-ekonomiczna, np. niskie dochody i ubóstwo, złe warunki mieszkaniowe, niekorzystne środowisko życia, częste i długotrwałe bezrobocie.
• Utrzymujące się przeciążenie psychospołeczne, np. z powodu dużej liczby dzieci.
• Izolacja wewnątrzrodzinna i społeczna, ograniczony kontakt fizyczny.
• Rzadko wybaczane lub nietolerowane niewłaściwe zachowanie, przemoc domowa wobec innych członków rodziny.

Czynniki ochronne

• Oprócz czynników ryzyka istnieją również zasoby lub czynniki ochronne, które mogą łagodzić lub przeciwdziałać zagrożeniom. Należą do nich:
  • zasoby związane z dziećmi
    • zdolności poznawcze, kreatywność i wyobraźnia
    • pozytywne postrzeganie siebie i przekonanie o własnej sprawczości
    • umiejętności społeczne i strategie radzenia sobie z trudnymi sytuacjami
  • zasoby rodzinne
    • stabilna więź z przynajmniej jednym opiekunem
    • ciepłe emocjonalnie, ale także wyraźnie ustrukturyzowane zachowania rodzicielskie
    • pozytywne relacje z rodzeństwem
    • charakterystyka rodziców (patrz wyżej)
  • zasoby społeczne
    • wsparcie społeczne
    • jakość zaplecza edukacyjnego
    • pozytywne wzorce społeczne.
• Czynniki ochronne można wzmocnić, np. poprzez wczesne wsparcie dla opiekunów.

ICD-10

• T74 Zespoły maltretowania.
  • T74.0 Zaniedbanie lub porzucenie.
  • T74.1 Nadużycie fizyczne.
    • Zespół maltretowanego:.dziecka BNO.
  • T74.2 Nadużycie seksualne.
  • T74.3 Nadużycie psychiczne.
  • T74.8 Inne zespoły maltretowania.
  • T74.9 Zespół maltretowania, nieokreślony.
    • Skutek:nadużycia wobec dziecka BNO.
• Z60 Problemy związane ze środowiskiem społecznym.
• Z61 Problemy związane z negatywnymi przeżyciami w dzieciństwie.
• Z63 Inne problemy związane z najbliższą rodziną, łącznie z okolicznościami rodzinnymi.
• Z64 Problemy związane z określonymi okolicznościami psychospołecznymi.

Diagnostyka

Ogólne informacje na temat diagnostyki w przypadku podejrzenia przemocy fizycznej

• Wykluczenie lub stwierdzenie przemocy fizycznej powinno być przeprowadzone przez zespół złożony z wielu specjalistów.

Krwiaki

• U dzieci i młodzieży z krwiakami należy najpierw ocenić ich liczbę, lokalizację i wygląd w odniesieniu do wieku, etapu rozwoju i sprawności ruchowej.
  • Dzieci i młodzież z krwiakami, u których podejrzewa się przemoc, powinny zostać poddane dalszej diagnostyce.
• Krwiaki budzące podejrzenie maltretowania obejmują:
  • krwiaki o określonym kształcie
  • krwiaki występujące w skupiskach (zgrupowane)
  • krwiaki występujące w połączeniu z innymi urazami, takimi jak
    • złamania, oparzenia, krwotoki wewnątrzczaszkowe
    • niejasne obrażenia
  • krwiaki we wszystkich grupach wiekowych w okolicy
    • uszu lub szyi
    • rąk
    • łydek
    • narządów płciowych
  • krwiaki u poruszających się samodzielnie niemowląt i małych dzieci w okolicy
    • przedniej części klatki piersiowej
    • brzucha
    • pośladków
  • u niemowląt nieporuszających się samodzielnie: każdy krwiak.
• Wykluczenie zaburzeń krzepnięcia
  
  • Jeśli nie ustalono mechanizmu powstania krwiaków lub jest on niejasny, należy zebrać dokładny wywiad osobniczy i rodzinny pod kątem możliwych zaburzeń krzepnięcia.
  • Jeśli nie ma dowodów wskazujących na zaburzenia krzepnięcia, a krwiaki są widoczne, należy ocenić podejrzenie przemocy fizycznej.
• Dokumentacja: U dzieci i młodzieży z krwiakami, co do których istnieje podejrzenie, że powstały w wyniku przemocy, należy wykonać zdjęcia lub udokumentować je w inny sposób biorąc pod uwagę:
  • liczbę, rozmiar i rozmieszczenie krwiaków (zdjęcia poglądowe, przekrojowe i szczegółowe z użyciem kątomierza fotomakrograficznego)
  • mobilność dziecka (przed mobilnością, wczesna mobilność lub mobilność)
  • informacje na temat specjalnych potrzeb dzieci i młodzieży.
  • W przypadku dzieci i nastolatków ze specjalnymi potrzebami i krwiakami budzącymi podejrzenie stosowania przemocy należy również ocenić i udokumentować:
    • status mobilności (np. osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim lub leżąca)
    • napięcie mięśniowe
    • zaopatrzenie w środki pomocnicze
    • umiejętności poznawcze.
• Dzieci <6. miesiąca życia
  • wykluczenie zaburzeń krzepnięcia i poszukiwanie ukrytych urazów za pomocą przesiewowego zdjęcia RTG i rezonansu magnetycznego głowy, w tym sekwencji dyfuzyjnej.
• Dzieci i młodzież
  • standaryzowany wywiad dotyczący krzepnięcia krwi
  • jeśli istnieje podejrzenie zaburzeń krzepnięcia: dalsza diagnostyka 

Urazy termiczne

• W przypadku dzieci i młodzieży z niejasnymi urazami termicznymi należy odpowiedzieć na następujące pytania:
  • Czy występują inne urazy (np. złamania)?
  • Czy znane są wcześniejsze obrażenia lub nadużycia?
  • Czy doszło do przemocy domowej?
  • Czy za uraz może być odpowiedzialne rodzeństwo dziecka?
• Pozytywne odpowiedzi na pytania wzmacniają podejrzenie przemocy fizycznej.
• W przypadku dzieci i młodzieży kwestia zaniedbania jako potencjalnej przyczyny urazu termicznego (oparzenia) powinna zostać oceniona i wyjaśniona przez zespół interdyscyplinarny.

Nieprzypadkowe urazy trzewne

• U dzieci w wieku <48 miesięcy z obrażeniami wewnętrznymi dwunastnicy, wątroby, śledziony, trzustki i/lub klatki piersiowej, przy braku dowodów na przypadkowy uraz, należy podejrzewać przemoc fizyczną (również w przypadku braku krwiaków powłok brzusznych).

Badanie okulistyczne

• U dzieci w wieku <24. miesiąca życia z podejrzeniem urazu czaszkowo-mózgowego powstałego w wyniku przemocy należy przeprowadzić dokładne badanie okulistyczne.
• W przypadku podejrzenia urazowego uszkodzenia mózgu w wyniku przemocy, badanie okulistyczne należy wykonać niezwłocznie, najlepiej w ciągu pierwszych 24 godzin od zgłoszenia się dziecka.

Rodzeństwo, inne dzieci z kontaku

• Dzieci z kontaktu (0–18 lat) to rodzeństwo, przyrodnie rodzeństwo, przybrane lub adoptowane rodzeństwo, inni krewni, dzieci i młodzież mieszkające w tym samym gospodarstwie domowym lub placówce opiekuńczej, w której doszło do (podejrzewanego) maltretowania, przemocy i zaniedbywania pacjenta.
• W przypadku dzieci z kontaktu należy ocenić podejrzenie znęcania się, przemocy i/lub zaniedbywania, jeśli w przypadku badanego dziecka stwierdzono maltretowanie, przemoc i/lub zaniedbywanie.
• W przypadku pacjentów z poważnymi obrażeniami fizycznymi (takimi jak złamania, oparzenia, urazy czaszkowo-mózgowe lub trzewne lub intensywna terapia lub śmierć z powodu przemocy fizycznej), dzieci z kontaktu również powinny zostać zbadane, a diagnostyka radiologiczna powinna być przeprowadzona zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.
• U dzieci z kontaktu w wieku <24. miesięcąca życia, należy wykonac przesiewowe badanie RTG kośćca.
• Aby ocenić ewentualne fizyczne znęcanie się nad dziećmi w wieku <12. miesiąca życia, należy między innymi uwzględnić szczegółowy wywiad medyczny rodzeństwa.

Obrażenia zewnętrzne

Lokalizacja

• W przeciwieństwie do urazów spwodowanych wypadkami, ślady przemocy fizycznej często znajdują się poza wypukłości kostnymi narażonymi na urazy spowodowane upadkiem (patrz wyżej).
• Natomiast lokalizacje typowe dla upadków to:
  • na głowie poniżej linii włosów (ale możliwe również w okolicy ciemieniowej u młodszych dzieci): nos, czoło, broda
  • dłonie i łokcie
  • kolana i podudzia.
• Inne cechy, które w  zalezności od lokalizacji wzmacniają podejrzenie:
  • urazy obustronne
  • obrażenia obronne: prostowniki przedramion i symetryczne ślady chwytów na ramionach, klatce piersiowej i ustach.

Typ urazu

• Uraz mogą być zróżnicowane w zależności od użytego narzędzia, ale niektóe z nich są dość specyficzne:
  • podwójne prążkowanie (kije, paski, palce)
  • krwiaki lub rany szarpane/stłuczenia o różnym kształcie (małe przedmioty, gwałtowne uderzenie)
  • geometryczny (łyżki kuchenne, podeszwy butów)
  • ślady ugryzień
  • nietypowe kształty blizn (okrągłe po oparzeniach papierosami)
  • zgrupowanie kilku, ewentualnie dużej liczby obrażeń o różnych kształtach i rozmiarach
  • różny czas wystąpienia urazów: współistnienie świeżych i starszych obrażeń oraz blizn.

Obrażenia wewnętrzne

• Po urazie czaszkowo-mózgowym druga najczęstsza przyczyna zgonu w przypadkach poważnej przemocy fizycznej.
• Szczególnie niebezpieczny jest nieprzypadkowy uraz czaszkowo-mózgowy.
• Tępe urazy brzucha
  • często bez widocznych obrażeń zewnętrznych
  • możliwe rozległe pęknięcia narządów wewnętrznych
  • wskazane wykonanie USG z badaniami kontrolnymi
  • zwiększone ryzyko pęknięć, również w przypadku narządów klatki piersiowej i naczyń krwionośnych.

Złamania

• Szczególną uwagę należy zwrócić na złamania u dzieci poniżej 12. miesiąca życia.
• Następujące rodzaje złamań mogą wskazywać na przemoc (zwłaszcza u bardzo małych dzieci):
  • złamania żeber (wieloodłamowe)
  • złamania w pobliżu chrząstek wzrostowych kości długich, np. złamania awulsyjne przynasadowe (typu „rączki od wiadra”): kolano, nadgarstek, łokieć, kostka
  • spiralne lub ukośne złamania kości długich 
  • czaszka (złamania powikłane, wklęśnięcia czaszki).
• Charakterystyczny obraz radiologiczny:
  • różne etapy reakcji okostnej
  • odwarstwienie nasady i jego konsekwencje.
• W przypadku podejrzenia maltretowania konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich i ewentualnie dalszych badań obrazowych.
• Należy zwracać uwagę na rzucające się w oczy zachowanie (złamaniom nie zawsze towarzyszy widoczny z zewnątrz obrzęk lub krwawienie skóry).
  • Krzyk przy podnoszeniu?
  • Ochrona kończyn?

Ukryte obrażenia

• Blizny po urazach skóry głowy na linii włosów.
• Krwiaki zauszne.
• Urazy błony śluzowej jamy ustnej i języka.
• Punktowe wybroczyny na powiekach i w spojówkach.

Inne objawy przemocy

Oparzenia termiczne i oznaki oparzeń wrzątkiem

• Podejrzenie powinny wzbudzić symetryczne, ostro zarysowane oparzenia bez rozprysków lub nacieków.
• Ryzyko przemocy należy brać również pod uwagę w przypadku np. oparzenie pośladków bez obrażeń stóp.
• Należy zwracać uwagę na miejsca bez obrażeń, np. obszar pośladków przyciśniętych do siebie, gdy dziecko jest np. umieszczane na rozgrzanej kuchence lub miejsce, w którym pośladki zostały dociśnięte do dna wanny, gdy dziecko zostało umieszczone w gorącej wodzie.
• Jednoczesne oparzenia z przodu i z tyłu ciała są również mogą być oznaką celowego poparzenia.

Zatrucia

• Najczęściej występują w ciągu pierwszych 30 miesięcy życia roku życia.
• Możliwe objawy: zmęczenie, apatia, niestabilność chodu, utrata przytomności.
• Zazwyczaj są to zatrucia solą kuchenną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, salicylanami, żelazem lub środkami przeczyszczającymi.
• Należy również rozważyć zaburzenie pozorowane (zespół Münchhausena).

Uduszenie

• Przypadki uduszenia zdarzają się rzadko, zwykle w ciągu pierwszego roku życia.
• Uduszenie należy brac pod uwagę jako możliwą przyczynę zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej:
• wcześniejsze epizody niewyjaśnionego bezdechu, drgawek lub nagłego zagrożenia życia (ALTE)
• niemowlęta w wieku poniżej 6. tygodnia życia
• Wcześniejsza niewyjaśniona choroba.
• Inne niewyjaśnione zgony dzieci w rodzinie.

Objawy psychiczne i behawioralne 

• Ponieważ objawy psychologiczne są niespecyficzne, nie jest możliwe na ich podstawie wyciągnięcie ostatecznego wniosku na temat przemocy psychicznej
• Typowe objawy zespołu stresu pourazowego są bardziej specyficzne, np.:
  • powracające wspomnienia, koszmary senne, retrospekcje związane z przemocą
  • bojaźń, niepokój, nadpobudliwość, napięcie, drażliwość
  • objawy dysocjacyjne, nawracające iluzje, halucynacje, odtwarzanie traumatycznych przeżyć
  • unikanie, zmniejszone zainteresowanie, obniżona wrażliwość
  • utrata wcześniej nabytych umiejętności.
• Możliwe wzorce zachowań u dzieci, w przypadku których należy rozważyć przemoc psychiczną, są następujące:
  • wycofanie społeczne
  • niezwykle silny gniew lub agresja
  • zaburzenia psychiczne, np.:
    • depresja
    • zaburzenia lękowe
    • zaburzenia odżywiania
  • niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała
  • opóźnienie rozwoju.
• Objawy przemocy psychicznej są silnie uzależnione od wieku.
  • niemowlęta, np.:
    • niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała
    • odmowa przyjmowania pokarmu
    • wyraźnie częsty i długotrwały płacz
  • małe dzieci, np.:
    • enureza wtórna
    • ssanie kciuka
    • trichotillomania
    • zaburzenia rozwoju mowy
  • dziecko w wieku szkolnym, np.:
    • trudności w nawiązywaniu kontaktów
    • nadpobudliwość
    • narcystyczne urojenia wielkościowe.

Przemoc seksualna

• Patrz artykuł Wykorzystywanie seksualne dzieci i młodzieży.

Diagnostyka różnicowa

• Choroby i wyniki badań, które mogą być mylone z przemocą fizyczną:
  • obrażenie fizyczne w wyniku przypadkowego urazu
  • zespół nagłej śmierci łóżeczkowej
  • zaburzenia krzepnięcia krwi
  • choroby tkanki łącznej
  • wrodzona łamliwość kości
  • choroba psychiczna o innej przyczynie, np. zaburzenie osobowości z zachowaniami autoagresywnymi.
• U dzieci i nastolatków ze zdiagnozowaną przemocą fizyczną nie należy przeprowadzać dalszych badań diagnostycznych, które mogą przypominać doświadczenie przemocy.

Wywiad lekarski  

Uwagi dotyczące kontekstu

• Nielogiczne i trudne do wyjaśnienia na podstawie wywiadu i badania fizykalnego objawy u dziecka:
  • Dodatkowe niejasne lub podejrzane obrażenia, prawdopodobnie również doznane w przeszłości.
  • Wizyta u lekarza ze znacznym opóźnieniem, częste zmiany lekarza.
  • Uwagi pochodzące od samych dzieci.
  • Wywiad lekarski niepełny, niejasny, zmienny lub nie pasujący do wieku i etapu rozwoju.
  • Oznaki zaniedbania lub niedożywienia.
• Zachowanie opiekunów
  • brak zainteresowania dzieckiem
  • zaburzone interakcje rodzic-dziecko
  • żądająco-agresywne zachowanie wobec lekarza
  • potencjalnie dostrzegalne spożywanie alkoholu i/lub narkotyków.

Procedura

• Rozmowa o charakterze medyczno-sądowym powinna być w każdym przypadku pozostawiona przeszkolonym psychologicznie specjalistom, aby wiarygodność zeznań dziecka nie została podważona przez późniejsze oskarżenia o sugestywne zadawanie pytań lub wywieranie wpływu.
• Jeśli możliwe jest przeprowadzenie rozmowy z dzieckiem, należy za wszelką cenę unikać sugestywnych pytań.

Dokumentacja

• Dokładna dokumentacja wywiadu lekarskiego (w tym dosłowne cytaty) i ustaleń jest niezbędna ze względu na możliwe konsekwencje prawne.
• Oceny dokonywane przez badającego powinny być wyraźnie oznaczone i odróżnione od oświadczeń składanych przez rodziców/opiekunów prawnych i dziecko.
• Należy sporządzić kompleksową dokumentację obejmującą wszystkie osoby, z którymi przeprowadzono konsultacje.
• Wyniki badania rozebranego dziecka muszą być dokładnie udokumentowane i, jeśli to możliwe, sfotografowane.
  • pomiar wszystkich obrażeń
  • integracja skali ze zdjęciem
  • szczegóły i zdjęcia poglądowe.

Badanie lekarskie

• Ważne jest, aby badanie przebiegało w sposób przyjazny dla dziecka.
• W idealnym przypadku poszukiwanie objawów powinno być dyskretne.
• W trakcie badania należy podkreślać jego pozytywne aspekty, wzbudzać zaufanie.
• Zawsze należy zbadać całe ciało w pełni rozebranego dziecka.
• Dodatkowe należy przeprowadzić badanie okolicy anogenitalnej.
• W miarę możliwości ocena neurologiczna.
• Parametry wzrostu
  • wzrost, masa ciała, obwód głowy
  • ocena na siatkach centylowych
  • stan odżywienia
  • stan opieki
• Zwrócić uwagę na miejsca szczególnego narażenia.
• Skóra: w przypadku świeżych śladów ugryzień należy pobrać materiał z uszkodzonej skóry sterylnym zwilżonym wacikiem (wysuszyć na powietrzu w celu późniejszej analizy DNA).
• W razie potrzeby zbadać również rodzeństwo

Diagnostyka w przypadku zaniedbania

• Przebieg rozwoju somatycznego, psychicznego, emocjonalnego i poznawczego.
• Wykluczenie organicznych przyczyn zaburzeń rozwoju.
• Badania profilaktyczne, szczepienia itp.?
• Opis nieprawidłowości behawioralnych.
• Test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków.

Badania obrazowe

Badanie rentgenowskie układu kostnego

• RTG układu kostnego w przypadkach uzasadnionego podejrzenia przemocy fizycznej nad dzieckiem powinno być kompleksowe i standaryzowane.

Dalsze badania obrazowe

• Obrazowanie czaszki
  • RM
    • najwyższa czułość w przypadku podejrzenia urazu czaszkowo-mózgowego
  • TK
  • USG (przezciemiączkowe/przezczaszkowe)
    
    • niska czułość w wykrywaniu złamań
    • przydatne do wykrywania poszerzonych przestrzeni podtwardówkowych, przewlekłych krwiaków lub wodniaków podtwardówkowych u rodzeństwa (<2. roku życia) dziecka, które doświadczyło przemocy fizycznej.
• RM kręgosłupa.
• Scyntygrafia układu kostnego
  • Może pomóc w wykryciu złamań żeber, jeśli nie uwidoczniono ich w RTG układu kostnego i jeśli nadal podejrzewa się przemoc fizyczną.
• Badanie dna oka jako część badania okulistycznego
  
  • U dzieci w wieku <24. miesiąca życia z podejrzeniem urazu czaszkowo-mózgowego powsałego w wyniku przemocy należy przeprowadzić dokładne badanie okulistyczne.

Badania laboratoryjne

• Podstawowe badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi
  • amylaza, lipaza, AST, ALT,  GGTP, ALP
  • wapń, fosforany
  • CK-MB, CK-BB
  • troponina
  • czas protrombinowy, INR
  • badanie w kierunku krwi utajonej w kale
  • badanie moczu, w razie potrzeby również toksykologiczne.
• Wykluczenie zaburzeń krzepnięcia krwi
  • vWF (antygen i kofaktory)
  • funkcja płytek krwi (PFA 100)
• Ukierunkowana dalsza diagnostyka laboratoryjna w porozumieniu z zespołem multidyscyplinarnym, jeśli istnieją odpowiednie wskazania.

Potwierdzenie rozpoznania

• Najważniejszy cel w przypadku zagrożenia dobra dziecka: Potwierdzenie lub wykluczenie podejrzenia przemocy. Możliwe są następujące działania:
  • nawiązywanie kontaktów ze współpracownikami (np. lekarzami rodzinnymi, pediatrami), opiekunami (nauczycielami, wychowawcami), ośrodkiem opieki społecznej i ew. Rzecznikiem Praw Dziecka – w tym celu wymagana jest zwolnienie z obowiązku zachowania poufności.
  • szczegółowe badania (patrz wyżej)
  • skierowanie do psychiatry dzieci i młodzieży lub psychoterapeuty, w razie potrzeby konsultacja z innymi specjalistami lub instytucjami publicznymi
  • monitorowanie przebiegu
  • w razie potrzeby hospitalizacja (w celu potwierdzenia rozpoznania i/lub tymczasowej ochrony dziecka).

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Uzasadnione jest podejście interdyscyplinarne, zwłaszcza jeśli konieczna jest dalsza diagnostyka.
  • W skład takiego zespołu wchodzą lekarze, specjaliści pedagogiki społecznej i psychologii, pielęgniarki, a kierują nimi pediatrzy, chirurdzy dziecięcy lub psychiatrzy dzieci i młodzieży.
• W przypadku podejrzenia wykorzystywania seksualnego
  • Konieczność i kolejność poszczególnych badań powinna zostać ustalona przez zespół specjalistów różnych specjalności.
  • Wywiad medyczno-sądowy przeprowadza wyłącznie odpowiednio przeszkolony specjalista. Badanie lekarskie powinien przeprowadzić pediatra ze specjalnym przeszkoleniem.
• W przypadku poważnych nadużyć/urazów oraz gdy konieczne jest wykluczenie złamań (poradnia pediatryczna z poradnią ochrony dzieci, radiologia, w razie potrzeby koordynacja przez medycynę sądową).

Leczenie

Cele leczenia

• Rozpoznawanie przypadków przemocy i inicjowanie działań mających na celu ich zakończenie.
• Ochrona dziecka i jednocześnie, jeśli to możliwe, utrzymanie zaufania opiekunów i dziecka do lekarza

Zalecenia dotyczące działań w przypadku nagłego podejrzenia

Potencjał ryzyka jako punkt odniesienia dla podejmowanych działań

• Czy istnieją poważne przesłanki wskazujące na to, że dobro dziecka lub młodej osoby jest zagrożone?
  
  • Czy potencjalne zagrożenie jest wysokie czy bardzo wysokie?
  • Czy stopień pewności, że dobro dziecka jest zagrożone jest raczej pewny czy nadal niepewny? W razie niepewności:
    • W razie potrzeby można skonsultować się z odpowiednim pracownikiem opieki społecznej lub Rzecznikiem Praw Dziecka.
• Jeśli dobro dziecka jest zagrożone:
  • Zanim sprawa zostanie zgłoszona do instytucji publicznych, należy ją omówić z dzieckiem/młodą osobą i jej opiekunami prawnymi oraz zapewnic wsparcie.
  • Obowiązek omówienia sprawy nie ma zastosowania, jeśli zagraża to skutecznej ochronie dziecka lub młodej osoby.

Interwencje dla opiekunów prawnych

• Rodzicom/opiekunom prawnym, którzy dopuścili się przemocy lub zaniedbania, należy zaoferować środki mające na celu ochronę dzieci i młodzieży przed ponowną wiktymizacją.
  • Istnieją solidne dowody na skuteczność poszczególnych środków, takich jak terapia interakcji rodzic-dziecko.
  • Środki te powinny opierać się na podejściu, które odnosi się do kwestii maltretowania, przemocy, i/lub zaniedbywania ze strony opiekunów (np. wzmocnienie motywacji w pierwszej kolejności, a następnie skupienie się na interakcji rodzic-dziecko).

Dzieci i młodzież a uzależnieni opiekunowie prawni

• Jeśli podejrzewa się, że opiekun jest uzależniony, dzieci i młodzież powinny mieć możliwość porozmawiania o swoim samopoczuciu; temat uzależnienia powinien być poruszany otwarcie.
• Jeśli zostanie potwierdzone, że osoba sprawująca opiekę jest uzależniona, specjaliści powinni towarzyszyć dzieciom i młodzieży i/lub osobie uzależnionej, rejestrować, dokumentować i oceniać możliwe elementy, takie jak czynniki ryzyka (np. przemoc domowa, przestępczość, ubóstwo lub brak opieki rodzicielskiej) i/lub choroby współistniejące (np. inne choroby psychiczne).

Współpraca z innymi instytucjami i specjalistami

• Skuteczna ochrona dzieci opiera się na integracji istniejących lokalnych usług wsparcia.

Ważni partnerzy 

• Specjaliści medyczni, np.:
  • lekarze psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży
  • pediatrzy 
  • lekarze medycyny sądowej.
• Psychoterapeuci, np.:
  • psychoterapeuci dzieci i młodzieży
  • psychoterapeuci par i rodzin
• Szpitale pediatryczne.
• Instytucje i władze publiczne, np.:
  • Rzecznik Praw Dziecka
  • szkoła: nauczyciel, psycholog szkolny/pracownik socjalny
  • ośrodek opieki społecznej.

Podział zadań

• Badania i leczenie przeprowadzane są przez lekarzy rodzinnych i pediatrów. W większości przypadków poważnych podejrzeń konieczne są konsultacje z innymi specjalistami oraz w razie potrzeby z lekarzami medycyny sądowej.
• Jeśli niezbędna jest hospitalizacja, w wielu przypadkach interdyscyplinarne zespoły ds. ochrony dzieci początkowo przejmują dalszą koordynację niezbędnych działań.
• Instytucje publiczne mają za zadanie zbadanie podejrzewanych zagrożeń dla dobra dziecka i mogą objąć je opieką w przypadku poważnego zagrożenia dla niego samego lub innych osób.
• W sprawach karnych dochodzenie prowadzi policja.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

• Działania polityczne i społeczne, które ograniczają zakres przemocy wobec dzieci, zaniedbań oraz wykorzystywania seksualnego.
• Promowanie środowisk i postaw społecznych zapobiegających rozwojowi czynników ryzyka przemocy wobec dzieci.

Profilaktyka wtórna

• Środki zmniejszające prawdopodobieństwo powtarzających się lub poważniejszych nadużyć we wczesnych stadiach działan przemocowych.
• Wczesna identyfikacja czynników ryzyka, czynników stresowych i potrzeby pomocy, np.:
  • wczesne badania przesiewowe od 2. roku życia koncentrujące się na identyfikacji zaburzeń rozwoju emocjonalnego, zachowań społecznych i rozwoju językowego
  • wdrożenie odpowiednich interwencji psychospołecznych w celu zmniejszenia ryzyka.

Profilaktyka trzeciego rzędu

• Leczenie i rehabilitacja po wystąpieniu przemocy lub zaniedbania wobec dziecka.
• Zapobieganie dalszym doświadczeniom przemocy i rozwojowi wtórnych konsekwencji, takich jak zaburzenia psychiczne.
• Poradnictwo lub leczenie ukierunkowane na terapię rodzinną.