Content

Informacje ogólne

Definicja

• Chód na palcach: wzorzec chodu, w którym pacjent chodzi na przodostopiu przez ponad 50% czasu.
  • Fizjologiczne w okresie niemowlęcym.
• Nawykowe chodzenie na palcach: chód na palcach u dzieci w wieku powyżej 2 lat bez współistniejącego schorzenia neurologicznego lub ortopedycznego.¹
  • Rozpoznanie przez wykluczenie.

Częstość występowania

• Chorobowość w wieku 5 lat:²
  • u dzieci bez choroby podstawowej (nawykowe): 2%
  • u dzieci z rozpoznaniem neuropsychiatrycznym lub zaburzeniami rozwojowymi: 41%.

Etiologia i patogeneza

• W przypadku nawykowego chodzenia na palcach nie stwierdza się żadnego schorzenia neurologicznego ani ortopedycznego.
  • Dotyczy to ponad 90% pacjentów z chodem na palcach.
• Możliwe przyczyny nieidiopatycznego chodzenia na palcach:¹
  • Najczęściej mózgowe porażenie dziecięce.
  • Najczęstszą wyzwalającą chorobą mięśni jest dystrofia mięśniowa Duchenne'a.
  • Wrodzony zespół krótkiego ścięgna Achillesa.

Czynniki predysponujące

• Predyspozycje genetyczne (dodatni wywiad rodzinny).

ICD-10

• R26.8 Inne i nieokreślone zaburzenia chodu i poruszania się.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne.
• Wykluczenie istniejącej choroby podstawowej.

Diagnostyka różnicowa

• Spastyczny chód na palcach, np. w mózgowym porażeniu dziecięcym.
• Chód na palcach w wyniku dystrofii mięśniowej, np. w dystrofii mięśniowej Duchenne'a.
• Wrodzony zespół krótkiego ścięgna Achillesa.
• Stopa końsko-szpotawa.

Wywiad lekarski

• Dodatni wywiad rodzinny?
• Typowy wywiad dotyczący nawykowego chodzenia na palcach:¹
  • Zdrowe, prawidłowo rozwijające się dziecko, które zaczęło chodzić przed ukończeniem 18. miesiąca życia.
  • Chód jest symetryczny, a chodzenie na palcach odbywa się, gdy dziecko nie jest obserwowane.
  • Na życzenie stopa może być położona płasko na podłożu.
• Oznaki wskazujące na nieidiopatyczne chodzenie na palcach (wynikającego z choroby podstawowej):¹
  • wcześniactwo
  • opóźniony początek chodzenia (po 18. miesiącu życia)
  • ogólne opóźnienia rozwojowe
  • postępujące pogorszenie funkcji kończyn dolnych
  • asymetryczny wzorzec chodu.

Badanie fizykalne

• Sekcję opracowano na postawie tego źródła.¹

Oglądanie

• Dziecko powinno być rozebrane do bielizny.
  • Nieprawidłowości na skórze?
    • Np. nerwiakowłókniaki w neurofibromatozie.
  • Obniżenie miednicy/barku? Skrzywienie kręgosłupa?
    • Skolioza.
  • Deformacja stopy?
    • Np. stopa końsko-szpotawa.
  • Zaniki mięśni, asymetria mięśni?
• Analiza chodu
  • Symetryczny? Asymetryczny?

Palpacja

• Palpacja ścięgna Achillesa i/lub mięśni łydek
  • Spastyczność - zwiększone napięcie nawet w rozluźnionej pozycji siedzącej ze zwisającymi nogami?

Ocena czynności

• Badanie neurologiczne
  • zwłaszcza odruchy z kończyn dolnych.
• Zakres ruchomości stawu skokowego
  • ograniczone zgięcie grzbietowe w przypadku przykurczu/skrócenia ścięgna Achillesa.
• Wstawanie z pozycji siedzącej
  • Dodatni objaw Gowersa w dystrofii mięśniowej Duchenne'a: dziecko musi opierać się na udzie podczas wstawania.

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Niezbędne tylko do diagnostyki różnicowej
  • np. badania laboratoryjne obejmujące CK przy podejrzeniu dystrofii mięśniowej Duchenne'a.

Diagnostyka u specjalisty

Diagnostyka obrazowa

• Zazwyczaj nie jest konieczna.
• W razie potrzeby zdjęcie rentgenowskie stopy w pozycji stojącej¹
  • wykluczenie deformacji kostnych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli rozpoznanie jest niepewne lub podejrzewa się nieidiopatyczne chodzenie na palcach, należy skierować pacjenta do ortopedy dziecięcego.

Leczenie

Cele leczenia

• Osiągnięcie prawidłowego wzorca chodu.
• Unikanie postępującego skracania ścięgna Achillesa i jego wtórnych konsekwencji (patrz Powikłania).

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku małych dzieci, które chodzą dopiero od kilku miesięcy i nie mają ograniczeń ruchowych w stawie skokowym z powodu skrócenia ścięgna Achillesa, zaleca się podejście wyczekujące.¹
  • badania kontrolne co 6–12 miesięcy w celu rozpoczęcia wczesnej terapii w przypadku wykrycia przykurczu ścięgna Achillesa.
• Leczenie jest zalecane w przypadku przykurczów lub ograniczenia ruchu w stawie skokowym i utrzymującego się nawykowego chodu na palcach po ukończeniu 3. roku życia.¹
  • Z reguły przed operacją zawsze podejmuje się próbę leczenia zachowawczego.

Leczenie zachowawcze

• Ćwiczenia rozciągające mięśnie łydek i/lub ścięgno Achillesa¹
  • zwykle podstawowe postępowanie
  • przykładowe ćwiczenie: dziecko stawia przednią część stopy na stopniu i obniża piętę poniżej poziomu stopnia (w razie potrzeby z pomocą rodziców, którzy delikatnie dociskają dziecko w dół za ramiona).
• Szyny (nocne)
  • Utrzymują stopę płasko i zapobiegają pozycji zgięcia podeszwowego.
• Opatrunek gipsowy¹
  • Zakładany na podudzie; utrzymuje stopę w zgięciu grzbietowym.
  • 1–2 razy w tygodniu zmiana opatrunku, w miarę wzrostu zgięcia grzbietowego.
• Wstrzyknięcie toksyny botulinowej w mięsień brzuchaty łydki (musculus gastrocnemius)
  • przy braku skuteczności nie należy kontynuować.³

Leczenie chirurgiczne

• Wskazane po 12 miesiącach, jeśli leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatów.¹
• Postępowanie¹
  • wydłużenie ścięgna Achillesa, zwykle za pomocą tzw. plastyki Z
  • pooperacyjne unieruchomienie podudzia w opatrunku gipsowym na około 6 tygodni.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U dzieci w wieku poniżej 3. roku życia bez ograniczenia ruchomości w stawie skokowym, fizjologiczny wzorzec chodu zwykle kształtuje się samoistnie.

Powikłania

• Postępujące skrócenie ścięgna Achillesa z problemami postawy
  • uporczywy ból mięśniowo-szkieletowy.
• Nawrót
  • możliwe po chirurgicznym wydłużeniu ścięgna Achillesa, a także leczeniu ortezą lub gipsem.

Rokowanie

• Dzieci z nawykowym chodem na palcach mają lepsze rokowanie w odniesieniu do wykształcenia fizjologicznego wzorca chodu w porównaniu do dzieci z chorobą podstawową.