W fachowej nomenklaturze problemy z jedzeniem u dzieci w wieku poniżej 3 lat są nazywane zaburzeniami karmienia, a u starszych dzieci — zaburzeniami odżywiania. Ten artykuł dotyczy głównie zaburzeń karmienia i odżywiania u dzieci w wieku przedszkolnym. Zaburzeniom występującym raczej u nastolatków, takim jak bulimia lub anoreksja, poświęcono osobne artykuły.

Dzieci, które nie chcą lub nie mogą jeść, są dla rodziców dużym wyzwaniem. Dla wielu rodziców posiłek jest okazją do rodzinnego spotkania i wspólnego spędzenia czasu. Jeśli ten czas jest naznaczony troską i wyłącznym skupieniem się na jednym dziecku, które nie je, może to mieć poważne konsekwencje.

Czym są zaburzenia karmienia/odżywiania u dzieci?

Przede wszystkim trzeba zwrócić uwagę na to, czy dziecko nie może jeść lub połykać, ponieważ jest fizycznie chore. Do możliwych chorób należą zaburzenia ssania u niemowląt i zaburzenia połykania u dzieci z chorobami neurologicznymi, które wymieniono w sekcji Przyczyny. Jeśli jednak dziecko jest fizycznie zdolne do żucia i połykania, a mimo to nie je lub je zbyt mało, przyczyny takiego zachowania mogą być psychologiczne, społeczne lub inne. 

O zaburzeniach karmienia/odżywiania u dziecka możemy co do zasady mówić również wtedy, gdy przez dłuższy czas nie może ono lub nie chce jeść tego samego co jego rówieśnicy lub jedzenie zajmuje mu znacznie więcej czasu. Zaburzenia odżywiania mogą się również objawiać się tym, że dziecko spożywa tylko bardzo konkretne i wybrane produkty, w związku z czym zbilansowana dieta nie jest możliwa. Zaburzeniem odżywiania może być również odbiegające od normy zachowanie dziecka podczas posiłków, np. rozrzucanie jedzenia albo uderzanie łyżką. Niektóre dzieci całkowicie odmawiają jedzenia albo jedzą lub pozwalają się nakarmić tylko dzięki różnym „sztuczkom”.

Przyczyny

Wiele dzieci z chorobami przewlekłymi ma zaburzenia odżywiania. Dzieci z wrodzonymi wadami serca lub chorobami płuc często mają problemy z przyjmowanie pokarmów, ponieważ brakuje im siły, aby przyjąć wystarczającą ilość mleka (zaburzenia ssania) lub zjeść wystarczającą ilość pokarmu. Dzieci z uszkodzeniami mózgu lub chorobami neurologicznymi często mają również trudności z kontrolowaniem mięśni, które są ważne w procesie żucia i połykania, co stwarza problemy podczas jedzeniem. Wady rozwojowe twarzy, języka, szczęki/żuchwy, gardła lub przełyku także mogą znacząco utrudniać przyjmowanie pokarmu. 

W przypadku niektórych dzieci przemijająca choroba (np. zgaga, długotrwały ból gardła, stan zapalny z gorączką, zapalenie jelit z wymiotami lub zaburzenia metaboliczne) może powodować, że kojarzą one posiłek z bólem lub dyskomfortem i nie chcą jeść lub są na to zbyt słabe.

Problematyczne zachowania żywieniowe mogą jednak również wynikać z trudności behawioralnych lub psychospołecznych. Często zachowanie dziecka w tak zwanej fazie buntu dotyczy również przyjmowania pokarmu. Nierzadko obserwuje się również zaburzenia relacji między rodzicami a dzieckiem. Problemy te często się wzajemnie warunkują. Kiedy u dziecka rozwiną się zaburzenia odżywiania, niepokój rodziców i ich próby odpowiedniego nakarmienia dziecka mogą jeszcze pogorszyć sytuację.

Wszystkie zdrowe dzieci czasami jedzą mało lub odmawiają jedzenia niektórych produktów lub nieznanych im dotąd pokarmów. Często jest to zjawisko przemijające i nawet jeśli dziecko odmawia zjedzenia np. makreli w sosie pomidorowym, to bez problemu zjada inne pokarmy. Ten rodzaj wybiórczości rzadko określa się mianem zaburzeń odżywiania.

Kiedy należy zasięgnąć porady lekarza?

W uproszczeniu można powiedzieć, że im wcześniej pojawią się zaburzenia odżywiania, tym są one poważniejsze. Jeśli dziecko ma mniej niż 12 miesięcy i źle je, należy skonsultować się z lekarzem. Dotyczy to szczególnie sytuacji, kiedy dziecko nie przybiera prawidłowo na wadze lub często się krztusi i ma napady kaszlu podczas posiłków.

Aby określić istotność problemu u najmłodszych dzieci, warto sprawdzić faktyczny przyrost masy ciała. Łatwo jest odnieść wrażenie, że dziecko je bardzo mało, ale jeśli przybiera na wadze tak, jak powinno, nie jest to powodem do niepokoju.

Większość dzieci w wieku do 5–6 lat je bardzo różnie, co stanowi dla rodziców jeden z powodów do zmartwień. Dzieci mogą np. jeść pół kromki chleba przez pół godziny, a kilka godzin później lub następnego dnia w ciągu kilku minut zjeść duży posiłek.

Rozpoznanie

Sformułowanie rozpoznania jest proste, jeśli u dziecka występuje wyraźna wada rozwojowa lub widoczna choroba neurologiczna. W takich przypadkach najważniejsze jest leczenie choroby podstawowej, a także podjęcie odpowiednich działań, aby mimo to dostarczyć dziecku wystarczającą ilość pokarmu.

Ważną częścią badania dziecka, które poza tym wydaje się zdrowe, jest ogólna ocena rozwoju dziecka w innych obszarach niż przyjmowanie pokarmu. Czy podczas ciąży, porodu lub w pierwszych tygodniach życia dziecka miały miejsce jakieś szczególne wydarzenia? Czy dziecko rozwija się tak jak jego rówieśnicy pod względem mowy, czworakowania lub chodu, snu, zainteresowania otoczeniem itp.?

Lekarz zapyta również między innymi o to, ile razy dziennie dziecko spożywa określone pokarmy, jak przebiega posiłek, czy dziecko je samo, czy jest karmione, czy się krztusi, czy wypluwa, czy je w skupieniu, czy jest ciągle rozkojarzone i czy ze względu na problemy z jedzeniem dochodzi do konfliktów.

Zazwyczaj przeprowadzane jest badanie ogólne, w ramach którego lekarz zagląda również do jamy ustnej oraz osłuchuje serce i płuca. Lekarz próbuje również ocenić zachowanie i sposób poruszania się dziecka.

W niektórych przypadkach przydatne lub konieczne mogą być szczególne badania pod kątem chorób, które mogą powodować zaburzenia odżywiania u dziecka. W tym przypadku pediatra może również zalecić dodatkowe badania u stomatologa, neurologa, dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa lub innych specjalistów.

Jeśli jednak dziecko ogólnie prawidłowo się rozwija — a w szczególności ma prawidłową masę ciała — zwykle nie są to zaburzenia karmienia lub odżywiania. Przyczyną wówczas mogą być oczekiwania rodzciów takich zachowań żywieniowych, które mogą być nieadekwatne do wieku lub z innego powodu przerastać możliwości dziecka.  

Leczenie

Leczenie zależy w dużej mierze od przyczyny zaburzeń odżywiania. Jeśli u dziecka zdiagnozowano chorobę, która utrudnia mu przyjmowanie pokarmu, podejmuje się próby leczenia i karmienia w sposób zbilansowany, w razie potrzeby przy użyciu środków typu sonda lub w inny odpowiedni sposób.

Niezależnie od przyczyny, większość dzieci z zaburzeniami odżywiania ma pewną blokadę psychiczną w związku z jedzeniem. Mogą na przykład kojarzyć posiłki z dolegliwościami związanymi z wcześniejszymi chorobami lub prezentować zachowania nawykowe i np. jeść tylko wtedy, kiedy rodzic śpiewa, albo tylko przy włączonym telewizorze.

Jeśli więc nie występuje choroba somatyczna, leczenie jest w dużej mierze ukierunkowane na stworzenie jak najbardziej normalnej sytuacji żywieniowej. W pobliżu stołu nie powinno być zabawek, telewizora ani innych czynników rozpraszających. Dziecko powinno mieć styczność z produktami, które są odpowiednie w stosunku do jego rozwoju żywieniowego. Czasami trzeba zrobić jeden lub więcej "kroków w tył" i dawać dziecku np. ponownie rozdrobnione pokarmy/papki, a dopiero potem stałe. W nauce prawidłowego jedzenia ważnym elementem jest stymulacja jamy ustnej. Czasami zaleca się, aby dziecko żuło szczoteczkę do zębów (bez pasty!) i w ten sposób ćwiczyło umiejętność jedzenia.

Ważny jest aspekt społeczny wspólnego posiłku. Do uregulowania stosunku dziecka do jedzenia dobry wpływ ma uczestniczenie w zajęciach przedszkolnych. Dzieci w przedszkolu często uczą się jeść zgodnie ze akceptowanymi społecznymi zasadami przyjmowania posiłków. Wpływają na to obserwacje innych dzieci w grupie stanowiących wzór do naśladowania, co często wywołuje zaskoczenie rodziców, gdyż prowadzi do zróżnicowanych zachowań w przedszkolu i w domu. Wynika to ze zdolności adaptacji przez dziecko zachowań i nauki reagowania na sytuację przyjmowania posiłku. Fakt, że dziecko je w przedszkolu, jest pozytywnym sygnałem, gdyż ukierunkowuje postępowanie na określone zachowania również w domu.

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
• Susanne Meinrenken, lekarz (recenzent)