Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Chód do wewnątrz („chód gołębi”, rotacja wewnętrzna)
  • W spoczynku palce stóp skierowane są przyśrodkowo.¹
• Chód na zewnątrz (rotacja zewnętrzna)
  • W spoczynku palce stóp skierowane są na zewnątrz.¹

Częstość występowania

• W okresie wzrostu chód do wewnątrz dotyczy 13% dzieci.
• Chód do wewnątrz jest jedną z najczęstszych przyczyn kierowania zdrowych dzieci do ortopedy dziecięcego.²
  • Ta postać występuje bardzo często w wieku od 3 do 8 lat i jest związana ze zwiększonym kątem antetorsji kości udowej u ponad połowy pacjentów.³ Stan ten zwykle normalizuje się przed 13–14 rokiem życia.
• Obie formy są powszechne u niemowląt i małych dzieci, przy czym chód do wewnątrz występuje znacznie częściej niż chód na zewnątrz.
• Niektóre dzieci obracają stopy mocno na zewnątrz podczas nauki chodzenia (retrowersja kości udowej, znana również jako chód Charliego Chaplina).
• W drugim roku życia chód Charliego Chaplina może zostać zastąpiony chodem do wewnątrz ze względu na większy kąt antetorsji w biodrze.

Chód do wewnątrz

• Zwykle spowodowany jedną z trzech następujących nieprawidłowości:
  • stopa sierpowata (pes adductus)
  • przyśrodkowy/wewnętrzny skręt kości piszczelowej
  • zwiększona antetorsja kości udowej.
• Przyczyna zależy od wieku dziecka.⁴
  • W pierwszym roku życia najczęstszą przyczyną jest pes adductus, ewentualnie w połączeniu z przyśrodkowym skrętem kości piszczelowej.
  • U małych dzieci przyczyną jest przyśrodkowy skręt kości piszczelowej, ewentualnie w połączeniu z pes adductus, która może występować jednostronnie lub obustronnie.
  • Później najczęstszą przyczyną jest antetorsja kości udowej, która prawie zawsze objawia się obustronnie i symetrycznie.

Chód na zewnątrz

• Ta nieprawidłowość występuje rzadziej niż chód do wewnątrz, a jej najczęstsze przyczyny to:
  • retrowersja kości udowej
  • boczny skręt kości piszczelowej
  • płaskostopie (pes planus).

Czynności diagnostyczne

• Stopy skierowane na zewnątrz
  • Zwykle koryguje się samoistnie przed ukończeniem 13–14 roku życia i bardzo rzadko wymaga leczenia chirurgicznego.
• Stopy skierowane do wewnątrz
  • U niemowląt może to w rzadkich przypadkach wskazywać na chorobę podstawową, która wymaga leczenia, taką jak stopa końsko-szpotanwa (pes equinovarus) lub wrodzona dysplazja stawu biodrowego.
  • Ważne jest, aby odróżnić przyczyny łagodne, które nie wymagają leczenia, od przyczyn poważnych, które wymagają leczenia:
    • łagodne (i zdecydowanie najczęstsze) zwiększona antetorsja kości udowej, zwiększony przyśrodkowy skręt kości piszczelowej, przywiedzenie przodostopia/stopa sierpowata⁵
    • poważne: m.in. stopa końsko-szpotawa, dysplazja stawu biodrowego, przyczyny nerwowo-mięśniowe (mózgowe porażenie dziecięce, dystrofia mięśniowa, rozszczepienie kręgosłupa).⁶
• Staw kolanowy
  • Zmiany fizjologiczne w stawach zachodzą w ciągu pierwszych 6 lat życia. 
  • Szpotawość często występuje w wieku 1–3 lat.
  • Koślawość często występuje w wieku 3–6 lat.

Powody wizyty u lekarza

• Rodzice zwykle konsultują się z lekarzem z powodu niepokoju zaburzonym wzorcem chodu u dziecka, powodującego np. potykanie się lub obawami o możliwe długoterminowe konsekwencje chodu do wewnątrz.⁷

ICD-10

• M21.8 Inne określone nabyte zniekształcenia kończyn.

Diagnostyka różnicowa

Przyczyny chodu do wewnątrz

Kość udowa/staw biodrowy

• Większy kąt antetorsji szyjki kości udowej
  • Jest to najczęstsza przyczyna chodu do wewnątrz i zwykle występuje po obu stronach.³
  • Występuje nieco częściej u dziewcząt.⁵
  • Rozpoznanie jest często stawiane po 3. roku życia, najczęściej między 4. a 6. rokiem życia, a następnie w 2 fazach (6–8 rok życia i okres dojrzewania).
  • Nieprawidłowe ustawienie normalizuje się samoistnie u >80% do 13. lub 14. roku życia⁸, a osteotomia rotacyjna zwykle nie jest konieczna.^9-10
  • Leczenie ortezami itp. nie może skorygować nieprawidłowego ułożenia.
• Dysplazja stawu biodrowego.
• Mózgowe porażenie dziecięce.

Kości podudzia/staw kolanowy

• Przyśrodkowa rotacja kości piszczelowej
  • Druga najczęstsza przyczyna chodu do wewnątrz.³
  • Deformacja może występować asymetrycznie, z większym nasileniem po lewej stronie.
  • Nieprawidłowe ułożenie koryguje się samoistnie w >90% przypadków podczas wzrastania.⁸
  • Osteotomia korekcyjna może być wskazana u starszych dzieci z wyraźną deformacją, zwłaszcza jeśli jest ona jednostronna.⁹
• Kolana koślawe.

Stopa/staw skokowy

• Przywiedzenie przodostopia
  
  • Występuje u 1 na 1000 urodzeń w wyniku nieprawidłowej pozycji wewnątrzmacicznej i samoistnie ustępuje w 90% przypadków w pierwszym roku życia.⁸
  • W niektórych przypadkach trzeba jednak korygować  nieprawidłowe ustawienie za pomocą opatrunku gipsowego.
• Stopa końsko-szpotawa (pes equinovarus).
• Koslawe ustawienie pięt (pronacja)

Przyczyny chodu na zewnątrz

• Występuje rzadziej niż chód do wewnątrz.
• Większe boczne skręcenie kości piszczelowej.
• Retrowersja kości udowej
  • Ta nieprawidłowość jest powszechna we wczesnym niemowlęctwie i występuje z powodu zewnętrznego przykurczu rotacyjnego biodra w wyniku ucisku wewnątrzmacicznego.^4,11-12

Wywiad lekarski

Obserwacje rodziców

• Zazwyczaj konsultacja z lekarzem odbywa się na podstawie obserwacji rodziców.

Nieprawidłowości chodu?

• Ocena stopnia nieprawidłowości chodu odgrywa decydującą rolę w wyborze metod terapeutycznych.

Dysplazja stawu biodrowego w rodzinie?

• W przypadku chodu do wewnątrz zawsze należy badać całe kończyny dolne. W rzadkich przypadkach przyczyną nieprawidłowego ustawienia stóp może być dysplazja stawu biodrowego.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Ocena chodu dziecka
  • Jeśli dziecko obraca kolana do wewnątrz podczas chodzenia, przyczyną jest zwykle udo.
  • Jeśli podczas chodzenia kolana skierowane są do przodu, przyczyną chodu do wewnątrz jest zwykle podudzie lub stopa.
• Należy wykluczyć zaburzenia nerwowo-mięśniowe.
• Pomiar odległości międzykłykciowej i odległości międzykostkowej.¹³
  • Możliwe jest stwierdzenie stopnia szpotawości i koślawości kolan.

Aspekty szczególne

Najczęstsze przyczyny chodu do wewnątrz

• Większa antetorsja kości udowej
  • Powoduje znacznie zwiększoną rotację wewnętrzną stawu biodrowego, normalne odwodzenie i ewentualnie zmniejszoną rotację zewnętrzną. Rotację najlepiej ocenić w pozycji leżącej z ugiętymi kolanami i palcami stóp jako wskaźnikami. Typowa jest rotacja wewnętrzna do 90 stopni i ograniczona rotacja zewnętrzna.
• Rotacja podudzia
  • Najlepszym sposobem oceny tej rotacji jest posadzenie dziecka z nogami zwisającymi w dół: kolana skierowane są do przodu, ale stopy do wewnątrz.
• Przywiedzenie przodostopia
• Badanie stopy w pozycji leżącej na brzuchu wykazuje wysklepienie bocznego brzegu stopy.
• Badanie stawu skokowego
  • w celu wykluczenia stopy końsko-szpotawej.
• Badanie stawu biodrowego
  • w celu wykluczenia dysplazji stawu biodrowego.

Badanie uzupełniające

Badania dodatkowe

• Biodro powinno zostać prześwietlone, jeśli występuje ból, ograniczone odwodzenie lub inne nieprawidłowości.

•  

Postępowanie i zalecenia

Leczenie

• Ze względu na samoistną korekcję, która występuje w większości przypadków w okresie wzrostu, decydującym postępowaniem jest edukacja i doradztwo w zakresie obrazu klinicznego.
• Korekcja chirurgiczna prawie nigdy nie jest konieczna po okresie wzrostu.³
• Wskazaniami do operacji po zakończeniu wzrostu są:
  • rzeczywisty kąt antetorsji >40 stopni i wyraźne objawy kliniczne, których nie można wyjaśnić w żaden inny sposób (ból kolana, pachwiny, dolnej części pleców, częste upadki).

Wskazania do skierowania

• Retrowersja kości udowej
  • Chód Charliego Chaplina zwykle normalizuje się samoistnie i nie wymaga specjalistycznego leczenia.
• Przywiedzenie przodostopia
  • Deformacja zwykle ustępuje samoistnie.
  • Może zajść potrzeba skierowania do fizjoterapeuty na ćwiczenia rozciągające.
  • Jeśli nieprawidłowość ta nie zostanie skorygowana w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia, dziecko powinno zostać skierowane do specjalisty ortopedy.
• Antetorsja kości udowej
  • To nieprawidłowe ustawienie zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia ortopedycznego.
• Przyśrodkowa rotacja kości piszczelowej
  • Dzieci nie powinny spać na brzuchu ani siedzieć na nogach.⁸
  • Jeśli deformacja jest wyraźna, należy skierować dziecko do specjalisty, gdy osiągnie ono wiek szkolny. Skierowanie jest bardziej odpowiednie w przypadku jednostronnego nieprawidłowego ułożenia.
• Dysplazja stawu biodrowego
  
  • skierowanie do specjalisty w przypadku podejrzenia choroby.
• Stopa końsko-szpotawa (pes equinovarus)
  • skierowanie do specjalisty w przypadku podejrzenia deformacji.

Lista kontrolna przy skierowaniu

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Chód do wewnątrz i chód na zewnątrz.
• Antetorsja/przodoskręcenie szyjek kości udowych.
• Stopa sierpowata (przywiedziona).
• Rotacja zewnętrzna podudzia, chód na zewnątrz.
• Rotacja zewnętrzna stóp, chód Charliego Chaplina.