Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Alergia jest definiowana jako nadmierna, wysoce specyficzna odpowiedź o podłożu immunologicznym na pewne ogólnie nieszkodliwe alergeny.
• W nowej klasyfikacji alergii wyróżniono również nadwrażliwość definiowaną jako powtarzające sie objawy podmiotowe i przedmiotowe w następstwie kontaktu z określonym alergenem w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe, niezależnie od mechanizmu.
• Klasyfikacja Gella i Coombsa
  
  • alergia typu I: natychmiastowa reakcja IgE-zależna (w ciągu minuty do 72 godzin)
    • przykłady: alergiczny nieżyt nosa i spojówek, pokrzywka, astma, anafilaksja, alergia na leki (termin ogólny: choroba atopowa)
  • alergia typu II: cytotoksyczna (w ciągu minut do godziny)
    • przykłady: choroba hemolityczna noworodków, nabyta niedokrwistoć hemolityczna spowodowana przez leki
  • alergia typu III: związana z tworzeniem kompleksów immunologicznych
    • przykłady: układowe zapalenie naczyń, toczniowe kłębuszkowe zapalenie nerek
  • alergia typu IV: opóźniona reakcja komórkowa (objawy >24 h)
  • przykłady: kontaktowe zapalenie skóry, osutka polekowa, alergia pokarmowa.
• Choroby alergiczne należą do najczęstszych zaburzeń zdrowotnych u dzieci i młodzieży, zwykle są to reakcje typu I i IV.
• Diagnostyka alergii jest warunkiem wstępnym dla specyficznej terapii, takiej jak eliminacja alergenu lub swoista immunoterapia alergenowa (SIT)/ odczulanie.
• Obejmuje ona wywiad lekarski, testy skórne (np. test punktowy), testy laboratoryjne (np. sIgE), ew. testy specjalne i prowokacyjne (patrz sekcja Praktyczna diagnostyka alergii).

Choroby alergiczne w dzieciństwie

• Najczęstsze choroby alergiczne u dzieci to:
  • atopowe zapalenie skóry
  • alergiczny nieżyt nosa i spojówek (katar sienny)
  • astmatyczne zapalenie oskrzeli/astma i
  • alergia pokarmowa.
• Często również występuje wyprysk kontaktowy.

Częstość występowania

• W europejskich krajach uprzemysłowionych częstość występowania chorób alergicznych u dzieci wzrosła w ciągu ostatnich 20–30 lat.
• W ciągu życia u ponad 20% dzieci i ponad 30% dorosłych rozwija się co najmniej jedna choroba alergiczna.
• U noworodków i niemowląt dominującą rolę odgrywają reakcje alergiczne na pokarm.
  • W objawach klinicznych przeważają zmiany skórne pod postacią wyprysku atopowego i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
• Wraz z wiekiem dziecka wzrasta znaczenie alergenów wziewnych.
  • Głównie związane z objawami w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych.
• Czas uczulenia i rozwoju alergii zwykle odpowiada więc kolejności, w jakiej dziecko było narażone na różne alergeny: najpierw alergeny pokarmowe, następnie alergeny domowe, a na końcu alergeny wziewne.¹

Częstość występowania określonych alergii u dzieci

• Choroby atopowe
• Choroby atopowe obejmują atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa i spojówek oraz astmę.
• U około 16% dzieci i młodzieży (0–17 lat) rozpoznaje się co najmniej jedną chorobę atopową.
• Atopowe zapalenie skóry
  • 12-miesięczna chorobowość wynosi ok. 7%.
  • najczęściej diagnozowane w wieku od 0 do 2 lat
  • Częstość występowania zmniejsza się wraz z wiekiem.
  • Dziewczynki chorują częściej niż chłopcy.
• Astmatyczne zapalenie oskrzeli i astma
• U większości chorych dzieci astma ma podłoże alergiczne.
• 12-miesięczna chorobowość wynosi ok. 4%.
• Chorobowość na astmę wzrasta do wieku szkolnego.
• Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki.
• Alergiczny nieżyt nosa i spojówek
• Bardzo częste występowanie u dzieci.
• 12-miesięczna chorobowość dla kataru siennego wynosi ok. 9% i rośnie wraz z wiekiem dziecka.
• Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki.
• Katar sienny najczęściej dotyka nastolatków.
• Alergiczny wyprysk kontaktowy
  • 12-miesięczna chorobowość wynosi ok. 1%.
  • Dziewczynki chorują nieco częściej niż chłopcy.
• Alergia i nietolerancja pokarmowa
  • Chorobowość u dzieci wynosi ok. 4%.
  • Alergia na jaja kurze jest najczęstszą alergią pokarmową u dzieci.
  • Innymi częstymi alergenami są mleko krowie, orzeszki ziemne, orzechy, np. laskowe, nerkowca, pszenica, soja, ryby, skorupiaki, np. krewetki i nasiona, np. sezam.
  • U dzieci z atopowym zapaleniem skóry częściej stwierdza się również alergie pokarmowe.
  • Istnieje silna korelacja między wczesnym uczuleniem (między 3 a 18 miesiącem życia) na alergeny pokarmowe a występowaniem atopowego zapalenia skóry, astmy i alergicznego nieżytu nosa i spojówek w 6. roku życia.²
• Pokrzywka
  • Pokrzywka często występuje w dzieciństwie jako ostra reakcja na choroby zakaźne.
  • Przewlekła pokrzywka trwająca dłużej niż 6 tygodni lub przewlekła nawracająca pokrzywka występuje rzadko u dzieci i zwykle nie jest spowodowana alergią.³

ICD-10

• T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T78.0 Wstrząs anafilaktyczny z powodu nietolerancji pokarmowej
  • T78.1 Pozostałe nietolerancje pokarmowe, gdzie indziej niesklasyfikowane
  • T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
  • T78.3 Obrzęk naczynioruchowy
  • T78.4 Alergia, nieokreślona
  • T78.8 Inne niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
• L20 Atopowe zapalenie skóry
  • L20.8 Inne postacie atopowego zapalenia skóry
  • L20.9 Atopowe zapalenie skóry, nieokreślone
• J45 Astma oskrzelowa
  • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
  • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
  • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
  • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona
• J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa
  • J30.1 Alergiczny nieżyt nosa spowodowany pyłkami roślin
  • J30.2 Inne sezonowe alergiczne nieżyty nosa
  • J30.3 Inne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
  • J30.4 Alergiczny nieżyt nosa, nieokreślony
• H10 Zapalenie spojówek
  • H10.1 Ostre atopowe zapalenie spojówek
  • H10.2 Inne ostre zapalenie spojówek

Diagnostyka alergii

Znaczenie kliniczne i wartość predykcyjna

• Podstawą reakcji alergicznych jest nadwrażliwość układu odpornościowego.
• W przypadku astmy alergicznej, kataru siennego i atopowego zapalenia skóry są one spowodowane powstawaniem swoistych przeciwciał immunoglobuliny E (IgE) po (początkowym) kontakcie z pewnymi substancjami (alergenami), które same w sobie są nieszkodliwe.
• Powtarzający się kontakt z alergenami prowadzi do aktywacji uwrażliwionego układu odpornościowego, co skutkuje mechanizmami obronnymi przeciwko alergenowi.
• Może to prowadzić do reakcji alergicznych przebiegających z różnym nasileniem i obrazem klinicznym.
• Reakcję alergiczną można zmierzyć poprzez analizę swoistych przeciwciał IgE we krwi.
  • Jednak samo ich wykrycie nie wskazuje na chorobę.
  • Ryzyko wystąpienia alergii klinicznej wzrasta wraz z poziomem swoistych IgE i rosnącą liczbą alergenów o udowodnionym działaniu uczulającym.⁴
• Liczba uczulonych dzieci jest wysoka. Stanowią one poważne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej.
  • Ponad jedna trzecia dzieci jest uczulona na co najmniej jeden z ośmiu najczęściej występujących alergenów wziewnych: tymotka łąkowa, żyto, brzoza, bylica, sierść kotów i psów, roztocza kurzu domowego i pleśń Cladosporium.
  • To uczulenie wzmaga się wraz z wiekiem, w wyniku czego prawie co druga młoda osoba może mieć alergię.
  • Wydaje się, że ponowne uczulenie występuje znacznie częściej niż remisja w ciągu całego życia. Oznacza to, że raz nabyte uczulenie najwyraźniej utrzymuje się przez większość czasu.
• Z drugiej strony, aby udowodnić kliniczne znaczenie uczulenia alergicznego, czy to poprzez wykrycie przeciwciał IgE we krwi, czy testy punktowe, ostatecznie wymagana jest szczegółowa korelacja diagnostyki specjalistycznej z historią choroby.
  • W niektórych przypadkach konieczne może być również przeprowadzenie testów prowokacyjnych specyficznych dla danego układu.
  • Wyraźnie ilustruje to przykład alergii pokarmowych. 
    • Wykazano, że około 10% dzieci jest uczulonych na orzeszki ziemne. Jednak alergia na orzeszki ziemne, jedna z najczęstszych alergii pokarmowych, występuje tylko u około 0,5% dzieci.
    • Ponieważ wykrycie uczulenia może prowadzić do ogromnej niepewności i niepokoju wśród rodziców, diagnoza nigdy nie powinna być stawiana lekkomyślnie.

Wskazania do diagnostyki alergii

Aspekty ogólne

• Diagnostyka alergii jest warunkiem wstępnym w następujących przypadkach:
• prawidłowa klasyfikacja
• dowód na etiologię alergiczną
• specyficzne leczenie chorób alergicznych^5-8
• usuwanie alergenów
  • redukcja alergenów i poprawa przebiegu choroby, szczególnie w przypadku alergii na roztocza kurzu domowego i sierść zwierząt^6-7,9
• swoista immunoterapia alergenowa (SIT)
  • Metaanalizy dowodzą skuteczności immunoterapii podskórnej (SCIT) i podjęzykowej (SLIT) w przypadku niektórych alergenów i grup wiekowych.
  • Dane z kontrolowanych badań różnią się pod względem zakresu, jakości i schematów dawkowania, a zatem wymagają oceny swoistej dla konkretnego produktu.
• Diagnostyka alergii jest wskazana niezależnie od wieku dziecka:
  • w przypadku utrzymujących się objawów alergii
  • jako parametr progresji ciągłej terapii profilaktycznej mającej na celu uwolnienie od objawów.^5,8,10
• Rodzaj i zakres diagnostyki alergii zależy od wieku i objawów.

Szczególne wskazania

Alergia pokarmowa

• Rozróżnia się tutaj alergię pokarmową IgE-zależną i alergię pokarmową IgE-niezależną.
• Alergie pokarmowe IgE-zależne dzielą się na pierwotne i wtórne.
  • Pierwotne alergie pokarmowe związane są z nadmierną odpowiedzią immunologiczną na pokarm, co skutkuje objawami ze strony przewodu pokarmowego i skóry.
  • Wtórne alergie pokarmowe rozwijają się w wyniku uczulenia na aeroalergeny (np. alergeny pyłkowe) z późniejszymi reakcjami (tzw. alergiami krzyżowymi) na alergeny pokrewne strukturalnie.
• Objawy pierwotnej alergii pokarmowej IgE-zależnej mogą występować w każdym układzie, mają różne nasilenie i manifestować się w zróżnicowanym zakresie - od dolegliwości miejscowych do zagrażającej życiu anafilaksji.
  • Mogą wystąpić objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak wymioty, biegunka, kolka, ale także objawy skórne lub ze strony układu oddechowego.¹¹
  • Możliwe jest również zaostrzenie objawów w przebiegu atopowego zapalenia skóry.
  • Najczęstszym objawem wtórnej alergii pokarmowej związanej z pyłkami jest pokrzywka kontaktowa błony śluzowej jamy ustnej.
• Objawy alergii pokarmowej IgE-niezależnej mają głównie charakter dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Atopowe zapalenie skóry

• Alergie mogą być czynnikami wyzwalającymi pogorszenie wyprysku.
• W łagodnych przypadkach diagnostyka alergii zwykle nie jest konieczna.
• U dzieci z wczesnym i ciężkim wypryskiem występuje najwyższe ryzyko rozwoju alergii.
• Głównymi wskazaniami do diagnostyki alergii są uporczywy wyprysk, ciągła potrzeba stosowania środków miejscowych, takich jak miejscowe glikokortykosteroidy lub pimekrolimus.
• Jednak diagnostyka profilaktyczna w celu wykluczenia alergii na potencjalnie niebezpieczne alergeny, takie jak orzeszki ziemne, może być również pomocna w zapobieganiu anafilaksji i stymulowaniu rozwoju tolerancji.

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

• Zarówno ostra (czas trwania <6 tygodni), jak i przewlekła pokrzywka (czas trwania >6 tygodni) rzadko są związane z alergią IgE-zależną.
• W większości przypadków ostra pokrzywka jest wywoływana przez procesy immunologiczne w przebiegu chorób zakaźnych, które nie są jeszcze poznane.
  • Tylko w wyjątkowych przypadkach diagnostyka różnicowa jest pomocna przy uzasadnionym podejrzeniu (np. wyjaśnienia alergii pokarmowej typu I/IgE-zależnej).
• Diagnostyka przyczyn przewlekłej pokrzywki jest złożona.
  • Obejmuje ona diagnostykę różnicową wykluczającą takie choroby, jak dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, choroba Stilla, toczeń rumieniowaty układowy oraz poszukiwanie czynników wyzwalających, takich jak zimno, ciepło, zmiany ciśnienia, wysiłek, przyjmowanie NLPZ itp.
  • Również w tym przypadku alergia IgE-zależna jest rzadka, więc diagnostykę alergii można przeprowadzić tylko w przypadku przebiegów opornych na leczenie, a zwłaszcza jeśli istnieje kliniczne podejrzenie alergii.
  • Najważniejszym rozpoznaniem różnicowym jest anafilaksja.

Astma oskrzelowa

• Uczulenie na alergeny, wczesne zakażenia wirusowe, zwłaszcza dolnych dróg oddechowych oraz predyspozycje genetyczne są głównymi czynnikami ryzyka rozwoju astmy w dzieciństwie.
• Przy podejrzeniu alergicznej astmy oskrzelowej należy przeprowadzić testy alergiczne.

Alergiczny nieżyt nosa i spojówek,

• Diagnostyka alergii powinna być przeprowadzana przede wszystkim w przypadkach opornych na leczenie, zwłaszcza z nasilonym zapaleniem spojówek.
• Diagnostykę alergii należy również rozważyć w przypadku występowania astmy.

Anafilaksja

• W tym przypadku diagnostyka alergii jest zawsze konieczna.
• Testy prowokacyjne i testy punktowe powinny być przeprowadzane wyłącznie pod starannym nadzorem w specjalistycznejnej placówce opieki zdrowotnej przez doświadczonych specjalistów alergologów.

Reakcja na ukąszenia owadów

• Wskazaniami do wykonania testów alergicznych są ciężkie reakcje ogólnoustrojowe stopnia III–IV, takie jak duszność i anafilaksja.¹²
• Brak wskazań do wykonania testów alergicznych w przypadku wyłącznie miejscowej reakcji/pokrzywki.

Podejrzenie alergii

• Podejrzenie alergii na penicylinę lub inne leki.
  • Diagnostykę alergii należy przeprowadzić przy podejrzeniu reakcji alergicznych typu natychmiastowego lub opóźnionego.
• Podejrzenie alergii na lateks
  • objawy alergii typu I, zwłaszcza u dzieci z grupy ryzyka alergii na lateks
    • powtarzające się operacje rozszczepu kręgosłupa
    • wady rozwojowe układu moczowo-płciowego
    • objawy atopowe
    • wczesna ekspozycja na lateks.

Reakcje krzyżowe

• Reakcje krzyżowe występują, gdy dwa lub więcej alergenów ma wspólne epitopy lub epitopy są bardzo podobne i dlatego wiążą te same przeciwciała IgE.
• Pacjenci uczuleni na jeden alergen mogą zatem reagować na inny alergen bez wcześniejszej ekspozycji i uczulenia.
• Na przykład pokrzywka kontaktowa błony śluzowej jamy ustnej
  • najczęstszy kliniczny objaw reakcji krzyżowej na pokarm wywołanej przez pyłki
  • wcześniej znana jako zespół alergii jamy ustnej
  • opóźnienie wystąpienia objawów do 2 godzin po spożyciu pokarmu
  • Główne objawy to świąd i obrzęk jamy ustnej i gardła.
• Z drugiej strony serologiczna reakcja krzyżowa i reaktywność krzyżowa skóry w teście punktowym mogą również występować bez objawów klinicznych i w tym przypadku może być konieczne wykonanie próby prowokacyjnej.
  • Ogranicza to swoistość metody wykrywania, dlatego ocena trafności jest zawsze ważna.

Częste reakcje krzyżowe

• Brzoza
  • jabłko, orzech laskowy, marchew, ziemniak, seler, wiśnia, gruszka.
• Bylica (Artemisia)
  • seler korzeniowy i naciowy, marchew, koper włoski, pietruszka, kolendra, gorczyca.
• Trawy
  • ziemniak, pomidor, pszenica, orzeszki ziemne.
• Mleko krowie
  • mleko kozie, owcze, wołowina.
• Orzeszki ziemne
  • nasiona soi, fasolka szparagowa, groch, soczewica.
• Soczewica
  • orzeszki ziemne, soja.
• Lateks
  • banan, awokado, kiwi, kasztan jadalny, papaja, figa, figa brzozowa.

Praktyczna diagnostyka alergii

• Zobacz też artykuł Testy alergiczne.

Wywiad lekarski

• Bardzo ważny jest dokładny wywiad lekarski. Opierając się na podejrzewanej diagnozie postawionej na jego podstawie, zawsze należy podjąć dalsze kroki w celu sprawdzenia, czy występuje odpowiednie uczulenie, co ułatwia ostateczne rozpoznanie i zmniejsza liczbę wyników fałszywie dodatnich.
• Ważne pytania:
  • Wiek w momencie pojawienia się pierwszych objawów?
  • Częstość występowania i nasilenie objawów, anafilaksja?
  • Predyspozycje genetyczne?
  • Środowisko: dom, szkoła, czas wolny?
  • Kontakt ze zwierzętami?
  • Palenie lub bierne palenie?
  • Możliwe alergeny?
  • Zmienność dzienna lub sezonowa?
  • Leki przyjmowane w ciągu ostatnich 10 dni?

Test punktowy

• Test punktowy może być stosowany do wykrywania alergii swoistych IgE-zależnych.
• Z reguły jest to skórny test prowokacyjny.
  • Alergeny są wprowadzane do górnej warstwy skóry właściwej, co powoduje degranulację komórek tucznych u uczulonych pacjentów.
  • Po uwolnieniu mediatorów z komórek tucznych pojawia się świąd (głównie początkowo wywołany przez histaminę) i pokrzywka z odruchowym rumieniem.

Wskazania

• Podejrzenie alergii typu I natychmiastowego na alergeny wziewne, pokarmy, jad owadów, leki lub lateks w przypadku obciążonego wywiadu i/lub wskazań klinicznych
  • Test punktowy ma największe zastosowanie w diagnostyce alergii wziewnych.
• Badanie przesiewowe w kierunku uczuleń na alergeny wziewne, np. w ramach standardowej diagnostyki astmy oskrzelowej lub wyprysku atopowego lub ogólnie w celu wykrycia skazy atopowej
  • Przy podejrzeniu licznych alergii pokarmowych u dzieci z wypryskiem atopowym test RAST jest bardziej odpowiedni jako test przesiewowy.

Przeciwwskazania

• Choroba skóry w polu testowym.
• Znaczne pogorszenie stanu ogólnego dziecka.
• Niestabilna lub niedostatecznie kontrolowana astma oskrzelowa.
• Względne przeciwwskazania
  • ciąża
  • leczenie beta-blokerami.

Seria standardowych testów

• Standardowa seria obejmuje zazwyczaj następujące testy:
  • roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus)
  • kot (Felix domesticus), pies (Canis familiaris)
  • grzyby pleśniowe (Alternaria alternata/tenuis, Cladosporium herbarum/album)
  • pyłki: trawy (mieszanka lub pojedyncze gatunki, np. Phleum pratense), brzoza (Betula alba), olcha (Alnus incana), leszczyna (Corylus avellana), ambrozja (Ambrosia artemisiifolia), bylica pospolita (Artemisia vulgaris)
    • W badaniach stosuje się standaryzowane ekstrakty.
    • Ponadto stosowana jest kontrola ujemna za pomocą 0,9% roztworu chlorku sodu i kontrola dodatnia za pomocą 0,1% roztworu dichlorowodorku histaminy.
• W przypadku małych dzieci często stosuje się mniejszy test standardowy:
  • roztocza kurzu domowego lub poszczególne gatunki, np. Dermatophagoides farinae
  • brzoza, mieszanka traw lub tymotka
  • sierść kota.

Granica wieku

• Nie ma dolnej granicy wieku dla przeprowadzenia testu, ale reakcja na test punktowy może być u małych dzieci słabsza niż u starszych dzieci.
  • U dzieci często konieczne jest powtarzanie testów w trakcie rozwoju, aby wykryć nowe uczulenie lub zmiany w uczuleniu.
  • Z kolei u nastolatków i dorosłych test punktowy należy powtórzyć zwłaszcza w przypadku zmiany objawów lub pojawienia się zupełnie nowego objawu.

Na co należy zwrócić uwagę?

• Po reakcji na alergeny pokarmowe należy obserwować objawy przez okres wynoszący około 1 tygodnia, w którym reakcje testowe mogą być fałszywie ujemne lub słabsze.
• Należy unikać stosowania leków przeciwhistaminowych (blokerów H1) przez co najmniej 3 dni (1. generacji) lub 7 dni (2. generacji) przed wykonaniem testu.
• Po miejscowym podaniu glikokortykosteroidów w obszarze testowym należy odczekać 7 dni.
  • Nie jest konieczne odstawienie glikokortykosteroidów podawanych donosowo lub wziewnie.
  • W przypadku ogólnoustrojowego leczenia glikokortykosteroidami można rozważyć odczekanie 3-7 dni, jeśli to możliwe.
• Omalizumab, miejscowe inhibitory kalcyneuryny i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne również wpływają na wynik testu, dlatego należy przestrzegać okresu odstawienia.

Sposób wykonania

• Test wykonuje się na przedramionach od strony wnętrza dłoni, na skórze pozbawionej jakichkolwiek widocznych zmian.
• U małych dzieci i niemowląt test punktowy można również wykonać w górnej części pleców.
• Testy wykonuje się zgodnie ze standardową procedurą (alergen jest wprowadzany pod skórę przez nakłucie lub lancetem).
• Po 15(–20) minutach odczytuje się reakcje skórne w miejscach testowania alergenu oraz kontrole dodatnie i ujemne.
  • Określa się średnicę bąbla i pojawienie się wypustek („pseudopodia“), które wskazują na wyjątkowo silną reakcję.
  • Późne odczyty są wykonywane, jeśli podejrzewa się opóźnione reakcje alergiczne, np. w przypadku wysypki polekowej (po 24 i 48 godzinach).

Ocena

• Wynik dodatni występuje przy średnicy bąbla ≥3 mm.
• Ważne jest, aby wiedzieć, że oznacza to potwierdzenie uczulenia na testowany alergen i że diagnoza alergii może być postawiona tylko z uwzględnieniem wywiadu lekarskiego i obrazu klinicznego.
• Test można wiarygodnie przeanalizować tylko wtedy, gdy reakcja histaminowa jest wyraźnie dodatnia i nie ma bąbla przy kontroli ujemnej.
• Kontrola ujemna: Jeśli wyniki są dodatnie, należy założyć dermografizm pokrzywkowy lub zwiększoną reaktywność skóry. Testy alergiczne mogą być zatem fałszywie dodatnie lub wykazywać większą reaktywność niż oczekiwano.
• Kontrola dodatnia: Jeśli wyniki są ujemne, należy założyć zmniejszoną reaktywność skóry, konstytucjonalną lub np. spowodowaną działaniem leków. Testy alergiczne mogą być fałszywie ujemne lub mogą wykazywać niższą reaktywność niż oczekiwano.

Test typu prick-to-prick

• Służy do badania, jeśli komercyjne ekstrakty nie są dostępne, zwłaszcza świeżych owoców i warzyw, orzechów.
• Najpierw lancetem nakłuwa się owoc, a następnie skórę badanej osoby.

Sprzęt ratunkowy

• Istnieje ryzyko wystąpienia uogólnionej ciężkiej reakcji alergicznej.
• Podczas testu powinien być dostępny sprzęt ratunkowy do leczenia reakcji ogólnoustrojowych.

Swoiste przeciwciała IgE w surowicy (sIgE)

• Wykrywanie swoistych przeciwciał IgE we krwi może być stosowane zamiast lub jako uzupełnienie testu punktowego.
• Zalecane w przypadku niejednoznacznych wyników testu punktowego i/lub niejasnego wywiadu lekarskiego.
• Do pomiaru można wykorzystać różne metody.

Diagnostyka oparta na ekstraktach

• W tym przypadku sIgE mierzy się względem wodnych ekstraktów naturalnych źródeł alergenów. 
  • Swoistość tej metody testowej jest często ograniczona. Możliwe są reakcje krzyżowe.
  • Z drugiej strony złożony skład naturalnych ekstraktów zwykle zapewnia wysoką czułość testów.

Diagnostyka jednoparametrowa (singleplex) z molekułami alergenowymi

• W tym systemie testowym przeciwciała sIgE nie są oznaczane przeciwko ekstraktom, a tym samym mieszaninom alergenów, ale przeciwko poszczególnym molekułom alergenowym (singleplex).
  • wyższa swoistość
  • Wadą jest ryzyko przeoczenia innych istotnych alergenów ze źródła alergenu.

Diagnostyka wieloparametrowa (multiplex) z wykorzystaniem mikromacierzy

• W tej analizie przeciwciała sIgE przeciwko kilku alergenom w próbce pacjenta są oznaczane jednocześnie w jednym kroku.
  • Zaletą jest szerokie wykluczenie alergii IgE-zależnej w przypadku ujemnych wyników.
  • Wadą jest możliwe wykrycie wielu uczuleń o niejasnym znaczeniu i wysoki koszt procedury testowej.

Wszystkie metody działają na podobnej zasadzie

• Alergeny są albo sprzężone z fazą stałą, albo używane jako alergeny płynne, z którymi wiążą się sIgE z surowicy pacjenta.
• Następnie dodawane są radioaktywne, znakowane fluorescencyjnie lub sprzężone enzymatycznie przeciwciała anty-IgE.
• Związane przeciwciała anty-IgE są następnie wykrywane poprzez bezpośrednie oznaczenie radioaktywności, intensywności fluorescencji lub, po dodaniu substratu, poprzez pomiar enzymatycznie indukowanej reakcji barwnej.
• Oznaczenie ilościowe uzyskuje się za pomocą krzywej kalibracyjnej opartej na znanych całkowitych ilościach IgE zgodnie z normą WHO.
  • Jednak rzeczywiste oznaczenie ilościowe sIgE nie jest jeszcze możliwe.
  • Nie jest również możliwe ilościowe porównanie wyników z różnych systemów testowych pochodzących od różnych producentów.

Ważne dla interpretacji

• Uczulenie na alergen może wystąpić bez obecności alergii klinicznej.
• Niewielka liczba swoistych przeciwciał IgE (sIgE) przeciwko alergenom pokarmowym i wziewnym jest normalna i zwykle nie ma znaczenia klinicznego.
• Poziom swoistych przeciwciał IgE niekoniecznie koreluje z nasileniem objawów i obrazem klinicznym.
• Jednak ryzyko wystąpienia alergii klinicznej wzrasta wraz z poziomem sIgE i rosnącą liczbą alergenów o udowodnionym działaniu uczulającym.⁴
• Dodatnia wartość predykcyjna u nastolatków jest niska, a ujemna wartość predykcyjna jest wysoka.¹³
• Wykrycie swoistych przeciwciał IgE niekoniecznie koreluje z dodatnimi reakcjami w skórnym teście punktowym.
  • IgE z komórek tucznych ma znacznie dłuższy okres półtrwania (od miesięcy do lat) niż IgE w surowicy (2–3 dni).

Inne metody badań

• Test naskórkowy
  • Materiał testowy jest nakładany na skórę w sposób bezpośredni lub w konwencjonalnej komorze do testów naskórkowych przez 20 minut.
  • Jest to niestandardowa procedura testowa.
• Test śródskórny
  • Roztwór testowy oraz kontrole dodatnie i ujemne wstrzykuje się śródskórnie.
  • wskazania: podejrzenie alergii na jad owadów i alergii na leki, ponowne badanie w przypadku obciążonego wywiadu i/lub pilnych wskazań klinicznych w przypadku uczulenia typu natychmiastowego i ujemnym wyniku testu punktowego
  • wyższa czułość, ale niższa swoistość.
  • Uwaga!
    • bolesny, dlatego tylko w przypadku ścisłych wskazań u dzieci
    • wyższe ryzyko reakcji ogólnoustrojowych.
• Diagnostyka komórkowa
  • test aktywacji bazofilów (BAT) służący do diagnostyki natychmiastowej reakcji alergicznej
  • test transformacji limfocytów (LTT) do diagnozowania reakcji typu późnego.
  • Oba testy są tylko częściowo standaryzowane, drogie i oferowane tylko w nielicznych ośrodkach, a zatem są pomocne tylko w indywidualnych przypadkach.
• Pomiar całkowitego IgE
  • Pomiar całkowitego IgE (tIgE) w surowicy ma jedynie ograniczoną wartość diagnostyczną.
  • Zakres referencyjny jest wyjątkowo szeroki w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
  • Podobnie niski poziom tIgE w surowicy nie wyklucza alergii wziewnej ani pokarmowej, zwłaszcza u małych dzieci.
  • Oznaczanie całkowitego IgE nie jest zatem odpowiednie jako metoda przesiewowa na obecność alergii.
• Rzadko stosowane:
  • test histaminowy
  • test tarcia.

Próba prowokacyjna

Alergia pokarmowa

• Najważniejszymi elementami w diagnostyce pierwotnej alergii pokarmowej są wywiad lekarski, potwierdzenie uczulenia i w razie potrzeby, doustna prowokacja pokarmowa.
  • Dodatni wynik testu punktowego i/lub wykrycie swoistych IgE nie są same w sobie rozstrzygające, ponieważ czułość i/lub swoistość są zbyt niskie.
  • Należy przy tym wykluczyć nietolerancje i, rzadziej, zatrucia pokarmowe poprzez zebranie dokładnego wywiadu lekarskiego, a także uczulenia bez znaczenia klinicznego.
• Rozpoznanie alergii pokarmowych IgE-niezależnych obejmuje typowe objawy, eliminację wyzwalającego alergenu, a następnie, jeśli objawy zmniejszą się lub ustąpią, ukierunkowany doustny test prowokacyjny pod nadzorem lekarza.
• Czas trwania diety eliminacyjnej w przypadku reakcji IgE-niezależnych może wynosić ok. 3–4 tygodni.
• Doustna prowokacja pokarmowa
• złoty standard w diagnostyce
• badanie otwarte lub podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo w warunkach szpitalnych i pod nadzorem lekarza
• Z reguły alergen jest podawany co 30 minut w dawkach miareczkowanych przez 24 godziny.
•  

Alergie wziewne

• Jeśli istnieje pełna zgodność między wywiadem lekarskim a wynikiem sIgE i testu skórnego, prowokacja alergenem na narządzie docelowym nie jest konieczna.
• W razie wątpliwości można przeprowadzić próbę prowokacyjną.
  • Aby zapewnić powtarzalność wyników, należy zastosować standaryzowany test prowokacyjny.
  • Istnieją testy prowokacji spojówkowej, nosowej i oskrzelowej, które są przeprowadzane przy użyciu standaryzowanych ekstraktów alergenów w rosnących stężeniach.
• Prowokacje narządowe wymagają aktywnej współpracy dziecka, zwykle od 6. roku życia.
• Warunkiem przeprowadzenia testu prowokacji oskrzelowej u dziecka jest wykonanie spirometrii.
  • Prowokacja alergenem oskrzelowym prowadzi do znacznego spadku FEV₁, jeśli wynik testu jest dodatni.
  • U pacjentów z astmą prowokacja alergenem oskrzelowym wywołuje dwufazową odpowiedź immunologiczną.
    • w ciągu 20 minut natychmiastowa reakcja ze skurczem oskrzeli (IgE-zależna)
    • po 3–6 godzinach eozynofilowa reakcja zapalna błony śluzowej dróg oddechowych.

Test na określone alergie

Alergia na pszczoły i osy

• Testy skórne i oznaczanie sIgE powinny być przeprowadzane 4–6 tygodni po użądleniu. Dłuższe odstępy czasu mogą prowadzić do ujemnego wyniku testu skórnego.

Alergia na leki, alergia na penicylinę

• Podstawą diagnostyki jest wywiad lekarski.
• W zależności od tego, która reakcja (natychmiastowa czy opóźniona) wystąpiła, planowana jest dalsza diagnostyka.

1. Typ natychmiastowy (test w ciągu 4–6 miesięcy od zdarzenia, jeśli to możliwe)
   • przeprowadzenie punktowego testu skórnego lub testu śródskórnego
     • W przypadku obu metod badania znane są niedrażniące, ale immunogenne stężenia substancji czynnych.
   • oznaczanie swoistych przeciwciał IgE w surowicy
     • Dostępny jest tylko bardzo ograniczony panel zatwierdzonych alergenów testowych.
     • W codziennej praktyce klinicznej ich stosowanie jest zalecane przede wszystkim w przypadku podejrzenia natychmiastowej reakcji na antybiotyki beta-laktamowe.
     • W diagnostyce należy również uwzględnić potencjalnie reagujące krzyżowo preparaty alternatywne.
   • próba prowokacyjna
2. Typ późny (test najwcześniej 4 tygodnie po zdarzeniu)
   • przeprowadzenie testu śródskórnego lub naskórkowego
   • próba prowokacyjna
     • przeciwwskazana w ciężkich późnych reakcjach, takich jak zespół Stevensa-Johnsona/toksyczna nekroliza naskórka, ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS).

Alergia na lateks

• Wykrywanie za pomocą kompleksowego wywiadu lekarskiego, testu punktowego i swoistych IgE w surowicy¹⁴
• Ew. przeprowadzenie próby prowokacyjnej.
• Występują reakcje krzyżowe z awokado, kiwi i bananem.

Diagnostyka środowiskowa

• W indywidualnych przypadkach może być konieczne określenie stężenia odpowiednich alergenów w środowisku miejsca zamieszkania, szkoły i pracy osób chorych.
• Wymaga to szczegółowej diagnostyki alergii.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Badanie pod kątem alergii u dzieci