Informacje ogólne

Definicja

• Problemy z kręgosłupem u dzieci mogą dotyczyć strukturalnych i niestrukturalnych anomalie ortopedyczne i ból pleców.¹
• Nie uwzględnia to wad postawy ze zwględu na brak związku ze zwiększoną zachorowalnością w wieku dorosłym.
• Wiele z tych anomalii ujawnia się dopiero, gdy dziecko zaczyna chodzić.
• Przebieg schorzenia zależy od rodzaju nieprawdłowości.

Częstość występowania

• Ból pleców jest częstą dolegliwością wśród dzieci i młodzieży:
  • Występuje u ok. 5% dzieci poniżej 10. roku życia, u ok. 20% dzieci w wieku 11-13 lat i u ponad 40% nastolatków.
  • Dziewczynki chorują częściej niż chłopcy.
  • Znacznie częściej występuje u dzieci z nadwagą.²

Rozważania diagnostyczne

• W przeciwieństwie do bólu brzucha, ból pleców u dzieci często ma podłoże organiczne.
• W zależności od obrazu klinicznego konieczna może być diagnostyka obrazowa.
• Sygnały ostrzegawcze, które mogą wskazywać na poważną chorobę:³
  • wiek poniżej 10 lat
  • gorączka i utrata masy ciała
  • złe samopoczucie
  • ból ciągły
  • ból w nocy
  • ból promieniujący do kończyn dolnych
  • przebyta choroba nowotworowa lub gruźlica
  • deficyty neurologiczne (dysfunkcja jelit lub pęcherza, nieprawidłowe odruchy)
  • uraz w wywiadzie.
• Ponad 1/3 dzieci i nastolatków z bólem pleców nie otrzymuje konkretnej diagnozy.⁴
• Strukturalne ortopedyczne problemy z kręgosłupem u dzieci zwykle objawiają się w postaci kifozy, skoliozy lub bólu.
• Jako przyczyna bólu pleców powinna być zawsze brana pod uwagę choroba organiczna, chociaż ból dolnej części pleców występuje częściej u dzieci z problemami psychospołecznymi i innymi dolegliwościami somatycznymi.^5-6
• Przyczyny nieorganiczne to zwykle niespecyficzny ból mięśniowo-szkieletowy, często wynikający z dysfunkcji poszczególnych odcinków kręgosłupa (blokady).
• Problemy mechaniczne wynikające z nadmiernego korzystania z komputera, aktywności fizycznej lub noszenia ciężkich rzeczy wydają się być w niewielkim stopniu odpowiedzialne za dyskomfort w plecach u dzieci.⁷

Przyczyna konsultacji

• Długotrwały ból pleców u dzieci i nastolatków jest zwykle przyczyną szukania pomocy medycznej.

Niebezpieczne stany wymagające leczenia

• Choroba zapalna.
• Zapalenie miedniczek nerkowych lub inna choroba nerek.

ICD-10

• M40 Kifoza i lordoza.
  • M40.0 Kifoza zależna od wadliwej postawy.
  • M40.1 Inna wtórna kifoza.
  • M40.2 Inna i nieokreślona kifoza.
  • M40.3 Zespół prostych pleców.
  • M40.4 Inna lordoza.
  • M40.5 Lordoza, nieokreślona.
• M41 Skolioza.
  • M41.0 Idiopatyczna skolioza dziecięca.
  • M41.1 Idiopatyczna skolioza młodzieńcza.
  • M41.2 Inne postacie skoliozy idiopatycznej.
  • M41.3 Skolioza wynikająca z budowy klatki piersiowej.
  • M41.4 Skolioza nerwowo-mięśniowa.
  • M41.5 Inne postacie skoliozy wtórnej.
  • M41.8 Inne postacie skoliozy.
  • M41.9 Skolioza, nieokreślona.
• M42 Osteochondroza kręgosłupa.
  • M42.0 Młodzieńcza osteochondroza kręgosłupa.
  • M42.9 Osteochondroza kręgosłupa, nieokreślona.
• M43 Inne zniekształcające choroby grzbietu.
  • M43.0 Kręgoszczelina.
  • M43.1 Kręgozmyk.
  • M43.2 Inne rodzaje zesztywnień kręgosłupa.
  • M43.3 Nawykowe podwichnięcie w stawie szczytowo-obrotowym z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
  • M43.4 Inne nawykowe podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym.
  • M43.5 Inne nawracające podwichnięcia kręgów.
  • M43.6 Kręcz szyi.
  • M43.8 Inne określone zniekształcające choroby grzbietu.
  • M43.9 Zniekształcające choroby grzbietu, nieokreślone.
• M54 Bóle grzbietu.
  • M54.2 Bóle karku.
  • M54.4 Rwa kulszowa z bólem lędźwiowo-krzyżowym.
  • M54.5 Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
• Q67 Wrodzone zniekształcenia mięśniowo-kostne w zakresie czaszki, twarzy, kręgosłupa i klatki piersiowej.
  • Q67.5 Wrodzone zniekształcenie kręgosłupa.
• Q76 Wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa i kości klatki piersiowej.
  • Q76.0 Utajony rozszczep kręgosłupa.
  • Q76.1 Zespół Klippela-Feila.
  • Q76.2 Wrodzony kręgozmyk.
  • Q76.3 Wrodzone skrzywienie boczne kręgosłupa spowodowane wrodzoną wadą rozwojową kości.
  • Q76.4 Inne wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa bez towarzyszącego skrzywienia bocznego.

Diagnostyka różnicowa

Ostry ból

Ból przewlekły

Guzy i zakażenia

Inne anomalie kręgosłupa

Wywiad lekarski

Szczególną uwagę należy zwrócić na ból pleców.

• Uraz?
  • Przyczyna wyzwalająca?
• Jak rozwinął się ból?
  • Ostry?
  • Narastający?
  • Przewlekły?
• Umiejscowienie bólu? Ból promieniujący? Stały czy przerywany?
• Czy ból jest prowokowany przez określone ruchy kręgosłupa? Pochylanie się do przodu? Odchylanie się do tyłu?
• Sztywność poranna?
• Ból odczuwalny w nocy?
• Objawy ogólne?
• Problemy psychospołeczne?
• Ból pleców rzadko występuje przy skoliozie i jest niezależny od kąta skoliozy.
• W przypadku kręgozmyku nacisk wywierany przez nasadę kręgu lub stawy rzekome może być przenoszony na korzenie nerwowe, dając objawy podobne do rwy kulszowej.
• Pacjenci z chorobą Scheuermana często odczuwają ból, zwłaszcza jeśli dotyczy ona odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Sygnały ostrzegawcze³

• Zobacz wyżej.

Ból związany z postawą

• Pochylanie się do przodu
  • Zgięcie kręgosłupa prowadzi do zwiększonego nacisku na przednie elementy kręgosłupa, zwłaszcza trzony kręgów i krążki międzykręgowe.
  • Jeśli ból występuje w wyniku wypadnięcia krążka międzykręgowego, zwykle nasila się podczas pochylania się do przodu.
  • Innymi możliwymi przyczynami nasilającego się bólu podczas pochylania się do przodu są przemieszczony wyrostek i uszkodzenia kręgów (zapalenie krążka międzykręgowego, zapalenie kości i szpiku, guz w trzonie kręgu).
• Odchylanie się do tyłu
  • Wyprost kręgosłupa prowadzi do zwiększonego obciążenia tylnych elementów kręgosłupa, takich jak stawy międzykręgowe, części międzywyrostkowe i nasady łuków kręgowych.
  • W przypadku urazu lub zmiany w tym obszarze (np. kostniak kostnawy, kostniak zarodkowy) pacjenci starają się unikać nadmiernego wyprostu kręgosłupa.
  • Spondyloliza występuje u około 4% dzieci poniżej 6. roku życia i u około 6% dorosłych.¹⁴ Choroba jest często spowodowana powtarzającym się przeprostem, np. podczas gimnastyki lub pływania.¹⁵

Problemy z plecami, którym nie zawsze towarzyszy ból

• Skolioza
  
  • Czy stwierdzono u innych członków rodziny?
  • Od jak dawna rodzice wiedzą o skrzywieniu kręgosłupa?
  • Czy skrzywienie nasiliło się od czasu jego wykrycia?
  • Czy dziecko było już leczone z powodu skrzywienia kręgosłupa?
  • Czy dziewczynka zaczęła miesiączkować?
    • Dziewczynki rosną średnio przez około 2 lata po rozpoczęciu miesiączkowania.
• Problemy z kręgosłupem związane z wiekiem
  • Skolioza często rozwija się i pogłębia w okresie skoków wzrostowych.
  • Choroba Scheuermanna zwykle objawia się w okresie dojrzewania pod koniec fazy wzrostu w postaci zwiększonej kifozy piersiowej lub zmniejszonej lordozy lędźwiowej.
  • Spondyloliza dysplastycznego łuku kręgowego występuje zwykle w wieku 5–8 lat. W fazie wzrostu może wystąpić nasilony kręgozmyk.
  • Idiopatyczna skolioza młodzieńcza rozpoczyna się przed okresem dojrzewania i może znacznie nasilać się w tym okresie.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Cel
  • Należy przeprowadzić badanie pod kątem wad postawy, prowokacji bólu, deficytów neurologicznych (odruchów, deficytów czuciowych i ruchowych), zaniku mięśni, ruchomości i podrażnienia korzeni nerwowych (objaw Lasègue'a).
• Cała górna część ciała i nogi powinny być rozebrane. U starszych dzieci kręgosłup powinien być badany od tyłu i z boku w pozycji stojącej.
  • objawy wad linii środkowej (owłosione plamy lub naczyniaki w linii środkowej mogą wskazywać na anomalię wewnątrzrdzeniową)
  • nieprawidłowe plamy (np. plamy barwy kawy z mlekiem jako oznaka nerwiakowłókniakowatości)
  • asymetria (np. skolioza, kifoza, różnica w długości kończyn dolnych, różna wysokość barków).
    • W celu oceny deformacji należy poprosić pacjenta, aby się pochylił.
  • Przemieszczenie wyrostków kolczystych (kręgozmyk).
• Dzieci, które jeszcze nie chodzą.
  • Powinny być badane w pozycji leżącej na brzuchu i na plecach oraz w pozycji siedzącej.
• Miejscowa tkliwość?
• Ból wywołany ruchem?
  • Podczas pochylania się do przodu (często dyskogenny) lub odchylania się do tyłu?
• Ocena ruchomości kręgosłupa.
• Poszukiwanie oznak ataksji i zaniku mięśni (zwłaszcza podudzia) lub frżeń pęczkowych.
• Ocena chodu pacjenta, w tym chodzenia na palcach i piętach.

Aspekty szczególne

Ocena motoryczna i sensoryczna

• Badanie siły mięśniowej określonych grup mięśni.
• Sprawdzanie funkcji sensorycznych: Deficyty czuciowe w niektórych dermatomach?
• Badanie odruchów.
• Objaw Lasègue'a
  • Objawy rwy kulszowej?
• Objaw Patricka
  • Pacjenci leżą na plecach. Umieszczają stopę chorej strony na kolanie drugiej nogi.
  • Wykonuje się zgięcie, odwodzenie i rotację zewnętrzną.
  • Ból w pachwinie wskazuje na problem z biodrem, a nie z kolanem.
    • Np. dodatni przy chorobie Perthesa.
  • Następnie osoba wykonująca badanie dociska zgięte kolano do powierzchni podparcia, jednocześnie przytrzymując przedni grzebień biodrowy po przeciwnej stronie. Ból w stawach krzyżowo-biodrowych wskazuje na zmianę w tych stawach.

Skolioza?

• Należy opisać następujące elementy:
  • rozległość i konfigurację skrzywienia, stopień odchylenia głowy od środka miednicy (pion od wyrostka kolczystego kręgu C7 do szpary pośladkowej), asymetrie obręczy barkowej i miednicznej oraz trójkątów talii
• Jeśli skolioza jest obecna, można zaobserwować niestrukturalne skrzywienie kompensacyjne powyżej i poniżej rzeczywistej skoliozy.
• Przy pochyleniu do przodu pojawia się skolioza strukturalna w postaci wystających żeber (garb żebrowy) i wybrzuszenia lędźwiowego.
• Jest to badanie przesiewowe, ale badania wskazują na jego niską czułość i swoistość oraz niską dodatnią wartość predykcyjną.¹⁶
• Skolioza niestrukturalna koryguje się samoistnie podczas pochylania się do przodu lub po usunięciu przyczyny.

Inne strukturalne problemy z kręgosłupem

• Ukryty rozszczep kręgosłupa (Spina bifida occulta)
  • W zamkniętym rozszczepie kręgosłupa można zaobserwować unaczynione, owłosione znamię lub zatokę w okolicy lędźwiowej i ewentualnie również artrogrypozę (wrodzony przykurcz) stóp.
    

    Spina bifida occulta
• Choroba Scheuermanna
  
  • Choroba Scheuermanna zwykle objawia się w postaci zwiększonej kifozy piersiowej lub zmniejszonej lordozy lędźwiowej.
• Wyraźny kręgozmyk
  • Widoczne i wyczuwalne palpacyjnie jest wgłębienie odpowiadające zajętym trzonom kręgów.
  • Innym typowym objawem kręgozmyku jest wydłużona lordoza kompensacyjna od odcinka lędźwiowego do piersiowego.

Badanie uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Z wyjątkiem przypadków podejrzenia choroby zapalnej, infekcji lub nowotworu, dalsze badania nie są wskazane.
  • Jeśli jednak istnieje takie podejrzenie, należy oznaczyć Hb, OB, CRP i leukocyty.
  • Inne możliwe badania to ANA, czynnik reumatoidalny i HLA-B27 (przydatność tych badań jest wątpliwa, w razie potrzeby przed pobraniem próbek należy skonsultować się z reumatologiem/pediatrą).

Diagnostyka u specjalisty

• Wskazane może być wykonanie RTG kręgosłupa z przodu i z boku, ewentualnie także ze zdjęciem skoliozy (cały kręgosłup w pozycji stojącej).
  • Celem jest określenie nasilenia i rodzaju skrzywienia oraz wykluczenie przyczyn wrodzonych (kręg połowiczy, blok kręgu) lub nabytych (infekcja, następstwa złamania).
  • Zdjęcia w projekcji skośnej mogą być pomocne w wykrywaniu spondylolizy .
• W niektórych przypadkach wskazane może być wykonanie rezonansu magnetycznego (RM), tomografii komputerowej (TK) lub scyntygrafii układu kostnego.
  • RM jest szczególnie przydatny do wykrywania guzów, infekcji i wypadnięcia krążka międzykręgowego, jednak u małych dzieci badanie może wymagać znieczulenia ogólnego.
  • W TK można uwidocznić strukturę kości i tkanki miękkie, ale nie jest możliwe uzyskanie dobrych obrazów elementów szpiku.
  • Scyntygrafia oferuje ograniczoną czułość (60%), ale dobrą swoistość (90%) w przypadku bólu pleców.¹⁷
• Poniżej wymieniono podejrzenia kliniczne i wskazane badania obrazowe:
  • guz
    • RTG w 2 projekcjach i RM, w razie potrzeby TK
  • stan zapalny
    • RTG w 2 projekcjach i RM, w razie potrzeby TK
  • choroba Scheuermanna
    
    • RTG w 2 projekcjach w pozycji stojącej
  • skolioza
    
    • RTG całego kręgosłupa w 2 projekcjach w pozycji stojącej
  • spondyloliza
    
    • RM
  • wady rozwojowe kręgów
    • RTG w 2 projekcjach i RM.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie strukturalnej anomalii ortopedycznej u dzieci, należy skierować je na odpowiednie badania rentgenowskie (RTG kręgosłupa z przodu i z boku, w razie potrzeby również zdjęcie skoliozy).
• Jeśli badanie rentgenowskie potwierdzi podejrzenie, dziecko powinno zostać skierowane do ortopedy lub pediatry w celu ustalenia postępowania terapeutycznego oraz planu opieki i monitorowania w okresie wzrostu.
• Jeśli wymagane są dalsze badania, których nie można przeprowadzić w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, należy również wystawić skierowanie.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Wskazania do hospitalizacji

• Jeśli podejrzewa się poważną chorobę podstawową, taką jak zakażenie lub nowotwór.

Postępowanie

• W przypadku niespecyficznego bólu pleców u dzieci bez jednoznacznego rozpoznania po badaniu przedmiotowym i ew. badaniach obrazowych, zaleca się omówienie braku sygnałów ostrzegawczych/red flags z dziećmi i rodzicami oraz podjęcie próby leczenia za pomocą fizjoterapii.
• Szybkie kierowanie do specjalistów i wykonanie badań obrazowych w przypadku wystąpienia objawów ostrzegawczych.
• W razie potrzeby łagodzenie bólu
  • paracetamol, ew. NLPZ.
• W miarę możliwości, korekta deformacji i zachowanie symetrii kręgosłupa.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Bóle pleców u dzieci i młodzieży.

Ilustracje

Ukryty rozszcep kręgosłupa (Spina bifida occulta): Wady linii środkowej z nieprawidłowo zwiększonym wzrostem włosów mogą być oznaką wrodzonej wady rozwojowej kanału kręgowego.

Plamy barwy kawy z mlekiem: 6 lub więcej takich plam o wielkości powyżej 5 mm (15 mm u dorosłych) może wskazywać na nerwiakowłókniakowatość typu 1. Plamy Café-au-lait mogą również występować u osób z nerwiakowłókniakowatością typu 2, ale są rzadsze.

Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym: widok z boku

Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym: widok osiowy