Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Sztywność karku to ograniczone i bolesne czynne i bierne przyginanie głowy w kierunku klatki piersiowej.
• Synonimy: odczyn oponowy, objaw oponowy
  
  • rodzaj obronnej reakcji odruchowej w celu złagodzenia bólu w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• Opistotonus: obronna reakcja z maksymalnym odgięciem szyi i pleców ku tyłowi, co prowadzi do łukowatego wygięcia całego ciała, związana z nadmiernym napięciem mięśni kręgosłupa
• Meningismus: objawy oponowe wynikające z podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych przy braku innych objawów wskazujących na ich zapalenie lub występujące bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Częstość występowania

• Wśród chorób potencjalnie zagrażających życiu najczęstszą przyczyną sztywności karku są zakaźne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
  
  • Inne choroby, takie jak krwotoki wewnątrzczaszkowe, guzy, autoimmunopatie z objawami ze strony OUN (np. toczeń rumieniowaty) lub choroba Kawasakiego są względnie rzadkimi przyczynami sztywności karku.

ICD-10

• R29.1 Odczyn oponowy

Diagnostyka różnicowa

Blokada szyjnego odcinka kręgosłupa

• Najczęstsza przyczyna.
• Wywiad lekarski: nagły początek ograniczenia ruchomości przy gwałtownym ruchu lub po długim leżeniu/spaniu, często bolesny.
• Ogólny stan fizyczny dobry.

Zapalenie szyjnych węzłów chłonnych

• Najczęstsza przyczyna.
• Wywiad lekarski: współistniejące objawy zakażenia górnych dróg oddechowych.
• Wyczuwalne, przesuwalne, powiększone i bolesne przy ucisku węzły chłonne szyjne.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Rzadka, ale bardzo ciężka choroba, zwykle powodowana przez meningokoki.
• W przypadku ostrego pogorszenia stanu ogólnego, bólu głowy i gorączki o niejasnej przyczynie, należy zawsze wziąć pod uwagę i wykluczyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Krwotok podpajęczynówkowy

• Zobacz artykuł Krwotok podpajęczynówkowy.
• Urazowy lub spowodowany pęknięciem tętniaka.
• Typowe objawy: nagły, wyjątkowo silny „piorunujący ból głowy”.
• W przebiegu choroby mogą wystąpić zaburzenia świadomości i odczyn oponowy.

Leki

• Niektóre leki, jak np. trimetoprim, mogą wywołać aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.¹

Inne zakażenia

• Ropnie w obszarze głowy i szyi, takie jak ropień zagardłowy, ropień okołomigdałkowy, ropień okołogardłowy lub ropień podżuchwowy
• Zapalenie kości i szpiku kręgów

Guzy

• Bardzo rzadko.
• Guzy mózgu lub guzy rdzenia kręgowego.
• Początkowym objawem jest niekiedy sztywność karku lub kręcz karku.

Kręcz karku

• Skrzywienie szyi, które może mieć przyczynę mięśniową (np. skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego), ale może też być objawem poważnych chorób, takich jak nowotwory.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Sztywność karku jest objawem ostrzegawczym („czerwoną flagą”), który może występować w różnych chorobach zagrażających życiu.
• Jeśli istnieją nawet niewielkie wątpliwości co do przyczyny sztywności, należy jak najszybciej przeprowadzić daignostykę w szpitalu.

Wywiad lekarski

• Początek
  • uraz
    • możliwy krwotok wewnątrzczaszkowy
  • gwałtowny, nietypowy ruch kręgosłupa szyjnego
    • Wskazuje na blokadę.
• Przebieg
  • gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego?
    • Wskazuje na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
  • stopniowe pogarszanie się stanu ogólnego w ciągu kilku dni?
    • np. aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Objawy towarzyszące?
  • Ból głowy?
  • Zakażenie górnych dróg oddechowych: wyciek z nosa? Kaszel?
• Otoczenie pacjenta
  • Czy zachorowały inne osoby?
    • Jeżeli tak, wskazuje to na przyczynę zakaźną.
• Przyjmowane leki
  • Zapalenie opon mózgowych jest rzadkim działaniem niepożądanym niektórych lekó, np. trimetoprimu.¹

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Pogorszenie stanu ogólnego pacjenta? 
• Oznaki urazu? Widoczne obrażenia głowy?
• Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego
  • Czy ograniczone jest tylko pochylenie, czy również zgięcie boczne i rotacja?
• Ocena skóry, zwłaszcza podudzi i stóp: wybroczyny?
• Wskazuje na zespół Waterhouse'a-Friderichsena (piorunująca koagulopatia ze zużycia w przebiegu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Aspekty szczególne

• Wszystkie swoiste badania czynnościowe mają na celu ustalenie, czy rozciąganie opon mózgowo-rdzeniowych może wywoływać ból lub czy pacjent przybiera odruchową postawę obronną.
• Rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wyłącznie na podstawie obecności objawów oponowych powinno być stawiane ostrożnie, ze względu na ich niską czułość, szczególnie u niemowląt i osób starszych.

Objaw Lasègue'a

• Pacjent w pozycji na plecach
• Podnoszenie wyprostowanej nogi
• Objaw dodatni: kłujący ból pleców promieniujący do nogi przy zgięciu biodra do kąta około 45 stopni

Objaw Brudzińskiego

• Górny:
  • Bierne przygięcie głowy do klatki piersiowej
  • Objaw dodatni: odruchowe zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych
• Dolny:
  • Uciśnięcie spojenia łonowego
  • Objaw dodatni: odruchowe zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych

Objaw Kerniga

• Pacjent w pozycji na plecach
• Zgięcie kończyny dolnej w stawie biodrowym do kąta 90 stopni, a następnie wyprostowanie w stawie kolanowym
• Objaw dodatni: odruchowy skurcz mięśni uniemożliwia wyprost w stawie kolanowym.

Badania uzupełniające

U specjalisty

• Jeśli podejrzewa się, że przyczyną sztywności karku jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wskazane jest nakłucie lędźwiowe i pobranie próbki płynu mózgowo-rdzeniowego oraz pobranie krwi na posiew w celu rozpoznania patogenu, a także rozpoczęcie empirycznej profilaktyki antybiotykowej w ciągu pierwszej godziny po przyjęciu pacjenta na oddział ratunkowy.
• W przypadku zaburzeń neurologicznych, przed nakłuciem lędźwiowym i pobraniem próbki płynu mózgowo-rdzeniowego należy wykluczyć podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Wskazania do hospitalizacji

• Jeśli istnieją nawet najmniejsze wątpliwości co do łagodnej przyczyny sztywności akrku (np. blokada kręgosłupa szyjnego), wskazana jest hospitalizacja w trybie nagłym w celu wykluczenia poważnej choroby, np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.