Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• W przypadku aspiracji ciała obcego (zachłyśnięcie, zadławienie) dochodzi do wniknięcia ciał obcych do dróg oddechowych (krtani, tchawicy lub oskrzeli), powodując różnego stopnia ograniczenie drożności dróg oddechowych.
  
  • Należy różnicować z połknięciem ciała obcego, w którym ciała obce dostają się do przewodu pokarmowego: gardła dolnego, przełyku, żołądka lub jelita cienkiego (zobacz również artykuł Połknięte ciało obce).

Klasyfikacja według wystąpienia objawów po aspiracji ciała obcego

• Postacie ostre
• Postacie podostre: >24 godzin
• Postacie przewlekłe (tygodnie, miesiące)

Częstość występowania

• Wiek
  • Aspiracja ciała obcego występuje najczęściej u małych dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4 lat.
  • ok. ¾ przypadków u dzieci, około ¼ u dorosłych¹
• Płeć
  • Stosunek chłopców do dziewcząt ok. 2:1

Etiologia i patogeneza

• Aspirowane przedmioty
  • głównie produkty spożywcze (zwłaszcza orzechy, winogrona, marchew)
  • części zabawek
  • przedmioty codziennego użytku (np. guziki)
• Wpływ rozmiaru przedmiotu
  • duże ciała obce powodują różnego stopnia niedrożność dróg oddechowych jamy ustnej, gardła lub tchawicy.
    • Mogą całkowicie lub prawie całkowicie zablokować górne drogi oddechowe prowadząc do gwałtownych zaburzeń wentylacji (zadławienie) i bezpośrednio zagrażać życiu.
  • Mniejsze ciała obce są związane z niedrożnością dalszych dróg oddechowych
• Lokalizacja
  
  • Prawa strona układu oddechowego stanowi częstszą lokalizację aspiracji ciała obcego ze względu na anatomię oskrzeli głównych – oskrzele główne prawe jest w dużej mierze przedłużeniem tchawicy.
• Rodzaje niedrożności dróg oddechowych
• niecałkowita (częściej)
• całkowita

Czynniki predysponujące

• młody wiek (niemowlęta, małe dzieci)
• zatrucia (alkohol, narkotyki)
• zaburzenia neurologiczne (udar, choroba Parkinsona)
• zaburzenia dróg oddechowych
• ograniczenia umysłowe, demencja

Rozpoznania różnicowe

• Astma oskrzelowa
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• Odma opłucnowa
• Zatorowość płucna
• Zespół krupu (pseudokrup)
• Zapalenie nagłośni
• Zapalenie oskrzelików

ICD-10

• T17 Ciało obce w drogach oddechowych

Diagnostyka

Obraz kliniczny

Zadławienie z klinicznie ostrymi objawami

• Typowy wywiad lekarski
  • małe dziecko, bawiące się jedzeniem lub małymi elementami stałymi
  • Ew. opis zdarzenia przez pacjenta lub krewnych
    • Jednak samo zdarzenie aspiracji ciała obcego często nie jest zauważane przez rodziców lub opiekunów.
• Ostre dolegliwości
  • nagle rozpoczynające się napady kaszlu
    • mogą zmniejszyć się lub ustąpić mimo trwającej niedrożności.
  • duszność, strach przed uduszeniem się
  • świszczący oddech, stridor
    • stridor wdechowy przy umiejscowieniu poza klatką piersiową
    • stridor wydechowy przy umiejscowieniu wewnątrz klatki piersiowej
    • dwufazowy stridor zwykle wskazuje na sytuację zagrażającą życiu
  • brak wokalizacji mimo starań
• Kolor skóry
  • sinica
  • skóra marmurkowata
• Wyniki osłuchiwania
  • osłabiony szmer oddechowy, jednostronny szmer oddechowy
  • prawidłowe wyniki osłuchiwania nie wykluczają zadławienia

Pierwotna niezauważona aspiracja

• Jeśli aspiracja ciała obcego pozostanie niezauważona, określa się je mianem „ukrytej aspiracji ciała obcego do oskrzeli” (Occult Bronchial Foreign Body Aspiration — OBFBA).
• Objawy są zwykle słabo nasilone.
  • suchy kaszel 
  • ból w klatce piersiowej
  • krwioplucie
  • cuchnąca plwocina
  • duszności
  • gorączka
• Powikłania długoterminowe
  • nawracające zapalenia płuc
  • powstawanie zwężeń w drogach oddechowych na skutek zapalenia
  • niedodmy
  • rozstrzenia oskrzeli
  • zapalenie śródpiersia, ropniak
• Rozpoznanie OBFBA często dopiero w wyniku powikłań i wykonanej bronchoskopii

Badanie lekarskie

Badanie według schematu ABCDE

• Airway (drogi oddechowe)
  • drożne i zabezpieczone
  • zagrożone
  • niedrożne
• Breathing (oddech)
  • częstość oddechów
    • ocena orientacyjna
  • Czynność oddechowa
    • retrakcje, wzdychanie, rozszerzanie się nozdrzy
• Circulation (krążenie)
  • częstość akcji serca
  • ciśnienie krwi
• Disability (ocena zaburzeń)
  • ocena neurologiczna
  • świadomość
• Exposure (narażenie)
  • zdjęcie ubrania
  • pełne badanie lekarskie

Trójkąt oceny pediatrycznej u dzieci z zachłyśnięciem/zadławieniem

• W pediatrycznej medycynie ratunkowej ukonstytuował się Trójkąt Oceny Pediatrycznej (Pediatric Assessment Triangle — PAT); do szybkiej oceny stanu dziecka; krytycznie chore dzieci powinny być szybko identyfikowane poprzez ocenę trzech kryteriów (ogólny stan fizyczny, oddech, skóra).
  • Przede wszystkim decyduje wrażenie wizualne i słuchowe, nie jest wymagany skomplikowany sprzęt.
  • Większość wniosków można zebrać już z pewnej odległości.
• Pogorszenie stanu w jednym z trzech kryteriów jest uważane za sygnał alarmowy; jeśli stan pogorszył się w dwóch lub trzech kryteriach, dziecko jest uważane za krytycznie chore.

1. ogólny stan fizyczny, wygląd
   
   • apatia, osłabiona reakcja na bodźce
   • nieprawidłowe napięcie mięśniowe
   • zaburzenia mowy, bezgłos
2. Oddychanie/czynność oddechowa
   • nieprawidłowe oddychanie: stridor, świsty, jęki, stękanie
   • nieprawidłowa pozycja oddechowa
   • wysiłek oddechowy
   • retrakcje: szyjna, podżebrowa, nadobojczykowa
   • rozszerzanie się nozdrzy podczas wdechu (objaw duszności u niemowląt)
3. Perfuzja skóry
   • bladość
   • sinica
   • marmurkowe zabarwienie skóry

Diagnostyka uzupełniająca

RTG klatki piersiowej

• Podejrzenie aspiracji ciała obcego jest wskazaniem do wykonania konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego w jednej płaszczyźnie (PA lub AP).
  • Ujemny wynik badania rentgenowskiego nie wyklucza obecności ciała obcego w układzie oddechowym, ponieważ wizualizowane są tylko obiekty nieprzepuszczające promieniowania rentgenowskiego.
  • Zdjęcia rentgenowskie w dwóch płaszczyznach i obrazowanie przekrojowe są wykorzystywane tylko w przypadku trudności diagnostycznych.
  • Jeśli wywiad lekarski i wynik badania klinicznego są jednoznaczne, konieczne jest wykonanie endoskopii

Endoskopia

• Jeśli w wywiadzie i/lub badaniach klinicznych istnieje podejrzenie aspiracji ciała obcego, należy to zweryfikować lub wykluczyć za pomocą tracheobronchoskopii.

Leczenie w stanach nagłych

• Największą szansą na powodzenie samoistnego usunięcia ciała obcego jest ochronny odruch kaszlowy.
• Natychmiastowe podjęcie aktywnych działań przez osoby udzielające pierwszej pomocy jest konieczne, jeśli
  • kaszel nie pojawia się lub pozostaje nieskuteczny.
  • narasta duszność z utratą przytomności.

Aspiracja ciała obcego u dzieci

• Przemieszczenie ciała obcego jest prawdopodobne, jeśli
  • początek objawów jest nagły.
  • brakuje innych oznak choroby.
  • istnieją odpowiednie przesłanki w wywiadzie lekarskim, np. poprzedzające zdarzenie spożycie posiłku lub zabawa małymi przedmiotami.
• Jeśli kaszel jest skuteczny (pełny kontakt werbalny, głośny kaszel, wciąganie powietrza przed kaszlem, płaczem lub mówieniem):
  • nie jest wymagana interwencja.
  • należy zachęcać dziecko do kontynuowania kaszlu.
• Jeśli kaszel jest nieskuteczny (w miarę możliwości usunięcie ciała obcego jednym uderzeniem, w przeciwnym razie stosowanie na zmianę innych działań):
  • dzieci
    • 5 uderzeń w plecy
    • 5 uciśnięć brzucha
  • niemowlęta
    • 5 uderzeń w plecy
    • 5 uciśnięć klatki piersiowej
• Jeśli ciało obce zostało skutecznie usunięte.
  • ocena stanu klinicznego, część ciała obcego może nadal znajdować się w drogach oddechowych.
  • w przypadku wątpliwości lub jeśli brzuch dziecka był uciskany, konieczna jest pilna obserwacja lekarska.
• W przypadku utraty przytomności wykonać resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z pediatrycznym algorytmem BLS (Basic Life Support, podstawowe zabiegi resuscytacyjne)
  
  • Zobacz także BLS u dzieci.

Aspiracja ciała obcego u dorosłych

• Zadławienie - niedrożność dróg oddechowych spowodowanej ciałem obcym należy rozważyć, jeśli ktoś nagle dławi się i nie może mówić, zwłaszcza podczas jedzenia.
• Należy poprosić osobę poszkodowaną o odkaszlnięcie.
• Jeśli kaszel jest nieskuteczny, uderzyć osobę w plecy do 5 razy:
  • w tym celu pochylić osobę poszkodowaną do przodu
  • uderzyć 5 razy nasadą dłoni między łopatkami
• Jeśli uderzenia w plecy są nieskuteczne, nacisnąć do 5 razy na górną część brzucha:
  • stanąć za osobą poszkodowaną i umieścić obie ręce wokół jej górnej części brzucha
  • pochylić osobę poszkodowanego do przodu
  • zacisnąć pięść i umieścić ją między pępkiem a klatką piersiową
  • chwycić pięść drugą ręką i szarpnąć ją do wewnątrz i do góry
• Jeśli zadławienie nie ustąpi po 5 uciśnięciach górnej części brzucha, należy kontynuować naprzemiennie sekwencję 5 uderzeń w plecy i 5 uciśnięć górnej części brzucha, aż do poprawy stanu lub utraty przytomności.
• W przypadku utraty przytomności należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.
  
  • Zobacz także BLS u dorosłych.

Leczenie

• Usuwanie ciał obcych, jeśli to możliwe w interdyscyplinarnym zespole (pneumolog/ortolaryngolog/anestezjolog) 
• Obrazowanie i usunięcie ciała obcego za pomocą bronchoskopii
• W zależności od wieku i umiejscowienia ciała obcego należy wykonać bronchoskopię za pomocą giętkiego albo sztywnego bronchoskopu.^1-3

Rokowanie

• Zadławienie jest stanem zagrażającym życiu, szczególnie w przypadku umiejscowienia przedmiotu w krtani lub tchawicy.
• Większość zgonów spowodowanych zadławieniem ma miejsce poza szpitalem podczas tej ostrej fazy.
• Śmiertelność jest najwyższa w czasowej bliskości zdarzenia i ogólnie wynosi 3,4%.

Ilustracje

•  Działania w przypadku podejrzenia zakrztuszenia, manewr Heimlicha (© German Resuscitation Council, GRC, i Austrian Resuscitation Council, ARC, 2021)