Regional content

Content

informacje ogólne

Definicja

• Ostre zagrożenie dla siebie i innych spowodowane poprzez:
  • zachowania samobójcze albo
  • agresywność, stan pobudzenia i/lub splątanie, np. przy zaburzeniach psychiatrycznych, organicznych chorobach mózgu, chorobach ogólnoustrojowych lub zatruciach
• Brak wglądu w chorobę

Częstość występowania

• Rzadko spotykane w praktyce lekarza rodzinnego
• Częściej w pracy lekarzy pogotowia ratunkowego i na dyżurach

etiologia

• tendencje samobójcze
  • Zobacz artykuły Samobójstwo i próba samobójcza oraz Samobójstwo i próba samobójcza u dzieci i młodzieży.
• Agresywne pobudzenie psychoruchowe
  • najczęstsze przyczyny
    • upojenie alkoholem (ew. w połączeniu z zaburzeniem osobowości)
    • ostre psychozy (schizofrenia lub zaburzenia dwubiegunowe)
    • stany pobudzenia w sytuacjach konfliktu psychospołecznego bez leżącego u podstaw zaburzenia psychiatrycznego
    • intoksykacja mieszana przy politoksykomanii
    • zaburzenie osobowości
    • Otępienie
    • zespół odstawienia/majaczenie
  • mniej częste przyczyny
    • podrgawkowy stan zamroczeniowy przy padaczce
    • ostre zaburzenie stresowe po urazie psychicznym
    • niedorozwój umysłowy z nawracającymi, podobnie przebiegającymi stanami pobudzenia
    • bezpośrednio poprzedzający uraz czaszkowo-mózgowy
    • organiczne zaburzenie osobowości
  • rzadkie przyczyny
    • ostra zaburzenie mózgu, np. krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie mózgu
    • zaburzenie metaboliczne (np. hipoglikemia, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, nadczynność tarczycy)
    • inne zaburzenia mózgu (guz, proces naczyniowy)
    • zatrucie patologiczne

Czynniki predysponujące 

• W przypadku zachowań agresywnych w kontekście psychiatrycznym
• występowanie schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych
• Dodatkowe nadużywanie alkoholu i narkotyków zwiększa ryzyko.
• brak przestrzegania zaleceń terapeutycznych
• słaba kontrola impulsów
• antyspołeczne zaburzenie osobowości
• bezdomność
• płeć męska
• doświadczenie przemocy i wykorzystywanie w dzieciństwie
• W przypadku wystąpienia nagłego stanu psychiatrycznego
  • słaba opieka ambulatoryjna w niektórych regionach
  • przedwczesne wypisy z powodu skracania czasu leczenia szpitalnego
  • Ze względu na wzrost średniej długości życia zwiększa się liczba geriatrycznych psychiatrycznych stanów nagłych.
  • wzrost nadmiernego spożycia alkoholu lub narkotyków w niektórych grupach
  • czynniki psychospołeczne, takie jak ubóstwo, bezrobocie, obciążenie stresem

ICD-10

• F05.0 Majaczenie bez otępienia
• F05.1 Majaczenie nałożone na otępienie
• F19.0 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych: ostre zatrucie
• F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nieokreślone
• F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
• R45.8 Inne objawy i dolegliwości dotyczące stanu emocjonalnego, w tym: myśli (tendencje) samobójcze

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Ostre skłonności samobójcze

• Zobacz artykuły Samobójstwo i próba samobójcza oraz Samobójstwo i próba samobójcza u dzieci i młodzieży.
• Przykłady pomocnych pytań diagnostycznych
  • A co z odwagą, by stawić czoła życiu?
  • Czy kiedykolwiek próbował(a) Pan(i) odebrać sobie życie?
  • Czy może Pan(i) obiecać, że nie odbierze sobie życia w nadchodzącym tygodniu?
  • Czy ma Pan(i) konkretny plan na to, jak się zabić?
• Stopniowa ocena skłonności samobójczych
  • myśli świadczące o zmęczeniu życiem, jasne i wiarygodne bez presji lub planu działania
    • bierne pragnienie śmierci
  • myśli samobójcze, wyraźne i wiarygodne, bez presji lub planu działania
  • myśli samobójcze z presją działania i/lub planem działania
• W razie niepewności
  • umówić się z pacjentem w gabinecie na bliską czasowo wizytę
  • konsultacje z bardziej doświadczonymi kolegami
  • skierowanie do gabinetu psychiatrycznego

Wyniki badania psychopatologicznego

• Badanie psychopatologiczne w nagłych stanach psychiatrycznych musi obejmować ocenę:
  • świadomości i orientacji
  • afektu i napędu
  • zdolności myślenia i postrzegania
  • zdolności spostrzegania i pamięci
  • oraz skłonności samobójczych i zagrożenia dla osób trzecich

wywiad lekarski

• ważne: dokładna dokumentacja, np. w przypadku tendencji samobójczych również dosłowne cytaty z wywiadu lekarskiego
• Często przydatne informacje można uzyskać tylko dzięki wywiadowi zebranemu od osób trzecich
  • W sytuacji nagłej wywiad lekarski nie jest możliwy lub jest możliwy tylko w stopniu niepełnym.
  • pacjenci w stanie pobudzenia, agresywni i/lub splątani, bez wglądu w chorobę
• W ramach wywiadu lekarskiego w stanach nagłych należy w miarę możliwości zebrać następujące informacje:
  
  • dane osobowe, w tym wiek i płeć
  • konkretne problemy, które spowodowały sytuację nagłą
  • aktualna historia medyczna z początkiem objawów
  • niedawne leczenie psychiatryczne, w tym wywiad dotyczący przyjmowanych leków, specjalny wywiad psychiatryczny i wywiad ogólnomedyczny

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj jest utrudnione lub niemożliwe.
• Sprawdzić informacje dotyczące zaburzenia somatycznego, np. intoksykacji lub majaczenia. Ew. występuje pierwotna potrzeba intensywnego leczenia. 
• Tak szybko, jak to możliwe:
  • oznaczenie parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja
  • pełne badanie lekarskie i neurologiczne

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne i inne, takie jak EKG, zwykle możliwe dopiero w szpitalu
• W razie możliwości test paskowy do pomiaru cukru we krwi

Wskazania do skierowania

• W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych, skierowanie do szpitala, ew. skierowanie przymusowe
• Każda osoba, która podjęła próbę samobójczą, powinna zostać zabrana na oddział ratunkowy lub do szpitala w celu diagnostyki i leczenia, nawet wbrew jej woli.

leczenie

Cele terapii

• Ochrona poszkodowanych, ochrona osób trzecich
• Deeskalacja

Ogólne informacje o leczeniu

• W pierwszej kolejności, jeśli to możliwe, należy podjąć próbę werbalnej deeskalacji („Talking Down”), w razie potrzeby należy zaangażować zaufane osoby.
  • sygnalizowanie empatii, troski, szacunku, powagi i chęci opieki
  • zachowanie spokoju
  • zaoferowanie pomocy
  • zachowanie dystansu (nie blokować sobie drogi wyjścia)
  • zapytanie o życzenia i obawy
• Zaleca się oferowanie doraźnej farmakoterapii (pacjenci zachowują autonomię i widzą perspektywę poprawy swojego stanu).
• W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie i innych, jeśli nie można zapobiec niebezpieczeństwu za pomocą innych środków, wskazane jest umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym lub innym ośrodku ochronnym.
• W stanach nagłych (do czasu przybycia policji/lekarza pogotowia ratunkowego) może być wskazane przymusowe unieruchomienie lub przymusowe podanie leków.
  • Jeśli użycie środków przymusu i przymusowe umieszczenie w ośrodku jest nieuniknione, należy zapewnić danej osobie godność człowieka i zagwarantować respektowanie jej praw.
  • Interwencje powinny być jak najkrótsze i jak najmniej inwazyjne, należy unikać urazów psychicznych lub fizycznych.

Leczenie farmakologiczne

• Doraźne leczenie farmakologiczne (sedacja) może być konieczne do czasu przybycia policji i/lub lekarza pogotowia ratunkowego.
• W ostrych sytuacjach zalecane są benzodiazepiny lub leki przeciwpsychotyczne.
• Często konieczne jest domięśniowe podanie, jeżeli pacjent odmówi przyjęcia doustnego lub założenia dostępu żylnego.
  • Podawanie dożylne podanie wymaga monitorowania (np. ze względu na ryzyko depresji oddechowej) i dlatego nie jest zalecane w nagłych przypadkach w gabinecie lekarza rodzinnego lub podczas wizyty domowej.
    • Odradza się dożylne podawanie haloperidolu.
• W praktyce lekarza rodzinnego/interwencji pogotowia ratunkowego zaleca się postępowanie pragmatyczne.
  • Próba podania leków doustnych (uwaga: niebezpieczeństwo urazów spowodowanych ugryzieniem!)
    • Na przykład lorazepam 1 mg na wilgotnym patyczku do higieny ust
  • w razie konieczności domięśniowego podania
    • diazepam 10 mg domięśniowo (okres półtrwania do 72 godzin) albo
    • haloperidol 5 mg domięśniowo (w przypadku osób starszych zacząć od 1 mg, niebezpieczeństwo kardiologicznych reakcji niepożądanych)
  • Po domięśniowym podaniu konieczny jest jak najszybszy nadzór, dlatego należy przetransportować pacjenta do szpitala pod opieką lekarza pogotowia ratunkowego.
• Ze względu na ryzyko depresji oddechowej midazolamu nie należy stosować we wskazaniach psychiatrycznych (brak dopuszczenia do stosowania we wskazaniach psychiatrycznych).  
• Stosowanie haloperidolu jest stosunkowo bezpieczne w przypadku intoksykacji mieszanych, lecz należy zachować ostrożność w przypadku przyjęcia leków uspokajających.
• Benzodiazepiny powinny być przede wszystkim stosowane w leczeniu pobudzenia, niepokoju i lęku w kontekście intoksykacji narkotykami.

Inne formy leczenia

Umieszczenie w placówce

• Umieszczanie pacjentów bez ich zgody lub wbrew ich woli w placówce ochronnej
• klinika psychiatryczna
• Zakład opieki
• Wymogi prawne dotyczące umieszczenia
  • występowanie poważnej choroby psychicznej
  • bezpośrednie zagrożenie dla siebie lub innych z powodu tej choroby
  • Niebezpieczeństwa nie da się zażegnać mniej drastycznymi środkami.
• Procedura w przypadku konieczności umieszczenia pacjenta lub przymusowego stawienia się w szpitalu psychiatrycznym:
  • powiadomić policję, sąd lub wydział zdrowia
    
    • Najprostsze jest często powiadomienie policji.

W klinice

• Opinia psychiatryczna/specjalistyczna^,
  • w szpitalu przegląd wskazań do dalszego pobytu przez specjalistów w dziedzinie psychiatrii 
  • Natychmiastowe zwolnienie ze szpitala, jeśli przyczyny umieszczenia nie mogą zostać potwierdzone.
  • W przypadku pacjentów zdolnych do wyrażenia zgody możliwe jest podjęcie decyzji o dobrowolnym przyjęciu do szpitala (również na oddział zamknięty).
  • Jeśli nadal istnieją wskazania do umieszczenia pacjenta w placówce, przygotowanie dla sądu opinii medycznej wyjaśniającej powody umieszczenia.
• Decyzja sądu
  • osobiste wysłuchanie pacjenta w ciągu 24 godzin
  • decyzja sądu o umieszczeniu lub zwolnieniu z placówki
  • Decyzja sądu określa czas trwania umieszczenia w placówce.
• Dalsze środki przymusu^,
  • Na przykład unieruchomienie lub przymusowe podawanie leków: konieczne jest złożenie do sądu odrębnego wniosku.
  • w przypadku przymusowego podawania leków kontrola przez zewnętrznego eksperta

Profilaktyka

• W przypadku pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi karta na wypadek stanów nagłych zawierająca ważne dane kontaktowe i godziny otwarcia
  • psychiatrycznej służby kryzysowej
  • szpitala psychiatrycznego prowadzącego leczenie
  • najbliższej odpowiedniej poradni psychiatrycznej
  • gabinetu lekarza rodzinnego prowadzącego leczenie
  • członków rodziny
  • opiekuna prawnego
  • dyspozytora pogotowia ratunkowego
• Zaufanie i dobra współpraca między osobami chorymi psychicznie a personelem medycznym i innymi specjalistami.
• W przypadku nawracających zachowań agresywnych u osób z problemami z przestrzeganiem zaleceń lekarskich, psychiatrzy prowadzący leczenie powinni omówić z pacjentem przejście na leki o opóźnionym uwalnianiu.
• Wcześniejsze przygotowanie zespołu terapeutycznego na nagłe stany psychiatryczne
  • informacje na temat krajowych przepisów dotyczących umieszczania w szpitalu
  • wyjaśnienie kompetencji poszczególnych służb
  • oferta i dostępność lokalnych psychiatrycznych usług kryzysowych
  • szkolenie zespołu terapeutycznego (np. kurs deeskalacji werbalnej)

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostre zagrożenie dla siebie i innych

Źródła

Autorka

• Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarka rodzinna, Monachium