Regional content

Content

Informacje ogólne¹

Definicja

• Zatrucie środkami odurzającymi lub innymi substancjami uspokajającymi dostarczonymi potajemnie przez osoby trzecie, w celu uczynienia ofiary bezbronną, a następnie popełnienia przestępstwa, np. .
  • gwałtu i molestowania seksualnego
  • kradzieży i rozboju
  • napadu, zabójstwa 

Częstość występowania

• Ogólny wzrost przestępstw seksualnych związanych z narkotykami według doniesień z USA
• Brak dokładnych danych na temat częstości występowania w Europie
  • bardzo duża liczba niezgłoszonych przypadków
  • incydenty te często pozostają niezauważone przez ofiary, albo są zgłaszane z opóźnieniem lub wcale z powodu wstydu lub luk w pamięci
  • Wykrywanie niektórych substancji, zwłaszcza kwasu gamma-hydroksymasłowego (GHB, „płynne ecstasy”) jest trudne ze względu na wąskie okno detekcji.
    • wykrywany w moczu maksymalnie przez 12 godzin, a we krwi przez 8 godzin
  • Wyroki skazujące za dostarczanie pigułek gwałtu i późniejsze przestępstwa są w Europie stosunkowo rzadkie, głównie ze względu na problemy z dowodami.
• Dodatkowe przestępstwa: kobiety częściej padają ofiarami przestępstw na tle seksualnym, a mężczyźni częściej są ofiarami przestępstw przeciwko mieniu. 

Etiologia i patogeneza

• Silny środek uspokajający jest potajemnie dodawany do napoju lub jedzenia i zostaje nieświadomie spożyty, niezauważony przez ofiarę.
• W zależności od zastosowanego leku lub narkotyku u ofiary występuje splątanie, dezorientacja, zaniki pamięci (przerwany film, amnezja następowa) i/lub utrata przytomności.
• W takich pigułkach stosuje się do 30 różnych substancji.
• Przestępcy wybierają substancję w zależności od dostępności na rynku narkotykowym, farmaceutycznym lub przemysłowym (rozpuszczalniki).
• Do najczęściej spotykanych należą:
  • alkohol
    • Sprawcy mogą działać na rzecz alkoholizacji ofiary lub wykorzystywać już istniejący stan upojenia alkoholowego ofiary.
    • Alkohol jest uważany za najbardziej znaczący środek, którym posługują się gwałciciele.
  • benzodiazepiny, przede wszystkim
    • flunitrazepam
      • odbarwia płyny, zbija się w grudki i ma gorzki smak
    • bromazepam
      • osłabienie ośrodkowego układu nerwowego, zawroty głowy i światłowstręt, zwiotczenie mięśni, zaniki pamięci
    • Efekt ten potęguje się pod wpływem alkoholu.
  • leki nasenne
    • zopiklon, zolpidem 
      • szybki początek działania (10–30 min), wywołuje amnezję, krótki okres półtrwania
    • kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB, płynne ecstasy, ale nieporównywalny z ecstasy w kontekście właściwości chemicznych i mechanizmu działania)
      • GHB powstaje fizjologicznie podczas degradacji kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), metabolizowanego do H₂O i CO₂
      • zarejestrowany i dopuszczony do leczenia narkolepsji
      • jest dostępny na czarnym rynku jako narkotyk imprezowy w postaci stałej lub bezbarwnej/barwionej, w dużej mierze bezsmakowej, lekko słonej i bezwonnej cieczy.
      • działanie zależne od dawki
        • 0,5–1,5 g: działanie stymulujące, anksjolityczne, lekko euforyczne, powoduje otwarcie społeczne, upośledzenie funkcji motorycznych
        • do ok. 2,5 g: poprawa nastroju i napędu, ewentualne działanie podobne do afrodyzjaku, amnezja
        • >2,5 g: senność, nudności, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, utrata przytomności 
        • od 4 g: depresja oddechowa i śpiączka
      • Niebezpieczne jest połączenie z alkoholem, lekami wpływającymi na depresję układu oddechowego lub benzodiazepinami: możliwe jest zachłyśnięcie i zakrztuszenie się.
      • Początek działania po ok. 15–30 min, czas działania do 4 godzin, po czym następuje szybkie przebudzenie i pełna orientacja  
    • butyro-1,4-lakton (gamma-butyrolakton, GBL)
      • szeroko stosowany rozpuszczalnik w przemyśle (środki do usuwania farb, środek czyszczący, zmywacz do paznokci), środek czyszczący w sektorze motoryzacyjnym
      • materiał wyjściowy do produkcji farmaceutyków i chemikaliów dla rolnictwa
      • bezbarwna ciecz o słabym zapachu
      • Jest hydrolizowany w organizmie do GHB (dzieje się to bardzo szybko, okres półtrwania GBL w osoczu wynosi poniżej 60 sekund).
    • 1,4-butanodiol (BDO)
      • zmiękczacz przemysłowy, produkt pośredni w syntezie GBL
      • W organizmie przekształca się w GHB.
      • Efekt pojawia się po ok. 5–20 min po przyjęciu doustnym i utrzymuje się ok. 2–3 godziny.
      • Od 4 ml wywołuje senność, większe dawki mogą prowadzić do śpiączki i zgonu w przypadku silnego przedawkowania.
    • ketamina
      • Tylko na receptę, nie podlega ustawie o środkach odurzających.
      • zarejestrowana i dopuszczona do stosowania przy znieczuleniu
      • dysocjacyjny mechanizm działania zmieniający stan świadomości
      • stosowanie doustne jako środek odurzający i narkotyk na imprezach
  • Leki przeciwhistaminowe
    • np. difenhydramina, doksylamina
    • łatwe działanie na OUN
    • sprawdza się jako pigułka gwałtu ze względu na właściwości antycholinergiczne i łatwą dostępność
  • uspokajające leki przeciwdepresyjne
    • mirtazapina
  • neuroleptyki
    • klozapina
  • opiaty 
  • narkotyki
    • kokaina, amfetamina, ecstasy
    • Sprawcy czekają na fazę wyczerpania po odurzeniu.

Czynniki predysponujące

• samotne wychodzenie
• duże spożycie alkoholu
• dobrowolne zażywanie narkotyków
• pozostawianie napoju bez nadzoru
• przyjmowanie napojów od nieznanych osób

ICD-10

• T40.6 Zatrucie innymi i nieokreślonymi narkotykami

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zgłoszenie nietypowych objawów, takich jak splątanie, zawroty głowy, urwanie filmu, utrata przytomności, których nie można przypisać ilości spożytego alkoholu.
  • Często objawy spożycia pigułki gwałtu są trudne do odróżnienia od objawów nadmiernego spożycia alkoholu / upojenia alkoholowego.
• Przebudzenie w nietypowej sytuacji, oznaki popełnionego przestępstwa
  • brak ubrań, obrażenia narządów płciowych, ślady wydzielin ciała/spermy
  • brak torebki, portfela, kluczy
• Laboratoryjne wykrywanie środka uspokajającego/narkotyku we krwi, moczu, w razie potrzeby także w próbce włosów

Diagnostyka różnicowa

• nadmierne spożycie alkoholu / upojenie alkoholowe
• uraz czaszkowo-mózgowy
• zapalenie mózgu
• przemijająca amnezja całkowita
• ostre, przemijające zaburzenia psychotyczne

Wywiad lekarski

• Co przypomina sobie pacjent(-ka)?
• Gdzie spędzono poprzedni wieczór?
• Ile czasu upłynęło od zdarzenia?
• Jakie napoje, jakie jedzenie, ile alkoholu i ewentualnie jakie narkotyki spożyła dana osoba?
  • Czy napój lub jedzenie nagle nabrało nieprzyjemnego/gorzkiego smaku lub było przebarwione?
• Czy inna osoba lub sytuacja wydawała się podejrzana lub nieprzyjemna?
• Czy napój lub inne jedzenie zostało pozostawione bez opieki lub czy przyjęto napój lub jedzenie od nieznanej osoby?
  • Kto podawał napoje/jedzenie?
• Objawy odurzenia^,
  • zawroty głowy
  • splątanie
  • senność, zamroczenie, zaburzenia świadomości („ciało jak z waty”)
  • nieprzytomność
  • amnezja następowa, urwanie filmu (szczególnie w przypadku benzodiazepin i GHB)
  • utrata kontroli, utrata kontroli nad mięśniami, zaburzenia chodu
  • odhamowanie
  • nudności, wymioty
  • suchość ust
• Moment ocucenia
  • Nagłe przebudzenie po kilku godzinach z urwanym filmem może wskazywać na GHB.
  • w domu
  • w nieznanym otoczeniu
• Urazy
  • Obszar genitaliów: oznaki gwałtu?
    • Diagnostyka gwałtu znajduje się w artykule przemoc seksualna.
    • Z powodu zaburzeń świadomości/nieprzytomności charakterystyczne urazy świadczące o odruchach obronnych mogą być nieobecne.
  • Głowa, kończyny, twarz: oznaki przemocy lub wypadku?
    • W przypadku rozpoznania z podejrzeniem aktu przemocy patrz artykuł Przemoc wobec kobiet i dziewcząt.
• Rozbój lub kradzież?

Badanie przedmiotowe

• Badanie fizykalne pod kątem śladów obrażeń
• Na temat sądowego udokumentowania oznak przestępstwa z użyciem przemocy patrz artykuł Przemoc wobec kobiet i dziewcząt oraz Przemoc seksualna.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Większość z ww. substancja jest wykrywalna we krwi przez kilka do 24 godzin (niektóre do 2 dni), w moczu wraz z metabolitami przez kilka dni, w próbkach włosów przez tygodnie do kilku miesięcy (badanie niedostępne w POZ).
• GHB
  • maks. stężenie w osoczu po 20–45 min; okres półtrwania ok. 30 minut
  • wykrycie we krwi możliwe do 8 godzin, w moczu maksymalnie do 12 godzin
  • Problem
    • GHB jest substancją endogenną, wykrywaną jedynie w stężeniach znacznie przekraczających metaboliczny zakres referencyjny.
    • Wykrycie w moczu świadczy o spożyciu substancji.
• W przypadku podejrzenia zatrucia pigułką gwałtu 
  • Należy zabezpieczyć próbki tak szybko jak to możliwe (w ciągu 24 godzin, przed badaniem fizykalnym).
  • Materiały należy przechowywać w stanie schłodzonym.
    • krew: 10 ml (bez cytrynianu), najlepiej kilka probówek z surowicą (bez podłoża żelowego)
    • mocz: 100 ml
  • Należy zwrócić uwagę na datę i godzinę.
  • Próbki należy zamknąć i opisać zgodnie z dokumentacją, np. w kopercie.

Diagnostyka przez specjalistę medycyny sądowej (Zakład Medycyny Sądowej)

• Od 4 tygodni do kilku miesięcy po zdarzeniu
  • próbka włosów (pasmo włosów o grubości ołówka)
  • Wykrycie GHB jest problematyczne (endogenny GHB wykrywalny również we włosach).

Wskazania do skierowania do opieki specjalistycznej

• W przypadku podejrzenia zatrucia pigułką gwałtu, skierowanie do Zakładu Medycyny Sądowej, w miarę możliwości po wcześniejszym powiadomieniu telefonicznym.
  • przekazanie schłodzonego materiału
  • GHB nie jest uwzględnione w konwencjonalnym badaniu przesiewowym na obecność narkotyków i należy takie badanie zamówić oddzielnie.
• Również w celu zabezpieczenia dowodów w sprawie przy podejrzeniu przestępstwa z użyciem przemocy, takiego jak gwałt, napaść i pobicie
• w razie potrzeby konsultacje u specjalistów z zakresu ginekologii, psychiatrii/psychoterapii
• Zabieg chirurgiczny w przypadku poważnych urazów

Leczenie

Cele leczenia

• Pomoc oraz opieka medyczna i społeczna dla osób poszkodowanych
• Ochrona przed kolejnymi napadami
• Zapobieganie zdrowotnym i psychologicznym skutkom przestępstwa

Ogólne informacje o leczeniu

• Zobacz artykuł Przemoc wobec kobiet i dziewcząt i Przemoc seksualna.

Farmakoterapia

• Zależy od rodzaju obrażeń i ewentualnych konsekwencji psychologicznych.
• Zobacz np. artykuły: 
  • Przemoc seksualna
  • Przemoc wobec kobiet i dziewcząt
  • Rany urazowe i chirurgiczne
  • Nadmierne spożywanie alkoholu
  • zespół stresu pourazowego.

Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej i zgłoszenia zdarzenia

• Lekarze mają prawo do poinformowania policji lub prokuratury również bez zgody i wiedzy osób poszkodowanych
  
  • Zasadniczo należy w takim wypadku uzyskać zwolnienie z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.
  • Sytuacja „uzasadnionej konieczności” pozwala lekarzom ujawnić tajemnicę nawet bez uzyskania zgody pacjenta, jeśli jest to jedyny sposób, aby zapobiec szkodzie danej osoby.

Zapobieganie

• Edukacja i informowanie o niebezpieczeństwie
  • Nie należy przyjmować napojów od nieznajomych. Nie wolno pozostawiać napojów bez nadzoru.
• Dostępne na rynku szybkie testy do badania napojów niosą ze sobą ryzyko uzyskania wyników fałszywie negatywnych i badają tylko jedną substancję lub niewiele środków.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania
  • spożycie GHB
    • bradykardia, niedociśnienie, hipotermia, drgawki
  • spożycie GBL
    • depresja oddechowa aż do zatrzymania akcji oddechowej
    • śpiączka, zgon

Dalsze postępowanie

• W zależności od przebiegu zdarzeń i rodzaju napadu/przestępstwa

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Przemoc wobec kobiet i dziewcząt

Autorzy

• Adam Boruch, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Alma Med sp. z.o. Turośń Kościelna (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarz rodzinny