MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
  4. Stany nagłe
  5. Urazy termiczne
  6. Ciężkie oparzenia

Ciężkie oparzenia

Last published: 25.04.2024  |  Last revised: 03.11.2025  |  Last updated: 03.11.2025
:    : 
: 365
  • Oparzenie cieczą
  • Oparzenia cieczą
  • Stopnia 3
  • Stopnia 4
  • Zwęglenie
  • Uraz oparzeniowy
  • Oparzenia termiczne
  • Oparzenie
  • Urazy inhalacyjne
  • Oparzenie chemiczne
  • Uraz żrący
  • Porażenie prądem
  • Ostra postępująca niewydolność płuc
  • ARDS
  • Escharotomia
  • Stopień oparzenia
  • Głębokość oparzenia
  • Zasada dziewiątek
  • Choroba oparzeniowa
  • ABSI

Streszczenie

  • Definicja: Urazy termiczne z uszkodzeniem głębokiej skóry właściwej (stopnia 3. i 4.) i/lub rozległe.
  • Częstość występowania: Zapadalność na ciężkie oparzenia 1:50 000 do 1:60 000 osób rocznie.
  • Objawy: Ból prawie nie występuje, ponieważ nocyceptory ulegają uszkodzeniu.
  • Wyniki: Suche, białe łożysko rany bez owłosienia (stopnia 3.) lub zwęglenie (stopnia 4.).
  • Diagnostyka: W przypadku oparzenia inhalacyjnego dodatkowo gazometria, RTG klatki piersiowej i bronchoskopia.
  • Leczenie: Chirurgiczne z nekrektomią i pokryciem ubytku, np. przez przeszczep skóry pośredniej grubości. Escharotomia w przypadku ciężkiego obrzęku tkanek.

Informacje ogólne

Definicja

  • Oparzenie = uraz termiczny prowadzący do uszkodzenia tkanek 
  • Informacje na temat oparzeń 1. i 2. stopnia można znaleźć w artykule tutaj.

Klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego

  • Stopień 1
    • zajęte warstwy skóry: naskórek
    • obraz kliniczny: zaczerwienienie, silny ból, jak przy oparzeniu słonecznym
  • Stopień 2a
    • zajęte warstwy skóry: górna warstwa skóry właściwej
    • obraz kliniczny: powstawanie pęcherzy, łożysko rany różowe z rekapilaryzacją, silny
      ból, włosy mocno naruszone
  • Stopień 2b
    • zajęte warstwy skóry: skóra właściwa głęboka (z przydatkami)
    • obraz kliniczny: powstawanie pęcherzy, łożysko rany bledsze i brak
      rekapilaryzacji lub słaba rekapilaryzacja, zmniejszenie bólu, włosy łatwe do usunięcia
  • Stopień 3
    • zajęte warstwy skóry: cała skóra właściwa
    • obraz kliniczny: suche, białe, skórzaste, twarde łożysko rany, bez bólu, bez włosów
  • Stopień 4
    • zajęte warstwy skóry: podskórna tkanka tłuszczowa, powięź mięśniowa, mięśnie, kości
    • obraz kliniczny: zwęglenie

Liczby

  • Zapadalność
    • oparzenia termiczne łagodne: 600/100 000 mieszkańców rocznie
    • cięższe oparzenia termiczne: 1/50 000–1/60 000 mieszkańców rocznie
  • Wiek i płeć
    • mężczyźni (71%) znacznie częściej niż kobiety (29%)
    • szczyt w wieku 20–59 lat (59,5% przypadków)

Etiologia i patogeneza

  • Główne przyczyny oparzeń termicznych to
    • bezpośrednie narażenie na działanie płomienia — 52%
    • poparzenie cieczami, parą — 23%
    • urazy spowodowane wybuchem — 6%
    • poparzenie tłuszczem — 6%
    • oparzenia kontaktowe — 5%
    • wypadki związane z energią elektryczną — 4%
    • inne uszkodzenia termiczne razem wzięte (słońce, tarcie itp.) — 4%
  • Dwie trzecie oparzeń termicznych ma miejsce w środowisku domowym
  • Z wiekiem przyczyny się zmieniają i poparzenia cieczami czy parą ustępują oparzeniom bezpośrednim

Ogólnoustrojowa reakcja na oparzenia termiczne

  • Jeśli oparzenie dotyczy większej powierzchni ciała niż 30%, uwalniane cytokiny i inne mediatory stanu zapalnego mogą wywołać efekt ogólnoustrojowy1
  • Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym
    • zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych prowadzi do utraty białek z naczyń krwionośnych i gromadzenia się płynu w przestrzeni pozanaczyniowej
    • występuje skurcz naczyń obwodowych i trzewnych
    • kurczliwość mięśnia sercowego jest zmniejszona, prawdopodobnie z powodu uwalniania czynnika martwicy nowotworów alfa (TNFα)
    • w efekcie dochodzi do hipotensji i hipoperfuzji narządów wewnętrznych
  • Zmiany w układzie oddechowym
    • mediatory stanu zapalnego mogą powodować skurcz drzewa oskrzelowego; w ciężkich oparzeniach może to prowadzić do ostrej postępującej niewydolności płuc (ARDS)
  • Zmiany metaboliczne
    • zużycie energii wzrasta nawet trzykrotnie
    • stan ten, w połączeniu z hipoperfuzją trzewną, wymaga wczesnego żywienia dojelitowego, aby zapobiec procesom katabolicznym i chronić jelita
  • Zmiany immunologiczne
    • może wystąpić nieswoiste zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej i wpływ zarówno na reakcje typu komórkowego, jak i typu humoralnego

Czynniki predysponujące

  • Czynniki prowadzące do ograniczenia świadomości i obniżonej zdolności do samoopieki, jednocześnie zwiększając ryzyko wypadków, w tym oparzeń:

ICD-10

  • T20 Oparzenie termiczne i chemiczne głowy i szyi
  • T21 Oparzenie termiczne i chemiczne tułowia
  • T22 Oparzenie termiczne i chemiczne barku i kończyny górnej z wyjątkiem nadgarstka i ręki
  • T23 Oparzenie termiczne i chemiczne nadgarstka i ręki
  • T24 Oparzenie termiczne i chemiczne biodra i kończyny dolnej z wyjątkiem
  • okolicy stawu skokowego i stopy
  • T25 Oparzenie termiczne i chemiczne okolicy stawu skokowego i stopy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Ocena punktowa ryzyka śmiertelności

  • Dostępne są różne skale punktowe pozwalające oszacować ryzyko śmiertelności u pacjentów z ciężkimi oparzeniami termicznymi. Najprawdopodobniej najlepiej zastosować skalę ABSI (Abbreviated Burn Severity Index - ABSI)
    • parametrom, takim jak płeć, wiek, procent oparzonej powierzchni ciała, obecność urazu inhalacyjnego i oparzenia termicznego 3. stopnia przypisuje wartości punktowe; łączna liczba określa szacowany wskaźnik przeżycia
  • Ciężkość urazu termicznego mierzy się za pomocą oceny rozległości (oparzona powierzchnia ciała), głębokości (stopień od 1 do 4) oraz lokalizacji

Stopień oparzenia termicznego (głębokość)

  • Zobacz: Klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego
  • We wczesnej fazie ocenę tę należy powtórzyć kilkukrotnie, ponieważ zajęty początkowo obszar może się zwiększać np. wraz z postępującą martwicą tkanek

Ocena powierzchni oparzenia

  • Rozległość oparzeń termicznych można ocenić za pomocą tzw. reguły dziewiątek, sumując obszary ciała objęte oparzeniem według schematu:
    Schemat oparzenia
    Zasada dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych
    • Głowa: 9%
    • Jedno ramię wraz z dłonią 9% 
    • Jedno udo: 9%
    • Jedno podudzie wraz ze stopą: 9%
    • Przednia część tułowia: 18%
    • Tylna część tułowia: 18%
  • W przypadku mniej rozległych oparzeń (poniżej 15% powierzchni ciała) lub wyspowych oparzeń termicznych powierzchnię oparzenia można oszacować przy użyciu reguły dłoni (dłoń z palcami osoby poszkodowanej równa się 1% powierzchni ciała).

Rozległość oparzeń termicznych u dzieci

  • Rozległość oparzeń termicznych u dzieci ocenia się według reguły dłoni (dłoń z palcami poszkodowanego odpowiada 1% powierzchni ciała) - sumując w ten sposób zajęty obszar

Diagnostyka różnicowa

  • Odmrożenia — należy zawsze wziąc pod uwagę przy schładzaniu oparzeń termicznych!
  • Zespół dziecka maltretowanego
    • prawdopodobnie więcej niż co 10. przypadek oparzenia termicznego u dzieci jest skutkiem przemocy
    • czynniki, które mogą wskazywać na przemoc:
      • niejasny lub zmieniający się wywiad lekarski
      • urazy zanurzeniowe: ostro odgraniczone, symetryczne oparzenia termiczne
      • oparzenia termiczne na grzbietach dłoni, pośladkach, podeszwach stóp lub genitaliach
      • bardzo późne zgłoszenie się do lekarza
      • dzieci z problemami behawioralnymi, zaburzeniami rozwojowymi lub starszymi urazami współistniejącymi

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

  • Ustalenie tożsamości
  • Choroby współistniejące
  • Przyjmowane leki
  • Alergie
  • Używki (alkohol/nikotyna/narkotyki)
  • Status szczepienia przeciwko tężcowi

Ustalenia szczegółowe

  • Mechanizm oparzenia (kontakt z płomieniem, wybuch, oparzenie chemiczne, elektryczne, oparzenie inhalacyjne)
  • Miejsce zdarzenia (przestrzeń otwarta/zamknięta)
    • w odniesieniu do ewentualnej zatrucia dymem lub gazem
  • Czas trwania ekspozycji
  • Okoliczności zdarzenia (m.in. samobójstwo, działanie osób trzecich, atak padaczkowy)
  • Dotychczas podjęte działania lecznicze

Badanie fizykalne

  • Określenie stopnia oparzenia termicznego, łącznej powierzchni oparzenia i wyniku w skali ABSI
  • Ogólny stan kliniczny i fizyczny 
  • Jakie części ciała uległy poparzeniu?
    • oparzenia termiczne dłoni, twarzy i/lub narządów płciowych wymagają zawsze współpracy ze specjalistami
  • Objawy zajęcia układu oddechowego:
    • oparzenia termiczne lub sadza na twarzy lub szyi
    • przypalone włosy w nosie lub opuchnięte wargi
    • kaszel, chrypka lub stridor
    • duszność, cechy zwiększonego wysiłku oddechowego lub szmery nad polami płucnymi
    • utrata przytomności, letarg
  • Oznaki współistniejących urazów
  • Oznaki zespołu dziecka maltretowanego (zobacz tutaj)

Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

  • Zawsze należy szczegółowo opisać obrażenia w dokumentacji klinicznej oraz niekiedy, za zgodą pacjenta,  przydatne może być wykonaie także dokumentacji zdjęciowej zmian

Diagnostyka specjalistyczna

  • W przypadku urazu inhalacyjnego
    • gazometria krwi tętniczej, w tym: CO i MetHb 
    • bronchofiberoskopia
    • RTG klatki piersiowej w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie inhalacyjnym w celu oceny przebiegu obrażeń
  • Poszerzona diagnostyka obrazowa, jeśli z badania przedmiotowego lub wywiadu lekarskiego wynika podejrzenie innych urazów

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • Skierowanie do poradni chirurgicznej w przypadku:
    • oparzenia termiczne ≥ stopnia 2b
    • oparzenia termiczne twarzy, okolic narządów płciowych lub dłoni (w zależności od stopnia ewentualnie może konieczne być leczenie stacjonarne)

Wskazania do hospitalizacji

  • Zawsze należy prowadzić leczenie szpitalne w ośrodku leczenia oparzeń, jeśli występuje jeden z następujących czynników:
    • oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
      • u dzieci od 5% powierzchni ciała
    • oparzenia termiczne stopnia 3
    • oparzenia termiczne dłoni, twarzy lub genitaliów
    • oparzenia termiczne prądem elektrycznym, w tym uderzeniem pioruna
    • oparzenia chemiczne
    • urazy inhalacyjne
    • pacjenci z oparzeniami z towarzyszącymi chorobami lub urazami, wpływającymi istotnie na proces leczenia
    • pacjenci z oparzeniami, którzy wymagają specjalnej opieki psychologicznej, psychiatrycznej lub innej

Leczenie

Cele terapii

  • Monitorowanie i zabezpieczanie funkcji życiowych w fazie ostrej
  • Ograniczenie rozległości urazu
  • Tworzenie warunków do optymalnego gojenia przy zmniejszeniu ryzyka śmiertelności

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie powinno być prowadzone przez zespół interdyscyplinarny2
  • Pacjentów z ciężkimi oparzeniami termicznymi należy skierować do ośrodka leczenia oparzeń, gdzie można ich objąć intensywną opieką medyczną3
  • Zapobieganie hipotermii jest niezbędne
    • stan normotermii >36°C ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite
    • do 80% wszystkich pacjentów z oparzeniami powyżej 15% powierzchni ciała ma hipotermię podczas pierwszego pomiaru w szpitalu
    • chłodzenie miejscowe w kontekście pomocy udzielanej przez nieprofesjonalistów służy zapewnieniu analgezji, ale niesie ze sobą ryzyko hipotermii
    • aktywne chłodzenie oparzeń termicznych nie powinno być zatem prowadzone przez pracowników ochrony zdrowia
  • Płynoterapia w przypadku rozległych oparzeń termicznych powinna być prowadzona pragmatycznie i opierać się na zasadach opieki przedszpitalnej nad pacjentem po urazie (Pre-Hospital Trauma Life Support — PHTLS): 3
    • 1000 ml roztworu krystaloidów na godzinę u dorosłych
    • 10 ml/kg m.c. na godzinę u dzieci

Pierwsza pomoc

Leczenie bólu

  • W oparzeniach termicznych ≥3. stopnia, ból niemal nie występuje, z powodu uszkodzenia nocyceptorów
  • Unikać chłodzenia ze względu na ryzyko hipotermii i gorsze rokowanie
    • obkurczenie naczyń w okolicy rany podczas intensywnego chłodzenia pogarsza ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia rozległości oparzenia
    • dzieci powinny być chłodzone letnią wodą ze względów przeciwbólowych przez maksymalnie 30 minut do czasu przybycia służb ratunkowych, tylko jeśli oparzenia zajmują <15% powierzchni ciała
  • Farmakologiczne leczenie bólu opiera się zasadniczo na wytycznych drabiny analgetycznej WHO
    • nie ma preferencji względem konkretnego leku przeciwbólowego lub skojarzenia leków przeciwbólowych
  • U ciężko poparzonych pacjentów środki przeciwbólowe powinny być w fazie ostrej podawane dożylnie
  • Poniższy schemat może być traktowany jako pomocny:
    • monoterapia opioidami miareczkowanymi, w przypadku oparzeń zajmujących <15% powierzchni ciała w celu zapewnienia analgezji; zalecane jest jednoczesne towarzyszące leczenie przeciwwymiotne
    • ketamina/midazolam w przypadku >15% powierzchni ciała objętej oparzeniem i analgosedacji skojarzonej u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie
  • Postępowanie niefarmakologiczne
    • nawet unikanie przeciągów nad oparzeniem przyczynia się do znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych

Zaopatrzenie rany

  • Należy wcześnie opatrzyć ranę przy pomocy sterylnych opatrunków, po orientacyjnej ocenie powierzchni oparzenia
  • Nie są wymagane specjalne opatrunki
  • Należy nie podejmować miejscowego leczenia ran

Stabilizacja czynności życiowych

  • Ocena ciężkości obrażeń chorego zgodnie ze schematem ABCDE
  • Oznaki sugerujące możliwość urazu inhalacyjnego
    • oparzenie twarzy
    • osmalone włosy na twarzy i w nosie
    • sadza na twarzy lub w plwocinie 
    • oznaki obturacji dróg oddechowych
  • W przypadku podejrzenia urazu inhalacyjnego należy jak najszybciej przygotować się do konieczności przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych 4

Zasady leczenia

  • Zasadniczo w przypadku ciężkich oparzeń termicznych często konieczna jest interwencja chirurgiczna

Zabiegi chirurgiczne

  • Natychmiastowa lub sekwencyjna nekrektomia styczna lub powięziowa
  • Ubytek następnie pokrywa się przeszczepem skóry o pośredniej grubości
    • w razie potrzeby duże ubytki tymczasowo pokrywa się błonami biosyntetycznymi, allogeniczną skórą pośredniej grubości lub opatrunkiem próżniowym
  • W przypadku oparzeń termicznych kończyn, szyi, bądź tułowia, które zajmują co najmniej 2/3 obwodu lub są okrężne, należy rozważyć wskazania do escharotomii
    • escharotomia obejmuje nacięcie strupa oparzeniowego lub rany oparzeniowej
  • Dodatkowo można rozważyć nacięcie powięzi w przypadku zagrażającego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych

Zakażenia ran

  • Jeśli rozważa się wdrożenie antybiotykoterapii, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym występują szczepy bakterii wielolekoopornych
  • Pacjentów, u których podejrzewa się sepsę, należy przyjąć do szpitala w trybie nagłym

Leczenie blizn

  • Po oczyszczeniu skóry wodą i łagodnym mydłem o neutralnym pH początkowo pielęgnuje się ją natłuszczającymi, a następnie nawilżającymi preparatami zewnętrznymi — raz lub kilka razy dziennie w zależności od stopnia suchości i złuszczania skóry
  • Masaże blizn rozluźniają i odbarczają bliznę, jak również otaczające ją tkanki miękkie
  • Blizny należy konsekwentnie chronić przed ekspozycją na promieniowanie UV — należy go unikać lub zakrywać przed nim blizny, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 miesięcy
  • Długotrwałe problemy estetyczne z bliznami mogą spowodować konieczność ponownej interwencji w ramach chirurgii plastycznej 5

Dodatkowe działania

Wsparcie psychologiczne

  • Pacjenci z ciężkimi oparzeniami są narażeni na zwiększone ryzyko ostrych i długotrwałych zaburzeń psychicznych
  • Ważna jest ścisła interdyscyplinarna współpraca z psychologami, psychiatrami i specjalistami leczenia bólu na wczesnym etapie
  • Może to dotyczyć również krewnych pacjentów z urazami oparzeniowymi

Rehabilitacja

  • Rehabilitację w specjalistycznym ośrodku należy proponować w przypadku następujących wskazań:
    • oparzenia termiczne 2. stopnia ≥15% powierzchni ciała (u dzieci ≥10%)
    • oparzenia termiczne 3. stopnia ≥10% powierzchni ciała (u dzieci ≥5%)
    • oparzenia termiczne twarzy, dłoni, stóp i okolic narządów płciowych
    • blizny ze znacznymi ograniczeniami czynnościowymi dużych stawów
    • deficyty czynnościowe po ciężkim porażeniu prądem
    • utrata kończyn
    • zaawansowany wiek (≥65 lat)
    • przetrwały czynnościowy deficyt neurologiczny przy mniejszej rozległości oparzeń termicznych
    • przejawiające się zaburzenia psychoemocjonalne (zaburzenia adaptacyjne, zespół stresu pourazowego, reakcje fobiczne)
    • problematyczna sytuacja psychospołeczna
  • Program rehabilitacji powinien obejmować następujące środki:
    • leczenie blizn
      • terapia uciskowa (kompresjoterapia)
      • terapia silikonowa
    • kinezyterapia
    • leczenie przykurczów
    • opieka psychologiczna
    • zwalczanie bólu
    • pielęgnacja kikuta i dopasowanie protezy
    • reintegracja społeczna

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Oparzenia termiczne powyżej stopnia 2b zawsze pozostawiają bliznę
  • Przebieg ciężkiego oparzenia zależy od rozległości oparzenia, wieku pacjenta, ewentualnych chorób współistniejących i wystąpienia powikłań

Powikłania

  • Choroba oparzeniowa 
    • może dojść do rozwoju wstrząsu kardiogennego i uogólnionej reakcji zapalnej organizmu pod postacią SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), w zależności od rozległości bezpośredniego uszkodzenia
  • Często dochodzi do ostrych i długotrwałych zaburzeń psychicznych
  • Zakażenia, sepsa, niewydolność wielonarządowa
  • Martwica/zgorzel
  • Tworzenie się keloidów i przykurczy z powodu rozległych blizn
  • Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
  • Uraz inhalacyjny z uszkodzeniem płuc
  • Swędzenie i ból neuropatyczny 

Rokowanie

  • Ryzyko śmiertelności można ocenić na podstawie skali ABSI

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Schemat oparzenia
Reguła dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. BMJ 2004; 328: 1427-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns. Introduction. BMJ 2004; 328: 1366-8. PubMed
  3. Lang TC, Zhao R, Kim A. A Critical Update of the Assessment and Acute Management of Patients with Severe Burns. Adv Wound Care (New Rochelle). 2019;8(12):607-633. doi:10.1089/wound.2019.0963 www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Janiak F, Ettmüller K, Hentsch S, et al. Prehospital Treatment of Severe Burn Injury and Thermomechanical Combination Injuries. Notarzt 2022; 38(4): 211-24. www.thieme-connect.com
  5. Spanholtz TA, Theodorou P, Amini P, Spilker G. Severe burn injuries. Acute and long-term treatment. Dtsch Arztebl Int 2009 Sep; 106(38): 607-13. pmid:19890417 www.aerzteblatt.de

Autor

  • lek. Natalia Jagiełła, (redaktor)
  • Lino Witte

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit