Informacje ogólne
Definicja
- Oparzenie = uraz termiczny prowadzący do uszkodzenia tkanek
- Informacje na temat oparzeń 1. i 2. stopnia można znaleźć w artykule tutaj.
Klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego
- Stopień 1
- zajęte warstwy skóry: naskórek
- Obraz kliniczny: zaczerwienienie, silny ból, jak przy oparzeniu słonecznym
- Stopień 2a
- zajęte warstwy skóry: górna warstwa skóry właściwej
- Obraz kliniczny: powstawanie pęcherzy, łożysko rany różowe z rekapilaryzacją, silny
ból, włosy mocno naruszone
- Stopień 2b
- zajęte warstwy skóry: skóra właściwa głęboka (z przydatkami)
- Obraz kliniczny: powstawanie pęcherzy, łożysko rany bledsze i brak
rekapilaryzacji lub słaba rekapilaryzacja, zmniejszenie bólu, włosy łatwe do usunięcia
- Stopień 3
- zajęte warstwy skóry: cała skóra właściwa
- Obraz kliniczny: suche, białe, skórzaste, twarde łożysko rany, bez bólu, bez włosów
- Stopień 4
- zajęte warstwy skóry: podskórna tkanka tłuszczowa, powięź mięśniowa, mięśnie, kości
- Obraz kliniczny: zwęglenie
Liczby
- Zapadalność
- lekkie oparzenia termiczne: 600/100 000 mieszkańców rocznie
- cięższe oparzenia termiczne: 1/50 000–1/60 000 mieszkańców rocznie
- Wiek i płeć
- mężczyźni (71%) znacznie częściej niż kobiety (29%)
- szczyt w wieku 20–59 lat (59,5% przypadków)
Etiologia i patogeneza
- Główne przyczyny oparzeń termicznych to
- bezpośrednie narażenie na działanie płomienia — 52%
- poparzenie cieczami, parą — 23%
- urazy spowodowane wybuchem — 6%
- poparzenie tłuszczem — 6%
- oparzenia kontaktowe — 5%
- wypadki związane z energią elektryczną — 4%
- inne uszkodzenia termiczne razem wzięte (słońce, tarcie itp.) — 4%
- Dwie trzecie oparzeń termicznych ma miejsce w środowisku domowym.
- Z wiekiem przyczyny się zmieniają i poparzenia cieczami czy parą ustępują oparzeniom bezpośrednim.
Ogólnoustrojowa reakcja na oparzenia termiczne
- Jeśli oparzenie dotyczy więcej niż 30% powierzchni ciała, uwalnianie cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego w ranie może wywołać efekt ogólnoustrojowy1.
- Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym
- Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych prowadzi do utraty białek z naczyń krwionośnych i gromadzenia się płynu poza naczyniami.
- Występuje skurcz naczyń obwodowych i trzewnych.
- Kurczliwość mięśnia sercowego jest zmniejszona, prawdopodobnie z powodu uwalniania czynnika martwicy nowotworów alfa.
- W efekcie dochodzi do ogólnoustrojowego niedociśnienia i hipoperfuzji narządów końcowych.
- Zmiany w układzie oddechowym
- Mediatory stanu zapalnego mogą powodować zwężenie w obrębie oskrzela; w ciężkich oparzeniach może to prowadzić do ostrej postępującej niewydolności płuc (ARDS).
- Zmiany metaboliczne
- Zużycie energii wzrasta nawet trzykrotnie.
- Stan ten, w połączeniu z hipoperfuzją trzewną, wymaga wczesnego żywienia dojelitowego, aby zapobiec katabolicznemu stanowi metabolicznemu i chronić jelita.
- Zmiany immunologiczne
- Może wystąpić nieswoiste zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej i wpływ zarówno na reakcje typu komórkowego, jak i typu humoralnego.
czynniki predysponujące
- Czynniki prowadzące do ograniczenia świadomości i obniżonej zdolności do samoopieki:
ICD-10
- T20 Oparzenie termiczne i chemiczne głowy i szyi
- T21 Oparzenie termiczne i chemiczne tułowia
- T22 Oparzenie termiczne i chemiczne barku i kończyny górnej z wyjątkiem nadgarstka i ręki
- T23 Oparzenie termiczne i chemiczne nadgarstka i ręki
- T24 Oparzenie termiczne i chemiczne biodra i kończyny dolnej z wyjątkiem
- okolicy stawu skokowego i stopy
- T25 Oparzenie termiczne i chemiczne okolicy stawu skokowego i stopy
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ocena punktowa ryzyka śmiertelności
- Dostępne są różne skale punktowe pozwalające oszacować ryzyko śmiertelności u pacjentów z ciężkimi oparzeniami termicznymi. Najprawdopodobniej najlepiej zastosować skalę ABSI (Abbreviated Burn Severity Index - ABSI)
.- Parametrom, takim jak płeć, wiek, procent oparzonej powierzchni ciała, obecność urazu inhalacyjnego i oparzenia termicznego 3. stopnia przypisuje się różne punkty; łączna liczba daje szacowany wskaźnik przeżycia.
Stopień oparzenia termicznego (głębokość)
- zob. Klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego
- We wczesnej fazie ocenę tę należy powtórzyć kilkukrotnie, ponieważ zajęty obszar może się zwiększać.
Ocena powierzchni oparzenia
- Zasada dziewiątek: nie rozróżnia się przy tym urazów głębokich i powierzchownych, ale oparzenia termiczne 1. stopnia nie są zaliczane do łącznej powierzchni oparzenia.
Zasada dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych- Głowa: 9 %
- Jedno ramię wraz z dłonią 9%
- Jedno udo: 9 %
- Jedna łydka wraz ze Stopa: 9 %
- Przednia część tułowia: 18 %
- Tylna część tułowia: 18 %
- W przypadku mniej rozległych oparzeń (poniżej 15% powierzchni ciała) lub wyspowych oparzeń termicznych powierzchnię oparzenia można oszacować przy użyciu reguły dłoni (dłoń z palcami osoby poszkodowanej równa się 1% powierzchni ciała).
- Tabela Lunda i Browdera
- Kategoryzacja opiera się na poszczególnych częściach ciała, z uwzględnieniem wieku danej osoby.
Rozległość oparzeń termicznych u dzieci
- Rozległość oparzeń termicznych u dzieci ocenia się według reguły dłoni (dłoń z palcami poszkodowanego odpowiada 1% powierzchni ciała) lub według tablicy Lunda i Browdera.
Diagnostyka różnicowa
- Odmrożenia — należy uważać przy schładzaniu oparzeń termicznych!
- Zespół dziecka maltretowanego
- Prawdopodobnie więcej niż co 10. przypadek oparzenia termicznego u dzieci jest skutkiem przemocy.
- Kryteria, które mogą wskazywać na przemoc:
- niejasny lub zmieniający się wywiad lekarski
- urazy zanurzeniowe: ostro odgraniczone przez równomierną głębokość oparzenia termicznego
- oparzenia termiczne na grzbietach dłoni, pośladkach, podeszwach stóp lub genitaliach
- bardzo późne zgłoszenie się do lekarza
- dzieci z problemami behawioralnymi, zaburzeniami rozwojowymi lub starszymi urazami współistniejącymi
Wywiad lekarski
Informacje ogólne
- Ustalenie tożsamości
- Choroby współistniejące
- Przyjmowanie leków
- Alergie
- Używki (alkohol/nikotyna/narkotyki)
- Status szczepienia przeciwko tężcowi
Ustalenia szczegółowe
- Mechanizm (płomień, wybuch, wypadek elektryczny, kontakt, środek chemiczny)
- Miejsce zdarzenia (przestrzeń otwarta/zamknięta)
- w odniesieniu do zatrucia dymem lub gazem
- Czas trwania ekspozycji
- Powód (m.in. samobójstwo, działanie osób trzecich, atak padaczkowy)
- Dotychczas zrealizowane działania lecznicze
Badanie fizykalne
- Określenie stopnia oparzenia termicznego, łącznej powierzchni oparzenia i ABSI
- Ogólny stan kliniczny i fizyczny
- Jakie części ciała uległy poparzeniu?
- Oparzenia termiczne dłoni, twarzy i/lub narządów płciowych wymagają zwykle współpracy ze specjalistami.
- Objawy zajęcia układu oddechowego:
- oparzenia termiczne lub sadza na twarzy lub szyi
- przypalone włosy w nosie lub opuchnięte wargi
- kaszel, chrypka lub stridor
- duszność, oddychanie retrakcyjne lub szmery nad płucami
- utrata przytomności, letarg
- Oznaki współistniejących urazów
- Oznaki zespołu dziecka maltretowanego (zob. Kryteria)
Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego
- Ze względów kryminalistycznych oraz do dokumentacji klinicznej należy wykonać szczegółową dokumentację fotograficzną.
Diagnostyka u specjalisty
- W przypadku urazu inhalacyjnego
- gazy we krwi tętniczej, w tym: CO i MetHb
- bronchofiberoskopia
- RTG klatki piersiowej w ciągu pierwszych
24 godzin po urazie inhalacyjnym w celu oceny przebiegu
- Inna diagnostyka obrazowa, jeśli z badania przedmiotowego lub wywiadu lekarskiego wynika podejrzenie innych urazów.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Skierowanie do chirurga urazowego lub chirurga plastycznego przy:
- oparzeniach termicznych ≥ stopnia 2b
- oparzeniach termicznych twarzy, okolic narządów płciowych lub dłoni (w zależności od stopnia ewentualnie również leczenie stacjonarne)
Wskazania do leczenia szpitalnego w ośrodkach leczenia oparzeń
- Zawsze należy prowadzić leczenie szpitalne w ośrodku leczenia oparzeń, jeśli występuje jeden z następujących urazów:
- oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
- u dzieci od 5% powierzchni ciała
- oparzenia termiczne stopnia 3
- oparzenia termiczne dłoni, twarzy lub genitaliów
- oparzenia termiczne prądem elektrycznym, w tym uderzeniem pioruna
- oparzenia chemiczne
- urazy inhalacyjne
- Pacjenci z oparzeniami z towarzyszącymi chorobami lub urazami, które komplikują leczenie.
- Pacjenci z oparzeniami, którzy wymagają specjalnej opieki psychologicznej, psychiatrycznej lub fizycznej.
- oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
Leczenia
Cele terapii
- Monitorowanie i zabezpieczanie funkcji życiowych w fazie ostrej
- Ograniczenie rozległości urazu
- Tworzenie warunków do optymalnego gojenia przy minimalnym ryzyku śmiertelności
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie powinno być prowadzone przez zespół interdyscyplinarny2.
- Pacjentów z ciężkimi oparzeniami termicznymi należy skierować do ośrodka leczenia oparzeń, gdzie można ich objąć intensywną opieką medyczną3.
- Zapobieganie hipotermii jest niezbędne.
- Stan normotermii >36°C ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite.
- Do 80% wszystkich pacjentów z oparzeniami powyżej 15% powierzchni ciała ma hipotermię podczas pierwszego pomiaru w szpitalu.
- Chłodzenie miejscowe w kontekście pomocy udzielanej przez nieprofesjonalistów służy zapewnieniu analgezji, ale niesie ze sobą ryzyko hipotermii.
- Aktywne chłodzenie oparzeń termicznych nie powinno być zatem prowadzone przez pracowników ochrony zdrowia lub powinno zostać wstrzymane.
- Płynoterapia w przypadku rozległych oparzeń termicznych powinna być prowadzona pragmatycznie i opierać się na zasadach opieki przedszpitalnej nad pacjentem po urazie (Pre-Hospital Trauma Life Support — PHTLS): 3
- 1000 ml roztworu krystaloidów na godzinę u dorosłych
- 10 ml/kg m.c. na godzinę u dzieci
Pierwsza pomoc
- Zobacz też artykuł Oparzenia termiczne, leczenie doraźne.
Leczenie bólu
- W oparzeniach termicznych ≥3. stopnia ból niemal nie występuje, ponieważ nocyceptory są uszkodzone.
- Unikać chłodzenia ze względu na ryzyko hipotermii i gorsze rokowanie.
- Obkurczenie naczyń w okolicy rany podczas intensywnego chłodzenia pogarsza ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia rozległości oparzenia.
- Dzieci powinny być również chłodzone letnią wodą ze względów przeciwbólowych przez maksymalnie 30 minut do czasu przybycia służb ratunkowych, tylko jeśli oparzenia zajmują <15% powierzchni ciała. >
- U ciężko poparzonych pacjentów środki służące do leczenia bólu powinny być w fazie ostrej podawane dożylnie.
- Poniższy schemat może być traktowany jako pomoc:
- Monoterapia opiatami/opioidami miareczkowanymi w przypadku <15% powierzchni ciała objętej oparzeniem w celu analgezji głównej; zalecane jest jednoczesne towarzyszące leczenie przeciwwymiotne.>
- ketamina/midazolam w przypadku >15% powierzchni ciała objętej oparzeniem i analgosedacji skojarzonej u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie
- Zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci w stanach ostrych
- ketamina: 2–4 mg/kg m.c. dożylnie/doszpikowo lub 10 mg/kg m.c. doodbytniczo
- S-ketamina: 1,5–3 mg/kg m.c. dożylnie /doszpikowo
- fentanyl: 0,001–0,01 mg/kg m.c. dożylnie
- Pirytramid: 0,05–0,1 mg/kg m.c. dożylnie
- midazolam: 0,05–0,1 (w razie potrzeby 0,2) mg/kg m.c. dożylnie
Opatrzenie rany
- Należy wcześnie założyć sterylne opatrunki po orientacyjnej ocenie powierzchni oparzenia.
- Nawet unikanie przeciągów nad oparzeniem przyczynia się do znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych.
Stabilizacja czynności życiowych
- Ocena ciężkości obrażeń chorego zgodnie ze schematem ABCDE
- Oznaki sugerujące możliwość urazu inhalacyjnego
- oparzenie twarzy
- osmalone włosy na twarzy i w nosie
- sadza na twarzy lub w plwocinie
- oznaki obturacji dróg oddechowych
- W przypadku podejrzenia urazu inhalacyjnego należy jak najszybciej przygotować się do udrożnienia dróg oddechowych. 4
Zasady leczenia
- Zalecenia w tej sekcji opierają się na następujących źródłach,.
- Zasadniczo w przypadku poważnych oparzeń termicznych konieczny jest zabieg chirurgiczny.
Zabiegi chirurgiczne
- Natychmiastowa lub sekwencyjna nekrektomia styczna lub powięziowa.
- Ubytek następnie pokrywa się przeszczepem skóry o pośredniej grubości.
- W razie potrzeby duże ubytki tymczasowo pokrywa się błonami biosyntetycznymi, allogeniczną skórą pośredniej grubości lub uszczelnieniem próżniowym.
- W przypadku oparzeń termicznych kończyn lub szyi, bądź tułowia, które zajmują co najmniej 2/3 obwodu lub są otaczające, należy rozważyć wskazanie do escharotomii.
- Escharotomia obejmuje nacięcie strupa oparzeniowego lub rany oparzeniowej.
- Dodatkowo można rozważyć nacięcie powięzi w przypadku zagrażającego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.
Zakażenia ran
- Jeśli rozważa się podanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym występują bakterie wielooporne.
- Pacjentów, u których podejrzewa się sepsę, należy przyjąć do szpitala w trybie nagłym.
Leczenie blizn
- Po oczyszczeniu skóry wodą i łagodnym mydłem o neutralnym pH początkowo pielęgnuje się ją natłuszczającymi, a następnie nawilżającymi preparatami zewnętrznymi — raz lub kilka razy dziennie w zależności od suchości i złuszczania się skóry.
- Masaże blizn rozluźniają i odbarczają bliznę, jak również otaczające ją tkanki miękkie.
- Blizny należy konsekwentnie chronić przed ekspozycją na promieniowanie UV — należy go unikać lub zakrywać przed nim blizny, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 miesięcy.
- Długotrwałe problemy estetyczne z bliznami mogą spowodować konieczność ponownej interwencji w ramach chirurgii plastycznej. 5
Dalsze działania
- Szczepienie przeciw tężcowi, jeżeli pacjent nie dysponuje wystarczającą ochroną.
Współleczenie psychologiczne
- Pacjenci z ciężkimi oparzeniami są narażeni na zwiększone ryzyko ostrych i długotrwałych zaburzeń psychicznych.
- ostra reakcja na stres
- zespół stresu pourazowego
- depresja, nadużywanie alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych
- fobie i zaburzenia lękowe
- Ważna jest ścisła interdyscyplinarna współpraca z psychologami, psychiatrami i terapeutami bólu na wczesnym etapie.
- Może to dotyczyć również krewnych pacjentów z urazami oparzeniowymi.
Rehabilitacja
- Rehabilitację w specjalistycznym ośrodku należy proponować w przypadku następujących wskazań:
- oparzenia termiczne 2. stopnia ≥15% powierzchni ciała (u dzieci ≥10%)
- oparzenia termiczne 3. stopnia ≥10% powierzchni ciała (u dzieci ≥5%)
- oparzenia termiczne twarzy, dłoni, stóp i okolic narządów płciowych
- blizny ze znacznymi ograniczeniami czynnościowymi dużych stawów
- deficyty czynnościowe po ciężkim porażeniu prądem
- utrata kończyn
- zaawansowany wiek (≥65 lat)
- przetrwały czynnościowy deficyt neurologiczny przy mniejszej rozległości oparzeń termicznych
- przejawiające się zaburzenia psychoemocjonalne (zaburzenia adaptacyjne, zespół stresu pourazowego, reakcje fobiczne)
- problematyczna sytuacja psychospołeczna
- Program rehabilitacji obejmuje następujące środki:
- leczenie blizn
- terapia uciskowa (kompresjoterapia)
- terapia silikonowa
- kinezyterapia
- leczenie przykurczów
- opieka psychologiczna
- zwalczanie bólu
- pielęgnacja kikuta i dopasowanie protezy
- reintegracja społeczna
- leczenie blizn
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Oparzenia termiczne powyżej stopnia 2b zawsze pozostawiają bliznę.
- Przebieg ciężkiego oparzenia zależy od rozległości oparzenia, wieku pacjenta, ewentualnych chorób współistniejących i wystąpienia powikłań.
Powikłania
- Choroba oparzeniowa
- Może dojść do wtórnego wstrząsu krążeniowego i uogólnionych reakcji zapalnych organizmu w ramach SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), w zależności od rozległości bezpośredniego uszkodzenia.
- Często dochodzi do ostrych i długotrwałych zaburzeń psychicznych.
- zwiększony współczynnik chorobowości depresji, nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych, fobii i innych zaburzeń lękowych
- Zakażenia, sepsa, niewydolność wielonarządowa
- Martwica/zgorzel
- Tworzenie się keloidów i przykurcze z powodu dużych blizn
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
- Uraz inhalacyjny z uszkodzeniem płuc
- Swędzenie i ból neuropatyczny
Rokowanie
- Ryzyko śmiertelności można ocenić na podstawie ABSI.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Reguła dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych
Quellen
Literatur
- Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. BMJ 2004; 328: 1427-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns. Introduction. BMJ 2004; 328: 1366-8. PubMed
- Lang TC, Zhao R, Kim A. A Critical Update of the Assessment and Acute Management of Patients with Severe Burns. Adv Wound Care (New Rochelle). 2019;8(12):607-633. doi:10.1089/wound.2019.0963 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Janiak F, Ettmüller K, Hentsch S, et al. Prehospital Treatment of Severe Burn Injury and Thermomechanical Combination Injuries. Notarzt 2022; 38(4): 211-24. www.thieme-connect.com
- Spanholtz TA, Theodorou P, Amini P, Spilker G. Severe burn injuries. Acute and long-term treatment. Dtsch Arztebl Int 2009 Sep; 106(38): 607-13. pmid:19890417 www.aerzteblatt.de
Auto*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster