Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Oparzenie = uraz termiczny prowadzący do uszkodzenia tkanek.
• W przypadku oparzeń 3. i 4. stopnia, patrz artykuł umiarkowane i ciężkie poparzenia termiczne.

Klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego

• Stopień 1
  • zajęte warstwy skóry: naskórek
  • badanie przedmiotowe: zaczerwienienie, silny ból, jak przy oparzeniu słonecznym
• Stopień 2a
  • zajęte warstwy skóry: górna warstwa skóry właściwej
  • badanie przedmiotowe: pęcherze, podstawa rany różowa, rekapilaryzacja, silny
    ból, włosy mocno zakotwiczone
• Stopień 2b
  • zajęte warstwy skóry: skóra właściwa głęboka (z przydatkami)
  • badanie przedmiotowe: pęcherze, dno rany bledsze i brak
    rekapilaryzacji lub rekapilaryzacja słaba, zmniejszenie bólu, włosy łatwe do usunięcia
• Stopień 3
  • zajęte warstwy skóry: cała skóra właściwa
  • badanie przedmiotowe: sucha, biała, skórzasta, twarda podstawa rany, bez bólu, bez włosów
• Stopień 4
  • zajęte warstwy skóry: podskórna tkanka tłuszczowa, powięź mięśniowa, mięśnie, kości
  • badanie przedmiotowe: zwęglenie

Częstość występowania

• Zapadalność
  
  • lekkie oparzenia termiczne: 600/100 000 mieszkańców rocznie
  • poważniejsze oparzenia termiczne: 1/50 000–1/60 000 mieszkańców rocznie
• Wiek i płeć
  
  • mężczyźni (71%) znacznie częściej niż kobiety (29%)
  • szczyt w wieku 20–59 lat (59,5% przypadków)

Etiologia i patogeneza

• Główne przyczyny oparzeń termicznych:
  • 52% bezpośrednie narażenie na działanie płomienia
  • 23% poparzenie cieczami, parą
  • 6% uraz spowodowany eksplozją
  • 6% spalanie tłuszczu
  • 5% oparzenia kontaktowe
  • 4% wypadki związane z energią elektryczną
  • 4% inne uszkodzenia termicznych (słońce, tarcie itp.)
• 2/3 oparzeń termicznych ma miejsce w środowisku domowym.
• Z wiekiem przyczyny się zmieniają i poparzenia cieczami, czy parą ustępują oparzeniom bezpośrednim.

Czynniki predysponujące

• Czynniki prowadzące do ograniczenia świadomości i obniżonej zdolności do samoopieki:
  • alkohol/narkotyki
  • zaburzenia psychiatryczne i otępienie
  • wiek dziecięcy

ICD-10

• T20 Oparzenie termiczne i chemiczne głowy i szyi
• T21 Oparzenie termiczne i chemiczne tułowia
• T22 Oparzenie termiczne i chemiczne barku i kończyny górnej z wyjątkiem nadgarstka i ręki
• T23 Oparzenie termiczne i chemiczne nadgarstka i ręki
• T24 Oparzenie termiczne i chemiczne biodra i kończyny dolnej z wyjątkiem okolicy stawu skokowego i stopy
• T25 Oparzenie termiczne i chemiczne okolicy stawu skokowego i stopy
• T26 Oparzenie termiczne i chemiczne ograniczone do oka i przydatków oka
• T27Oparzenie termiczne i chemiczne dróg oddechowych
• T28 Oparzenia termiczne i chemiczne innych narządów wewnętrznych
• T29 Oparzenia termiczne i chemiczne mnogich okolic ciała
• T30 Oparzenie termiczne i chemiczne, okolica ciała nieokreślona
• T31 Oparzenia termiczne sklasyfikowane w zależności od rozległości objętej powierzchni ciała
  • T31.0 Oparzenie termiczne obejmujące mniej niż 10% powierzchni ciała
  • T31.1 Oparzenie termiczne obejmujące 10 - 19% powierzchni ciała
  • T31.2 Oparzenie termiczne obejmujące 20 - 29% powierzchni ciała
  • T31.3 Oparzenie termiczne obejmujące 30 - 39% powierzchni ciała
  • T31.4 Oparzenie termiczne obejmujące 40 - 49% powierzchni ciała
  • T31.5 Oparzenie termiczne obejmujące 50 - 59% powierzchni ciała
  • T31.6 Oparzenie termiczne obejmujące 60 - 69% powierzchni ciała
  • T31.7 Oparzenie termiczne obejmujące 70 - 79% powierzchni ciała
  • T31.8 Oparzenie termiczne obejmujące 80 - 90% powierzchni ciała
  • T31.9 Oparzenie termiczne obejmujące 90% i więcej powierzchni ciała

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Skala ryzyka w celu oceny ryzyka śmiertelności

• Dostępne są różne punktacje pozwalające oszacować ryzyko śmiertelności u pacjentów z ciężkimi oparzeniami termicznymi. Najlepiej zastosować skalę ABSI (Abbreviated Burn Severity Index - ABSI).
  • Wyniki znajdują się na 2 stronie podlinkowanego dokumentu.
  • Parametrom, takim jak płeć, wiek, procent oparzonej powierzchni ciała, obecność oparzenia inhalacyjnego i oparzenia termicznego 3. stopnia przypisuje się różne punkty; łączna liczba daje szacowany wskaźnik przeżycia.

Stopień oparzenia termicznego (głębokość)

• Patrz klasyfikacja stopnia oparzenia termicznego
• We wczesnej fazie ocenę tę należy powtórzyć kilkakrotnie, ponieważ zajęty obszar może się zwiększać¹

Ocena poparzonej powierzchni ciała

• Reguła dziewiątek: nie rozróżnia się urazów głębokich i powierzchownych, ale oparzenia 1. stopnia nie są zaliczane do ogólnej sumy poparzonej powierzchni ciała.
• głowa: 9 %
• całe ramię: 9 %
• udo: 9 %
• łydka wraz ze stopą: 9 %
• przednia część tułowia: 18 %
• tylna część tułowia: 18 %
• W przypadku mniej rozległych oparzeń termicznych (mniej niż 15% powierzchni ciała) lub oparzeń rozłożonych w postaci plam, obszar można oszacować przy użyciu reguły dłoni (dłoń z palcami osoby poszkodowanej równa się 1% powierzchni ciała).

Rozległość oparzeń termicznych u dzieci

• Rozległość oparzeń termicznych ocenia się u dzieci według reguły dłoni (dłoń z palcami poszkodowanego odpowiada 1% powierzchni ciała) lub według tablicy Lunda i Browdera.

Diagnostyka różnicowa

• odmrożenia — należy uważać na nadmierne schładzanie oparzeń termicznych!
• zespół dziecka maltretowanego
  • prawdopodobnie ponad co 10. z oparzeń termicznych u dzieci wynika z przemocy.
  • kryteria, które mogą wskazywać na przemoc wobec dziecka:
    • niejasny lub zmieniający się wywiad lekarski
    • urazy zanurzeniowe: ostro odgraniczone przez jednolitą głębokość parzenia
    • oparzenia termiczne na grzbietach rąk, pośladkach, podeszwach stóp lub genitaliach
    • bardzo późne zgłoszenie się do lekarza
    • dzieci z problemami behawioralnymi, zaburzeniami rozwojowymi lub starszymi urazami współistniejącymi

 Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Ustalenie tożsamości
• Choroby towarzyszące
• Przyjmowane leki
• Alergie
• Używki (alkohol/nikotyna/narkotyki)
• Status szczepienia przeciwko tężcowi

Swoiste

• Mechanizm (płomień, wybuch, wypadek elektryczny, kontakt, środek chemiczny)
• Miejsce zdarzenia (przestrzeń otwarta/zamknięta)
  • w odniesieniu do zatrucia dymem lub gazem
• czas trwania ekspozycji
• Powód (m.in. próba samobójcza, działanie czynnika niezależnego, atak padaczkowy)
• Przeprowadzone do tej pory działania terapeutyczne

Badanie przedmiotowe

• Badanie stopnia oparzenia termicznego, ocena poparzonej powierzchni ciała i skala ABSI
• Ogólny stan kliniczny i fizyczny 
• Jakie części ciała uległy poparzeniu?
  • Oparzenia termiczne dłoni, twarzy i/lub narządów płciowych wymagają zwykle współpracy ze specjalistami.
• Objawy zajęcia układu oddechowego
  • oparzenia termiczne lub sadza w okolicy twarzy lub szyi
  • przypalone włosy w nosie lub opuchnięte wargi
  • kaszel, chrypka lub stridor
  • objawy duszności, wciąganie klatki piersiowej lub szmery nad płucami
  • utrata przytomności, letarg
• Oznaki współistniejących urazów
• Oznaki przemocy wobec dzieci (patrz Kryteria)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ze względów kryminalistycznych oraz do dokumentacji klinicznej przydatne jest wykonanie szczegółowej dokumentacji fotograficznej.

Diagnostyka specjalistyczna

• W przypadku oparzenia inhalacyjnego
  • gazy we krwi tętniczej w tym: CO i MetHb
  • bronchofiberoskopia
  • RTG klatki piersiowej w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie inhalacyjnym w celu oceny przebiegu
• Inna diagnostyka obrazowa, jeśli z badania przedmiotowego lub wywiadu wynika podejrzenie innego towarzyszącego urazu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do chirurga ogólnego lub chirurga plastycznego przy:
  • oparzeniach termicznych przynajmniej stopnia 2b
  • oparzeniach termicznych twarzy, okolic narządów płciowych lub rąk, oparzeń okrężnych (w zależności od stopnia, ewentualnie również leczenie stacjonarne)

Wskazania do leczenia stacjonarnego w ośrodkach oparzeniowych

• Zawsze należy prowadzić leczenie stacjonarne w ośrodku oparzeniowym, jeśli występuje jeden z następujących urazów:
  
  • oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
    • u dzieci od 5% powierzchni ciała
  • oparzenia termiczne stopnia 3
  • oparzenia termiczne rąk, twarzy lub genitaliów
  • oparzenia termiczne prądem elektrycznym, w tym uderzenie pioruna
  • oparzenia chemiczne
  • oparzenie inhalacyjne
  • oparzenia okolicy dużych stawów
  • pacjenci z oparzeniami z towarzyszącymi chorobami lub urazami, które potencjalnie komplikują leczenie
  • pacjenci z oparzeniami, którzy wymagają specjalnej opieki psychologicznej, psychiatrycznej lub fizycznej

Terapia

Cele terapii

• Łagodzenie bólu
• Szybkie gojenie się ran z jak najmniejszą ilością blizn

Środki ostre

• Zobacz też artykuł oparzenia, ostra faza leczenia.

Ogólne informacje o terapii

• Oparzenia stopnia 2. powodują silny ból, który wymaga zwykle podania środków przeciwbólowych (patrz poniżej leczenie bólu).
  • Oparzenia termiczne stopnia 3. są często bezbolesne, ponieważ zniszczone zostały nocyceptory skóry.
• Profilaktyka hipotermii jest niezbędna.
  • Stan normotermii >36°C ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite.
  • Do 80% wszystkich pacjentów z oparzeniami zajmującymi przynajmniej 15% powierzchni ciała ma hipotermię podczas pierwszego pomiaru w szpitalu.
  • Chłodzenie miejscowe w kontekście pomocy lekarskiej służy zapewnieniu analgezji, ale niesie ze sobą ryzyko hipotermii.
  • Aktywne chłodzenie oparzeń nie powinno być zatem prowadzone przez pracowników ochrony zdrowia lub powinno zostać wstrzymane.
• Płynoterapia w przypadku rozległych oparzeń termicznych powinna być pragmatyczna i opierać się na zasadach reguły Parkland - w ciągu 24 h należy przetoczyć objętość płynów równą ilorazowi powierzchni oparzonej i masy ciała:
  • reguła Parkland: powierzchnia oparzona (%) x masa ciała pacjenta (kg) x4
  • 50% wyliczonej objętości nalezy podać w ciągu 8h

Leczenie bólu

• Unikać chłodzenia ze względu na ryzyko hipotermii i gorsze rokowanie.
  
  • Obkurczenie naczyń w okolicy rany podczas nadmiernego ochłodzenia pogarsza ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia rozległości oparzenia.
  • Również w przypadku dzieci obowiązuje zasada, że tylko w przypadku oparzenia mniej niż 15% powierzchni ciała, można przez maksymalnie 30 min schładzać zajęty obszar letnią wodą do czasu przybycia służb ratowniczych w celu zapewnienia analgezji.
• Należy wcześnie założyć sterylne opatrunki po orientacyjnej ocenie powierzchni oparzenia.
  
  • Nawet unikanie przeciągów nad oparzeniem przyczynia się do znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych.
• Farmakoterapia bólu opiera się zasadniczo na schemacie WHO.
  • Nie ma preferencji względem konkretnego leku przeciwbólowego lub skojarzenia leków przeciwbólowych.
• Przykładowa terapia przeciwbólowa w przypadku oparzeń termicznych w zależności od stopnia oparzenia oraz jego rozleglości i zgłaszanych objawów:
  
  • metamizol 500 mg 1–1–1–1, plus w razie potrzeby
  • tylidyna/nalokson 50/4 mg 1–0–1 (słabo działający opioid) lub
  • morfina 5–10 mg lub fentanyl 50–100 µg i.v., plus w razie potrzeby co 5 min (silny opioid)
    • Należy rozważyć równoczesne stosowanie leków przeciwwymiotnych (np. metoklopramid 10 mg 1–1–1) i przeczyszczających (np. 1 saszetka makrogolu na dobę) w przypadku stosowania opioidów.

Zasady terapii w zależności od stopnia oparzenia

Stopień 1

• Terapia zachowawcza maściami (np. dekspantenol) lub kremami nawilżającymi
• Ani miejscowe, ani systemowe leczenie przeciwbakteryjne nie jest zwykle wymagane.
• Z reguły opatrunek nie jest konieczny.

Stopień 2a

• Oczyszczanie z opracowaniem rany w warunkach aseptycznych
  • usunięcie pęcherzy spowodowanych oparzeniem, ciał obcych, zanieczyszczeń i resztek rany
• Następnie założenie opatrunków okluzyjnych
• Można wprowadzić leczenie maściami gojącymi rany (np. aloes ²), miodem leczniczym lub maściami przeciwbakteryjnymi — w razie potrzeby w połączeniu z innymi metodami pokrycia ran (np. natłuszczona gaza), przy czym należy zwrócić uwagę na konieczność wielokrotnego, możliwie bezbolesnego nakładania tych środków.
  • Analiza Cochrane nie wykazuje większej skuteczności żadnego z tych preparatów³
  • Analiza wskazuje również na możliwe powikłania po zastosowaniu maści przeciwbakteryjnych (zawierających sulfadiazynę srebra), w tym:
    • opóźnione gojenie się ran
    • bliznowacenie hipertroficzne
    • przebarwienia skóry
    • możliwe ogólnoustrojowe wchłanianie srebra
  • Dlatego należy krytycznie ocenić stosowanie sulfadiazyny srebra.

Stopień 2b

• Zalecane opracowanie operacyjne.
• Usunięcie tkanki martwiczej przy jednoczesnej ochronie żywego łożyska rany.
• W przypadku wolnej od zakażenia, głębokiej rany drugiego stopnia, przeszczep skóry powinien być wykonany w ramach tej samej operacji, o ile pozwala na to wielkość i lokalizacja rany oraz stan pacjenta.

Zakażenia ran

• Jeśli rozważa się zastosowanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badań mikrobiologicznych, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym obecne są bakterie wielolekooporne.
• Pacjenci, u których podejrzewa się sepsę, powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala.

Leczenie blizn

• Po oczyszczeniu skóry wodą i łagodnym mydłem o neutralnym pH, początkowo pielęgnuje się ją natłuszczającymi, a następnie nawilżającymi preparatami zewnętrznymi — raz lub kilka razy dziennie w zależności od suchości i złuszczania się skóry.
• Masaże blizn rozluźniają i odbarczają bliznę, jak również otaczające ją tkanki miękkie.
• Blizny powinny być konsekwentnie chronione przed ekspozycją na promieniowanie UV — należy go unikać lub zakrywać przed nim blizny, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 miesięcy.

Dalsze kroki

• Szczepienie przeciw tężcowi, jeżeli pacjent nie ma wystarczającej ochrony wynikającej ze statusu zaszczepienia

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Oparzenia termiczne stopnia 1. zwykle goją się samoistnie w ciągu 48–72 godzin.
• Oparzenia termiczne stopnia 2a obejmują pęcherze i silny ból, ale goją się po 7–14 dniach i nie zostawiają blizn.
• W przypadku oparzeń termicznych stopnia 2b samoistne gojenie jest możliwe tylko na niewielkich obszarach i zawsze powstanie blizna.

Powikłania

• Choroba oparzeniowa
  • W zależności od rozległości bezpośredniego uszkodzenia, może dojść do wtórnego wstrząsu krążeniowego i ogólnych reakcji zapalnych organizmu w ramach SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS).
  • Zakażenia.
• Oszpecające blizny z pogorszeniem stanu psychicznego aż po depresję.
• Przykurcze blizn.
• W przypadku oparzenia inhalacyjnego — uszkodzenia dróg oddechowych.
• Świąd związany z oparzeniami i ból neuropatyczny.^1,4
• Rozwój zespołu stresu pourazowego.

Rokowanie

• Ryzyko śmiertelności można ocenić na podstawie skali ABSI.

Dalsze postępowanie

• Do czasu zakończenia gojenia należy przeprowadzać regularne kontrole rany.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• pierwsza pomoc przy oparzeniach