Definicja: oparzenia termiczne naskórka albo skóry właściwej.
Częstość występowania:łagodne oparzenia termiczne występują z częstością 600/100 000 osób rocznie.
Objawy: silny ból przy stopniu 1 i 2a, mniejszy ból przy stopniu 2b.
Wyniki: zaczerwieniona skóra bez pęcherzy (stopień 1.) lub z pęcherzami (stopień 2.).
Diagnostyka: w przypadku oparzenia inhalacyjnego dodatkowo gazometria, RTG klatki piersiowej i bronchoskopia.
Terapia: terapia zachowawcza w przypadku stopnia 1. i stopnia 2a. Procedura chirurgiczna częstp wymagana w przypadku stopnia 2b. Chłodzenie jest niezalecane ze względu na gorsze gojenie spowodowane zwężeniem naczyń krwionośnych i ryzyko hipotermii przy dużych oparzeniach termicznych.
Informacje ogólne
Definicja
Oparzenie = uraz termiczny prowadzący do uszkodzenia tkanek.
Wyniki znajdują się na 2 stronie podlinkowanego dokumentu.
Parametrom, takim jak płeć, wiek, procent oparzonej powierzchni ciała, obecność oparzenia inhalacyjnego i oparzenia termicznego 3. stopnia przypisuje się różne punkty; łączna liczba daje szacowany wskaźnik przeżycia.
We wczesnej fazie ocenę tę należy powtórzyć kilkakrotnie, ponieważ zajęty obszar może się zwiększać1
Ocena poparzonej powierzchni ciała
Reguła dziewiątek: nie rozróżnia się urazów głębokich i powierzchownych, ale oparzenia 1. stopnia nie są zaliczane do ogólnej sumy poparzonej powierzchni ciała.
głowa: 9 %
całe ramię: 9 %
Reguła dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych
udo: 9 %
łydka wraz ze stopą: 9 %
przednia część tułowia: 18 %
tylna część tułowia: 18 %
W przypadku mniej rozległych oparzeń termicznych (mniej niż 15% powierzchni ciała) lub oparzeń rozłożonych w postaci plam, obszar można oszacować przy użyciu reguły dłoni (dłoń z palcami osoby poszkodowanej równa się 1% powierzchni ciała).
Rozległość oparzeń termicznych u dzieci
Rozległość oparzeń termicznych ocenia się u dzieci według reguły dłoni (dłoń z palcami poszkodowanego odpowiada 1% powierzchni ciała) lub według tablicy Lunda i Browdera.
Diagnostyka różnicowa
odmrozinyodmrożenia — należy uważać na nadmierne schładzanie oparzeń termicznych!
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Ze względów kryminalistycznych oraz do dokumentacji klinicznej przydatne jest wykonanie szczegółowej dokumentacji fotograficznej.
Diagnostyka specjalistyczna
W przypadku oparzenia inhalacyjnego
gazy we krwi tętniczej w tym: CO i MetHb
bronchofiberoskopia
RTG klatki piersiowej w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie inhalacyjnym w celu oceny przebiegu
Inna diagnostyka obrazowa, jeśli z badania przedmiotowego lub wywiadu wynika podejrzenie innego towarzyszącego urazu.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Skierowanie do chirurga ogólnego lub chirurga plastycznego przy:
oparzeniach termicznych przynajmniej stopnia 2b
oparzeniach termicznych twarzy, okolic narządów płciowych lub rąk, oparzeń okrężnych (w zależności od stopnia, ewentualnie również leczenie stacjonarne)
Wskazania do leczenia stacjonarnego w ośrodkach oparzeniowych
Zawsze należy prowadzić leczenie stacjonarne w ośrodku oparzeniowym, jeśli występuje jeden z następujących urazów:
oparzenia stopnia 2, obejmujące przynajmniej 10% powierzchni ciała
Oparzenia stopnia 2. powodują silny ból, który wymaga zwykle podania środków przeciwbólowych (patrz poniżej leczenie bólu).
Oparzenia termiczne stopnia 3. są często bezbolesne, ponieważ zniszczone zostały nocyceptory skóry.
Profilaktyka hipotermii jest niezbędna.
Stan normotermii >36°C ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite.
Do 80% wszystkich pacjentów z oparzeniami zajmującymi przynajmniej 15% powierzchni ciała ma hipotermię podczas pierwszego pomiaru w szpitalu.
Chłodzenie miejscowe w kontekście pomocy lekarskiej służy zapewnieniu analgezji, ale niesie ze sobą ryzyko hipotermii.
Aktywne chłodzenie oparzeń nie powinno być zatem prowadzone przez pracowników ochrony zdrowia lub powinno zostać wstrzymane.
Płynoterapia w przypadku rozległych oparzeń termicznych powinna być pragmatyczna i opierać się na zasadach reguły Parkland - w ciągu 24 h należy przetoczyć objętość płynów równą ilorazowi powierzchni oparzonej i masy ciała:
reguła Parkland: powierzchnia oparzona (%) x masa ciała pacjenta (kg) x4
50% wyliczonej objętości nalezy podać w ciągu 8h
Leczenie bólu
Unikać chłodzenia ze względu na ryzyko hipotermii i gorsze rokowanie.
Obkurczenie naczyń w okolicy rany podczas nadmiernego ochłodzenia pogarsza ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia rozległości oparzenia.
Również w przypadku dzieci obowiązuje zasada, że tylko w przypadku oparzenia mniej niż 15% powierzchni ciała, można przez maksymalnie 30 min schładzać zajęty obszar letnią wodą do czasu przybycia służb ratowniczych w celu zapewnienia analgezji.
Należy wcześnie założyć sterylne opatrunki po orientacyjnej ocenie powierzchni oparzenia.
Nawet unikanie przeciągów nad oparzeniem przyczynia się do znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych.
Farmakoterapia bólu opiera się zasadniczo na schemacie WHO.
Nie ma preferencji względem konkretnego leku przeciwbólowego lub skojarzenia leków przeciwbólowych.
Przykładowa terapia przeciwbólowa w przypadku oparzeń termicznych w zależności od stopnia oparzenia oraz jego rozleglości i zgłaszanych objawów:
metamizol 500 mg 1–1–1–1, plus w razie potrzeby
tylidyna/nalokson 50/4 mg 1–0–1 (słabo działający opioid) lub
morfina 5–10 mg lub fentanyl 50–100 µg i.v., plus w razie potrzeby co 5 min (silny opioid)
Należy rozważyć równoczesne stosowanie leków przeciwwymiotnych (np. metoklopramid 10 mg 1–1–1) i przeczyszczających (np. 1 saszetka makrogolu na dobę) w przypadku stosowania opioidów.
Zasady terapii w zależności od stopnia oparzenia
Stopień 1
Terapia zachowawcza maściami (np. dekspantenol) lub kremami nawilżającymi
Ani miejscowe, ani systemowe leczenie przeciwbakteryjne nie jest zwykle wymagane.
Z reguły opatrunek nie jest konieczny.
Stopień 2a
Oczyszczanie z opracowaniem rany w warunkach aseptycznych
usunięcie pęcherzy spowodowanych oparzeniem, ciał obcych, zanieczyszczeń i resztek rany
Następnie założenie opatrunków okluzyjnych
Można wprowadzić leczenie maściami gojącymi rany (np. aloes 2), miodem leczniczym lub maściami przeciwbakteryjnymi — w razie potrzeby w połączeniu z innymi metodami pokrycia ran (np. natłuszczona gaza), przy czym należy zwrócić uwagę na konieczność wielokrotnego, możliwie bezbolesnego nakładania tych środków.
Analiza Cochrane nie wykazuje większej skuteczności żadnego z tych preparatów3
Analiza wskazuje również na możliwe powikłania po zastosowaniu maści przeciwbakteryjnych (zawierających sulfadiazynę srebra), w tym:
opóźnione gojenie się ran
bliznowacenie hipertroficzne
przebarwienia skóry
możliwe ogólnoustrojowe wchłanianie srebra
Dlatego należy krytycznie ocenić stosowanie sulfadiazyny srebra.
Stopień 2b
Zalecane opracowanie operacyjne.
Usunięcie tkanki martwiczej przy jednoczesnej ochronie żywego łożyska rany.
W przypadku wolnej od zakażenia, głębokiej rany drugiego stopnia, przeszczep skóry powinien być wykonany w ramach tej samej operacji, o ile pozwala na to wielkość i lokalizacja rany oraz stan pacjenta.
Zakażenia ran
Jeśli rozważa się zastosowanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badań mikrobiologicznych, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym obecne są bakterie wielolekooporne.
Pacjenci, u których podejrzewa się sepsę, powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala.
Leczenie blizn
Po oczyszczeniu skóry wodą i łagodnym mydłem o neutralnym pH, początkowo pielęgnuje się ją natłuszczającymi, a następnie nawilżającymi preparatami zewnętrznymi — raz lub kilka razy dziennie w zależności od suchości i złuszczania się skóry.
Masaże blizn rozluźniają i odbarczają bliznę, jak również otaczające ją tkanki miękkie.
Blizny powinny być konsekwentnie chronione przed ekspozycją na promieniowanie UV — należy go unikać lub zakrywać przed nim blizny, zwłaszcza w ciągu pierwszych 24 miesięcy.
Dalsze kroki
Szczepienie przeciw tężcowi, jeżeli pacjent nie ma wystarczającej ochrony wynikającej ze statusu zaszczepienia
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Oparzenia termiczne stopnia 1. zwykle goją się samoistnie w ciągu 48–72 godzin.
Oparzenia termiczne stopnia 2a obejmują pęcherze i silny ból, ale goją się po 7–14 dniach i nie zostawiają blizn.
W przypadku oparzeń termicznych stopnia 2b samoistne gojenie jest możliwe tylko na niewielkich obszarach i zawsze powstanie blizna.
Powikłania
Choroba oparzeniowa
W zależności od rozległości bezpośredniego uszkodzenia, może dojść do wtórnego wstrząsu krążeniowego i ogólnych reakcji zapalnych organizmu w ramach SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS).
Reguła dziewięciu procent przy oparzeniach termicznych
Źródła
Piśmiennictwo
Lloyd EC, Rodgers BC, Michener M, Williams MS. Outpatient burns: prevention and care. Am Fam Physician 2012; 85: 25-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N, Niruntraporn S, Kongkaew C. The efficacy of aloe vera used for burn wound healing: a systematic review. Burns 2007; 33: 713-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hoogewerf CJ, Hop MJ, Nieuwenhuis MK, et al. Topical treatment for facial burns. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD008058. Published 2020 Jul 29. doi:10.1002/14651858.CD008058.pub3 www.ncbi.nlm.nih.gov
Bell PL, Gabriel V. Evidence based review for the treatment of post-burn pruritus. J Burn Care Res 2009; 30: 55-61. PubMed
Janiak F, Ettmüller K, Hentsch S, et al. Prehospital Treatment of Severe Burn Injury and Thermomechanical Combination Injuries. Notarzt 2022; 38(4): 211-24. www.thieme-connect.com
Zideman DA, Singletary EM, Borra V, Cassan P, Cimpoesu CD, De Buck E, Djärv T, Handley AJ, Klaassen B, Meyran D, Oliver E, Poole K. European Resuscitation Council Guidelines 2021: First aid. Resuscitation. 2021
Autorzy
Natalia Jagiełła (redaktor)
Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt
Definicja: oparzenia termiczne naskórka albo skóry właściwej. Częstość występowania:łagodne oparzenia termiczne występują z częstością 600/100 000 osób rocznie.
