Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przypadkowa hipotermia występuje, gdy w sposób niezamierzony temperatura głęboka ciała spadnie do ≤35°^oC¹.
  • Należy ją odróżnić od hipotermii indukowanej (podczas operacji kardiochirurgicznej) lub hipotermii terapeutycznej (jako część leczenia po resuscytacji)².

Epidemiologia

• Przypadkowa hipotermia występuje głównie po:
  • intoksykacji (zazwyczaj np. upojenie alkoholowe i zasypianie poza domem)
  • wypadkach utonięcia
  • wypadkach w zimie (w tym wypadkach lawinowych).
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.³
• Zwiększone ryzyko wśród osób starszych i znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej.⁴
• Rzadka przyczyna zgonów. W badaniach przeprowadzonych w Irlandii i Szkocji wykazano ok. 20 zgonów/1 000 000 mieszkańców.

Etiologia i patogeneza

• Temperatura ciała ludzkiego (temperatura głęboka) wynosi zwykle 36,0–37,5°C.
• Do utraty ciepła i spadku temperatury ciała prowadzi pięć mechanizmów^3,5:
  1. wypromieniowanie
     • zależne od różnicy między temperaturą powierzchni ciała a temperaturą otoczenia
     • najważniejszy mechanizm w zimnych i suchych warunkach
  2. przewodzenie ciepła
     • przenoszenie przez bezpośredni kontakt, ważny mechanizm w wypadkach utonięcia
  3. konwekcja
     • spowodowana np. silnym wiatrem
  4. odparowanie
  5. oddychanie.

Patogeneza

• Termoregulacja przez termoreceptory w skórze i podwzgórzu
• Spadek temperatury głębokiej ciała prowadzi do stopniowego spowolnienia metabolizmu, wygaszenia czynności narządów i obniżenia świadomości ⁶.
• W łagodnej hipotermii (32–35°C)
  • skurcz naczyń z mniejszą utratą ciepła przez powierzchnię skóry
  • drżenie (dreszcze) z zimna, nawet sześciokrotny wzrost produkcji ciepła, ale wymaga zasobów energii
    • wzrost temperatury głębokiej ciała nawet o 4°C 
  • hiperwentylacja z zasadowicą oddechową
  • wzrost częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
  • zmniejszenie wydzielania ADH, diureza z wydalaniem hipotonicznego moczu i wtórna hipowolemia
• W umiarkowanej hipotermii (28–32°C)
  • nasilające się spowolnienie umysłowe i motoryczne
  • spowolnienie oddechu z kwasicą oddechową
  • bradykardia, poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odstępu QT, tzw. załamek J lub fala Osborne'a (niewielkie uniesienia początkowej części odcinka ST)
  • nieprzytomność poniżej temperatury głębokiej ciała 28°C
  • Zwiększona skłonność do krwawień z powodu zaburzeń agregacji płytek krwi i zaburzeń krzepnięcia (zwiększone krwawienie u pacjentów po urazach), ale opisywano również przypadki z tendencją do zakrzepicy.
• W ciężkiej hipotermii (24–28°C)
  • wszystkie rodzaje arytmii
  • spadek ciśnienia tętniczego
  • wstrząs, kwasica metaboliczna
• W najcięższej hipotermii (<24°C):
  • migotanie komór lub asystolia z zatrzymaniem krążenia
  • wyciszenie elektrycznej aktywności mózgu (poniżej 20°C zwykle izoelektryczne EEG)
  • pacjenci wyglądają na martwych klinicznie.
• W hipotermii znacznie przedłużona tolerancja niedokrwienia różnych narządów, zwłaszcza mózgu, ze względu na spowolniony metabolizm
  • zmniejszenie zapotrzebowania na tlen o ok. 6%/1°C
• Najniższa zmierzona temperatura ciała, która nie doprowadziła do zgonu:
  • u dziecka 14,2°C⁷
  • u osoby dorosłej 13,7°C.⁸

Czynniki predysponujące

• Podeszły wiek oraz niemowlęta
• Niski status społeczny i niekorzystne warunki życia
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych
• Zaburzenia psychiczne/umysłowe (np. demencja, upośledzona ocena otoczenia)
• Choroby (np. niedoczynność tarczycy, niedożywienie, cukrzyca)
• Przyjmowanie niektórych leków (np. uspokajających). 

ICD-10

• T68 Hipotermia, przypadkowa hipotermia
• T88 Inne powikłania opieki chirurgicznej i medycznej niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T88.5 Inne powikłania znieczulenia
• P80 Hipotermia u noworodka
  • P80.0 Zespół urazu zimnego u noworodka
  • P80.8 Inne obniżenie ciepłoty ciała noworodka
  • P80.9 Hipotermia noworodka, nieokreślona
• R68 Inne objawy i dolegliwości ogólne
  • R68.0 Hipotermia, niezależna od niskiej temperatury otoczenia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Sytuacja wyzwalająca: długotrwałe narażenie na niskie temperatury powietrza (ew. w połączeniu z intoksykacją), utonięcie, lawina
• Kliniczna ocena temperatury głębokiej ciała (np. Swiss Staging System)
• Precyzyjny pomiar temperatury głębokiej ciała
• zakres pomiaru do 34°C w wielu konwencjonalnych termometrach klinicznych
• w ramach opieki przedszpitalnej realizowanej przez służby ratunkowe pomiar specjalnym termometrem do pomiaru temperatury na błonie bębenkowej
  • zwykłe termometry douszne na podczerwień nie są odpowiednie.
• w odbytnicy, w pęcherzu moczowym, w przełyku.^, 

Kliniczna ocena ciężkości według systemu szwajcarskiego (Swiss Staging System)

• Hipotermię można klasyfikować klinicznie przy użyciu szwajcarskiego systemu oceny stopnia ciężkości.
• Istnieje miarodajna korelacja między nasileniem objawów klinicznych a zmierzoną temperaturą głęboką ciała⁹.

Hipotermia stopnia I (łagodna)

• Pełna przytomność, drżący z zimna 
• Temperatura ciała 32–35°C

Hipotermia stopnia II (umiarkowana)

• Ograniczona przytomność, brak drżenia
• Temperatura ciała 28–32°C

Hipotermia stopnia III (ciężka)

• Utrata przytomności, objawy życiowe utrzymane
• Temperatura ciała 24–28°C

Hipotermia IV stopnia

• Utrata przytomności, brak objawów życiowych
• Temperatura ciała <24°C.

Różnicowanie¹⁰

• Intoksykacje
• Nagłe przypadki endokrynologiczne
• Udar, uraz mózgu
• Kwasica ketonowa, mleczanowa
• Hipoglikemia
• Wstrząs o różnej etiologii.

Wywiad lekarski

• Przyczyna hipotermii, np. takimi jak:
  • intoksykacja
  • bezdomność
  • utrata orientacji w terenie
  • wypadek utonięcia
  • wypadek lawinowy
  • inny uraz z unieruchomieniem
• Okoliczności zewnętrzne
  • temperatura zewnętrzna
  • deszcz, wilgoć, śnieg
  • siła wiatru
• Wiek
• Uprzednio rozpoznane choroby.

Badanie przedmiotowe

• Szybka ocena stopnia hipotermii za pomocą parametrów Swiss Staging System (drżenie z zimna, świadomość, oddychanie, krążenie)
• Aktywność motoryczna
  • drżenie z zimna? skoordynowane ruchy?
• Poziom świadomości
  • pacjent przytomny? apatyczny? niewyraźna mowa?
• Oddychanie
  • tachypnoe? spowolnienie oddechu? bezdech?
• Układ krążenia
  • tętno wyczuwalne? częstość rytmu serca, arytmia?
  • czy można zmierzyć ciśnienie tętnicze? Wynik pomiaru?
• Stan skóry
  • blada, zimna?
• Diureza
  • nietrzymanie moczu?
• Badania neurologiczne
  • Czy źrenice reagują? Czy można wywołać odruchy?
• Zmiany zachowania
  • paradoksalne rozbieranie?

Rozszerzona diagnostyka, w razie potrzeby podczas transportu lub w szpitalu

EKG

• Monitorowanie EKG: częstość rytmu serca, arytmia, poszerzenie zespołu QRS, załamek J lub fala Osborne'a (niewielkie uniesienia początkowej części odcinka ST), wydłużenie czasu QT.

Testy laboratoryjne

• morfologia krwi
• Elektrolity, glukoza, mocznik, kreatynina, AST (AspAT), ALT (ALAT)
• Krzepnięcie krwi
• Gazometria
• Przesiewowe badania toksykologiczne, ewentualnie badania hormonów.

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjenci z hipotermią powinni być hospitalizowani i, w zależności od ciężkości, odpowiednio długo monitorowani lub leczeni na oddziale intensywnej terapii.

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie normalnej temperatury ciała
• Unikanie powikłań podczas ogrzewania
• W razie potrzeby resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zasada jest następująca: „Nobody is dead, until warm and dead!" („Nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy!")
• Skrajne wychłodzenie może zatrzymać pracę serca i mózgu, ale to może być odwracalne.
• Leczenie wymaga ogrzania i zapobiegania dalszej utracie ciepła.¹⁰
• Pacjentów z hipotermią należy traktować z dużą ostrożnością, ponieważ wszelkie działania (np. zmiana pozycji, cewnikowanie) może prowadzić do arytmii serca z zatrzymaniem krążenia (zgon po akcji ratunkowej).
• W przypadku ciężkiej hipotermii należy podjąć próbę ponownego ogrzania za pomocą krążenia pozaustrojowego (ExtraCorporeal Life Support, ECLS)¹¹.

Postępowanie przedszpitalne

Hipotermia stopnia I

• Aktywny ruch u przytomnych pacjentów z łagodną hipotermią (szybsze ogrzewanie niż wskutek drżenia mięśniowego)
• Ciepłe napoje
• Zmiana mokrej odzieży
• Ochrona głowy (duża utrata ciepła przez odkrytą skórę głowy)

Hipotermia stopnia II–III

• Ograniczenie ruchu pacjenta do minimum
• Pozycja pozioma i akcja ratunkowa
• Bierna ochrona przed zimnem za pomocą koców, folii ochronnych itp.
• Aktywne ogrzewanie za pomocą poduszek grzewczych (stosowanie blisko tułowia), podgrzewanych koców itp. 
  • Aktywne ogrzewanie za pomocą ciepłych wlewów w warunkach przedszpitalnych jest raczej nierealne, zwłaszcza że dostęp dożylny może być utrudniony.
• Podawanie tlenu
• Zabezpieczenie dróg oddechowych i ew. intubacja oraz wentylacja mechaniczna.

Hipotermia IV stopnia

• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (patrz także Podstawowe zabiegi resuscytacyjne, Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne)
  • Uciskanie klatki piersiowej i wentylacja mechaniczna jak u pacjentów z normotermią
  • Poniżej 30°C nie podawać leków i maks. trzy próby defibrylacji, kolejne próby dopiero przy temperaturze głębokiej ciała powyżej 30°C
    • poniżej 30°C brak wystarczającego działania leków antyarytmicznych i katecholamin oraz ryzyko ich kumulacji.

Afterdrop

• Afterdrop to określenie dalszego spadku temperatury głębokiej ciała, który czasami występuje w trakcie udzielania pierwszej pomocy i po jego zakończeniu.
• To zjawisko opiera się na zachowaniu równowagi między temperaturą głęboką ciała a chłodniejszą warstwą zewnętrzną; wynika z powrotu zimnej krwi z obwodu do serca.
• Oznacza to, że nawet po zakończeniu narażenia na zimno nadal istnieje ryzyko zatrzymania akcji serca.

Terapia specjalistyczna

• Pacjentów wysokiego ryzyka należy w miarę możliwości przetransportować do ośrodka, w którym można zastosować krążenie pozaustrojowe (ECLS).
  • temperatura głęboka <30°C
  • arytmia komorowa
  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≤90 mmHg
  • zatrzymanie krążenia.
• Wyposażenie techniczne do ECLS:
  • płucoserce
  • pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)
  • pozaustrojowe wspomaganie płuc (ECLA).
• Tradycyjne metody ogrzewania, takie jak dializa lub płukanie jam ciała, mają obecnie drugorzędne znaczenie. 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Miejscowe odmrożenia
• Zachłystowe zapalenie płuc
• Tachykardia komorowa, migotanie komór
• Wstrząs
• DIC.

Przebieg i rokowanie

• Zachorowalność i śmiertelność zależą od stopnia hipotermii i występowania chorób podstawowych³.
  • brak znaczącej zachorowalności i śmiertelności w przypadku lekkiej hipotermii I stopnia³
  • w hipotermii stopnia II śmiertelność ok. 20%³
• W ciężkiej hipotermii, zwłaszcza w połączeniu z chorobami podstawowymi, śmiertelność >50%³
• Korzystniejsze rokowanie przy zatrzymaniu krążenia w wyniku hipotermii niż w odwrotnym przypadku
• Długi czas resuscytacji (>60 minut) nie wyklucza przeżycia z dobrym wynikiem
  • spadek podstawowej przemiany materii o ok. 6% na każdy stopień spadku temperatury ciała
  • mózg toleruje zatrzymanie krążenia w temperaturze 18°C ok. 10 razy dłużej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wychłodzenie (hipotermia)