Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.^1-4

Definicja

• Zatrucie tlenkiem węgla, zatrucie CO.
• Tlenek węgla (CO) to bezwonny, pozbawiony smaku i bezbarwny gaz, który nie jest wyczuwalny przez człowieka; powstaje w wyniku niepełnego spalania węglowodorów.
• Gaz jest szybko i skutecznie wchłaniany przez płuca.
• CO wiąże się z hemoglobiną z powinowactwem od 200 do 300 razy większym niż tlen i tworzy trudny do odwrócenia kompleks — karboksyhemoglobinę (CO-Hb).
  • Zmniejsza to zdolność krwi do transportu tlenu i powoduje ogólne niedotlenienie organizmu.
• Już przy zawartości 0,1% CO we wdychanym powietrzu ilość CO-Hb wzrasta do ok. 50%.
• CO może również bezpośrednio szkodliwie oddziaływać na poziomie komórkowym.

Częstość występowania

• Choć liczba zgonów z powodu zatrucia tlenkiem węgla spada, to nadal wiele przypadków pozostaje niezgłoszonych.
• Zmniejsza się również odsetek samobójstw spowodowanych wdychaniem CO.
• Jednak zatrucie CO wciąż pozostaje najczęstszą przyczyną śmiertelnych zatruć na całym świecie.
• Niewłaściwe korzystanie z grilla węglowego (użytkowanie w zamkniętych pomieszczeniach) jest jednym z najczęstszych źródeł zatrucia CO.⁵

Etiologia i patogeneza

• Tlenek węgla szybko dyfunduje przez błonę naczyń włosowatych płuc i wiąże się z jonem żelaza hemu z powinowactwem około 240 razy wyższym niż tlen, tworząc związek zwany karboksyhemoglobiną (COHb).
• Hemoglobina płodowa ma nawet 600 razy wyższe powinowactwo do CO niż do tlenu.
• Stopień hemoglobinemii tlenkowęglowej (COHb) jest określany przez funkcję względnej ilości CO i tlenu w powietrzu, czasu trwania narażenia i objętości oddechowej na minutę.
• Osoby niepalące mogą mieć do 3% CO we krwi, podczas gdy palacze mogą mieć poziom 10–15% (bez zatrucia).
• COHb ma zmniejszoną zdolność uwalniania tlenu do własnych tkanek obwodowych organizmu, co powoduje przesunięcie w lewo krzywej wiązania tlenu.

Tlenek węgla

• Stężenie CO w powietrzu wynosi zwykle mniej niż 0,001%, ale może być wyższe na obszarach miejskich i w zamkniętych pomieszczeniach.
• CO powstaje jako produkt uboczny spalania materiałów organicznych.
• Większość śmiertelnych zatruć tlenkiem węgla jest spowodowana przez pożary, nieszczelne piece, przenośne generatory zasilane benzyną, grille i spaliny samochodowe.

Kinetyka

• Tlenek węgla jest szybko wchłaniany do płuc.
• Okres półtrwania CO wynosi ok. 300 minut w przypadku oddychania normalnym powietrzem.
  • W przypadku oddychania powietrzem bogatym w tlen przez maskę, która filtruje wydychane powietrze, okres półtrwania wynosi ok. 90 minut.
  • Przy 100-procentowym natlenieniu hiperbarycznym okres ten wynosi ok. 30 minut.

Uszkodzenia narządów

• Tlenek węgla ma szczególnie negatywny wpływ na narządy o największym zapotrzebowaniu na tlen: mózg i serce.
• Ponadto zatrucie CO aktywuje płytki krwi i neutrofile, tworzenie wolnych rodników i peroksydację lipidów w mózgu i innych tkankach.
• Ostre uszkodzenie mięśnia sercowego⁶
  • CO wiąże się z mioglobiną sercową z jeszcze większym powinowactwem niż z hemoglobiną, powodując uszkodzenie mięśnia sercowego, niedociśnienie i pogorszenie niedotlenienia tkanek.
• Następstwa neurologiczne^4,7
  • Przyczyna późnych skutków zatrucia tlenkiem węgla nie jest w pełni poznana.
  • Częstość występowania powikłań neurologicznych zatrucia CO jest bardzo zróżnicowana.

ICD-10

• T58 Toksyczne skutki działania tlenku węgla.
• T97 Następstwa toksycznych skutków działania substancji zazwyczaj niestosowanych w celach leczniczych.
  • W tym: skutki działań toksycznych klasyfikowanych w kategoriach T51–T65.

Diagnostyka

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.^1-4

Kryteria diagnostyczne

• Ostre zatrucie tlenkiem węgla jest często podejrzewane na podstawie wywiadu lekarskiego/miejsca znalezienia osoby poszkodowanej i czasami obecnego różowego koloru skóry pacjenta.
• Rozpoznanie potwierdza wykrycie podwyższonego stężenia COHb.
  • Można to ustalić na podstawie analizy gazometrycznej krwi lub za pomocą pulsoksymetru CO, który jest obecnie standardowym wyposażeniem większości służb ratunkowych.
  • Urządzenia do przezskórnego pomiaru SpO2 często nie wykazują nieprawidłowych wartości!
• Ujemny wynik testu COHb nie powinien prowadzić do wykluczenia zatrucia tlenkiem węgla, jeśli wywiad lekarski i objawy na to wskazują.
  • Należy wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową odpowiadającą objawom.

Rozpoznania różnicowe

• Zakażenie górnych dróg oddechowych.
• Depresja.
• Zapalenie mózgu.
• Napięciowy ból głowy.
• Niedoczynność tarczycy
• Zatrucie innymi wdychanymi substancjami.
• Inne intoksykacje.

Wywiad lekarski

• W miejscu znalezienia poszkodowanego należy zachować ostrożność i zadbać również o swoje bezpieczeństwo.
• Ważne jest ustalenie źródła narażenia w celu zidentyfikowania innych zatrutych osób i, jeśli to konieczne, uniknięcia dalszego zatrucia tlenkiem węgla z nieznanych jeszcze źródeł.
• W diagnostyce i leczeniu zatrucia tlenkiem węgla zasadniczo nie jest możliwe odróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego.
• Rozpoznanie zatrucia tlenkiem węgla wymaga wystąpienia objawów klinicznych oraz udowodnionego lub prawdopodobnego narażenia na tlenek węgla.
• Często mogą wystąpić nieswoiste objawy niedotlenienia bez sinicy.
• W przypadku łagodnego do umiarkowanego zatrucia CO, ból głowy (najczęściej), zmęczenie, nudności i/lub zawroty głowy
• Sporadycznie skrócenie oddechu i/lub ból w klatce piersiowej
• Stopniowo może pojawiać się narastające splątanie aż do utraty przytomności.

Badanie fizykalne

• Pacjenci mogą znajdować się w stanie łagodnego splątania lub nawet śpiączki.
• Najważniejszym objawem zatrucia jest zmniejszona czujność.
• Zatrucie może powodować objawy od łagodnych i nieswoistych dolegliwości, takich jak ból głowy, trudności z koncentracją, splątanie, zaburzenia widzenia, nudności, zawroty głowy, wymioty, bóle brzucha, duszność i ból w klatce piersiowej do utraty przytomności, niedociśnienia, ciężkiej kwasicy i ostrej niewydolności krążenia.
• Objawy ciężkiego zatrucia to:
  • zaburzenia orientacji
  • zaburzenia świadomości
  • napad drgawek
  • dławica piersiowa
  • zaburzenia rytmu serca
  • duszność, tachypnoe
  • obrzęk płuc
  • zmiany w EKG lub wzrost biomarkerów sercowych
  • kwasica metaboliczna
  • bardzo wysokie wartości COHb (wartość gazometrii pod koniec narażenia).
• Opóźniony zespół neuropsychiatryczny
  • Po początkowej poprawie stanu, u nawet 40% pacjentów ze znacznym narażeniem na CO może wystąpić zespół objawów będących wynikiem opóźnionych konsekwencji neurologicznych.
  • Stan ten charakteryzuje się różnym stopniem upośledzenia funkcji poznawczych, zmianami osobowości, zaburzeniami ruchowymi i ogniskowymi ubytkami neurologicznymi.
    • Pojawia się zwykle w ciągu 20 dni od zatrucia CO, a ubytki mogą utrzymywać się przez rok lub dłużej.
  • Rozwój zespołu nie koreluje z poziomem COHb, chociaż większość przypadków może towrzyszyć mu utrata przytomności związana z ostrym zatruciem.

Badania uzupełniające

• Karboksyhemoglobina
  • Zatrucie CO można zdefiniować jako poziom COHb >10% lub jako objawy kliniczne występujące po stwierdzonym narażeniu na CO.
  • Przyjmuje się, że śmiertelne stężenie COHb wynosi >40%, podczas gdy małe dzieci, kobiety w ciąży i osoby starsze mają niższą tolerancję na CO i mogą doznać zagrażającego życiu zatrucia nawet przy niższym poziomie COHb.
  • U palaczy objawy mogą nie występować nawet przy wartościach COHb do 10%.
• Gazometria
  • Aby potwierdzić rozpoznanie, przed hospitalizacją należy wykonać gazometrię i oznaczyć COHb w krwi żylnej, tętniczej lub włośniczkowej.
  • Wartość pO₂ we krwi jest często fizjologiczna, ponieważ pO₂ odzwierciedla O₂ rozpuszczony we krwi; proces ten nie jest zakłócany przez CO.
  • Równowaga kwasowo-zasadowa: kwasica metaboliczna występuje wtórnie do kwasicy mleczanowej będącej skutkiem niedotlenienia.
• Pulsoksymetria CO
  • Pulsoksymetria CO może być stosowana przed hospitalizacją w celu potwierdzenia podejrzewanego rozpoznania.
  • Ujemny wynik pomiaru, zwłaszcza w obecności objawów, nie powinien być powodem wykluczenia zatrucia tlenkiem węgla.
  • Pulsoksymetry CO wykorzystują pomiary o różnych długościach fali (metoda Rainbow), aby określić nie tylko zawartość COHb, lecz często także saturację O₂, a czasem nawet frakcję methemoglobiny.
  • Jednak zwykłe pulsoksymetry do oznaczania SaO₂ nie są w stanie odróżnić COHb od natlenowanej Hb, dlatego zmierzone wartości nie mogą być stosowane w przypadku zatrucia CO.
• Oznaczenie biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego, takich jak CK, CK-MB i troponina oraz 12-odprowadzeniowe EKG powinny być wykonane w przypadku podejrzenia zatrucia tlenkiem węgla, szczególnie u pacjentów z objawami kardiologicznymi i istniejącymi wcześniej chorobami serca.
• Jeśli istnieje wystarczające podejrzenie innego rozpoznania, należy przeprowadzić dalszą swoistą diagnostykę.

Diagnostyka w szpitalu

• RTG klatki piersiowej
  • w celu diagnostyki różnicowej
  • zwykle brak nieprawidłowości w przypadku zatrucia CO.
• TK mózgu pod kątem nieprawidłowości neuropsychiatrycznych
  
  • Może być wskazana w ramach diagnostyki różnicowej.
• Testy neuropsychiatryczne
  • przydatne w ostrej faziew celu oceny upośledzenia funkcji poznawczych (np. MMSE) .
  • w dalszym monitorowania późniejszych uszkodzeń.

Wskazania do hospitalizacji

• Procedura podejmowania decyzji o hospitalizacji pacjentów narażonych na działanie tlenku węgla
  • w przypadku pacjentów z objawami
    • zawsze zalecana jest hospitalizacja
  • w przypadku pacjentów bez objawów
    • Do 5% COHb (w przypadku palaczy: 10 %): nie jest zalecana hospitalizacja.
    • W przypadku kobiet w ciąży i dzieci należy rozważyć lub zaproponować hospitalizację.

Leczenie

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.^1-4

Cele leczenia

• Leczenie zatrucia.
• Zapobieganie powikłaniom mózgowym i sercowym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Tlenek węgla jest usuwany prawie wyłącznie przez krążenie płucne poprzez konkurencyjne wiązanie hemoglobiny z tlenem.
• Najważniejszymi działaniami w przypadku zatrucia CO jest odseparowanie osoby poszkodowanej od źródła CO i podanie tlenu przez maskę twarzową.
• Pacjenci w śpiączce powinni zostać zostać zaintubowani i wentylowani 100% tlenem.
• U pacjentów z zatruciem CO spowodowanym wdychaniem dymu należy również rozważyć możliwość zatrucia cyjankami, co może dodatkowo pogorszyć natlenienie tkanek i stopień niedotlenienia komórek.

Zalecenia dla pacjentów

• Ograniczenie intensywnej aktywności fizycznej przez 2–4 tygodnie po zatruciu.
• Rezygnacja ze spożycia nikotyny.
• Regularne przebywanie na świeżym powietrzu.

Postępowanie przedszpitalne

• Usunąć pacjenta z obszaru narażenia.
• Natychmiast rozpocząć tlenoterapię (najlepiej przy użyciu maski filtrującej wydychane powietrze).
• Intubacja pacjentów w śpiączce.
• Monitorowanie krążeniowo-oddechowe.
• Powiadomienie szpitala w celu przygotowania do ew. przeniesienia pacjenta do ośrodka tlenoterapii hiperbarycznej.
• W razie potrzeby można pobrać próbkę krwi żylnej w celu późniejszego pomiaru wartości COHb, jeśli nie opóźni to rozpoczęcia tlenoterapii i/lub transportu.
• Jeśli jest to możliwe, należy oszacować czas narażenia.
• Należy oszczędzać pacjentowi wysiłku fizycznego, który wiąże się z dodatkowym zużyciem tlenu.

Leczenie farmakologiczne

• Antidotum z wyboru jest tlen.
• W przypadku wartości COHb poniżej 20% wystarczy zwykłe podanie wziewne tlenu. Leczenie można przerwać po osiągnięciu wartości COHb poniżej 5%.

Tlenoterapia hiperbaryczna

• Tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) jest złotym standardem w leczeniu zatrucia CO.
• Polega ona na leczeniu pacjentów 100-procentowym tlenem pod zwiększonym ciśnieniem otoczenia.
• Wczesne rozpoczęcie leczenia poprawia rokowanie.^8-9
• Wskazania¹⁰
  • COHb >25% (próg ten może się różnić w zależności od indywidualnych objawów)
  • Objawy niedotlenienia narządów (z wyjątkiem wyraźnej kwasicy metabolicznej z wartością pH <7,1, niedokrwienia mięśnia sercowego).
  • Utrata przytomności.
  • Kobiety w ciąży z wartością COHb >20% lub jeśli występują oznaki zagrożenia dla płodu.
• Leczenie
  
  • HBOT należy wykonać 3 razy w ciągu 24 godzin.
  • Początkowa HBOT powinna odpowiadać schematowi terapii 300/90 (wcześniej znanemu jako schemat Boerema):
    • 3 cykle HBOT przez 90 minut z kontynuacją intensywnej terapii medycznej w ciągu pierwszych 24 godzin przy ciśnieniu 300 kPa
  • Drugą i trzecią terapię HBOT należy przeprowadzić przy ciśnieniu terapeutycznym wynoszącym 2,4 bara lub więcej (TS 240/90).
    • 3 cykle HBO przez 90 minut przy 300 kPa.
• Takie leczenie wydaje się zapobiegać opóźnionym deficytom neuropoznawczym.⁸

Kwasica metaboliczna

• Leczenie kwasicy przy pH >7,15 powinno być prowadzone z ostrożnością, ponieważ kwasica prowadzi do przesunięcia w prawo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i zwiększa uwalnianie tlenu w tkankach.
• Kwasica zwykle ustępuje podczas leczenia tlenem.

Monitorowanie

• Monitorowanie przedszpitalne powinno obejmować pulsoksymetrię, kontrolę częstości oddechów, EKG i nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego.
• Powtarzane pomiary wartości COHb.
• Monitorowanie pracy serca
  • Zaburzenia rytmu serca mogą prowadzić do nagłego zgonu.
  • Zapis EKG i pomiar wartości troponiny powinny być wykonywane wielokrotnie, jeśli podejrzewa się uszkodzenie mięśnia sercowego.
  • Szczególną uwagą należy objąć pacjentów ze stwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi i przy początkowych wartościach COHb przekraczających 15%.
• Pulsoksymetria
  • Jest mało przydatna, ponieważ pomiary nie rozróżniają karboksyhemoglobiny i oksyhemoglobiny.
• Monitorowanie neurologiczne
  • Może wystąpić obrzęk mózgu.
  • Wskazane powtarzanie badania neurologicznego, TK, w razie potrzeby wewnątrzszpitalny RM.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.^1-4

Powikłania

• Zaburzenia rytmu serca.
• Niedotlenienie
• Niedokrwienia (mięśnia sercowego, mózgu itp.)
• Powikłania tlenoterapii hiperbarycznej
  • dolegliwości wynikające z dekompresji
  • uraz ciśnieniowy w zatokach przynosowych i uchu środkowym
  • skurcze
  • odma opłucnowa do odmy prężnej
  • zator powietrzny
  • odwracalne zmiany refrakcji soczewki.

Rokowanie

• Potencjalnie stan zagrażający życiu.
• W ok. 40% zatrucie tlenkiem węgla powoduje trwałe uszkodzenie mięśnia sercowego.
• Po ciężkim zatruciu tlenkiem węgla upośledzone mogą zostać zdolności poznawcze.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zatrucie tlenkiem węgla.