Definicja: Tlenek węgla (CO) wiąże się z hemoglobiną i blokuje transport tlenu.
Częstość występowania: Zróżnicowane dane, duża liczba niezgłoszonych przypadków.
Objawy: Zróżnicowane i nieswoiste objawy, takie jak ból głowy, zmęczenie, nudności, zawroty głowy, skrócenie oddechu, ból w klatce piersiowej, narastające splątanie i nieprzytomność.
Obraz kliniczny: Możliwe są zaburzenia orientacji, zaburzenia świadomości, napad drgawek, dławica piersiowa, arytmie serca, duszność, tachypnoe, obrzęk płuc, zmiany w EKG lub patologiczne biomarkery sercowe, a także kwasica metaboliczna lub bardzo wysokie poziomy CO-Hb.
Diagnostyka: Pomiar karboksyhemoglobiny, gazometria krwi tętniczej, EKG.
Leczenie: Odseparować pacjenta od źródła CO i podać tlen 100%, w szpitalu może być konieczna oksygenacja hiperbaryczna.
informacje ogólne
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.1-4
Definicja
Zatrucie tlenkiem węgla, zatrucie CO
Tlenek węgla (CO) to bezwonny, pozbawiony smaku i bezbarwny gaz, który nie jest wyczuwalny przez człowieka; powstaje w wyniku niepełnego spalania węglowodorów.
Gaz jest szybko i skutecznie wchłaniany przez płuca.
CO wiąże się z hemoglobiną z powinowactwem od 200 do 300 razy większym niż tlen i tworzy trudny do odwrócenia kompleks — karboksyhemoglobinę (COHb).
Zmniejsza to zdolność krwi do transportu tlenu i powoduje ogólne niedotlenienie.
Już 0,1% obj. CO we wdychanym powietrzu prowadzi do zawartości COHb ok. 50 %.
CO może mieć również bezpośredni szkodliwy wpływ na poziomie komórkowym.
Częstość występowania
Liczba zgonów z powodu CO spada od początku lat 90. XX wieku, jednak liczba niezgłoszonych przypadków jest wysoka.
Odsetek samobójstw spowodowanych wdychaniem CO również spada.
Jednak zatrucie CO jest nadal najczęstszą przyczyną śmiertelnych zatruć na całym świecie.
Niewłaściwe korzystanie z grilla węglowego (użytkowanie w zamkniętych pomieszczeniach) jest jednym z najczęstszych źródeł zatrucia CO5.
Etiologia i patogeneza
Tlenek węgla szybko dyfunduje przez błonę naczyń włosowatych płuc i wiąże się z jonem żelaza hemu z powinowactwem około 240 razy wyższym niż tlen.
Powinowactwo CO z hemoglobiną płodową jest nawet 600 razy wyższe niż z tlenem.
Stopień hemoglobinemii tlenkowęglowej (COHb) jest określany przez funkcję względnej ilości CO i tlenu w powietrzu, czasu trwania narażenia i objętości oddechowej na minutę.
Osoby niepalące mogą mieć do 3% CO we krwi, podczas gdy palacze mogą mieć poziom 10–15% (bez zatrucia).
COHb ma zmniejszoną zdolność uwalniania tlenu do własnych tkanek obwodowych organizmu, co powoduje przesunięcie w lewo krzywej wiązania tlenu.
Wiązanie z centrami żelaza(III) upośledza również funkcję oksydazy cytochromu c, co może prowadzić do cytotoksycznego niedotlenienia.
Tlenek węgla
Stężenie CO w powietrzu wynosi zwykle mniej niż 0,001%, ale może być wyższe na obszarach miejskich i w zamkniętych pomieszczeniach.
CO powstaje jako produkt uboczny spalania materiałów organicznych.
Większość śmiertelnych zatruć tlenkiem węgla jest spowodowana przez pożary, nieszczelne piece, przenośne generatory zasilane benzyną, grille i spaliny samochodowe.
Kinetyka
Tlenek węgla jest szybko wchłaniany do płuc.
Szybkość zgonu zależy od poziomu suplementacji tlenem i objętości oddechowej.
Okres półtrwania CO wynosi ok. 300 minut w przypadku oddychania normalnym powietrzem.
W przypadku oddychania powietrzem bogatym w tlen przez maskę, która filtruje wydychane powietrze, okres półtrwania wynosi ok. 90 minutach aktywności.
Przy 100-procentowym natlenieniu hiperbarycznym okres ten wynosi ok. 30 minutach aktywności.
uszkodzenia narządów
Tlenek węgla ma szczególnie negatywny wpływ na narządy o największym zapotrzebowaniu na tlen: mózg i serce.
Ponadto zatrucie CO aktywuje płytki krwi i granulocyty neutrofilne, tworzenie wolnych rodników i peroksydację lipidów w mózgu i innych tkankach.
CO wiąże się z mioglobiną sercową z jeszcze większym powinowactwem niż z hemoglobiną, powodując uszkodzenie mięśnia sercowego, niedociśnienie i pogorszenie niedotlenienia tkanek.
Przyczyna późnych skutków zatrucia tlenkiem węgla nie jest w pełni poznana.
Zapadalność konsekwencji neurologicznych jest bardzo zróżnicowana.
ICD-10
T58 Toksyczne skutki działania tlenku węgla
T97 Następstwa toksycznych skutków działania substancji zazwyczaj niestosowanych w celach leczniczych
W tym: skutki działań toksycznych klasyfikowanych w kategoriach T51–T65
diagnostyka
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.1-4
Kryteria diagnostyczne
Ostre zatrucie tlenkiem węgla jest często podejrzewane na podstawie wywiadu lekarskiego/miejsca znalezienia osoby poszkodowanej i czasami występującego różowego koloru skóry.
Można to ustalić na podstawie analizy gazometrycznej krwi lub za pomocą pulsoksymetru CO, który jest obecnie standardowym wyposażeniem większości służb ratunkowych.
Urządzenia do przezskórnego pomiaru SpO2 często nie wykazują nieprawidłowych wartości!
Ujemny wynik testu COHb nie powinien prowadzić do wykluczenia zatrucia tlenkiem węgla, jeśli wywiad lekarski i objawy są spójne.
Należy wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową odpowiadającą objawom.
W miejscu znalezienia poszkodowanego należy zachować ostrożność, aby chronić siebie.
Ważne jest ustalenie źródła narażenia w celu zidentyfikowania innych zatrutych osób i, jeśli to konieczne, uniknięcia dalszego zatrucia tlenkiem węgla z nieznanych jeszcze źródeł.
W diagnostyce i leczeniu zatrucia tlenkiem węgla zasadniczo nie jest możliwe odróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego.
Rozpoznanie zatrucia tlenkiem węgla wymaga wystąpienia objawów klinicznych oraz udowodnionego lub prawdopodobnego narażenia na tlenek węgla.
Często nieswoiste objawy niedotlenienia bez sinicy
W przypadku łagodnego do umiarkowanego zatrucia CO, ból głowy (najczęściej), zmęczenie, nudności i/lub zawroty głowy
Sporadycznie skrócenie oddechu i/lub ból w klatce piersiowej
Stopniowo może wystąpić narastające splątanie i dojść do utraty przytomności.
Badanie fizykalne
Pacjenci mogą znajdować się w stanie łagodnego splątania lub nawet śpiączki.
Najważniejszym objawem zatrucia jest zmniejszona czujność.
Zatrucie może powodować objawy od łagodnych i nieswoistych dolegliwości, takich jak ból głowy, trudności z koncentracją, splątanie, zaburzenia widzenia, nudności, zawroty głowy, wymioty, bóle brzucha, duszność i ból w klatce piersiowej do nieprzytomności, niedociśnienia, ciężkiej kwasicy i ostrej niewydolności krążenia.
bardzo wysokie wartości COHb (wartość gazometrii pod koniec narażenia)
Opóźniony zespół neuropsychiatryczny
U nawet 40% pacjentów ze znacznym narażeniem na CO po początkowej poprawie może wystąpić zespół z opóźnionymi konsekwencjami neurologicznymi.
Stan ten charakteryzuje się różnym stopniem upośledzenia funkcji poznawczych, zmianami osobowości, zaburzeniami ruchowymi i ogniskowymi ubytkami neurologicznymi.
Zespół ten pojawia się zwykle w ciągu 20 dni od zatrucia CO, a ubytki mogą utrzymywać się przez rok lub dłużej.
Rozwój zespołu nie koreluje z poziomem COHb, chociaż większość przypadków wiąże się z nieprzytomnością związaną z ostrym zatruciem.
Badanie uzupełniające
Karboksyhemoglobina
Zatrucie CO można zdefiniować jako poziom COHb >>10% lub jako objawy kliniczne występujące po stwierdzonym narażeniu na CO.
Przyjmuje się, że śmiertelne stężenie COHb mieści się w zakresie >>40%, podczas gdy małe dzieci, kobiety w ciąży i osoby starsze mają niższą tolerancję na CO i mogą doznać zagrażającego życiu zatrucia nawet przy niższym poziomie COHb.
Palacze mogą mieć wartości nawet do 10% bez zatrucia.
Gazy we krwi tętniczej
Aby potwierdzić rozpoznanie, krew żylna, tętnicza lub włośniczkowa powinna być pobrana już przed hospitalizacją w celu oznaczenia COHb za pomocą gazometrii.
Wartość pO2 we krwi jest często fizjologiczna, ponieważ pO2 odzwierciedla O2 rozpuszczony we krwi; CO nie ma wpływu na ten proces.
Równowaga kwasowo-zasadowa: kwasica metaboliczna występuje wtórnie do kwasicy mleczanowej w wyniku niedokrwienia.
Poziom COHb jest standardowo oznaczany za pomocą nowoczesnych analizatorów do gazometrii.
Pulsoksymetria CO
Pulsoksymetria CO może być stosowana przed hospitalizacją w celu potwierdzenia podejrzewanego rozpoznania.
Ujemny wynik pomiaru, zwłaszcza w obecności objawów, nie powinien być powodem wykluczenia zatrucia tlenkiem węgla.
Pulsoksymetry CO wykorzystują pomiary o różnych długościach fali (metoda Rainbow), aby określić nie tylko zawartość COHb, lecz często także saturację O2, a czasem nawet frakcję methemoglobiny.
Jednak zwykłe pulsoksymetry do oznaczania SaO2 nie są w stanie odróżnić COHb od natlenowanej Hb, dlatego zmierzone wartości nie mogą być stosowane w przypadku zatrucia CO.
Oznaczenie biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego, takich jak CK, CK MB i troponina oraz 12-odprowadzeniowe EKG powinny być wykonane w przypadku podejrzenia zatrucia tlenkiem węgla, szczególnie u pacjentów z objawami kardiologicznymi i istniejącymi wcześniej chorobami serca.
Jeśli istnieje wystarczające podejrzenie odpowiedniej diagnostyki różnicowej, należy przeprowadzić dalszą swoistą diagnostykę narządów.
Diagnostyka w szpitalu
RTG klatki piersiowej
do diagnostyki różnicowej
zwykle brak nieprawidłowości w przypadku zatrucia CO
TK mózgu pod kątem nieprawidłowości neuropsychiatrycznych
Może być wskazana do wykluczenia diagnostyki różnicowej.
Testy neuropsychiatryczne
Ostry (np. MMSE) jest zasadny do oceny upośledzenia funkcji poznawczych.
w dalszym przebiegu do oceny szkód następczych
Wskazania do hospitalizacji
Procedura podejmowania decyzji o hospitalizacji pacjentów narażonych na działanie tlenku węgla
w przypadku pacjentów z objawami
zawsze zalecana jest hospitalizacja
w przypadku pacjentów bez objawów
Do 5% COHb (w przypadku palaczy: 10 %): nie jest zalecana hospitalizacja.
W przypadku kobiet w ciąży i dzieci należy rozważyć lub zaproponować hospitalizację.
leczenie
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.1-4
Cele terapii
Leczenie zatrucia.
Zapobieganie powikłaniom mózgowym i sercowym.
Ogólne informacje o leczeniu
Tlenek węgla jest usuwany prawie wyłącznie przez krążenie płucne poprzez konkurencyjne wiązanie hemoglobiny z tlenem.
Najważniejszymi działaniami w przypadku zatrucia CO jest odseparowanie osoby poszkodowanej od źródła CO i suplementacja tlenem przez maskę twarzową.
Pacjenci w śpiączce z obniżonym poziomem świadomości powinni zostać poddani intubacji ochronnej i wentylowani 100% tlenem.
U pacjentów z zatruciem CO spowodowanym wdychaniem dymu należy również rozważyć możliwość zatrucia cyjankami, co może dodatkowo pogorszyć natlenienie tkanek i stopień niedotlenienia komórek.
Zalecenia dla pacjentek
Ograniczenie intensywnej aktywności fizycznej przez 2–4 tygodnie po zatruciu
Rezygnacja ze spożycia nikotyny
Regularne przebywanie na świeżym powietrzu
Terapia przedkliniczna
Usunąć pacjenta z obszaru narażenia
Natychmiast rozpocząć tlenoterapię (najlepiej przy użyciu maski filtrującej wydychane powietrze)
Intubacja ochronna pacjentów w śpiączce
Monitorowanie krążeniowo-oddechowe
Powiadomienie szpitala przygotowujące do ew. przeniesienia pacjenta do ośrodka tlenoterapii hiperbarycznej.
W razie potrzeby można pobrać próbkę krwi żylnej w celu późniejszego pomiaru wartości COHb, jeśli nie opóźni to rozpoczęcia tlenoterapii i/lub transportu.
Jeśli jest to możliwe, należy oszacować czas narażenia.
Należy oszczędzać pacjentowi wysiłku fizycznego, który wiąże się z dodatkowym zużyciem tlenu.
Leczenie farmakologiczne
Antidotum z wyboru jest tlen.
W przypadku wartości COHb poniżej 20% wystarczy zwykłe podanie wziewne tlenu. Leczenie można przerwać po osiągnięciu wartości COHb poniżej 5%.
Tlenoterapia hiperbaryczna
Tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) jest złotym standardem w leczeniu zatrucia CO.
Polega ona na leczeniu pacjentów 100-procentowym tlenem pod zwiększonym ciśnieniem otoczenia.
Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepsze jest rokowanie.
Leczenie kwasicy przy pH >>7,15 powinno być prowadzone z ostrożnością, ponieważ kwasica prowadzi do przesunięcia w prawo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i zwiększa uwalnianie tlenu w tkankach.
Kwasice zwykle poprawiają się w skojarzeniu z leczeniem tlenem.
Monitorowanie
Należy przeprowadzić monitorowanie przedkliniczne z pulsoksymetrią, kontrolą częstości oddechów, EKG i nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia tętniczego.
Powtarzany pomiar wartości COHb
Monitorowanie pracy serca
Z powodu arytmii serca może wystąpić nagły zgon.
Zapis EKG i pomiar wartości troponiny powinny być wykonywane wielokrotnie, jeśli podejrzewa się uszkodzenie mięśnia sercowego.
Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku stwierdzonych chorób sercowo-naczyniowych i początkowych wartości COHb przekraczających 15%.
Pulsoksymetria
Jest mało przydatna, ponieważ pomiary nie rozróżniają karboksyhemoglobiny i oksyhemoglobiny.
Monitorowanie neurologiczne
Może wystąpić obrzęk mózgu.
powtarzane badania neurologiczne, TK, w razie potrzeby wewnątrzszpitalny RM
Przebieg, powikłania i rokowanie
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.1-4
powikłania
arytmie
Niedotlenienie
Niedokrwienia (mięśnia sercowego, mózgu itp.)
Powikłania tlenoterapii hiperbarycznej
dolegliwości wynikające z dekompresji
uraz ciśnieniowy w zatokach przynosowych i uchu środkowym
Satran D, Henry CR, Adkinson C, et al. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1513. PubMed
Thom SR, Bhopale VM, Fisher D, et al. Delayed neuropathology after carbon monoxide poisoning is immune-mediated. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101:13660. PubMed
Hampson, NB, Scott, KL, Zmaeff, JL. Carboxyhemoglobin measurement by hospitals: Implications for the diagnosis of carbon monoxide poisoning. J Emerg Med 2006; 31: 13. PubMed
Buckley N, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 13 APR 2011. CD002041.pub3. Cochrane (DOI)
Definicja: Tlenek węgla (CO) wiąże się z hemoglobiną i blokuje transport tlenu. Częstość występowania: Zróżnicowane dane, duża liczba niezgłoszonych przypadków.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Zatrucie tlenkiem węgla
/link/9de68d8a6f8d4b2e911334f2ef0ee229.aspx
/link/9de68d8a6f8d4b2e911334f2ef0ee229.aspx
zatrucie-tlenkiem-wegla
SiteDisease
Zatrucie tlenkiem węgla
K.Reinhardt@gesinform.de
siljej.lango@nhimroz@konsylium24.nopl (patched by linkmapper)