Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Samobójstwo („Suicide”)
  
  • celowe i świadome działanie z zamiarem lub akceptacją zakończenia własnego życia; skutek śmiertelny.
• Próba samobójcza („Suicide Attempt”)
  
  • W przypadku łagodniejszych stopni nasilenia często ma charakter wołania o pomoc.
  • Samobójstwo w szerszym znaczeniu obejmuje również bardziej bierne lub unikające zachowania, takie jak wycofanie się (samobójstwo rzekome) lub ucieczka.
  • Próba samobójcza związana z przewidywaniami: w dzieciństwie i okresie dojrzewania ze strachu przed przyszłością i związanymi z nią obciążeniami. Poczucie niższości i brak pewności siebie prowadzą do przekonania, że pacjent nie będzie w stanie poradzić sobie ze stresem w przyszłości. Przekonanie to prowadzi do samobójstwa.
• Myśli i emocje związane z samobójstwem („Suicidal Ideation”)
  • Werbalne i niewerbalne oznaki, które bezpośrednio lub pośrednio wskazują na zaabsorbowanie myślami samobójczymi bez powiązania z działaniem.
  • Często występują w formie biernej u ok. 8% dzieci i co najmniej u 20% nastolatków.
  • Chorobowość jest znacznie wyższa u dzieci i młodzieży poddawanych leczeniu psychiatrycznemu.
  • Celowane i konkretne planowanie wymaga już interwencji terapeutycznych.
• Zobacz także artykuł Samobójstwo i próba samobójcza.

Częstość występowania

• Samobójstwa u dzieci w wieku poniżej 10 lat są niezwykle rzadkie, ale próby samobójcze i zachowania samookaleczające są jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji psychiatrycznej dzieci i młodzieży.
• Nie ma wiarygodnych danych na temat epidemiologii prób samobójczych.
  • Szacunki obejmują ok. 100/100 000 młodzieży płci męskiej i ok. 200/100 000 młodzieży płci żeńskiej.

Etiologia i patogeneza

• W okresie dojrzewania dziewczęta częściej niż chłopcy dokonują samookaleczeń i prób samobójczych, podczas gdy samobójstwa częściej popełniają młodzi mężczyźni, zwykle przy użyciu skuteczniejszych metod.
• Samookaleczenia i zachowania autodestrukcyjne są stosunkowo powszechne wśród młodych dziewcząt z problemami psychicznymi. Zadają sobie one urazy fizyczne lub przedawkowują leki.
• Nadużywanie alkoholu i narkotyków jest również formą zachowań autodestrukcyjnych, a próby samobójcze i samobójstwa są często związane zażywaniem narkotyków i spożywaniem alkoholu.
• Szkodliwe dla samych siebie zachowania u nastolatków mogą również objawiać się jako promiskuitywne zachowania seksualne, w szczególności u nastolatków z zaburzeniami osobowości, którzy dorastają w środowisku o niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej lub doświadczyli przemocy, z wykorzystywaniem seksualnym włącznie.
• Impulsy do samookaleczenia często występują przy zaburzeniach odżywiania. Próby samobójcze są szczególnie częste u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym i współistniejącymi zaburzeniami depresyjnymi.

Czynniki predysponujące

• Konflikty rodzinne, trudności w komunikacji, konflikty rodzicielskie, rodzice z zaburzeniami psychicznymi.
• Strata: śmierć, separacja.
• Izolacja społeczna.
• Zaburzenie psychiczne: zaburzenia afektywne, zaburzenia zachowania, ADHD, nadużywanie alkoholu i narkotyków Szczególnie wysokie ryzyko przy depresji, przemocy i doświadczeniach wykorzystywania seksualnego.
• Przewlekła choroba somatyczna.
• Stres psychologiczny i stygmatyzacja związane z tożsamością płciową lub orientacją seksualną.
• Osoby, będące wzorem do naśladowania, które popełniły samobójstwo (rodzina, przyjaciele, informacje przekazywane przez media).
• Przyjmowanie środków psychoaktywnych.
• Wcześniejsza próba samobójcza
  
  • Jeśli doszło już do próby samobójczej, ryzyko jest od 40 do 50 razy wyższe niż w populacji ogólnej.
• Zamiar samobójczy
  • Im bardziej konkretne plany, tym większe ryzyko.
    • Czy dana osoba zdecydowała się już na metodę samobójstwa?
    • Czy ustaliła już czas i poczyniła konkretne przygotowania?
• Dostęp do środków umożliwiających popełnienie samobójstwa (broń palna, lina, leki itp.).

Czynniki wyzwalające

• Niedawno przeżyty kryzys.
• Problemy z bliskimi osobami.
• Możliwe problemy w szkole, z policją, itp.
• Utrata szacunku ze strony innych lub poczucia własnej wartości, porażki lub rozczarowania.
• Badanie opublikowane w 2014 r.¹ z udziałem ponad 44 000 młodych ludzi wykazało, że „autorytatywny“ styl rodzicielstwa w dzieciństwie wiązał się z niższym ryzykiem późniejszych prób samobójczych niż inne style rodzicielstwa.
  • W tym kontekście autorytatywny odnosi się do stylu rodzicielskiego, który podkreśla zaangażowanie i szczerość w kontekście doceniającej relacji rodzic-dziecko, a tym samym odróżnia się od permisywnego (tolerancyjnego, bezstresowego) stylu rodzicielskiego. Autorytatywny styl wychowania nie powinien być mylony ze stylem autorytarnym, który w dużej mierze ogranicza się do sztywnego trzymania się zasad.
  • U nastolatków, których rodzice mieli autorytatywny styl rodzicielstwa, ryzyko późniejszych prób samobójczych było niższe.
• Czynniki, które wiązały się z wyższym ryzykiem prób samobójczych we wspomnianym badaniu były następujące:
  1. Płeć żeńska.
  2. Rozpoznanie ADHD ustalone przez lekarza.
  3. Palenie tytoniu.
  4. Nadużywanie alkoholu w ciągu ostatnich 4 tygodni.
  5. Odmowa pójścia do szkoły.
  6. Tło migracyjne.
  7. Doświadczenia związane z separacją rodziców, takie jak rozwód.
  8. Zaniedbujący styl rodzicielstwa w dzieciństwie.

ICD-10

• X84 Zamierzone samouszkodzenie w sposób nieokreślony
• Zachowanie należy określać kodami od X60 do X84, w zależności od stwierdzonej metody samouszkodzenia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Samobójstwo: umyślne samookaleczenie z zamiarem i konsekwencją własnego zgonu.
• Próba samobójcza: umyślne samookaleczenie z mniej lub bardziej wyraźnym zamiarem spowodowania zgonu, ale bez skutku śmiertelnego.

Diagnostyka różnicowa

• Samookaleczenie bez zamiaru popełnienia samobójstwa.
• Stan psychotyczny z urojeniami i ew. słyszeniem głosów nakazujących zachowanie samobójcze

Wywiad lekarski

• Młodzież z zachowaniami autodestrukcyjnymi może pochodzić zarówno z „normalnych” rodzin, jak również takich, w których rodzice chorują na zaburzenia psychiczne, w szczególności depresję i inne zaburzenia emocjonalne, a także uzależnienie od alkoholu i narkotyków.
• Nastolatkowie mogli być świadkami próby samobójczej, np. w rodzinie, wśród przyjaciół lub otrzymać taką informację za pośrednictwem mediów.
• U dzieci i młodzieży z zachowaniami autodestrukcyjnymi i samobójczymi często stwierdza się  zaburzenia psychiczne, głównie depresję, zaburzenia afektywne, zaburzenia zachowania i osobowości.
• Czynnikami wyzwalającymi są często trudności w relacjach z rodzicami i przyjaciółmi lub porażki społeczne w kontekście szkolnym.

Badanie

• Cel: ocena ryzyka nawrotu i zakresu wymaganej pomocy.
• Ocena aktualnego stanu psychicznego i somatycznego (zobacz sekcja Badanie przedmiotowe)
• Dokładna ocena możliwych czynników predysponujących.
• Wywiad dotyczący uzależnień, w razie potrzeby test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków.
• Aktualny wywiad lekarski, w tym czynniki wyzwalające i cel działania.
• Etap rozwoju dziecka lub nastolatka.
• Wywiad rodzinny.
• Wykorzystanie kwestionariuszy do rozpoznawania depresji i jej nasilenia.

Badanie przedmiotowe

Próba samobójcza

• Czynniki psychiczne
  • trudności w nawiązywaniu kontaktów (osoba wycofana, prawdopodobnie nieobecna psychicznie)
  • obniżony lub labilny nastrój
  • wysoka impulsywność
  • utrata poczucia rzeczywistości
  • niska samoocena
  • plany samobójcze
  • Jeśli podejrzewa się zaburzenia psychiczne, w razie potrzeby należy przeprowadzić dogłębną eksplorację (zobacz odpowiednie artykuły).
• Czynniki somatyczne
  • nieprawidłowości neurologiczne, np. zaburzenia świadomości
  • objawy zatrucia
    • niskie ciśnienie tętnicze
    • trudności z oddychaniem
  • skaleczenia (obserwacja skóry)
    • u dziewczynek należy ocenić również lokalizacje zwykle osłonięte przez ubranie - uda, pośladki, brzuch
  • inne urazy fizyczne.
• Należy zwracać uwagę na okoliczności sprzyjające nawrotom (zobacz sekcja Rokowanie).

Wskazania do hospitalizacji

• Oddział lub szpital psychiatryczny dla dzieci i młodzieży
  • w przypadku usiłowania popełnienia samobójstwa i konkretnego zamiaru samobójczego, w przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych, w razie konieczności również przymusowa hospitalizacja
    
    • W przypadku ostrych, poważnych zachowań samobójczych i braku gotowości do leczenia, zazwyczaj wymagany jest pośpiech.
  • Jeśli istnieje ryzyko powtórzenia się próby samobójczej.
  • w przypadku zaburzeń psychicznych wymagających intensywnego leczenia psychiatrycznego lub psychoterapeutycznego
  • Jeśli wystarczająco wiarygodna ocena dalszego występowania zachowań samobójczych nie jest możliwa w inny sposób.
  • Jeśli nawiązanie trwałej relacji terapeutycznej nie powiedzie się, a dana osoba nadal ma myśli samobójcze pomimo wstępnego leczenia.
• Oddział lub szpital pediatryczny
  • w razie konieczności w celu leczenia dolegliwości fizycznych/urazów.
• Przyjęcie w trybie nagłym może również mieć miejsce na oddziale pediatrycznym lub na oddziale psychiatrycznym dla dorosłych.

Leczenie

Cele leczenia

• Ratowanie życia.
• Zmniejszenie ryzyka powtórzenia się zachowania autodestrukcyjnego/próby samobójczej.
• Leczenie depresji/podstawowych zaburzeń psychicznych.
• Zmniejszenie stresu dziecka/nastolatka i zewnętrznych czynników wyzwalających, a także radzenie sobie z kryzysami rodzinnymi.

Ogólne informacje o leczeniu

Oferowanie dialogu i relacji

• Oferta opieki
  • zapewnienie odpowiedniej przestrzeni i wystarczającej ilości czasu.
• Przywiązanie emocjonalne
  • wspieranie pacjenta w rozpoznawaniu i komunikowaniu swoich emocji.
• Uspokajanie
  • Należy uspokajać pacjenta, np. zapewnić dostępność pomocy.
• Odnoszenie się do zachowań samobójczych
  • Należy otwarcie i bezpośrednio mówić o tendencjach samobójczych i poważnie traktować reakcje i komunikaty pacjentów.
• Należy unikać dramatyzowania i trywializacji.
• Ukierunkowanie na przyszłość
  • konkretna oferta terapii.
  • Należy mówić o nadziei, pomocy i możliwości zmiany.
• Umowa o dialogu
  
  • Należy umówić się z pacjentem na prowadzenie regularnego dialogu: bezpośrednio lub telefonicznie, należy ustalić czas i miejsce.
• Określenie warunków leczenia (ambulatoryjne, szpitalne, częściowo szpitalne)

Po próbie samobójczej lub w przypadku bieżących zachowań samobójczych

• Należy nawiązać kontakt z pacjentem i prowadzić spotkanie w przyjazny sposób.
• Zrozumienie rzeczywistego i możliwie symbolicznego znaczenia sytuacji dla danej osoby.
• Rozpoznanie ryzyka (dalszych) aktów samobójczych w możliwie odpowiednim czasie.
• Usunięcie obaw.
• Zawsze należy skupić rozmowę na najbardziej dotkliwych aspektach.
• Zajęcie stanowiska
  • wobec problemów danej osoby
  • wobec jej wewnętrznych zasobów
  • wobec dostępnych zasobów zewnętrznych (sieć społecznościowa, oferty pomocy).
• Należy udokumentować, do jakich usług dana osoba może uzyskać dostęp poza ośrodkiem lub czy konieczna jest hospitalizacja.

Psychoterapia

• Jej skuteczność w ograniczaniu zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży nie została zbadana w wystarczającym stopniu.
• Rozstrzygająca ocena porównawcza skuteczności różnych metod psychoterapii nie jest jeszcze możliwa.
• Nieliczne dostępne badania przeprowadzono głównie wśród dzieci i młodzieży z zaburzeniami depresyjnymi. Następujące metody wykazały pozytywne efekty w odniesieniu do samobójstw:
  
  • interwencje polegające na terapii behawioralnej, np.:
    • koncepcja terapii dialektyczno-behawioralnej dla młodzieży (DBT-A)
    • podejścia oparte na mentalizacji
  • interwencje związane z rodziną
    • leczenie domowe przez pracowników socjalnych
    • terapia wielosystemowa
    • psychoterapia rodzinna zorientowana na przywiązanie.
• Interwencje psychoterapeutyczne powinny być osadzone w ogólnym planie leczenia zorientowanym na zasoby.
  • zapewnienie w miarę możliwości ciągłości pracy personelu medycznego
  • w razie potrzeby ciągłe monitorowanie
  • w razie potrzeby jednoczesne leczenie ostrych objawów psychicznych.
  • W przypadku ostrego zagrożenia należy zapewnić bezpieczną przestrzeń i wykwalifikowaną opiekę, zwykle w warunkach szpitalnych.
• Ważne warunki ramowe
  • zaangażowanie rodziny w interwencję psychoterapeutyczną
  • plan kryzysowy z jasnymi ustaleniami dotyczącymi zachowań samobójczych
  • zmniejszenie czynników stresowych.
• Kontynuacja interwencji po zakończeniu ostrego kryzysu.

Leczenie farmakologiczne

• Leki uspokajające, np. w przypadku ostrego napięcia, stresu lub pobudzenia
  
  • benzodiazepiny, np. lorazepam 0,5–1 mg (maks. 0,05 mg/kg m.c.).
    • Uwaga: depresja oddechowa i inne interakcje — przed podaniem leku należy wykluczyć zatrucie alkoholem, narkotykami lub lekami!
  • neuroleptyki o niskiej sile działania, np.:
    
    • lewomepromazyna (od 16. roku życia)
    • chloroprotyksen (od 3. roku życia)
• W razie potrzeby należy rozważyć podstawowe zaburzenie psychiczne i odpowiednio ukierunkować terapię.
• Zobacz także metody leczenia w sekcji Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży.

Profilaktyka

• Zapobieganie samobójstwom — cztery główne aspekty:

1. Oferowanie dialogu i relacji.
2. Diagnostyka zachowań samobójczych, w tym czynników ryzyka.
3. Wyjaśnienie i uregulowanie obecnej sytuacji.
4. Planowanie terapii z uwzględnieniem ryzyka samobójstwa.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• Istnieje tylko kilka wysokiej jakości badań dotyczących dalszego postępowania po próbie samobójczej.
• Rokowanie zależy, między innymi, od ew. zaburzenia psychicznego i jego nasilenia.
• Czynniki predykcyjne powtarzających się prób samobójczych ze skutkiem śmiertelnym: płeć męska, późne dojrzewanie, wykorzystywanie seksualne, choroba psychiczna, za pierwszym razem wybór „twardej” metody (np. usiłowanie powieszenia, postrzelenie).

Szczególne ryzyko powtórzenia się sytuacji

• Ciężka depresja, ew. związek z pobudzeniem.
• Poczucie beznadziei, brak perspektyw na przyszłość.
• Wysoka impulsywność i labilność.
• Utrzymujące się konflikty.
• Nadużywanie alkoholu lub środków psychoaktywnych.
• Plan samobójstwa.
• Próba samobójcza o wysokim ryzyku powtórzenia charakteryzuje się następującymi cechami:
  • Została przeprowadzona w pojedynkę.
  • Czas wybrano tak, że interwencja byłaby trudna.
  • Podjęto środki w celu uniknięcia wykrycia.
  • Zgon został przygotowany (list pożegnalny, testament).
  • Inni wiedzieli o samobójczych zamiarach tej osoby.
  • Wcześniej dużo myślano o śmierci.
  • Osoba nie zgłosiła incydentu lub zgłosiła go bardzo późno.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Próba samobójcza u dzieci i młodzieży.

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
• Dr n. med. Thomas M. Heim, dziennikarz naukowy, Fryburg