Regional content

Content

Informacje ogólne

• W tym artykule przedstawiono zaburzenie określane jako epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) u dzieci i młodzieży. Informacje na temat objawów depresji w kontekście zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w tej grupie wiekowej można znaleźć w artykule Zaburzenia afektywne dwubiegunowe u dzieci i młodzieży.

Definicja

• Epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) u dzieci i młodzieży, charakteryzujący się:
  • przygnębieniem, smutkiem lub drażliwością
  • utratą zainteresowań, awolicją, szybką męczliwością
  • zmniejszoną zdolnością do odczuwania przyjemności
  • obniżoną pewnością siebie i niską samooceną
  • zaburzeniami snu
  • wycofaniem społecznym, zaburzeniami kontaktów społecznych
  • pogorszeniem wyników w nauce.
• Nawracające zaburzenia depresyjne
  • powtarzające się epizody depresyjne.
• Utrzymujące się zaburzenia nastroju
  
  • Dystymia: umiarkowane zaburzenie nastroju utrzymujące się przez kilka lat, z objawami, które nie są zwykle na tyle nasilone, aby spełnić kryteria epizodu depresyjnego.
  • cyklotymia: naprzemienne epizody lekko podwyższonego i lekko obniżonego nastroju
    • Ze względu na niski stopień nasilenia, zaburzenie to nie spełnia kryteriów depresji nawracającej ani zaburzeń dwubiegunowych.
• Epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
  • W przypadku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych epizody depresyjne występują naprzemiennie z epizodami maniakalnymi.
• Zaburzenia zachowań społecznych z zaburzeniami depresyjnymi
  • depresja w połączeniu z problemami z zachowaniem, np. kradzieżami, wagarami, działalnością przestępczą
  • wyraźne wahania nastroju
  • zwiększone ryzyko zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (np. narkotyków).

Częstość występowania

• Na całym świecie¹
  • chorobowość wśród dzieci: <1%
  • chorobowość wśród młodzieży: 4–5%.

Etiologia i patogeneza

• Jednoczesny wpływ czynników genetycznych i środowiskowych
  
  • Około 40% przyczyn można wyjaśnić czynnikami genetycznymi.
  • Stresujące doświadczenia z dzieciństwa i okresu dojrzewania ściśle wiążą się ze zwiększonym ryzykiem depresji. Wydaje się to odnosić w szczególnej mierze do dziewcząt.

Czynniki predysponujące

• Zaburzenia afektywne u rodziców i/lub bliskich członków rodziny
  • U dziecka, którego jedno z rodziców cierpi na zaburzenie depresyjne, ryzyko zachorowania na depresję jest zwiększone 3–5-krotnie.
• Krytyczne wydarzenia, np:
  
  • utrata bliskiej osoby
  • wojny, kataklizmy
  • wykorzystywanie seksualne
  • maltretowanie i zaniedbywanie
  • doświadczenie przemocy lub odrzucenia przez grupę rówieśniczą.²

ICD-10

Zaburzenia nastroju

• F30 Epizod maniakalny — bez objawów psychotycznych lub z nimi
• F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
• F32 Epizod depresyjny
  • łagodny, umiarkowany, ciężki, bez objawów psychotycznych lub z nimi
• F33 Zaburzenia depresyjne nawracające
  • łagodny, umiarkowany, ciężki, bez objawów psychotycznych lub z nimi
• F34 Uporczywe zaburzenia nastroju [afektywne]
  • cyklotymia lub dystymia

Specyficzne rozpoznania u dzieci/młodzieży

• F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
  • F92.0 Depresyjne zaburzenie zachowania

Objawy depresji mogą również wystąpić w przypadku

• F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
• F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
  • F94.1 Reaktywne utrudnienie nawiązywania relacji społecznych w dzieciństwie
  • F94.2 Nadmierna łatwość w nawiązywaniu relacji społecznych w dzieciństwie

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Kryteria depresji u dzieci wg klasyfikacji DSM-5-TR³

• Aby rozpoznać u dziecka epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne), musi być spełnionych co najmniej 5 z następujących 9 kryteriów, tj. dany objaw musi występować niemal codziennie i przez większą część dnia jednocześnie przez ≥2 tygodnie, a co najmniej jednym z objawów jest obniżony lub drażliwy nastrój albo apatia:

1. Utrzymujący się smutek lub drażliwy nastrój
2. Utrata zainteresowania czynnościami, którymi pacjent był wcześniej zainteresowany.
3. Problemy z koncentracją lub niezdecydowanie, np. obniżona uwaga w szkole lub przedszkolu
4. Zaburzenia snu (bezsenność lub nadmierna senność)
5. Zmiana apetytu lub masy ciała
6. Wyraźne zmęczenie, utrata energii
7. Brak poczucia własnej wartości, nadmierne obwinianie się lub poczucie winy
8. Powracające myśli o śmierci, samobójcze myśli/tendencje i/lub zamiary samobójcze
9. Niepokój psychoruchowy lub spowolnienie

Waga objawów według DSM-5-TR³

• Wymienione objawy są istotne diagnostycznie tylko wtedy, gdy:
  • Łączą się ze znaczącymi ograniczeniami funkcjonowania w szkole, sytuacjach społecznych i/lub w rodzinie.
  • Nie da się ich uzasadnić reakcją po stracie.
  • Nie są spowodowane zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych lub chorobą somatyczną.

Spektrum objawów w podziale na grupy wiekowe

• Ze względu między innymi na brak możliwości ekspresji werbalnej u młodszych dzieci oraz ich mniej zróżnicowane sposoby reakcji, w różnych grupach wiekowych depresja prezentuje inny obraz.

Niemowlęta

• Wszystkie objawy, które mogą wystąpić w okresie niemowlęcym w przebiegu depresji, są nieswoiste i mogą równie dobrze wskazywać na inne zaburzenie psychiczne lub chorobę somatyczną.
• Możliwe objawy
  • opóźniony przyrost masy ciała
  • krzyk/kwilenie
  • możliwe opóźnienie psychoruchowe
  • brak zainteresowania otoczeniem
  • brak komunikacji
  • problemy z jedzeniem i/lub snem
  • stereotypie ruchowe, np. kołysanie się.

Małe dzieci

• Również u małych dzieci odróżnienie od innych chorób psychicznych i chorób somatycznych tylko na podstawie objawów klinicznych i informacji uzyskanych od rodziców, jest nadal trudne.
• Możliwe objawy
  • zaburzenia emocjonalne
  • wzrost agresji, drażliwość
  • zwiększająca się bierność
  • lękliwość
  • problemy z zachowaniem
  • niestabilność i niepokój
  • nadpobudliwość
  • izolowanie się, wycofanie
  • objawy somatyczne, np. ból
  • mimowolne moczenie²
  • zanieczyszczanie się kałem.²

Starsze dzieci

• Problemy z zachowaniem (np. zachowania opozycyjne, kradzieże).
• Gorsze wyniki/trudności w nauce.
• Obniżone poczucie własnej wartości.
• Fobia szkolna.

Młodzież

• Drażliwość.
• Znudzenie.
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych (narkotyków/alkoholu).
• Problemy w szkole.
• Nadpobudliwość.
• Zaburzenia snu, takie jak bezsenność, zaburzenia rytmu snu i czuwania (zob. także artykuł Zespół opóźnionej fazy snu).
• I/lub podobne objawy jak w przypadku depresji u dorosłych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa depresji

• Następujące choroby i stany psychiczne również mogą prezentować objawy jak w depresji:
  • zaburzenie afektywne dwubiegunowe
  • zmiany nastroju spowodowane chorobą somatyczną
  • zmiany nastroju spowodowane nadużywaniem substancji psychoaktywnych
  • depresyjne zaburzenia adaptacyjne, reakcja na stres
  • schizofrenia
  • zaburzenia i zakłócenia odżywiania: jadłowstręt psychiczny, żarłoczność psychiczna, zespół napadowego objadania się
  • reakcja żałoby, np. po stracie bliskiej osoby
  • zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder - PTSD)
  • choroby somatyczne (więcej szczegółów w artykule depresja), np.:
    • zaburzenia czynności tarczycy
    • niedokrwistość
    • mononukleoza zakaźna
    • niedobór witamin
    • padaczka skroniowa
    • borelioza⁴
    • cukrzyca⁴
    • nowotwór złośliwy⁴
    • zakażenie HIV⁴

Częste choroby współtowarzyszące

• Następujące choroby i stany psychiczne mogą się łączyć z objawami depresji, ale często towarzyszą także pełnoobjawowym zaburzeniom depresyjnym:
  • zaburzenia lękowe
  • bóle somatyczne
  • jadłowstręt psychiczny
  • trudności w nauce
  • fobia szkolna
  • ADHD
  • zaburzenia zachowania społecznego (np. zachowania opozycyjne)
  • zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych np. alkoholu
  • Wybiórczość pokarmowa: wyraźna wybredność może być u małych dzieci objawem lęku lub depresji.⁵

Wywiad 

Elementy

• Stan obecny
  • poziom rozwoju
  • aktualne objawy
  • rodzaj i czas trwania zaburzenia.
• Wcześniejsze choroby.
• Wywiad rodzinny
  • Zaburzenia psychiczne w rodzinie?
  • Tendencje samobójcze?

Główne objawy

• Zob. rozdział kryteria diagnostyczne.

Wywiad przedmiotowy

• Wizerunek własny?
• Perspektywa życiowa, nadzieja na zmianę?
• Ocena ryzyka samobójstwa (zob. artykuł samobójstwo i próby samobójcze u dzieci i młodzieży).
• Ból, ewentualnie niejasne dolegliwości somatyczne
• Inne objawy psychiczne: lęk, natręctwa, itp.
• Samookaleczenie?

Badanie przedmiotowe

Badanie lekarskie

• Ogólne badanie neurologiczne w celu różnicowania z chorobami OUN.
• Skupienie się na poszczególnych układach, narządach zależnie od dolegliwości somatycznych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do specjalisty (zazwyczaj psychiatry dzieci i młodzieży lub psychoterapeuty) w przypadku:
  • niepewnego rozpoznania
  • umiarkowanej lub ciężkiej depresji
  • okoliczności utrudniających, np.:
    • zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych
    • objawów psychotycznych
  • niedostatecznej odpowiedzi na leczenie.

Wskazania do hospitalizacji

• Wysokie ryzyko samookaleczenia lub samobójstwa.
• Znacząca abnegacja (np. niedostateczna higiena osobista, potencjalnie szkodliwe zachowania żywieniowe).
• Intensywna diagnostyka, leczenie lub wsparcie, jeśli nie są one dostępne w warunkach ambulatoryjnych.

Leczenie

 Leczenie pierwszego wyboru⁶

• Dzieci poniżej 8. roku życia
  • Ze względu na niewystarczające dane nie można sformułować żadnych zaleceń.
• Starsze dzieci i młodzież z zaburzeniami depresyjnymi
  • alternatywnie
    • terapia poznawczo-behawioralna — lub —
    • psychoterapia interpersonalna — lub —
    • fluoksetyna — lub —
    • połączenie psychoterapii poznawczo-behawioralnej i fluoksetyny.
  • Priorytet ma psychoterapia.
    • Psychoterapia powinna być traktowana priorytetowo, ponieważ leczenie farmakologiczne może prowadzić do nasilenia myśli samobójczych i innych działań niepożądanych.
    • Psychoterapia powinna być na początku traktowana priorytetowo w przypadkach depresji o przebiegu łagodnym do umiarkowanego.
    • W przypadku ciężkiej depresji należy rozważyć terapię skojarzoną.
    • Prowadząc leczenie farmakologiczne, należy starannie obserwować występowanie niepożądanych działań leków i wykonywać zalecane badania kontrolne.
• Inne metody psychoterapii
  • U starszych dzieci lub nastolatków z zaburzeniami depresyjnymi, jeśli zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej lub terapii interpersonalnej nie jest możliwe bądź jest niepożądane, należy zalecić psychoterapię psychodynamiczną lub systemową.
• Inne leki
  • Jeśli podanie fluoksetyny jest niemożliwe lub niepożądane, należy zalecić stosowanie escitalopramu (rejestracja od 18. roku życia), citalopramu (rejestracja od 18. roku życia) lub sertraliny (rejestracja od 6. do 17. roku życia tylko u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi).²

Cele leczenia

• Poprawa nastroju.
• Zapobieganie samobójstwom, ograniczanie ryzyka samobójstwa.
• Ograniczenie stresu i czynników stresogennych.
• Wsparcie w radzeniu sobie z obecną sytuacją życiową, zwiększenie odporności (strategie radzenia sobie).

Opieka podstawowa

• Rozmowy wspierające z dzieckiem/nastolatkiem oraz regularne i wnikliwe monitorowanie postępów leczenia.
• Włączenie rodziców/rodziny (konsultacje i psychoedukacja, w razie potrzeby psychoterapia rodzinna).
• Ewentualnie współpraca z przedszkolem/szkołą (np. w przypadku znęcania się).
• Współpraca z instytucjami sprawującymi opiekę nad młodzieżą jest konieczna w przypadku podejrzenia zagrożenia dobra dziecka (więcej informacji w artykule Maltretowanie i zaniedbywanie dzieci).

Zalecenia dla pacjentów

• Aktywność fizyczna.
• Zbilansowana dieta.
• Zaprzestanie palenia, spożywania alkoholu i używania narkotyków.

Psychoterapia

• Stanowi podstawę leczenia.
• Certyfikowani terapeuci
  • lekarze specjaliści psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży
  • psychoterapeuci dzieci i młodzieży.
• Współpraca między terapeutą a pacjentem
  • aktywna i wspierająca rola terapeutów
  • przekazywanie wiedzy i pokazywanie sposobów radzenia sobie z chorobą.
  • Pacjenci mogą wykorzystywać nowo poznane strategie rozwiązywania problemów również po zakończeniu terapii.
• Warunki prowadzenia leczenia
  • ambulatoryjnie lub na oddziale
  • terapia indywidualna, rodzinna lub grupowa.
• Postępowanie o udowodnionej skuteczności w dzieciństwie i okresie dojrzewania
  
  • najlepiej zbadane:
    • terapia poznawczo-behawioralna
    • psychoterapia interpersonalna
  • Alternatywnie można rozważyć:
    • formy psychoterapii psychodynamicznej
    • terapię systemową.

Leczenie farmakologiczne

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

• Więcej informacji na temat tej klasy substancji, tolerancji, bezpieczeństwa i interakcji można znaleźć w artykule Depresja.
• SSRI powinien w miarę możliwości przepisywać specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.
• w Polsce jedynym nowoczesnym lekiem zarejestrowanym do leczenia depresji u dzieci po 8. roku życia i młodzieży jest fluoksetyna.⁴ 
• Inne leki są stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label), co wymaga poinformowana i uzyskania zgody opiekunów pacjenta na ich użycie.⁴
• Zwiększone ryzyko samobójstwa?
  • Nie można wykluczyć, że leki przeciwdepresyjne (raczej SSRI niż inne leki), zwiększają ryzyko myśli i prób samobójczych na początku terapii, zwłaszcza u młodszych osób. Zaobserwowane efekty były jednak stosunkowo niewielkie i oparte na badaniach o niskim znaczeniu w odniesieniu do ryzyka samobójstwa.⁷
  • Wszystkim pacjentom leczonym lekami przeciwdepresyjnymi należy poświęcić szczególną uwagę na początku leczenia i obserwować objawy wskazujące na zwiększone ryzyko samobójstwa, np. zwiększony niepokój, pobudzenie lub zachowanie impulsywne.
  • Jeśli u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI wystąpi zwiększone pobudzenie na wczesnym etapie leczenia, należy rozważyć zmianę leku na inny lek przeciwdepresyjny.
• Fluoksetyna
  
  • lek pierwszego wyboru, zwłaszcza ze względu na stosunkowo szybki początek działania
  • dawkowanie u dzieci w wieku powyżej 8 lat
    • dawka początkowa 10 mg 1 raz na dobę doustnie, w razie potrzeby stopniowo zwiększana; dawka maksymalna 60 mg na dobę. 

Zapobieganie

• Jeśli jedno z rodziców choruje na depresję:
  • U nastolatków, których rodzice poddają się odpowiedniemu leczeniu przeciwdepresyjnemu, ryzyko zachorowania jest niższe niż u rówieśników, których rodzice nie są leczeni.
  • Grupowa terapia poznawczo-behawioralna wydaje się zmniejszać u nastolatków z objawami depresyjnymi ryzyko rozwoju pełnoobjawowej depresji.⁸
• Działania podejmowane w szkole i czasie wolnym, które dają dzieciom i młodzieży poczucie przynależności i radzenia sobie.
• Rozsądne wsparcie i pomoc w przypadku traumatycznych wydarzeń życiowych (w tym wczesna interwencja w przypadku specyficznych trudności w nauce)
• Wczesne leczenie innych zaburzeń psychicznych, np. zaburzeń lękowych, ADHD, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, PTSD, aby zapobiec progresji do depresji.
• Długofalowe programy leczenia i dalsze postępowanie (zob. niżej)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Pierwsza depresja — wskaźniki remisji w warunkach prowadzonej terapii
• 75% po roku
• >90% po 2 latach
• odsetek nawrotów w ciągu 5 lat
  • 45–75%

Powikłania

• Dysfunkcje psychospołeczne
  
  • Depresja ma istotny negatywny wpływ na zdolność społecznego funkcjonowania, powoduje także pogorszenie wyników w nauce oraz konflikty z rodziną i przyjaciółmi.
  • Dysfunkcje psychospołeczne nasilają się wraz z rosnącym stopniem depresji.
• Samobójstwo
  • Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, szczególnie w okresie dojrzewania.
  • Ryzyko popełnienia samobójstwa wzrasta od 10 do 30 razy (iloraz szans 11–27).
• Przebieg przewlekły.

Rokowanie

• Zwiększone ryzyko nawrotu depresji utrzymuje się przez całe życie.
• Postać dziecięca tej choroby niekoniecznie musi prowadzić do występowania depresji w wieku dorosłym.²
• Czynniki niekorzystne prognostycznie:
  • pierwsze wystąpienie w okresie dojrzewania
  • jednoznaczne predyspozycje genetyczne
  • rodzice z depresją (sprzyjające środowisko)
  • zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
  • zachowania antyspołeczne
  • zachowania samobójcze.

Dalsze postępowanie

• Systematyczne monitorowanie przebiegu u dzieci/młodzieży/rodziny
  • cotygodniowe wizyty kontrolne i konsultacyjne w pierwszym miesiącu, a następnie co 14 dni.
• Bieżąca ocena ryzyka samobójstwa.
• W warunkach leczenia farmakologicznego
  • działania niepożądane
  • ewentualnie badania osocza.
• Postępowanie po nieudanej pierwszej próbie leczenia
  • Należy zalecić niestosowaną wcześniej psychoterapię lub lek (fluoksetyna, escitalopram, citalopram lub sertralina) albo niestosowane wcześniej połączenie terapii poznawczo-behawioralnej z jednym z wymienionych leków.
  • Należy rozważyć zmianę warunków prowadzenia leczenia.
• Strategia leczenia
  • Po wystąpieniu poprawy (tj. po upływie co najmniej 2 miesięcy bez objawów istotnych klinicznie) leczenie farmakologiczne należy kontynuować przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy.
  • Po co najmniej 6 miesiącach bez objawów można rozważyć przerwanie leczenia farmakologicznego, jeśli był to pierwszy przypadek wystąpienia zaburzeń depresyjnych.
  • Psychiatra dzieci i młodzieży powinien systematycznie kontrolować skuteczność leczenia.
  • U starszej młodzieży z nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi należy stosować krajowe wytyczne dotyczące opieki nad dorosłymi z depresją jednobiegunową (więcej informacji w artykule Depresja).
• Zakończenie leczenia
  • Po uzyskaniu poprawy, tj. po upływie co najmniej 2 miesięcy bez objawów istotnych klinicznie, lekarz powinien zaproponować regularne wizyty kontrolne przez okres co najmniej 12 miesięcy.
  • Jeśli dziecko lub nastolatek doświadczył już dwóch lub więcej epizodów zaburzeń depresyjnych i nastąpiła poprawa stanu zdrowia lub jeśli istnieje zwiększone ryzyko nawrotu z powodu utrzymujących się czynników stresogennych, lekarz powinien zaproponować regularne wizyty kontrolne w okresie 24 miesięcy.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Depresja u dzieci i młodzieży