Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder — OCD, nerwica natręctw, zespół anankastyczny)
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne charakteryzują się nawracającymi, niepokojącymi, niepożądanymi i natrętnymi obsesyjnymi myślami lub działaniami kompulsyjnymi.¹
• Pacjenci zazwyczaj zgłaszają
  • Nieprzyjemne myśli, wyobrażenia i impulsy do działania (natręctwa), które narzucają się świadomości.
  • Zrytualizowane ciągi myśli i działań (kompulsje), które są zwykle wykonywane w celu odparcia lub zneutralizowania niechcianych natręctw.
• Obsesyjne myśli (obsesje)
  • Niepokojące myśli, przekonania lub impulsy, które powtarzają się i/lub utrzymują pomimo świadomości, że są niewłaściwe i pomimo chęci przeciwstawienia się im.
  • Dziecko lub nastolatek postrzega je jako bezsensowne lub nie do zniesienia.
• Kompulsje
  • Stereotypowe zachowania, które są stale powtarzane pomimo świadomości, że są niewłaściwe i pomimo chęci przeciwstawienia się im.
    • Służą odpędzeniu katastroficznych myśli i lęków.
• Wiele prawidłowo rozwijających dzieci wykazuje w pewnym okresie swojego rozwoju tendencję do kompulsji i obsesyjnych myśli, które jednak nie muszą rozwinąć się w późniejsze zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Częstość występowania

• Od 0,5 do 2% dzieci w wieku od 7 do 16 lat (u wielu występuje zaburzenie subkliniczne).²
• Choroba zwykle rozpoczyna się między 10. a 13. rokiem życia, nieco wcześniej u chłopców niż u dziewcząt. ³
  • U chłopców początek zwykle przed okresem dojrzewania, podczas gdy u dziewczynek po.
    • Częściej też u chłopców występuje jako zaburzenie współistniejące z zespołem Tourette'a.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny nie są znane.
• Objawy należy odróżnić od zachowań jakie mogą mieć miejsce u zdrowego dziecka.
  • Okresy powtarzalnych kompulsyjnych zachowań są częścią prawidłowego rozwoju wielu dzieci, np. gdy unikają nachodzenia na linie na chodniku, mają swoje rytuały przed snem, wybierają szczęśliwe liczby itp.
  • Rozpoznanie OCD powinno być brane pod uwagę tylko w przypadkach, gdy ogranicza to ich codzienne czynności lub gdy objawy wywołują wyraźne cierpienie dziecka.
• Czynniki genetyczne współdziałają z czynnikami środowiskowymi.⁴
  • Obserwuje się wzrost częstości występowania w najbliższym środowisku rodzinnym.
  • Możliwy wpływ urazów i zakażeń mózgu.
  • Stresujące czynniki w rodzinie/środowisku dorastania dziecka mogą być przyczyną zaburzenia i/lub je utrwalać.
• Dysfunkcja obwodów układu korowo-prążkowiowo-wzgórzowego mózgu?
  • Możliwy wpływ dysregulacji układu neuroprzekaźników serotoninowych.
    • Wpływ SSRI na OCD potwierdza teorię serotoninową.
  • Zaburzenie regulacji glutaminianu.
• Reakcja autoimmunologiczna na zakażenie paciorkowcami
  • możliwy czynnik etiologiczny u dzieci.⁵
• Choroby współistniejące występują w około 75% wszystkich przypadków.⁶
  • współwystępowanie z innymi zespołami, zwłaszcza autyzmem i zespołem Aspergera⁷
  • u ok.  30-50% wszystkich dzieci z OCD często z  zespołem Tourette'a.⁸

Patologia

• OCD jest zaburzeniem neuropsychiatrycznym i, w oparciu o model neuropsychologiczny, prezentuje obsesje i kompulsje, instynktowne zachowania i wzorce myślowe, których pacjent z OCD nie może stłumić, ale musi na nie reagować.
• Wiele zjawisk w spektrum OCD można również analizować funkcjonalnie na podstawie wyuczonych zachowań⁹. Teoria ta leży u podstaw najskuteczniejszej metody leczenia OCD - terapii poznawczo-behawioralnej.¹⁰
• Pod względem poznawczym u pacjenta mają miejsce automatyczne wzorce myślowe z głównie katastroficznymi myślami i obrzydzeniem.¹¹
• Serotonina odgrywa ważną rolę jako neuroprzekaźnik w obszarach mózgu, wpływających na rozwój OCD: wzgórze, zwoje podstawy i kora oczodołowo-czołowa.¹²

Czynniki predysponujące

• Cechy osobowości, takie jak skromność, perfekcjonizm i ew. łagodne subkliniczne tendencje obsesyjno-kompulsyjne.
  • Nie zawsze obecne.

ICD-10

• F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.
  • F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych.
  • F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych [rytuały obsesyjne].
  • F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aby spełnić kryteria diagnostyczne dla OCD, zgodnie z ICD-10 obsesyjne myśli, kompulsje (lub oba te objawy) muszą dominować przez ponad 2 tygodnie, być czasochłonne (pochłaniać co najmniej 1 godzinę dzienne) i powodować istotne zakłócenie funkcjonowania zawodowego, społecznego lub innych ważnych obszarów życia.
• Pacjent musi być świadomy, że są to jego własne myśli i że nie zostały one spowodowane przez kogoś innego lub czynnik zewnątrzny.
• Lżejsze objawy mogą być tymczasowe. Zwykle występują u dzieci i nie uzasadniają rozpoznania OCD. Na przykład:
  • zrytualizowane zachowania przed snem
  • szczęśliwe liczby
  • unikanie nachodzenia na linie na chodniku.
• Rozpoznanie (ICD-10) ustala się przy:
  • A. obsesjach (obsesyjne myśli, koncepcje, wyobrażenia) lub kompulsje (kompulsje)
  • B. Muszą być spełnione następujące warunki:
    1. Obsesyjne myśli lub kompulsje są uznawane przez pacjenta za własne lub występują bezpośrednio u pacjenta (nie są powodowane wpływami zewnętrznymi).
    2. Objawy są nawracające i niepokojące oraz postrzegane jako nadmierne lub niewłaściwe.
    3. Pacjent stara się oprzeć objawom.
    4. Doświadczanie obsesyjnych myśli — lub poddawanie się kompulsjom — jest niepożądane samo w sobie (ale może prowadzić do tymczasowego osłabienia lęku).
  • C. Objawy powodują cierpienie lub zakłócają codzienne czynności życiowe (zwykle ze względu na czas trwania).
  • D. Objawy nie są wynikiem innego zaburzenia psychicznego, takiego jak schizofrenia lub zaburzenie afektywne.

Różnicowanie

• W wielu przypadkach występują zaburzenia współistniejące:
  • depresja
  • zaburzenia lękowe
  • jadłowstręt psychiczny
  • zaburzenia tikowe, możliwy zespół Tourette'a
  • zaburzenia psychotyczne, w tym schizofrenia
  • osobowość anankastyczna
  • autyzm dziecięcy, zespół Aspergera
  • zaburzenia rozwoju umysłowego
  • choroby organiczne mózgu.

Wywiad lekarski

• Należy pamiętać, że większość dzieci prawidłowo rozwijających się prezentuje tymczasowe zrytualizowane zachowania.
  • Większość dzieci przechodzi przez fazy, w których muszą wykonywać pewne rytuały.
  • Potrzeba takich rytuałów zwykle kończy się około 8. roku życia.
• Obsesyjne myśli
  • Są to niechciane, natrętne, powtarzające się myśli, obrazy lub impulsy, które występują w połączeniu z uczuciem lęku, dyskomfortu, wstydu lub poczuciem, że „coś jest nie tak“.
  • Treść obsesyjnych myśli może się znacznie różnić.
  • Typowe obsesyjne myśli to lęk przed zakażeniem i bakteriami, przed wyrządzeniem krzywdy, myśli agresywne lub o tematyce seksualnej lub przesadna potrzeba symetrii.
• Kompulsje
  • Kompulsje są wykonywane w celu stłumienia nieprzyjemnych uczuć, myśli lub impulsów, które są wynikiem obsesyjnych myśli.
  • Kompulsje są często powtarzane w zrytualizowany sposób i wydają się dziwne i niezrozumiałe.
  • Często występujące kompulsje to przymus mycia, sprawdzania, liczenia lub kolekcjonowania przedmiotów.
    • Np. lęk przed zakażeniem może np. powodować silny dyskomfort lub lęk przed dotykaniem innych osób lub przedmiotów, co prowadzi do konieczności wielokrotnego mycia rąk, nawet jeśli dziecko wie, że nie są one brudne.
• Zachowania kompulsyjne często wiążą się z myślami o zapobieganiu (nierealnemu) zagrożeniu i powodują dyskomfort, jeśli nie zostaną zrealizowane. Są one prawie zawsze związane z lękiem, który nasila się, gdy kompulsja jest tłumiona. Objawy obsesyjno-kompulsyjne są często postrzegane jako stresujące i niepokojące.

Choroby współistniejące

• U wielu pacjentów stwierdza się depresję.
• U dziewczynek mogą występować zaburzenia odżywiania.
• Powszechne są zaburzenia lękowe, takie jak lęk uogólniony, lęk separacyjny i fobie.
• U dzieci z OCD często stwierdza się zespół Tourette'a, a u niektórych pacjentów granica między tikami a kompulsjami może być trudna do rozpoznania.

Ważne informacje z wywiadu

• Początek i rozwój objawów.
• Czynniki wyzwalające i potencjalnie podtrzymujące.
• Wpływ na codzienne życie w postaci izolacji społecznej i unikania sytuacji, które mogą wywołać nieprzyjemne obsesyjne myśli.
• Należy bezpośrednio zapytać o objawy (wiele osób ukrywa swoje objawy z powodu wstydu): kompulsje, zachowania unikające.
• Kluczowe pytania w celu identyfikacji OCD¹³:
  1. Czy często się myjesz lub dużo sprzątasz?
  2. Czy często sprawdzasz określone rzeczy?
  3. Czy masz myśli, które cię niepokoją i których chcesz się pozbyć, ale nie możesz wyrzucić ich z głowy?
  4. Czy wykonywanie codziennych czynności zajmuje ci dużo czasu?
  5. Czy porządek i symetria są dla ciebie ważne?
• Dolegliwości somatyczne?
• Wcześniejsze choroby
• Wywiad rodzinny
  • np. występowanie objawów obsesyjno-kompulsyjnych u członków rodziny

Badanie fizykalne

• Najczęstsze myśli obsesyjne:
  • lęk przed brudem, bakteriami, substancjami toksycznymi
  • lęk przed chorobą, wypadkiem, własnym zgonem lub zgonem bliskich członków rodziny
  • konieczność utrzymania symetrii
  • rozmyślania na tematy seksualne, moralne lub religijne.
• Zachowania kompulsyjne:
  • związane z myciem
  • związane z kontrolą
    • Czy drzwi są zamknięte, czy instalacje elektryczne są wyłączone? To częste pytania kierowane do rodziców, ponieważ dziecko chce upewnić się, że nie zrobiło nic złego.
  • inne natręctwa powtarzania
    • Codzienne czynności muszą być stale powtarzane, zwykle określoną ilość razy, których liczbie pacjent przypisuje właściwości magiczne.
  • układanie rzeczy w określonym porządku
  • liczenie
  • kompulsyjna powolność (rzadziej)
  • rytuały mentalne
    • Nie są widoczne dla świata zewnętrznego, ale mają miejsce wewnątrz głowy dziecka.
    • Mogą one polegać na przykład na rozwiązywaniu przez dziecko skomplikowanych zadań matematycznych lub powtarzaniu pewnych rymowanek lub imion osób, na które nie chce, aby choroba miała wpływ.
• Objawy obsesyjno-kompulsyjne są odczuwane jako dyskomfort, budzą lęk i obrzydzenie. Inne objawy to:
  • rozpacz i smutek
  • ogólny niepokój
  • unikanie sytuacji wyzwalających objawy
  • powikłania po kompulsyjnym myciu/samookaleczeniu.

Dodatkowa diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

• Ew. dodatkowe badanie fizykalne w celu ustalenia pierwotnej choroby somatycznej.

Badania dodatkowe

• EEG w przypadku klinicznego podejrzenia padaczki.
• Badanie neurologiczne w przypadku podejrzenia organicznej choroby mózgu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli terapia pierwszego rzutu jest nieskuteczna.
• W przypadku nasilonych objawów, które pogarszają jakość życia pacjenta i jego rodziny.
• Jeśli w rodzinie dojdzie do negatywnej interakcji lub impasu rodzinnego.

Leczenie

Cele leczenia

• Zatrzymanie, ograniczenie lub złagodzenie objawów.
• Zapobieganie rozwojowi uporczywego zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
• Wspieranie prawidłowego rozwoju dziecka i jego radzeniu sobie z chorobą.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zalecane leczenie to terapia poznawczo-behawioralna z ekspozycją i powstrzymywaniem/ zapobieganiem reakcji.^1,10,14
• Jeśli terapia poznawczo-behawioralna nie przyniesie pożądanego efektu, należy podjąć próbę leczenia farmakologicznego.

Leczenie przez specjalistów

• Konsultacje ze szczegółowymi informacjami na temat choroby dla pacjenta i opiekunów. 
• Terapia poznawcza.
• Ekspozycja z powstrzymywaniem/ zapobieganiem reakcjom
  • Udowodniono skuteczność zaplanowanego zwiększania ekspozycji na czynniki/sytuacje wyzwalające, w których pacjent ćwiczy niereagowanie objawami obsesyjno-kompulsyjnymi.
  • Motywacja ma kluczowe znaczenie dla uzyskania korzystnego efektu, dlatego ważny jest wiek dziecka, w jakim rozpoczyna leczenie.
• Indywidualna terapia psychodynamiczna (rozbieżne opinie dotyczące do wskazań i efektów).
• Terapia rodzinna może ew. zmniejszyć czynniki wyzwalające i podtrzymujące w środowisku rodzinnym.
• Psychoterapia grupowa (młodzież)
• Odpowiednie leczenie chorób współistniejących (np. depresji).

Edukacja

• Stanowi istotny element leczenia.⁹
• Wiele dzieci z OCD odczuwa samotność i wstyd z powodu swoich obsesyjnych myśli i kompulsji.
  • Działania edukacyjne mogą wspomóc pracę nad pozbawieniem pacjenta poczucia winy.
• Rodzice powinni być świadomi objawów OCD oraz braku ich własnej winy wystąpieniem ich u dziecka.
• Należy wyjaśnić rolę serotoniny w organizmie, a jeśli to możliwe również aspekty genetyczne i znaczenie okoliczności zewnętrznych (pogorszenie z powodu stresu psychicznego i fizycznego).
• Należy ustalić, kto w otoczeniu dziecka, opróćz opiekunów, powinien zostać poinformowany o chorobie?

Terapia poznawczo-behawioralna

• Terapia poznawczo-behawioralna poprzez ekspozycję i hamowanie/ zapobieganie reakcjom jest uważana za najskuteczniejszą metodę niefarmakologicznego leczenia OCD.
• Ekspozycja 
  • Dziecko konfrontuje się z kontaktem z przerażającymi dla niego przedmiotami, sytuacjami lub myślami.
  • Najważniejszym elementem w ćwiczeniach z ekspozycją jest pozostawanie dziecka w sytuacji zagrożenia na tyle długo, aby lęk ustąpił (habilitacja) bez wykonywania przez wcześniejszych rytuałów.
  • Początek ekspozycji powinien być łagodny. Jeśli dziecko skutecznie opiera się swoim przymusowym zachowaniom, trudność zadań można zwiększać.
• Zapobieganie reakcjom
  • Pomaga dziecku znaleźć alternatywne działania, np. w celu unikania, zmiany lub skrócenia rytuału.
• Realizacja w praktyce
  • Celem terapii poznawczej jest uświadomienie dziecku lub nastolatkowi obecności automatycznych myśli, które wywołują katastroficzne myślenie i zmiana tych utrwalonych wzorców myślowych.
  • Ćwiczenia w ramach terapii behawioralnej są uzgadniane podczas konsultacji, ale zwykle są wykonywane w domu. Dlatego ważne jest, aby rodzice byli ściśle zaangażowani w przebieg badania i leczenia.
  • Klasyfikację (hierarchię) najważniejszych objawów należy ustalić razem z dzieckiem i jego opiekunami.
  • Ważne jest, aby cele nie były zbyt ambitne oraz by terapia nie stała się dla dziecka zadaniem niemożliwym do wykonania i wywołującym lęk. Dziecko powinno być przez cały czas zaangażowane w planowanie terapii.
  • Leczenie zawsze prowadzi do chwilowego wzrostu lęku, zmniejszającego się z czasem w miarę systematycznych ćwiczeń.
• Skuteczność leczenia
  • Wyniki terapii behawioralnej różnią się w zależności od dziecka.
  • Dzieci z łagodnym lub umiarkowanym OCD wydają się odnosić największe korzyści z psychoterapii, zwłaszcza przy wysokiej motywacji do walki z objawami.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie farmakologiczne można rozpocząć tylko w połączeniu z innymi środkami terapeutycznymi i po wypróbowaniu terapii poznawczo-behawioralnej.
  • Połączenie terapii poznawczo-behawioralnej i farmakologicznej jest skuteczne u 75% pacjentów.
• Brak ma danych dotyczących leczenia farmakologicznego w wieku przedszkolnym.
  • W przeprowadzonych badaniach uczestniczyła populacja dzieci w wieku szkolnym i młodzież.
• Skuteczność samej farmakoterapii jest umiarkowana.
  • Rzadko objawy ustępują całkowicie, często są zmniejszone o 25‒50%.

Od 7. roku życia można rozważyć następujące leki:

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • Leki pierwszego wyboru przy wskazaniach do leczenia farmakologicznego. Można je stosować przez okres do 12 tygodni. Optymalna dawka nie została ustalona, ale powinna być dostosowana do wieku i rozwoju fizycznego dziecka. Maksymalną dawkę należy rozważyć tylko w przypadku niezadowalającej odpowiedzi.
  • Należy pamiętać, że u dzieci i młodzieży z depresją stosujących SSRI istnieje ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, w tym samookaleczeń i myśli samobójczych. Zaleca się ostrożność zwłaszcza w przypadku współistniejącej depresji.¹⁵
  • Mogą być konieczne nieco wyższe dawki niż w przypadku leczenia depresji.
  • Nie u wszystkich pacjentów leki z grupy SSRI będą skuteczne.
  • Pełny efekt leczenia pojawia się dopiero po wielu tygodniach. Dlatego ważne jest, aby nie przerywać terapii zbyt wcześnie, jeśli efekt jest niewystarczający i kontynuować leczenie przynajmniej przez 2 miesiące. Wielu pacjentów może doświadczyć tymczasowego wzrostu lęku na krótko przed osiągnięciem efektu terapeutycznego stosowanych leków.
  • Optymalny czas trwania leczenia nie został ustalony, ale - w przypadku dobrej odpowiedzi - zaleca kontynuowanie terapii co najmniej przez okres od 1 roku do 2 lat przed próbą. Po tytm czasie mozna podjąć próbę odstawienia. ¹⁶
• Nieselektywne inhibitry wychwytu serotoniny?
  • Pomimo wyższej skuteczności klomipraminy nad SSRI wykazanej w metaanalizie¹⁷,  obecnie rzadko stosowana jako lek pierwszego rzutu ze względu na reakcje niepożądane.
• Skojarzenie SSRI i leków przeciwpsychotycznych
  • Może być stosowane w niektórych przypadkach zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych przebiegających z zespołem Tourette'a.
  • W niektóych przypadkach korzystny efekt u pacjentów, którzy nie reagują wystarczająco na preparaty z grupy SSRI.¹⁸
• Jednoczesne występowanie OCD i ADHD
  • W pierwszej kolejności zaleca się leczenie ośrodkowymi lekami pobudzającymi lub atomoksetyną, a następnie, w razie potrzeby, połączenie z preparatem SSRI.
  • U niektórych pacjentów leki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy mogą nasilać objawy OCD.
  • W przypadku jednoczesnego stosowania atomoksetyny i fluoksetyny (inhibitor CYP2D6) należy rozważyć zmniejszenie dawki atomoksetyny i pomiar stężenia leku w surowicy ze względu na możliwość wystąpienia interakcji.

Inne metody leczenia

• Terapia psychofarmakologiczna w połączeniu z psychoterapią poznawczą prowadzi do lepszych wyników niż sama terapia psychofarmakologiczna.
• Hospitalizacja na oddziałle psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży w przypadku poważnych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Profilaktyka

• Wczesna interwencja w przypadku pojawienia się objawów obsesyjno-kompulsyjnych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Istnieje stosunkowo niewiele badań obserwacyjnych prowadzonych przez długi okres czasu.
• W jednym badań z czasem obserwacji wynoszącym pomiędzy 6 a 22 lat wykazano, że u około 50% pacjentów objawy OCD występowały również w wieku dorosłym w formie przewlekłej lub epizodycznej.¹⁹ 
• W innych badaniach kontrolnych stwierdzono, że obecność zaburzeń tikowych lub zespołu Tourette'a, słaba skuteczność leczenia farmakologicznego oraz obecność choroby psychicznej u jednego lub obojga rodziców były czynnikami predykcyjnymi negatywnego przebiegu.
• Nie ma dowodów na to, że wiek wystąpienia zaburzenia jest związany z określonym stopniem ciężkości objawów.

Funkcjonowanie społeczne

• Osoby z przewlekłym OCD mają znacznie zaburzone umiejętności społeczne.
• Unikają sytuacji społecznych i izolują się.
• Dochodzi do pogorszenia jakości życia i zdolności normalnego funkcjonowania.²⁰
• Choroba w istotny sposób wpływa na zdolność pacjenta do prowadzenia satysfakcjonującego życia prywatnego i społecznego oraz budowania kariery zawodowej.

Powikłania

• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne o charakterze uporczywym, zmiennym lub przewlekłym uniemożliwia dziecku prawidłowy rozwój i zbieranie ważnych doświadczeń społecznych.²¹

Rokowanie

• Ok. 25% pacjentów wraca do zdrowia.
• U ok. 25% rozwija się uporczywe zaburzenie subkliniczne.
• U ok. 25% rozwija się zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne o zmiennym przebiegu.
• U ok. 25%j rozwija się przewlekłe zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Obserwacja

Co powinno być przedmiotem kontroli

• Leczenie farmakologiczne wymaga regularnych kontroli w celu oceny skuteczności i ewnetualnych reakcji niepożądanych leków.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci i młodzieży.