Streszczenie
- Definicja: Zaburzenia zachowania, które stanowią wyraźne naruszenie oczekiwań i norm społecznych dla danego wieku i z czasem prowadzą do upośledzenia funkcjonowania w życiu codziennym.
- Częstość występowania: Zachowania opozycyjno-buntownicze występują u 1-16% dzieci. Zaburzenia zachowań społecznych dotyczą 1-10%.
- Objawy: Objawy obejmują zachowania opozycyjne, negatywne, agresywne lub antyspołeczne.
- Badanie: Wyniki kliniczne obejmują odbiegającą od normy formę nawiązywania kontaktu, brak empatii wobec innych, drażliwość, labilność afektu i słabą kontrolę impulsów.
- Diagnostyka: Wskazane mogą być różne testy psychologiczne/psychiatryczne.
- Leczenie: Terapia jest trudna, powinna rozpoczynać się wcześnie, być interdyscyplinarna i długoterminowa.
Informacje ogólne
Definicja
- Zaburzenia zachowania społecznego charakteryzują się wzorcem zachowań opozycyjnych, negatywnych, agresywnych lub antyspołecznych, które stanowią wyraźne naruszenie oczekiwań i norm społecznych dla danego wieku i z czasem prowadzą do upośledzenia funkcjonowania w życiu codziennym.1
- Zaburzone, zwracające uwagę zachowania społeczne często występują jako część lub konsekwencja innych, bardziej swoistych stanów klinicznych, ale mogą być również zaburzeniem współistniejącym.
- Często rozróżnia się między zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi a zaburzeniami zachowań społecznych (z istniejącymi lub brakującymi więziami społecznymi).
- Zaburzenia zachowania, które ograniczają się do środowiska rodzinnego, są zazwyczaj klasyfikowane jako mniej poważne.
- Jeśli występuje połączenie zaburzeń zachowania społecznego i zaburzeń afektywnych, wskazuje to na poważniejsze zaburzenie z chorobami współistniejącymi. W takim przypadku zaburzenie zachowania musi zostać zbadane i leczone zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
- Wzorzec zachowania musi występować przez okres dłuższy niż sześć miesięcy.
Częstość występowania
- Zachowania opozycyjno-buntownicze
- Częstość występowania waha się od 1 do 16% w zależności od zastosowanych kryteriów, metod badania i wieku.2-3
- U dzieci w wieku poniżej 4 lat częste protesty i napady złości są tak powszechne, że zaburzenie należy rozpoznawać z dużą ostrożnością.
- Zwykle rozpoczyna się w późnym wieku przedszkolnym do wczesnego wieku szkoły podstawowej, ale może również rozpocząć się w okresie dojrzewania.2,4
- Zaburzenia zachowania społecznego
- Częstość występowania waha się od 1 do 10% w zależności od zastosowanych kryteriów, metod badania i wieku.
- Rozkład między chłopcami i dziewczętami wynosi 4:1.
- Są bardziej powszechne w mieście niż na wsi.
- Występują częściej w niższych klasach społecznych niż w wyższych.
- Tendencja jest taka, że objawy nasilają się z wiekiem. U nastolatków problematyczne zachowania są często bardziej widoczne, a ich nasilenie wzrasta.
Etiologia i patogeneza
- Prawdopodobnie istnieją interakcje między czynnikami konstytucjonalnymi a środowiskiem, w którym dziecko dorasta. Względne znaczenie czynników genetycznych i środowiskowych nie zostało wyjaśnione.
- Zaburzenia te mają charakter wieloczynnikowy i kumulatywny.
- Czynniki psychologiczne obejmują niestabilne więzi i niereagujących rodziców.
- Zachowanie rodziców jest ważnym czynnikiem przyczynowym5, a psychopatologia rodziców jest związana z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi, np. agresja u matki, znęcanie się, surowe kary, autorytarne lub niekonsekwentne wychowanie.6
Czynniki predysponujące
U dziecka
- Nadpobudliwość.
- „Trudny temperament”.
- Zaburzenia uczenia się/trudności w szkole.
- Depresja i niskie poczucie własnej wartości.
- Słabo rozwinięte umiejętności społeczne, ew. skłonność do błędnego interpretowania/postrzegania działań innych jako wrogich.
W rodzinie
- Zdrowie psychiczne, przestępczość i nadużywanie alkoholu przez rodziców.
- Konflikty między rodzicami, brak ciepła i stabilności w środowisku rodzinnym.
- Autorytarne lub niekonsekwentne wychowanie (kompetencje rodzicielskie).
ICD-10
- F91 Zaburzenia zachowania.
- F91.0 Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego.
- F91.1 Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji.
- F91.2 Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji.
- F91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze.
- F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji.
- F92.0 Depresyjne zaburzenie zachowania.
- F92.8 Inne mieszane zaburzenia zachowania i emocji.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Informacje ogólne
- Zaburzenie jest rozpoznawane na podstawie cech behawioralnych dziecka/nastolatka, które zostały zidentyfikowane na przestrzeni czasu w domu, przedszkolu/szkole lub w innym miejscu.
- Należy sprawdzić, czy problemy behawioralne mogą być powiązane z innymi zjawiskami lub zaburzeniami.
- Zachowanie jako forma komunikacji/alternatywa werbalizacji
- zaburzenie somatyczne lub zaniedbanie fizyczne
- wtórna, społecznie uwarunkowana reakcja na własne upośledzenie
- reakcje dyssocjalne wynikające z norm kulturowych
- sytuacyjne i związane ze stresem, epizodyczne reakcje afektywne
- naruszenia zasad dostosowane do wieku
- część innego zdefiniowanego zaburzenia psychicznego (zobacz Diagnostyka różnicowa)
- zaburzenia zachowania społecznego jako odrębna kategoria diagnostyczna (zobacz poniżej).
- Zachowanie jako forma komunikacji/alternatywa werbalizacji
Zaburzenia zachowania społecznego (F91) jako oddzielna kategoria diagnostyczna
- Charakteryzują się one powtarzającym się i uporczywym wzorcem zachowań dyssocjalnych, agresywnych i buntowniczych. Z powodu poważniejszych naruszeń zachowanie to wykracza poza odpowiednie dla wieku oczekiwania społeczne.
- Tego typu zachowania są poważniejsze niż zwykła dziecięca złośliwość lub młodzieńczy bunt i muszą trwać przez co najmniej sześć miesięcy.
- Zaburzenia zachowań społecznych mogą również występować w innych zaburzeniach psychicznych, w których to przypadkach należy rozpoznać chorobę podstawową.
- Przykłady zachowań uzasadniających takie rozpoznanie:
- wysoki stopień uporu, kłótliwość, drażliwość, bójki
- wysoki stopień buntu, buntowniczość, prowokacyjne zachowanie
- oskarżycielskie zachowanie wobec innych, mściwość
- dokuczanie, nękanie, tyranizowanie
- nieposłuszeństwo i łamanie zasad
- znaczna destrukcyjność
- częste kłamstwa
- kradzież
- wagarowanie lub ucieczka z domu.
- Szczególnie poważne są:
- uszkadzanie mienia, wandalizm
- przemoc wobec zwierząt
- przemoc wobec ludzi, ew. przemoc o charakterze seksualnym
- podpalanie
- nadużywanie substancji psychoaktywnych
- przestępczość, np. włamania, rozboje lub użycie broni.
Podgrupy diagnostyczne
- Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego (F91.0).
- Rozróżnienie między postacią uspołecznioną (F91.2) i nieuspołecznioną (F91.1), która jest definiowana przez obecność lub brak trwałych relacji z rówieśnikami.
- W przypadku zaburzenia zachowania społecznego z zachowaniami opozycyjnymi, buntowniczymi (F91.3) zwykle mniej nasilone objawy, najczęściej obserwowane u młodszych dzieci.
- W przypadku mieszanych zaburzeń zachowania społecznego i emocji spełnienie zarówno kryteriów zaburzeń zachowania społecznego, jak i depresji (F92.0), zaburzeń lękowych lub zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (F92.8).
Diagnostyka różnicowa
- Zaburzenia bliskie psychozie.
- Uszkodzenia mózgu.
- Zaburzenie hiperkinetyczne (zwłaszcza hiperkinetyczne zaburzenie zachowań społecznych, które stanowi odrębne rozpoznanie: F90.1).
- Zespół Tourette'a.
- Dysleksja i inne specyficzne zaburzenia uczenia się, które mogą prowadzić do problemów z zachowaniem.
- Depresja, w tym w ramach zaburzenia dwubiegunowego.
- Nadużywanie środków odurzających.
- Zespół stresu pourazowego i zaburzenie adaptacyjne.
- Całościowe zaburzenie rozwojowe.
- Opóźnienie w rozwoju umysłowym.
Uwaga!
- Kilka z tych rozpoznań to częste zaburzenia współistniejące. Powinny być one rozpoznawanie albo jako w kontekście diagnostyki różnicowej albo jako zaburzenie współwystępujące, zwłaszcza jeśli istnieją określone środki terapeutyczne, np. przy psychozie, zespole Tourette'a, trudnościach w uczeniu się czy hiperkinezie.
Wywiad lekarski
Diagnostyka, częściowo specjalistyczna
- Dokładny wywiad lekarski, najlepiej z kilku źródeł
- rozwój dziecka
- aktualne objawy diagnostyczne (zobacz Kryteria diagnostyczne); do 40% ma jednocześnie ADHD7
- aktualna zdolność funkcjonowania w odniesieniu do członków rodziny, rówieśników/przyjaciół, przedszkola/szkoły, czasu wolnego.
- Wywiad rodzinny
- występowanie podobnych problemów u innych członków rodziny
- czynniki stresu psychospołecznego
- przypadki nadużywania substancji lub przestępczości
- kompetencje wychowawcze rodziców i strategie radzenia sobie z problemami
- poważna choroba w rodzinie.
- Badanie indywidualne
- rozmowa z dzieckiem/nastolatkiem, w razie potrzeby obserwacja zachowania (małe dzieci) w kontekście kontaktów, zaufania, empatii, nastroju, kontroli impulsów, poczucia odpowiedzialności za własne działania, problemów z uzależnieniami.
- Kwestionariusz: w razie potrzeby do wykorzystania przez specjalistów
- CBCL (Child Behavior Checklist)
- YSR (Youth Self Report)
- TRF (Teacher Report Form)
- lub uzyskanie dodatkowych informacji z przedszkola/szkoły.
Badanie fizykalne
- W sytuacji rozmowy należy zwrócić uwagę na następujące elementy:
- anomalie dotyczące sposobu nawiązywania kontaktu (pozwala na niewielki kontakt, okazuje niewielkie zaufanie, ew. bezkrytyczna forma kontaktu)
- brak empatii wobec innych
- drażliwość, labilność afektu
- słaba kontrola impulsów
- obwinianie innych, brak poczucia odpowiedzialności za własne działania
- postrzeganie czynów innych osób jako wrogich.
Dalsza diagnostyka specjalistyczna
Badanie różnych funkcji/umiejętności
- Umiejętności poznawcze, najlepiej przy użyciu formalnych testów (np. testu Wechslera).
- Badanie neurologiczne.
- Badania przez specjalistę pedagogiki specjalnej.
Ocena psychologiczna/psychiatryczna dziecka/nastolatka
- Zdolność do empatii i zaufanie.
- Kontrola impulsów.
- Poczucie odpowiedzialności za własne czyny.
- Zdolność do odczuwania poczucia winy.
- Nastrój/emocje/poczucie własnej wartości.
- Związki z rówieśnikami, zwłaszcza ich jakość.
- Objawy urojeniowe.
- Nadużywanie alkoholu/narkotyków.
Dalsza diagnostyka
- Wskazane mogą być różne badania uzupełniające w celu wyjaśnienia możliwych zaburzeń współistniejących lub w kontekście diagnostyki różnicowej.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Ważna jest wczesna interwencja.1
- Jeśli dziecko wykazuje uporczywe, poważne problemy z zachowaniem, należy skierować dziecko do specjalistycznej placówki.
Skierowanie na oddział psychiatrii dzieci i młodzieży
- W razie wątpliwości dotyczących rozpoznania.
- Jeśli przedstawiciele podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzą, że podejście interdyscyplinarne nie doprowadziło do sukcesu.
- Jeśli występują utrwalone problemy rodzinne.
Leczenie
Cele leczenia
- Wspomaganie prawidłowego rozwoju dziecka.
- Zapobieganie dalszemu rozwojowi zaburzeń dysocjacyjnych.
Ogólne informacje o leczeniu
- Zaburzenia zachowania są często trwałe i trudne do leczenia. Terapia jest najbardziej skuteczna, jeśli rozpoczyna się wcześnie i odbywa się w znanym dziecku .
- Działania terapeutyczne powinny być systematycznie testowane przez określony czas. Jeśli określone działania przynoszą niewielkie efekty lub nie przynoszą ich wcale, należy je zastąpić nowymi.
- Często konieczne jest utworzenie grupy koordynacyjnej, aby podejść do problemu w sposób interdyscyplinarny (psychologiczny/psychiatryczny/somatyczny/specjalno-pedagogiczny/społeczny).
- Terapia musi być zaplanowana długoterminowo.
- Należy skupić się na relacjach międzyludzkich.
- Zalecane jest szkolenie rodziców zawierające konkretne porady dotyczące tego, jak powinni reagować na zachowanie dziecka.8-9
- Zaburzenia współistniejące powinny być leczone zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
Edukacja
- Wszystkie osoby uczestniczące w codziennym życiu dziecka/nastolatka muszą uzyskać odpowiednie wyjaśnienia dotyczące zaburzenia.
- Szczególną uwagę należy zwrócić na udzielanie wyczerpujących informacji rodzicom i osobom kontaktowym w szkole/przedszkolu.
- Dzieci/młodzież powinny otrzymać jak najwięcej bezpośrednich informacji o swoich trudnościach i mocnych stronach.
Leczenie farmakologiczne
- W leczeniu stosowano neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, lit, karbamazepinę i propranolol, ale skuteczność tych leków nie została udowodniona.
- Zaburzenie zachowania społecznego nie jest samo w sobie wskazaniem do leczenia farmakologicznego. Jeśli jednak jednocześnie występują inne zaburzenia, takie jak zaburzenie hiperkinetyczne lub depresja, leczenie należy prowadzić zgodnie z odpowiednimi zaleceniami.
Inne formy leczenia
- W ostatnich latach opracowano i przetestowano różne programy mające na celu zapobieganie lub ograniczanie rozwoju zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży.
Terapia ambulatoryjna w specjalistycznych ośrodkach
- Interwencje rodzinne obejmujące doradztwo, szkolenie w zakresie odpowiednich strategii radzenia sobie i terapię rodzinną
- praca z mocnymi stronami rodziców
- szkolenie w zakresie konsekwentnego wychowania i radzenia sobie z konfliktami (trening kompetencji rodzicielskich)
- wsparcie dla rodziców w radzeniu sobie z własnymi problemami (zaburzenie psychiczne, nałóg, bezrobocie, trudności ekonomiczne).
- Terapia indywidualna w celu nawiązania trwałej relacji, w razie potrzeby trening funkcji poznawczych w zakresie rozwiązywania problemów.
- Terapia poznawczo-behawioralna okazała się skuteczna9, także jako psychoterapia grupowa.10
- Wspólne rozwiązywanie problemów (Collaborative Problem Solving — CPS), w którym rodzice i dziecko pracują razem, jest kolejną skuteczną metodą, która osiąga równie dobre wyniki leczenia jak poznawczo-behawioralny trening kompetencji rodzicielskich (PMT).11-12
Środki wsparcia psychospołecznego ze strony innych instytucji
- Działania z zakresu pedagogiki specjalnej/wskazówki dla nauczycieli.
- Osoby towarzyszące zapewniające wsparcie w czasie wolnym/odpoczynku.
- Inne działania dotyczące środowiska, mające na celu integrację dzieci/młodzieży w grupach sprzyjających ich rozwojowi/umożliwienie im kontaktu z dobrymi dorosłymi wzorcami do naśladowania.
- Umieszczenie w rodzinie zastępczej, ew. z intensywną opieką w przypadku poważnego zaniedbania.
- Umieszczenie w ośrodku ochrony dzieci, jeśli terapia wymaga metod, np. egzekwowania granic, czego nie można zagwarantować poza ośrodkiem.
- Terapia wielosystemowa, która obejmuje „pakiet” kilku ofert na poziomie indywidualnym, rodzinnym i sieciowym.
Terapia ambulatoryjna
- Metody i modele organizacyjne leczenia tej grupy pacjentów, które są bardziej kompleksowe niż te oferowane w specjalistycznych ośrodkach i odbywają się blisko środowiska społecznego pacjentów.
Terapia szpitalna w psychiatrii dzieci i młodzieży
- Wcześniejsze badania wykazały, że długoterminowa terapia szpitalna w przypadku poważnych zaburzeń zachowań społecznych ma jedynie ograniczony efekt.
- Krótsze pobyty mogą być wskazane, jeśli diagnostyka i/lub rozpoczęcie terapii nie są możliwe w warunkach ambulatoryjnych. Terapia szpitalna może być przydatna w następujących przypadkach:
- w celu przełamania zachowań antyspołecznych i autodestrukcyjnych oraz przy zagrożeniu samobójstwem
- przy braku współpracy przy diagnostyce, w celu uzyskania możliwości nawiązania kontaktu
- jeśli terapia wymaga przyjęcia do szpitala, aby móc zrealizować określone działania, np. ustalenie granic.
Profilaktyka
- Działania zapobiegawcze muszą rozpocząć się wcześnie (w wieku przedszkolnym).
- Programy szkoleniowe dla dzieci od wieku przedszkolnego do nastoletniego, które poprawiają kompetencje społeczne, rozwiązywanie konfliktów i radzenie sobie z gniewem, mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju zachowań opozycyjno-buntowniczych.13
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Dzieci z poważnymi zaburzeniami zachowań społecznych — zwłaszcza w przypadku przestępczości nieletnich — są bardziej narażone na8:
- zaburzenia psychiczne, zwłaszcza zaburzenia osobowości
- zachowania antyspołeczne
- Przestępczość: u około 40% dzieci z zaburzeniami zachowań społecznych dochodzi w wieku dorosłym do przestępczości; około 90% młodych dorosłych przestępców miało zaburzenia zachowań społecznych w dzieciństwie.
Powikłania
- Utrzymujące się poważne zaburzenie z zachowaniami antyspołecznymi i przestępczością, ew. poważnym nadużywaniem alkoholu lub narkotyków
Rokowanie
- Badania wykazały, że pod względem rokowania rolę odgrywa przede wszystkim nasilenie zaburzenia zachowania, a nie to, czy występuje ono samodzielnie, czy w połączeniu z innymi zaburzeniami.
- Zachowania opozycyjno-buntownicze
- Zwykle zaczyna się przed ukończeniem 8. roku życia. Początkowo zaburzenia zachowania występują najczęściej tylko w domu, ale z czasem mogą pojawić się również w przedszkolu/szkole i w innych sytuacjach.
- Około jedna trzecia dzieci ma trwałe zaburzenia zachowania, a z czasem rozwija się zaburzenie zachowań społecznych (z istnieniem lub brakiem więzi społecznych).
- Po trzech latach pozostałe dwie trzecie nie spełnia już kryteriów rozpoznania zachowań opozycyjno-buntowniczych.
- Wczesne wystąpienie objawów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem trwałych anomalii.
Zaburzenia zachowania, niekorzystne czynniki dotyczące rokowania
- Wczesny początek (<12. roku życia).
- Liczne objawy.
- Zaburzenia zachowania we wszystkich obszarach życia dziecka (w domu, szkole, czasie wolnym).
- Utrzymujące się zaburzenia zachowania.
- Organiczna dysfunkcja mózgu, ew. nadmierna aktywność, ew. trudności w czytaniu/zaburzenia uczenia się.
- Ucieczki z domu, podpalenia, przestępczość.
- Słabo rozwinięta sieć społeczna.
- Utrzymujące się konflikty między rodzicami oraz między rodzicami a dzieckiem.
- Zaburzenie psychiczne rodziców, ew. przestępczość.
- Poważne zaniedbanie.
Zaburzenia zachowania, korzystne czynniki dotyczące rokowania
- Dobrze rozwinięte umiejętności.
- Dobre więzi (zdolność nawiązywania kontaktu).
- Bliski kontakt z co najmniej jedną stabilną osobą dorosłą.
- Dobrze rozwinięta sieć społeczna.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Medibas
Źródła
Referencje
- Riley M, Ahmed S. Common questions about oppositional defiant disorder. Am Fam Physician 2016 Apr 1; 93(7): 586-591. www.aafp.org
- Canino G, Polanczyk G, Bauermeister JJ, Rohde LA, Frick PJ. Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures?. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45(7): 695–704. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Loeber R, Burke JD, Lahey BB, Winters A, Zera M. Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(12): 1468–1484.
- Rowe R, Costello EJ, Angold A, Copeland WE, Maughan B. Developmental pathways in oppositional defiant disorder and conduct disorder. J Abnorm Psychol 2010; 119(4): 726–738. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Smith JD, Dishion TJ, Shaw DS, Wilson MN, Winter CC, et.al. Coercive family process and early-onset conduct problems from age 2 to school entry. Dev Psychopathol 2014; 26(4 pt 1): 917–932.
- Tung I, Lee SS. Negative parenting behavior and childhood oppositional defiant disorder: differential moderation by positive and negative peer regard. Aggress Behav 2014; 40(1): 79–90.
- Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48(7): 703–713.
- Steiner H, Remsing L. Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(1): 126–141. www.jaacap.com
- Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, et al. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database Syst Rev 2012; (2): CD008225. onlinelibrary.wiley.com
- Goertz-Dorten A, Benesch C, Hautmann C, et al. Efficacy of an individualized social competence training for children with oppositional defiant disorders/conduct disorders. Psychother Res 2015.
- Greene RW, Ablon JS, Goring JC, et al. Effectiveness of collaborative problem solving in affectively dysregulated children with oppositional-defiant disorder: initial findings. J Consult Clin Psychol 2004; 72(6): 1157–1164.
- Ollendick TH, Greene RW, Austin KE, et al. Parent management training and collaborative & proactive solutions: a randomized control trial for oppositional youth. J Clin Child Adolesc Psychol 2015.
- Webster-Stratton C, Jamila Reid M, Stoolmiller M. Preventing conduct problems and improving school readiness: evaluation of the Incredible Years Teacher and Child Training Programs in high-risk schools. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49(5): 471–488.
- Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention-deficit/hyperactivity disorder complicated by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct disorder. J Dev Behav Pediatr 2010; 31(5): 427–440.
- Copeland WE, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Childhood and adolescent psychiatric disorders as predictors of young adult disorders. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(7): 764–772.
Autorzy
- Lek. Joanna Dąbrowska-Juszczak, (redaktor)
- Lek. Kerstin Malmberg, (recenzent)
- Lek. Marit S. Indredavik, (recenzent)
