Definicja: Zaburzenia zachowania, które stanowią wyraźne naruszenie oczekiwań i norm społecznych dla danego wieku i z czasem prowadzą do upośledzenia funkcjonowania w życiu codziennym.
Częstość występowania: Zachowania opozycyjno-buntownicze występują u 1-16% dzieci. Zaburzenia zachowań społecznych dotyczą 1-10%.
Objawy: Objawy obejmują zachowania opozycyjne, negatywne, agresywne lub antyspołeczne.
Badanie: Wyniki kliniczne obejmują odbiegającą od normy formę nawiązywania kontaktu, brak empatii wobec innych, drażliwość, labilność afektu i słabą kontrolę impulsów.
Diagnostyka: Wskazane mogą być różne testy psychologiczne/psychiatryczne.
Leczenie: Terapia jest trudna, powinna rozpoczynać się wcześnie, być interdyscyplinarna i długoterminowa.
informacje ogólne
Definicja
Zaburzenia zachowania społecznego charakteryzują się wzorcem zachowań opozycyjnych, negatywnych, agresywnych lub antyspołecznych, które stanowią wyraźne naruszenie oczekiwań i norm społecznych dla danego wieku i z czasem prowadzą do upośledzenia funkcjonowania w życiu codziennym1.
Zaburzone, zwracające uwagę zachowania społeczne często występują jako część lub konsekwencja innych, bardziej swoistych stanów klinicznych, ale mogą być również zaburzeniem współistniejącym.
Często rozróżnia się między zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi a zaburzeniami zachowań społecznych (z istniejącymi lub brakującymi więziami społecznymi).
Zaburzenia zachowania, które ograniczają się do środowiska rodzinnego, są zazwyczaj klasyfikowane jako mniej poważne.
Jeśli występuje połączenie zaburzeń zachowania społecznego i zaburzeń afektywnych, wskazuje to na poważniejsze zaburzenie z chorobami współistniejącymi. W takim przypadku zaburzenie zachowania musi zostać zbadane i leczone zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
Wzorzec zachowania musi występować przez okres dłuższy niż sześć miesięcy.
częstość występowania
Zachowania opozycyjno-buntownicze
Częstość występowania waha się od 1 do 16% w zależności od zastosowanych kryteriów, metod badania i wieku.
U dzieci w wieku poniżej 4 lat częste protesty i napady złości są tak powszechne, że zaburzenie należy rozpoznawać z dużą ostrożnością.
Zwykle rozpoczyna się w późnym wieku przedszkolnym do wczesnego wieku szkoły podstawowej, ale może również rozpocząć się w okresie dojrzewania2-3.
Zaburzenia zachowania społecznego
Częstość występowania waha się od 1 do 10% w zależności od zastosowanych kryteriów, metod badania i wieku.
Rozkład między chłopcami i dziewczętami wynosi 4:1.
Są bardziej powszechne w mieście niż na wsi.
Występują częściej w niższych klasach społecznych niż w wyższych.
Tendencja jest taka, że objawy nasilają się z wiekiem. U nastolatków problematyczne zachowania są często bardziej widoczne, a ich nasilenie wzrasta.
Etiologia i patogeneza
Prawdopodobnie istnieją interakcje między czynnikami konstytucjonalnymi a środowiskiem, w którym dziecko dorasta. Względne znaczenie czynników genetycznych i środowiskowych nie zostało wyjaśnione.
Zaburzenia te mają charakter wieloczynnikowy i kumulatywny.
Czynniki psychologiczne obejmują niestabilne więzi i niereagujących rodziców4.
Zachowanie rodziców jest ważnym czynnikiem przyczynowym5, a psychopatologia rodziców jest związana z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi, np. agresja u matki, znęcanie się, surowe kary, autorytarne lub niekonsekwentne wychowanie6.
czynniki predysponujące
U dziecka
Nadpobudliwość
„Trudny temperament”
Zaburzenia uczenia się/trudności w szkole
Depresja i niskie poczucie własnej wartości
Słabo rozwinięte umiejętności społeczne, ew. skłonność do błędnego interpretowania/postrzegania działań innych jako wrogich
W rodzinie
Zdrowie psychiczne, przestępczość i nadużywanie alkoholu przez rodziców
Konflikty między rodzicami, brak ciepła i stabilności w środowisku rodzinnym
Autorytarne lub niekonsekwentne wychowanie (kompetencje rodzicielskie)
ICD-10
F91 Zaburzenia zachowania
F91.0 Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego
F91.1 Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji
F91.2 Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji
F91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze
F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
F92.0 Depresyjne zaburzenie zachowania
F92.8 Inne mieszane zaburzenia zachowania i emocji
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Informacje ogólne
Zaburzenie jest rozpoznawane na podstawie cech behawioralnych dziecka/nastolatka, które zostały zidentyfikowane na przestrzeni czasu w domu, przedszkolu/szkole lub w innym miejscu.
Należy sprawdzić, czy problemy behawioralne mogą być powiązane z innymi zjawiskami lub zaburzeniami.
zachowanie jako forma komunikacji/alternatywa werbalizacji
zaburzenie somatyczne lub zaniedbanie fizyczne
wtórna, społecznie uwarunkowana reakcja na własne upośledzenie
reakcje dyssocjalne wynikające z norm kulturowych
sytuacyjne i związane ze stresem, epizodyczne reakcje afektywne
naruszenia zasad dostosowane do wieku
część innego zdefiniowanego zaburzenia psychicznego (zobacz Diagnostyka różnicowa)
zaburzenia zachowania społecznego jako odrębna kategoria diagnostyczna (zobacz poniżej)
Zaburzenia zachowania społecznego (F91) jako oddzielna kategoria diagnostyczna
Charakteryzują się one powtarzającym się i uporczywym wzorcem zachowań dyssocjalnych, agresywnych i buntowniczych. Z powodu poważniejszych naruszeń zachowanie to wykracza poza odpowiednie dla wieku oczekiwania społeczne.
Jest to coś poważniejszego niż zwykła dziecięca złośliwość lub młodzieńczy bunt i musi trwać przez co najmniej sześć miesięcy.
Zaburzenia zachowań społecznych mogą również występować w innych zaburzeniach psychicznych, w których to przypadkach należy rozpoznać chorobę podstawową.
Przykłady zachowań uzasadniających takie rozpoznanie:
wysoki stopień uporu, kłótliwość, drażliwość, bójki
wysoki stopień buntu, buntowniczość, prowokacyjne zachowanie
oskarżycielskie zachowanie wobec innych, mściwość
dokuczanie, nękanie, tyranizowanie
nieposłuszeństwo i łamanie zasad
znaczna destrukcyjność
częste kłamstwa
kradzież
wagarowanie lub ucieczka z domu
Szczególnie poważne są:
uszkadzanie mienia, wandalizm
przemoc wobec zwierząt
przemoc wobec ludzi, ew. przemoc o charakterze seksualnym
podpalanie
nadużywanie substancji
przestępczość, np. włamania, rozboje lub użycie broni
Podgrupy diagnostyczne
Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego (F91.0)
Rozróżnienie między postacią uspołecznioną (F91.2) i nieuspołecznioną (F91.1), która jest definiowana przez obecność lub brak trwałych relacji z rówieśnikami
W przypadku zaburzenia zachowania społecznego z zachowaniami opozycyjnymi, buntowniczymi (F91.3) zwykle mniej nasilone objawy, najczęściej obserwowane u młodszych dzieci
W przypadku mieszanych zaburzeń zachowania społecznego i emocji spełnienie zarówno kryteriów zaburzeń zachowania społecznego, jak i depresji (F92.0), zaburzeń lękowych lub zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (F92.8)
Różicowanie
Zaburzenia bliskie psychozie
Uszkodzenia mózgu
Zaburzenie hiperkinetyczne (zwłaszcza hiperkinetyczne zaburzenie zachowań społecznych, które stanowi odrębne rozpoznanie: F90.1)
Kilka z tych rozpoznań to częste zaburzenia współistniejące. Powinny być one rozpoznawanie albo jako w kontekście diagnostyki różnicowej albo jako zaburzenie współwystępujące, zwłaszcza jeśli istnieją określone środki terapeutyczne, np. przy psychozie, zespole Tourette'a, trudnościach w uczeniu się czy hiperkinezie.
Wywiad lekarski
Diagnostyka, częściowo specjalistyczna
Dokładny wywiad lekarski, najlepiej z kilku źródeł
rozwój dziecka
Aktualne objawy diagnostyczne (zobacz Kryteria diagnostyczne); do 40% ma jednocześnie ADHD7.
aktualna zdolność funkcjonowania w odniesieniu do członków rodziny, rówieśników/przyjaciół, przedszkola/szkoły, czasu wolnego
Wywiad lekarski
wywiad rodzinny
występowanie podobnych problemów u innych członków rodziny
czynniki stresu psychospołecznego
przypadki nadużywania substancji lub przestępczości
kompetencje wychowawcze rodziców i strategie radzenia sobie z problemami
rozmowa z dzieckiem/nastolatkiem, w razie potrzeby obserwacja zachowania (małe dzieci) w kontekście kontaktów, zaufania, empatii, nastroju, kontroli impulsów, poczucia odpowiedzialności za własne działania, problemów z uzależnieniami
Kwestionariusz: w razie potrzeby do wykorzystania przez specjalistów
CBCL (Child Behavior Checklist)
YSR (Youth Self Report)
TRF (Teacher Report Form)
lub uzyskanie dodatkowych informacji z przedszkola/szkoły
Badanie fizykalne
W sytuacji rozmowy można odkryć następujące elementy:
anomalie dotyczące sposobu nawiązywania kontaktu (pozwala na niewielki kontakt, okazuje niewielkie zaufanie, ew. bezkrytyczna forma kontaktu)
brak empatii wobec innych
drażliwość, labilność afektu
słaba kontrola impulsów
obwinianie innych, brak poczucia odpowiedzialności za własne działania
postrzeganie czynów innych osób jako wrogich
Dalsza diagnostyka specjalistyczna
Badanie różnych funkcji/umiejętności
Umiejętności poznawcze, najlepiej przy użyciu formalnych testów (np. testu Wechslera)
Jeśli dziecko wykazuje uporczywe, poważne problemy z zachowaniem, należy skierować dziecko do specjalistycznej placówki.
Skierowanie na oddział psychiatrii dzieci i młodzieży
W razie wątpliwości dotyczących rozpoznania
Jeśli przedstawiciele podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzą, że podejście interdyscyplinarne nie doprowadziło do sukcesu.
Jeśli występują utrwalone problemy rodzinne.
Leczenia
Cele leczenia
Wspomaganie prawidłowego rozwoju dziecka
Zapobieganie dalszemu rozwojowi dyssocjalnemu
Ogólne informacje o leczeniu
Zaburzenia zachowania są często trwałe i trudne do leczenia. Terapia jest najbardziej skuteczna, jeśli rozpoczyna się wcześnie i odbywa się w zwykłym środowisku dziecka.
Działania terapeutyczne powinny być systematycznie testowane przez określony czas. Jeśli określone działania przynoszą niewielkie efekty lub nie przynoszą ich wcale, należy je zastąpić nowymi.
Często konieczne jest utworzenie grupy koordynacyjnej, aby podejść do problemu w sposób interdyscyplinarny (psychologiczny/psychiatryczny/somatyczny/specjalno-pedagogiczny/społeczny).
Terapia musi być zaplanowana długoterminowo.
Należy skupić się na relacjach międzyludzkich.
Zalecane jest szkolenie rodziców zawierające konkretne porady dotyczące tego, jak powinni reagować na zachowanie dziecka4,8.
Zaburzenia współistniejące powinny być leczone zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
Edukacja
Wszystkie osoby uczestniczące w codziennym życiu dziecka/nastolatka muszą uzyskać odpowiednie wyjaśnienia dotyczące zaburzenia.
Szczególną uwagę należy zwrócić na udzielanie wyczerpujących informacji rodzicom i osobom kontaktowym w szkole/przedszkolu.
Dzieci/młodzież powinny otrzymać jak najwięcej bezpośrednich informacji o swoich trudnościach i mocnych stronach.
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu stosowano neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, lit, karbamazepinę i propranolol, ale skuteczność tych leków nie została do dziś udowodniona.
Zaburzenie zachowania społecznego nie jest samo w sobie wskazaniem do leczenia farmakologicznego. Jeśli jednak jednocześnie występują inne zaburzenia, takie jak zaburzenie hiperkinetyczne lub depresja, leczenie należy prowadzić zgodnie z odpowiednimi zaleceniami.
Inne formy leczenia
W ostatnich latach opracowano i przetestowano różne programy mające na celu zapobieganie lub ograniczanie rozwoju zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży.
Terapia ambulatoryjna w specjalistycznych ośrodkach
Interwencje rodzinne obejmujące doradztwo, szkolenie w zakresie odpowiednich strategii radzenia sobie i terapię rodzinną
praca z mocnymi stronami rodziców
szkolenie w zakresie konsekwentnego wychowania i radzenia sobie z konfliktami (ang. Parent Management Training — PMT, tj. trening kompetencji rodzicielskich)
wsparcie dla rodziców w radzeniu sobie z własnymi problemami (zaburzenie psychiczne, nałóg, bezrobocie, trudności ekonomiczne)
Terapia indywidualna w celu nawiązania trwałej relacji, w razie potrzeby trening funkcji poznawczych w zakresie rozwiązywania problemów
Terapia poznawczo-behawioralna okazała się skuteczna8, także jako psychoterapia grupowa9.
Wspólne rozwiązywanie problemów (Collaborative Problem Solving — CPS), w którym rodzice i dziecko pracują razem, jest kolejną skuteczną metodą, która osiąga równie dobre wyniki leczenia jak poznawczo-behawioralny trening kompetencji rodzicielskich (PMT).
Środki wsparcia psychospołecznego ze strony innych instytucji
Działania z zakresu pedagogiki specjalnej/wskazówki dla nauczycieli
Osoby towarzyszące zapewniające wsparcie w czasie wolnym/odpoczynku
Inne działania dotyczące środowiska, mające na celu integrację dzieci/młodzieży w grupach sprzyjających ich rozwojowi/umożliwienie im kontaktu z dobrymi dorosłymi wzorcami do naśladowania
Umieszczenie w rodzinie zastępczej, ew. z intensywną opieką w przypadku poważnego zaniedbania
Umieszczenie w ośrodku ochrony dzieci, jeśli terapia wymaga metod, np. egzekwowania granic, czego nie można zagwarantować poza ośrodkiem.
Terapia wielosystemowa, która obejmuje „pakiet” kilku ofert na poziomie indywidualnym, rodzinnym i sieciowym.
Terapia ambulatoryjna
Metody i modele organizacyjne leczenia tej grupy pacjentów, które są bardziej kompleksowe niż te oferowane w specjalistycznych ośrodkach i odbywają się blisko środowiska społecznego pacjentów.
Terapia szpitalna w psychiatrii dzieci i młodzieży
Wcześniejsze badania wykazały, że długoterminowa terapia szpitalna w przypadku poważnych zaburzeń zachowań społecznych ma jedynie ograniczony efekt.
Krótsze pobyty mogą być wskazane, jeśli diagnostyka i/lub rozpoczęcie terapii nie są możliwe w warunkach ambulatoryjnych. Terapia szpitalna może być przydatna w następujących przypadkach:
w celu przełamania zachowań antyspołecznych i autodestrukcyjnych oraz przy zagrożeniu samobójstwem
przy braku współpracy przy diagnostyce, w celu uzyskania możliwości nawiązania kontaktu
Jeśli terapia wymaga przyjęcia do szpitala, aby móc zrealizować określone działania, np. ustalenie granic.
Profilaktyka
Działania zapobiegawcze muszą rozpocząć się wcześnie (w wieku przedszkolnym).
Programy szkoleniowe dla dzieci od wieku przedszkolnego do nastoletniego, które poprawiają kompetencje społeczne, rozwiązywanie konfliktów i radzenie sobie z gniewem, mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju zachowań opozycyjno-buntowniczych10.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Dzieci z poważnymi zaburzeniami zachowań społecznych — zwłaszcza w przypadku przestępczości nieletnich — są bardziej narażone na4:
zaburzenia psychiczne, zwłaszcza zaburzenia osobowości
U ponad 90% z nich w ciągu życia rozpoznane zostanie zaburzenie psychiczne7.
zachowania antyspołeczne
Przestępczość: u około 40% dzieci z zaburzeniami zachowań społecznych dochodzi w wieku dorosłym do przestępczości; około 90% młodych dorosłych przestępców miało zaburzenia zachowań społecznych w dzieciństwie.
powikłania
Utrzymujące się poważne zaburzenie z zachowaniami antyspołecznymi i przestępczością, ew. poważnym nadużywaniem alkoholu lub narkotyków
Rokowania
Badania wykazały, że pod względem rokowania rolę odgrywa przede wszystkim nasilenie zaburzenia zachowania, a nie to, czy występuje ono samodzielnie, czy w połączeniu z innymi zaburzeniami.
Zachowania opozycyjno-buntownicze
Zwykle zaczyna się przed ukończeniem 8. roku życia. Początkowo zaburzenia zachowania występują najczęściej tylko w domu, ale z czasem mogą pojawić się również w przedszkolu/szkole i w innych sytuacjach.
Badania podłużne wykazały, że około jedna trzecia dzieci ma trwałe zaburzenia zachowania, a z czasem rozwija się zaburzenie zachowań społecznych (z istnieniem lub brakiem więzi społecznych).
Po trzech latach pozostałe dwie trzecie nie spełnia już kryteriów rozpoznania zachowań opozycyjno-buntowniczych.
Wczesne wystąpienie objawów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem trwałych anomalii.
Zaburzenia zachowania, niekorzystne czynniki dotyczące rokowania
Wczesny początek (<12. roku życia)>
Liczne objawy
Zaburzenia zachowania we wszystkich obszarach życia dziecka (w domu, szkole, czasie wolnym)
Utrzymujące się zaburzenia zachowania
Organiczna dysfunkcja mózgu, ew. nadmierna aktywność, ew. trudności w czytaniu/zaburzenia uczenia się
Ucieczki z domu, podpalenia, przestępczość
Słabo rozwinięta sieć społeczna
Utrzymujące się konflikty między rodzicami oraz między rodzicami a dzieckiem
Zaburzenie psychiczne rodziców, ew. przestępczość
Poważne zaniedbanie
Zaburzenia zachowania, korzystne czynniki dotyczące rokowania
Dobrze rozwinięte umiejętności
Dobre więzi (zdolność nawiązywania kontaktu)
Bliski kontakt z co najmniej jedną stabilną osobą dorosłą
Riley M, Ahmed S. Common questions about oppositional defiant disorder. Am Fam Physician 2016 Apr 1; 93(7): 586-591. www.aafp.org
Canino G, Polanczyk G, Bauermeister JJ, Rohde LA, Frick PJ. Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures?. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45(7): 695–704. www.ncbi.nlm.nih.gov
Rowe R, Costello EJ, Angold A, Copeland WE, Maughan B. Developmental pathways in oppositional defiant disorder and conduct disorder. J Abnorm Psychol 2010; 119(4): 726–738. www.ncbi.nlm.nih.gov
Steiner H, Remsing L. Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(1): 126–141. www.jaacap.com
Smith JD, Dishion TJ, Shaw DS, Wilson MN, Winter CC, et.al. Coercive family process and early-onset conduct problems from age 2 to school entry. Dev Psychopathol 2014; 26(4 pt 1): 917–932.
Tung I, Lee SS. Negative parenting behavior and childhood oppositional defiant disorder: differential moderation by positive and negative peer regard. Aggress Behav 2014; 40(1): 79–90.
Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Lifetime prevalence, correlates, and persistence of oppositional defiant disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48(7): 703–713.
Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, et al. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database Syst Rev 2012; (2): CD008225. onlinelibrary.wiley.com
Goertz-Dorten A, Benesch C, Hautmann C, et al. Efficacy of an individualized social competence training for children with oppositional defiant disorders/conduct disorders. Psychother Res 2015.
Webster-Stratton C, Jamila Reid M, Stoolmiller M. Preventing conduct problems and improving school readiness: evaluation of the Incredible Years Teacher and Child Training Programs in high-risk schools. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49(5): 471–488.
Loeber R, Burke JD, Lahey BB, Winters A, Zera M. Oppositional defiant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(12): 1468–1484.
Greene RW, Ablon JS, Goring JC, et al. Effectiveness of collaborative problem solving in affectively dysregulated children with oppositional-defiant disorder: initial findings. J Consult Clin Psychol 2004; 72(6): 1157–1164.
Ollendick TH, Greene RW, Austin KE, et al. Parent management training and collaborative & proactive solutions: a randomized control trial for oppositional youth. J Clin Child Adolesc Psychol 2015.
Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention-deficit/hyperactivity disorder complicated by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct disorder. J Dev Behav Pediatr 2010; 31(5): 427–440.
Copeland WE, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Childhood and adolescent psychiatric disorders as predictors of young adult disorders. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(7): 764–772.
Autorki
Kerstin Malmberg Med dr och överläkare, BUP Skärholmen (Medibas)
Marit S. Indredavik, spesialist i barnepsykiatri, overlege, Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, St.Olavs hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, Helse Midt-Norge
F91; F910; F911; F912; F913; F92; F920; F928
Zaburzenia zachowania Zachowanie buntownicze Bunt Zachowanie antyspołeczne
Definicja: Zaburzenia zachowania, które stanowią wyraźne naruszenie oczekiwań i norm społecznych dla danego wieku i z czasem prowadzą do upośledzenia funkcjonowania w życiu codziennym.
Psychiatria dzieci i młodzieży
Zaburzenia zachowań społecznych u dzieci
/link/d0f403db98984bfdb675b986f5f24a77.aspx
/link/d0f403db98984bfdb675b986f5f24a77.aspx
zaburzenia-zachowan-spolecznych-u-dzieci
SiteDisease
Zaburzenia zachowań społecznych u dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no