Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• W psychologii nie ma jednej definicji „osobowości”, ale istnieje wiele różnych teorii osobowości.
  • Jak dotąd nie ma powszechnej zgody co do rozgraniczenia między „normalnymi” a „zaburzonymi” cechami osobowości.
  • Termin „zaburzenie osobowości” jest często postrzegany jako pejoratywny i stygmatyzujący, zwłaszcza przez osoby z takimi zaburzeniami.
  • Dyskusyjne jest, czy pacjentów należy dosłownie informować o rozpoznaniu.
• Według ICD-10 zaburzenia osobowości to głęboko zakorzenione, trwałe wzorce zachowań.
  • Przejawiają się w sztywnych reakcjach na różne sytuacje w życiu osobistym i społecznym.
  • Uosabiają znaczące odchylenia w postrzeganiu, myśleniu, odczuwaniu i odnoszeniu się do innych w porównaniu z ogólną populacją.
  • Są w większości stabilne.
  • Mogą dotyczyć wielu obszarów zachowania i funkcjonowania psychologicznego.
  • Często wiążą się z różnym stopniem osobistego cierpienia i upośledzonego funkcjonowania społecznego.

Specyficzne zaburzenia osobowości (ICD-10: F60.-)

• Głębokie zaburzenia osobowości i behawioralne danej osoby, których nie można bezpośrednio przypisać organicznej chorobie mózgu ani innemu zaburzeniu psychicznemu.
• Wpływają one na różne wymiary osobowości i niemal zawsze towarzyszy im subiektywne odczuwanie dyskomfortu i zerwanie więzi społecznych.
• Zaburzenia osobowości zwykle pojawiają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania i utrzymują się w wieku dojrzałym.
• Zaburzenia osobowości są niejednorodne pod względem cech klinicznych i etiologii.

Osobowość paranoiczna — F60.0

• Nadmierna wrażliwość na odrzucenie
• Niezdolność do wybaczania zniewag
• Nieufność
• Tendencja do zniekształcania doświadczeń poprzez opaczną interpretację obojętnych lub przyjaznych zachowań innych jako wrogich lub pogardliwych
• Nawracająca podejrzliwość bez uzasadnienia dotycząca wierności seksualnej partnerów
• Nieustępliwość w obronie własnych praw
• Chorzy mogą mieć skłonność do zawyżonej samooceny i częstego, przesadnego egocentryzmu.
• Zaburzenie (osobowość)
• • ekspansywno-paranoiczna
  • fanatyczna
  • paranoidalna
  • pieniacza
  • sensytywno-paranoiczna

Osobowość schizoidalna — F60.1

• Wycofanie się z kontaktów uczuciowych, społecznych i innych
• Tendencja do fantazjowania
• Tendencja do działania w samotności
• Skłonność do introspekcji (obserwacja oraz analiza własnych subiektywnych stanów psychicznych)
• Ograniczona zdolność do wyrażania uczuć i doświadczania radości

Osobowość dyssocjalna — F60.2 

• Lekceważenie zobowiązań społecznych
• Bezduszne nieliczenie się z uczuciami innych
• Znacząca niewspółmierność pomiędzy zachowaniami a obowiązującymi normami społecznymi
• Niezdolność do zmiany zachowania z powodu negatywnych doświadczeń, włącznie z karaniem
• Niska tolerancja na frustrację
• Niski próg zachowań agresywnych, w tym także czynów gwałtownych
• Impulsywność, kłamliwość, brak umiaru i refleksji
• Tendencja do obwiniania innych lub uciekanie się do pozornie prawdopodobnych racjonalizacji zachowań, które doprowadziły daną osobę do konfliktu z otoczeniem.
• Zaburzenie (osobowość)
  • amoralna
  • antyspołeczna
  • aspołeczna
  • psychopatyczna
  • socjopatyczna

Osobowość chwiejna emocjonalnie — F60.3

• Wyraźna tendencja do działania pod wpływem impulsów bez przewidywania konsekwencji tych działań, związana z nieprzewidywalnym i kapryśnym nastrojem
• Skłonność do wybuchów emocjonalnych
• Niezdolność do kontrolowania działań impulsywnych
• Tendencja do zachowań zaczepnych i konfliktów z innymi, zwłaszcza gdy impulsywne działania są udaremniane lub utrudniane.
• Dwie formy manifestacji
  • typ impulsywny — F60.30
    • niestabilność emocjonalna
    • brak kontroli impulsów
  • typ osobowości „borderline” (z pogranicza)¹— F60.31, charakteryzujący się dodatkowo:
    • zaburzonym obrazem samego siebie, celów i wewnętrznych preferencji
    • chronicznym uczuciem pustki
    • intensywnymi, ale niestabilnymi relacjami, oscylowaniem między idealizacją a dyskredytacją innych ludzi
    • tendencją do zachowań autodestrukcyjnych z czynami parasamobójczymi i próbami samobójczymi

Osobowość histrioniczna — F60.4

• Powierzchowna i niestabilna uczuciowość
• Tendencja do dramatyzowania, teatralności, przesadnej ekspresji uczuć
• Podatność na sugestie
• Egocentryzm, pobłażliwość wobec siebie
• Nieoglądanie się na innych
• Nadmierna skłonność do obrażania się
• Ciągłe pragnienie uznania, znajdowania się w centrum uwagi
• Kontakty z innymi ludźmi często charakteryzują się niestosownymi i prowokacyjnymi zachowaniami seksualnymi.
• Zaburzenie (osobowość)
  • histeryczna
  • infantylna

Osobowość anankastyczna — F60.5

• Tendencja do niepewności
• Perfekcjonizm, nadmierna skrupulatność
• Nadmierna sumienność z zaniedbaniem przyjemności i relacji interpersonalnych
• Potrzeba stałej kontroli
• Upór i sztywność
• Ostrożność
• Przesadna pedanteria i przestrzeganie konwencji społecznych
• Mogą występować uporczywe i niepożądane myśli czy popędy, które nie osiągają nasilenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. 

Osobowość lękliwa [unikająca] — F60.6 

• Uczucie napięcia i obawy, niepewności i poczucia niższości
• Ciągłe pragnienie uznania i akceptacji
• Nadwrażliwość na odrzucenie i krytykę
• Ograniczona zdolność do nawiązywania więzi
• Wyolbrzymianie potencjalnych zagrożeń lub ryzyka w codziennych sytuacjach, aż do unikania pewnych czynności

Osobowość zależna — F60.7

• Pacjenci biernie polegają na innych ludziach w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyzji życiowych.
• Nadmierny lęk separacyjny
• Poczucie bezradności i niekompetencji
• Tendencja do podporządkowania swoich potrzeb potrzebom innych ludzi
• Niezdolność do radzenia sobie z wymaganiami codziennego życia
• Brak napędu może objawiać się w sferze intelektualnej i emocjonalnej.
• Kiedy pojawiają się trudności, występuje skłonność do przenoszenia odpowiedzialności na innych.
• Zaburzenie (osobowość)
• • asteniczna
  • nieadekwatna
  • bierna
  • samoponiżająca się

Inne określone zaburzenia osobowości — F60.8

• Zaburzenie (osobowość)
  • ekscentryczna
  • uległa
  • narcystyczna
  • bierno-agresywna
  • psychoneurotyczna
  • niedojrzała

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości
  • Zakłada się, że 10–15% populacji ogólnej spełnia przesłanki diagnostyczne co najmniej jednego swoistego zaburzenia osobowości.
  • współczynnik chorobowości odpowiednio ok. 2,5%
    • osobowość lękliwa (unikająca)
    • osobowość obsesyjno-kompulsywna
  • współczynnik chorobowości odpowiednio ok. 1,5%
    • osobowość paranoiczna
    • osobowość „borderline” (z pogranicza) (udział kobiet 70%)²
    • osobowość antyspołeczna i bierno-agresywna
  • współczynnik chorobowości odpowiednio ok. 1%
    • osobowość schizoidalna
    • osobowość zależna
    • osobowość schizotypowa
    • osobowość histrioniczna
  • współczynnik chorobowości 0–1%
    • osobowość narcystyczna
• Stosunkowo wysoki odsetek „trudnych” pacjentów ma zaburzenia osobowości.
  • Pacjenci z zaburzeniami osobowości wykazują wysokie zapotrzebowanie na podstawową opiekę medyczną i specjalistyczne usługi.

Etiologia i patogeneza

• Zaburzenia osobowości charakteryzują się nieprawidłowościami w zakresie funkcji poznawczych, emocji (często gniewu), kontroli impulsów, zaspokajania potrzeb i relacji interpersonalnych.
• Ich charakterystyka jest stabilna w dłuższych okresach.³
• Z definicji objawy zaburzenia osobowości nie są bezpośrednio związane z innym zaburzeniem psychicznym ani działaniem substancji psychotropowej.⁴
• Zaburzenia osobowości wynikają z interakcji czynników genetycznych i środowiskowych.⁵
  • Szczególne znaczenie mają wpływy psychospołeczne w dzieciństwie i okresie dojrzewania, zwłaszcza jakość więzi rodzic-dziecko.
  • Duża część osób dotkniętych tym problemem doświadczyła w dzieciństwie wykorzystywania, znęcania się i zaniedbywania.
  • Proporcje, w jakich czynniki genetyczne i środowisko przyczyniają się do rozwoju zaburzeń osobowości, różnią się w zależności od konkretnego zaburzenia.
• Obrazowanie funkcjonalne wykazało korelacje między nieprawidłowościami w transmisji serotoninergicznej a zwiększoną impulsywnością i agresją — patrz sekcja Osobowość dyssocjalna.⁴

Czynniki predysponujące

• Traumatyczne przeżycia; zespół stresu pourazowego
• Zaburzone wczesne relacje z osobami znaczącymi, w których to relacjach wystąpiły:
  • zaniedbywanie
  • napaści⁶
  • brak poczucia bezpieczeństwa
  • dyscyplinowanie
  • nadopiekuńczość
  • niestabilność
  • brak ustalonych granic
  • wykorzystywanie, itp.

Choroby współwystępujące

• Zaburzenia osobowości często współwystępują z:
  • innymi zaburzeniami osobowości
  • zaburzeniami afektywnymi, np. depresją
  • zaburzeniami lękowymi
  • nadmiernym spożywaniem alkoholu
  • uzależnieniem od narkotyków

ICD-10

• F60 Specyficzne zaburzenia osobowości
  • F60.0 Osobowość paranoiczna
  • F60.1 Osobowość schizoidalna
  • F60.2 Osobowość dyssocjalna
  • F60.3 Osobowość chwiejna emocjonalnie
  • F60.4 Osobowość histrioniczna
  • F60.5 Osobowość anankastyczna
  • F60.5 Osobowość lękliwa [unikająca]
  • F60.7 Osobowość zależna
  • F60.8 Inne określone zaburzenia osobowości
  • F60.9 Zaburzenia osobowości, nieokreślone
• F61 Zaburzenia osobowości mieszane i inne
• F62 Trwałe zmiany osobowości niewynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu
  • F62.0 Trwała zmiana osobowości po katastrofach
  • F62.1 Trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej
  • F62.8 Inne trwałe zmiany osobowości
  • F62.9 Trwałe zmiany osobowości, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Czynnikiem decydującym o rozpoznaniu jest zachowanie danej osoby w dłuższym czasie i w różnych sytuacjach.^4,7

Kryteria ogólne

• Utrwalone wzorce myślenia, odczuwania i zachowania, które wyraźnie odbiegają od kulturowo ukształtowanych norm danego społeczeństwa.⁷
• Te trwałe wzorce są sztywne, występują konsekwentnie we wszystkich sytuacjach społecznych i można je prześledzić wstecz do okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości.
• Wzorce te prowadzą do subiektywnego dyskomfortu i upośledzonego dostosowania do sytuacji społecznych, zawodowych i innych sytuacji życiowych.
• Wzorce te nie są następstwem innych zaburzeń psychicznych, czynników fizjologicznych ani farmakologicznych.

Klasyfikacja oparta na klastrach według DSM 

• Klaster A
  • osobowości określane jako dziwaczne lub ekscentryczne
  • w tym osobowość paranoidalna, schizoidalna i schizotypowa
• Klaster B
  • osobowości określane jako dramatyczne, emocjonalne i antyspołeczne
  • w tym osobowość dyssocjalna, z pogranicza, histrioniczna i narcystyczna
• Klaster C
  • osobowości określane jako lękowe i unikające, występujące najpowszechniej
  • w tym osobowość unikająca, zależna i anankastyczna

Klaster A⁸

• Kryteria diagnostyczne
  • Osoby z tym zaburzeniem wykazują nieustanną nieufność i podejrzliwość wobec innych osób, których motywy są interpretowane jako wrogie. Zaburzenie przejawia się już od wczesnej dorosłości w różnych sytuacjach w postaci co najmniej 4 z poniższych wzorców:
    • Osoba z tym zaburzeniem osobowości ma niepoparte racjonalnymi przesłankami przekonanie, że inni chcą ją wykorzystać, skrzywdzić lub oszukać.
    • Osoba ta ma bezzasadne wątpliwości co do lojalności lub wiarygodności przyjaciół lub znajomych.
    • Odczuwa niechęć do zwierzania się innym z powodu nieuzasadnionego lęku, że informacje mogą zostać wykorzystane przeciwko niej.
    • Komentarze lub działania podejmowane w dobrej wierze odczytuje jako protekcjonalne lub doszukuje się w nich wrogich intencji.
    • Osoby z tym zaburzeniem są pamiętliwe wobec innych ludzi.
    • Wydaje im się, że doświadczają ataków na swoją osobowość lub reputację. Nie znajdują przy tym zrozumienia w osobach z ich otoczenia. To z kolei wywołuje w nich gniew i prowokuje do kontrataków.
    • Osoby te są stale podejrzliwe bez powodu i podejrzewają swoich partnerów o niewierność.
  • Te wzorce nie występują wyłącznie w przebiegu schizofrenii, w zaburzeniach afektywnych z objawami psychotycznymi ani innych zaburzeniach psychotycznych i nie są bezpośrednim następstwem choroby somatycznej.
• Do tego klastra zalicza się następujące zaburzenia (więcej informacji na temat rozpoznań ICD można znaleźć w sekcji Specyficzne zaburzenia osobowości):
  • osobowość schizoidalna
  • osobowość paranoidalna
  • osobowość schizotypowa 
    • Chorzy wykazują ekscentryczne zachowanie, nieadekwatne emocje, dziwaczne pomysły, wycofanie z kontaktów społecznych.
    • Mogą odczuwać silny lęk w sytuacjach społecznych z nieznajomymi.
    • Zaburzenie to może być zapowiedzią schizofrenii.⁹
    • W ICD-10 jest sklasyfikowane jako „zaburzenie schizotypowe” (F21) nie w ramach zaburzeń osobowości, ale w ramach „Schizofrenii, zaburzeń schizotypowych i urojeniowych” (F20-F29).

Klaster B

• Kryteria diagnostyczne
  • Osoby z tym zaburzeniem od 15. roku życia wykazują stały wzorzec lekceważenia lub naruszania praw innych osób, przejawiając co najmniej 3 z poniższych zachowań:
    • Osoby z tym zaburzeniem lekceważą normy społeczne, w tym normy dotyczące tego, co jest prawnie dozwolone, wielokrotnie popełniają czyny, za które mogą ponosić odpowiedzialność karną.
    • Osoby te zachowują się nieuczciwie, regularnie kłamią, używają fałszywych nazwisk lub wykorzystują innych dla osobistych korzyści lub przyjemności.
    • Ich zachowanie charakteryzuje się impulsywnością lub brakiem umiejętności planowania.
    • Osoby z tym zaburzeniem wykazują drażliwość lub agresywność, co może prowadzić do powtarzających się konfrontacji fizycznych lub napaści.
    • Ignorują wymogi bezpieczeństwa własnego i innych.
    • Zachowują się w sposób uporczywie nieodpowiedzialny, co można rozpoznać po tym, że regularnie uchylają się od zobowiązań zawodowych lub finansowych.
    • Nie okazują skruchy. Są obojętni na fakt, że krzywdzą, wykorzystują lub okradają innych, lub racjonalizują takie zachowanie.
  • Osoba zaburzona ma co najmniej 18 lat.
  • Istnieją oznaki zaburzeń zachowania przed ukończeniem 15. roku życia.
  • Epizody zachowań dyssocjalnych nie ograniczają się do objawowych faz schizofrenii lub epizodów maniakalnych.
• Do tego klastra zalicza się następujące zaburzenia (więcej informacji na temat rozpoznań ICD można znaleźć w sekcji Specyficzne zaburzenia osobowości):
  • osobowość dyssocjalna (antyspołeczna)
  • osobowość chwiejna emocjonalnie (osobowość z pogranicza)
  • osobowość histeryczna (histrioniczna)
  • osobowość narcystyczna
    • wyzyskujące i egocentryczne zachowanie
    • urojenia wielkości
    • brak empatii
    • dewaluacja innych
    • sklasyfikowane jako „inne specyficzne zaburzenia osobowości” zgodnie z ICD-10 bez dalszych specyfikacji.

Klaster C

• Kryteria diagnostyczne
  • Osoby z tym zaburzeniem charakteryzują się uporczywym wzorcem zahamowań społecznych, poczucia nieadekwatności i nadwrażliwości na negatywne oceny. To zaburzenie osobowości rozpoczyna się we wczesnej dorosłości i występuje w różnych kontekstach, a osoby zaburzone muszą wykazywać co najmniej 4 z poniższych zachowań:
    • Osoby te unikają zawodów wymagających częstych kontaktów interpersonalnych z lęku przed krytyką, dezaprobatą lub odrzuceniem.
    • Osoby te nie są skłonne szukać kontaktu z innymi ludźmi, jeśli nie mają pewności, że zostaną polubione.
    • Unikają intymnych relacji z lęku przed zawstydzeniem lub ośmieszeniem.
    • Martwią się, że zostaną skrytykowane lub odrzucone w sytuacjach społecznych.
    • Są wycofane w nowych sytuacjach interpersonalnych, ponieważ czują się nieadekwatne.
    • Postrzegają siebie jako niekompetentnych, nieatrakcyjnych i gorszych.
    • Osoby zaburzone zwykle niechętnie podejmują osobiste ryzyko lub angażują się w nowe działania, ponieważ może to okazać się dla nich krępujące.
• Do tego klastra zalicza się następujące zaburzenia (więcej informacji na temat rozpoznań ICD można znaleźć w sekcji Specyficzne zaburzenia osobowości):
  • osobowość anankastyczna
  • osobowość zależna
  • osobowość unikająca
  • odpowiada rozpoznaniu ICD „osobowość lękliwa (unikająca)"

Diagnostyka różnicowa

• Najczęstsza diagnostyka różnicowa to inne zaburzenia osobowości.
• Odróżnienie od innych zaburzeń psychicznych często nie jest łatwe, np.:
  • osobowość lękliwa (unikająca) w porównaniu z fobią społeczną, depresją
  • osobowość schizotypowa w porównaniu z zaburzeniem urojeniowym lub schizofrenią
  • osobowość schizoidalna w porównaniu z  zaburzeniami ze spektrum autyzmu
  • osobowość z pogranicza w porównaniu z psychozami, zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi
  • osobowość anankastyczna w porównaniu z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym
• Choroby organiczne mózgu
• Zaburzenia związane ze stosowaniem narkotyków i alkoholu

Wywiad lekarski

• Problematyczne cechy osobowości istnieją od wczesnego okresu dojrzewania.
• Pacjenci już w przeszłości doświadczali znaczących problemów interpersonalnych dotyczących bliskich więzi (np. częste separacje, nieliczne związki, niepewność, samotność), relacji w pracy (zawodność, perfekcjonizm, kłótnie i konflikty, brak niezależności) i innych sytuacji społecznych.
• Pomoc medyczna jest najczęściej poszukiwana z powodu problemów w sytuacjach interpersonalnych, bardzo często również z powodu presji ze strony bliskich osób, dla których zachowanie osoby zaburzonej jest trudne do zaakceptowania.

Podczas badania lekarskiego¹⁰

• Możliwe, że podczas badania pacjenci zachowują się nieadekwatnie, np. są wycofani, okazują wrogość, zachowują się w sposób nadmiernie intymny, uwodzicielski, lękliwy.
• Ich zachowania w relacjach interpersonalnych mogą wywoływać silne reakcje emocjonalne u lekarzy.
• Mogą istnieć nierealistyczne oczekiwania dotyczące dostępności lekarza, jego czasu i zdolności do udzielenia pomocy pacjentowi.
• Choroby somatyczne i zaburzenia psychiczne mogą objawiać się w nietypowy sposób, a odpowiedź na leczenie może być inna niż oczekiwano.
• Reakcje innych ludzi na zaburzenie mogą wzmacniać dysfunkcyjne cechy osobowości, co znacznie utrudnia osobom zaburzonym poszukiwanie i przyjmowanie odpowiedniej pomocy.
• Przeważnie ograniczony lub całkowity brak wiedzy na temat choroby

Zmiana osobowości?

• Z definicji zaburzenie osobowości jest chorobą przewlekłą.
• Jeśli u osoby zaburzonej wystąpi zmiana osobowości, kluczowe jest ustalenie przyczyny takiej zmiany.
  • Przyczyną może być inne zaburzenie psychiczne (np. depresja), zaburzenia związane z narkotykami lub alkoholem, choroba somatyczna (np. nadczynność tarczycy) lub zaburzenie neurologiczne (np. otępienie).

Badanie przedmiotowe

• Osoby z zaburzeniem osobowości mogą początkowo w rozmowie nie wykazywać żadnych odstępstw od normy.
• Wskazówek diagnostycznych mogą dostarczyć własne reakcje emocjonalne lekarzy w kontakcie z osobą zaburzoną (zwłaszcza irytacja, złość i ogólne nieprzyjemne uczucie).
• Głównym aspektem są choroby współwystępujące.
  • Za objawami depresji, zaburzeń odżywiania i nałogami często kryje się jedno lub więcej specyficznych zaburzeń osobowości.
• Lęk może być wyjątkowo nasilony w niektórych zaburzeniach osobowości, zwłaszcza w zaburzeniach osobowości z pogranicza, osobowości lękowej, anankastycznej i zależnej.
• Niewystarczająca odpowiedź na farmakoterapię przeciwdepresyjną i/lub szybki nawrót objawów po jej zastosowaniu

Kwestionariusze

• Mogą uzupełniać diagnostykę i monitorowanie przebiegu.
• Najczęściej stosowane narzędzia:
  • swoiste dla zaburzeń osobowości
    • SCID-II
    • IPDE
    • APD-IV
  • dotyczące zaburzeń psychicznych w ogólnym ujęciu
    • SCL-90
    • Mini-SCL

Diagnostyka z użyciem badań dodatkowych w gabinecie lekarza rodzinnego

• Tylko jeśli istnieją przesłanki wskazujące na występowanie somatycznych chorób podstawowych lub współistniejących.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Przyjęcie do szpitala z powodu nasilonych tendencji samobójczych
• Gdy sami chorzy wskazują na potrzebę psychoterapii.
• Jeżeli zdolność do funkcjonowania w pracy jest ograniczona w takim stopniu, że zwolnienia lekarskie kumulują się i rozważa się orzeczenie niezdolności do pracy.
• Gdy krewni są przytłoczeni sytuacją.
• Jeśli w gospodarstwie domowym mieszkają dzieci lub młodzież: w celu wyjaśnienia, czy ich rozwój psychiczny jest zagrożony przez zaburzenie osobowości pacjenta oraz, w razie potrzeby, zorganizowania i koordynowania usług wsparcia psychospołecznego.

Leczenie

Cele leczenia

• Cel nadrzędny
  • dążenie do zmiany osobowości w celu wzmocnienia kompetencji społecznych i zdolności adaptacyjnych
• Cele doraźne
  • złagodzenie ostrych objawów
  • przezwyciężenie kryzysu
  • rozwiązanie konfliktów z bliskimi osobami
  • motywowanie pacjenta do bardziej kompleksowej terapii

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie pacjentów z zaburzeniami osobowości stanowi wyzwanie.
• Podstawowa strategia interwencji powinna opierać się na aktywnym słuchaniu, uwzględnieniu i wzmacnianiu wartości najbardziej cenionych przez pacjenta.⁸
• Specyficzne zaburzenia osobowości można podzielić na dwie główne grupy:
  1. łagodne zaburzenia osobowości, takie jak zachowania lękowe, anankastyczne i asteniczne
  2. ciężkie zaburzenia osobowości (pozostałe)
• Standardowym leczeniem łagodnych zaburzeń osobowości jest długoterminowa psychoterapia ambulatoryjna. Metaanalizy dowodzą jej skuteczności.^11-12
• To samo dotyczy ciężkich zaburzeń osobowości, ale w tym przypadku często wymagane są dalsze interwencje, takie jak:
  • interwencja kryzysowa
  • psychoterapia stacjonarna
  • terapia środowiskowa, np. społeczności terapeutyczne
  • ewent. farmakoterapia objawów lękowych, depresyjnych lub psychotycznych

Psychoterapia

• Intensywność i regularność
  • Zazwyczaj wymagana jest długoterminowa psychoterapia ambulatoryjna.
  • w razie potrzeby uzupełniona o stacjonarne leczenie psychoterapeutyczne i/lub farmakologiczne 
  • krótkoterminowe psychoterapie dla wybranych pacjentów z łagodnymi zaburzeniami osobowości
• Dowody skuteczności
  • Dotychczasowe badania wskazują na skuteczność psychoterapii zaburzeń osobowości.
    • Większość badań przeprowadzono z udziałem pacjentów z osobowością z pogranicza.
    • Wyniki wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach.
  • Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) jest jak dotąd najlepiej zbadana.
    • Opiera się na terapii poznawczo-behawioralnej, uzupełnionej o elementy innych metod terapeutycznych, technik uważności i technik relaksacyjnych.
  • Inne terapie, w odniesieniu do których uzyskano wstępne dowody skuteczności (w porządku malejącym według jakości danych dotyczących skuteczności):
    • Terapia oparta na mentalizacji (MBT): zawiera elementy psychodynamiczne i poznawczo-behawioralne.
    • psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP): metoda psychodynamiczna
    • Terapia schematów: oparta na terapii poznawczo-behawioralnej, uzupełniona elementami innych metod terapii.
    • Szkolenie systemowe w zakresie zarządzania eamocjami i rozwiązywania problemów (STEPPS): 20-tygodniowy program szkoleniowy przeznaczony specjalnie dla osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza.

Terapie z wykorzystaniem sztuki

• Niespójne wyniki dostępnych randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, w tym zaburzeniami osobowości
• Muzykoterapia
  • względnie spójne dowody skuteczności w postaci łagodzenia objawów psychopatologicznych
  • Możliwa jest również poprawa poziomu funkcjonowania społecznego, jakości życia i samooceny.
• Terapia przez sztukę i terapia tańcem
  • niespójne wyniki
• Dramaterapia
  • dane niskiej jakości

Farmakoterapia¹³

• Niewiele wiarygodnych dowodów skuteczności pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT)
• Jeśli występuje tylko zaburzenie osobowości, farmakoterapia może odbywać się tylko w ramach badań lub można stosować ją poza wskazaniami rejestracyjnymi.
• Należy zawsze preferować i niezwłocznie rozpocząć leczenie psychoterapeutyczne swoiste dla danego zaburzenia.
• Niezalecane:
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (UWAGA: toksyczność związana z warunkowanym chorobą ryzykiem samobójstwa, więcej szczegółów w artykule Depresja!)
  • konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne (UWAGA: pozapiramidowe ruchowe i sercowe działania niepożądane!)
  • benzodiazepiny (UWAGA: wysoki potencjał i ryzyko uzależnienia!)
• Warunkowo warto rozważyć:
  • atypowe leki przeciwpsychotyczne
    • Olanzapina: w kilku RCT wykrywalny, ale niewielki wpływ na niestabilność afektywną, gniew, lęk i objawy psychotyczne, ale także dowody na wzrost zachowań samobójczych pod wpływem leczenia. Odnotowuje się m.in. metaboliczne działania niepożądane ze zwiększeniem masy ciała. Zasadniczo nie zaleca się jej stosowania.
    • Arypiprazol: w pojedynczym badaniu wykazano skuteczność arypiprazolu w przypadku impulsywności, gniewu, problemów interpersonalnych i objawów psychotycznych. Wymaga to jednak weryfikacji w dalszych badaniach.
    • Nie wykazano wyższości zyprazydonu nad placebo u pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza.
    • brak badań RCT dotyczących innych leków przeciwpsychotycznych (stan na luty 2020 r.)
  • stabilizatory nastroju typu przeciwdrgawkowego, np.:
    • kwas walproinowy
    • topiramat
    • lamotrygina (brak wyższości nad placebo w badaniu RCT)¹⁴
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
    • Twierdzenie, że SSRI są skuteczne w leczeniu zaburzeń osobowości, zwłaszcza w przypadku objawów emocjonalno-dysregulacyjnych i impulsywnych, nie zostało potwierdzone w dotychczasowych badaniach RCT.
    • SSRI mogą być jednak wskazane w przypadku schorzeń współwystępujących, np. zaburzeń lękowych, depresji lub zaburzeń odżywiania.
• Suplementacja żywieniowa kwasami tłuszczowymi omega-3
  • Dowody z dwóch małych badań RCT na skuteczność w zaburzeniach osobowości z pogranicza wymagają potwierdzenia w odpowiednich dalszych badaniach.¹³

Strategie terapeutyczne

Osobowość dziwaczna lub ekscentryczna (klaster A): paranoidalne, schizoidalne i schizotypowe zaburzenia osobowości¹⁰

• Typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
  • Osoby te czują się niekomfortowo w sytuacjach interpersonalnych, są emocjonalnie nieobecne, trudne do zaangażowania i izolują się.¹⁵
  • w paranoidalnym zaburzeniu osobowości: nieufność i podejrzliwość
  • w schizotypowym zaburzeniu osobowości: irracjonalne, zniekształcone pojęcia i wzorce myślowe
  • Emocjonalna uwaga i przyjazny kontakt ze strony lekarza są postrzegane jako natrętne lub zagrażające.
  • W przypadku takich pacjentów wiele strategii powszechnie stosowanych w celu stworzenia porozumienia terapeutycznego jest nieskutecznych lub przynosi efekt przeciwny do zamierzonego.
  • Pacjenci niechętnie szukają pomocy, ponieważ wymaga to osobistego kontaktu. Dlatego są wycofani, reagują w nietypowy sposób i mogą mieć dziwaczne wyobrażenia dotyczące ich własnej choroby.
• Zasadnicza postawa terapeutyczna
  • Podczas rozmowy lekarz powinien uszanować potrzebę pacjenta do zachowania dystansu interpersonalnego i zachować pełen szacunku profesjonalny dystans.
  • Informacje medyczne powinny być przekazywane w jasny i prosty sposób.
  • W przypadku pacjentów z paranoidalnym lub schizotypowym zaburzeniem osobowości, którzy wyrażają podejrzliwość i dziwaczne przekonania, lekarze nie powinni bezpośrednio zajmować się tymi przekonaniami ani rozpraszać się nimi.

Osobowości dramatyzujące, emocjonalne, antyspołeczne (klaster B)

• Informacje ogólne
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Pacjenci mogą być niezwykle wymagający, manipulacyjni i niestabilni emocjonalnie i często wykazują niewłaściwe wzorce reakcji interpersonalnych.
    • Czasami próbują tworzyć relacje, które przekraczają granice zawodowe i mogą stawiać lekarzy w trudnych lub kompromitujących sytuacjach.
    • Lekarze często reagują silnie emocjonalnie na takich pacjentów.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • W rozmowach lekarze powinni być bardzo uważni na zachowania manipulacyjne pacjentów, szanować granice zawodowe, wyznaczać granice i rozpoznawać własny stan emocjonalny.
• Dyssocjalne zaburzenie osobowości
  • dowody na skuteczność psychoterapii¹⁶
    • Dotąd nie przeprowadzono niemal żadnych badań wysokiej jakości.
    • dowody na skuteczność interwencji psychospołecznych w zakresie zarządzania wzmocnieniami (kontyngencjami), terapii poznawczo-behawioralnej i programu „Driving Whilst Intoxicated Program” (prowadzenie w stanie nietrzeźwości) dla osadzonych
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Pacjenci wydają się podstępni, impulsywni i często ignorują prawa innych.
    • Potrafią symulować choroby i często próbują oszukiwać lekarzy w celu skłonienia ich do przepisania im leków psychotropowych.
    • Mogą być agresywni i brutalni.
    • Często występują niespójności między zachowaniem pacjenta, wywiadem lekarskim i badaniem fizykalnym.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Jeśli obraz kliniczny sugeruje zachowanie antyspołeczne, należy przeprowadzić dokładny przegląd historii pacjenta. Wyniki należy zobiektywizować za pomocą odpowiednich testów.
    • Wyniki, oceny, zalecenia i postawione granice należy komunikować w sposób jasny i jednoznaczny.
    • W niektórych przypadkach konieczna może być pomoc psychiatryczna lub prawna.
• Osobowość chwiejna emocjonalnie (osobowość z pogranicza)
  • Jest to najlepiej zbadana postać zaburzeń osobowości z najbardziej szczegółowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia.¹⁷
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Postępowanie z takimi pacjentami może być trudne i frustrujące.
    • Z powodu niestabilności w relacjach interpersonalnych, zaburzonego obrazu samego siebie, afektów i impulsywności, pacjenci mogą wykazywać szeroki wachlarz objawów, takich jak depresja, gniew, paranoja, skrajne uzależnienie, samookaleczenia oraz naprzemienne idealizowanie i dewaluowanie lekarzy.
    • Ich życie wydaje się być w rozsypce.
    • Przenoszą wiele swoich uczuć, konfliktów i dysfunkcyjnych wzorców myślowych na lekarzy.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Należy przybrać profesjonalną postawę.
    • Ustalić jasne granice dotyczące dostępności, częstotliwości konsultacji, zachowania pacjenta i stosowania leków.
    • Ważne jest, aby lekarze zwracali uwagę na własne uczucia i nie reagowali pochopnie na słowne ataki i manipulacje.
    • Konieczne jest ustalenie formalnego planu leczenia w celu wprowadzenia skutecznej organizacji pracy.
• Histrioniczne zaburzenie osobowości
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Pacjenci czują się niekomfortowo, gdy nie są w centrum uwagi.
    • Zachowują się w emocjonalnie prowokujący i uwodzicielski sposób i wykorzystują swój wygląd, aby przyciągnąć uwagę innych.
    • W związku z tym skutki chorób i proces starzenia się mają znaczący wpływ na ich poczucie integralności.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Lekarze powinni zwracać uwagę na styl interpersonalny pacjentów i słuchać empatycznie, ale jednocześnie unikać niewłaściwego reagowania na zachowania manipulacyjne lub uwodzicielskie.
    • Należy pamiętać, że na procesy poznawcze tych pacjentów w dużym stopniu wpływają emocje i egocentryczne wzorce oceny. Utrudnia im to realistyczną interpretację faktów i szczegółów oraz podejmowanie pragmatycznych decyzji.
    • Z tego powodu lekarze powinni szczególnie starannie i w razie potrzeby wielokrotnie wyjaśniać osobom zainteresowanym istotne fakty.   
• Narcystyczne zaburzenie osobowości
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Pacjenci są często wymagający, wykazują nadmierną pewność siebie i egocentryzm oraz nalegają na specjalny status i specjalne leczenie.
    • Mogą wydawać się aroganccy i egocentryczni, zaprzeczać swojemu zaburzeniu i szybko obrażać się na rzekome zniewagi.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Lekarze powinni unikać wyzywającego kwestionowania „wyższości” danej osoby i prowokowania jej gniewu lub postawy obronnej. 
    • Należy zająć się ich obawami i zapewnić, że otrzymają najlepszą możliwą pomoc.
    • Osoby dotknięte tym zaburzeniem należy wspierać w aktywnym przezwyciężaniu swoich problemów.
    • Odpowiedzią na żądania pacjentów w zakresie badań, terapii i skierowań mogą być taktowne negocjacje i ustalanie granic.

Osobowości lękliwe i nerwowe (klaster C)

• Informacje ogólne
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Wszyscy pacjenci z tego klastra mają zwiększony poziom lęku.
    • Pacjenci zmagają się z wyobrażeniami, które powodują dyskomfort i zakłócają relację lekarz-pacjent, niezależnie od tego, czy wynika to z lęku przed opiniami innych, lęku przed odrzuceniem czy lęku przed utratą kontroli.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Złagodzić niepokój i umożliwić dalsze interwencje psychoterapeutyczne.
• Pacjenci z lękowym (unikającym) zaburzeniem osobowości
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • nieśmiałe, zahamowane zachowanie
    • zachowania unikające, wycofanie społeczne
    • niska samoocena 
    • Osoby z tym zaburzeniem czują się stale krytykowane i postrzegają każdą krytykę jako osobistą dewaluację.
    • Mogą zatajać informacje, które uznają za obnażające, odmawiać odpowiedzi na pytania i nie zgadzać się z lekarzem.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Ponieważ większość ludzi jest w stanie rozwijać odpowiednie relacje, gdy czują się bezpieczni i akceptowani, lekarze powinni być akceptujący i uważni, wspierający i zachęcać pacjentów do rozmowy i omawiania ich objawów i obaw.
• Pacjenci z osobowością asteniczną (zależną)
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Pacjenci zmagają się z myślą, że nie są w stanie funkcjonować w zadowalający sposób bez pomocy innych.
    • Utrudnia im to podejmowanie decyzji, utrzymanie motywacji i branie odpowiedzialności, a także wywołuje lęk przed odrzuceniem przez ważne dla nich osoby.
    • Pacjenci zależni dokładają wszelkich starań, aby utrzymać relacje z innymi i zachować poczucie bezpieczeństwa.
    • Kiedy zgłaszają się do lekarza z powodu choroby, woleliby pozostawić wszystkie decyzje tym, którzy ich leczą.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Lekarze mogą udzielić takim pacjentom wsparcia, ale powinni znać swoje ograniczenia i opierać się pokusie przejmowania w ich imieniu ważnych decyzji, które pacjenci mogą podejmować samodzielnie.
    • Należy ustanowić limit czasu i zasobów, które lekarz jest w stanie poświęcić pacjentowi oraz komunikować to otwarcie i szczerze.
    • Ewent. zaangażować bliskich.
• Pacjenci z anankastycznym (obsesyjno-kompulsywnym) zaburzeniem osobowości
  • typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
    • Pacjenci mają obsesję na punkcie porządku i kontroli.
    • W swoim zaabsorbowaniu szczegółami, zasadami i organizacją osoby dotknięte tym problemem często „widzą igłę, a nie widzą wideł”.
    • Takiej samej postawy oczekują od lekarzy.
    • Potrzebują poczucia kontroli.
    • Reagują szczególnie niespokojnie, gdy mają do czynienia z niepewnością i „szarymi strefami”.
  • zasadnicza postawa terapeutyczna
    • Lekarze powinni szanować ich potrzebę porządku i przekazywać profesjonalne informacje w uporządkowany sposób.
    • Naładowane emocjonalnie dyskusje z dewaluacją kompulsywnego zachowania mogą wzmacniać obsesje, należy ich zatem unikać.
    • Skuteczną taktyką jest powierzenie pacjentom zadania monitorowania swoich objawów i samopoczucia w dzienniczku. Zaspokaja to ich potrzebę kontroli i pozwala im doświadczyć poczucia sprawczości.
    • Konieczne może być ustalenie limitu czasu, jaki lekarz może poświęcić pacjentowi.

Zapobieganie

• W przypadku podejrzenia poważnych zaburzeń osobowości w okresie dojrzewania przydatne może być szybkie skierowanie do psychoterapeutów dzieci i młodzieży.
• Wczesne wykrywanie i leczenie zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień u rodziców
• Doradztwo w zakresie wychowania, zapobieganie wczesnym zaburzeniom więzi
• Zapobieganie wykorzystywaniu seksualnemu, krzywdzeniu i zaniedbywaniu dzieci

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Najnowsze badania wskazują, że zaburzenia osobowości nie są tak stabilne i niezmienne, jak wcześniej zakładano.
• Niektóre cechy, takie jak impulsywność w zaburzeniach osobowości z pogranicza i dyssocjalnych, mogą wygasać po 30–40 latach.
  • Najpierw zmniejsza się impulsywność, a następnie dysfunkcje poznawcze, podczas gdy objawy afektywne wykazują większą oporność na leczenie.

Powikłania

• Depresja i zaburzenia lękowe
• Zaburzenia odżywiania (anoreksja i bulimia)
• Uzależnienia
• Zachowania samookaleczające
• Zachowania wysokiego ryzyka, np. seksualne z wysokim ryzykiem zakażenia HIV
• Przestępczość, np. w przypadku osobowości dyssocjalnej przestępstwa z użyciem przemocy, oszustwa, kradzieże
• Czyny samobójcze (60% wszystkich pacjentów z osobowością z pogranicza)

Rokowanie

• Nieleczone zaburzenia osobowości wiążą się ze znacznie zwiększonym ryzykiem rozpadu związków partnerskich, samotności, powikłań psychicznych i społecznych i samobójstwa.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zaburzenia osobowości
• Leki przeciwdepresyjne
• Leki przeciwdepresyjne SSRI
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych i uzależnienie od narkotyków