Definicja: Głęboko zakorzenione, trwałe wzorce zachowań przejawiające się w sztywnych reakcjach na różnorodne sytuacje osobiste i społeczne, z wyraźnymi odchyleniami w postrzeganiu, myśleniu, odczuwaniu i odnoszeniu się do innych.
Epidemiologia: Chorobowość wynosi10–15%. Współczynnik chorobowości swoistych zaburzeń: lękowo-unikające i obsesyjno-kompulsywne — ok. 2,5%; paranoidalne, z pogranicza, antyspołeczne i bierno-agresywne — ok. 1,5%; schizoidalne, zależne, schizotypowe i histrioniczne — ok. 1%.
Objawy: Mogą dotyczyć wielu obszarów zachowania i funkcjonowania psychologicznego. Zaburzenie psychiczne o różnym nasileniu i charakterystyce. Zaburzone jest głównie funkcjonowanie społeczne.
Obraz kliniczny: Klaster A: uporczywa nieufność i podejrzliwość wobec innych. Klaster B: rażące lekceważenie potrzeb innych osób, co może wiązać się z naruszeniem ich praw. Klaster C: zahamowania społeczne, poczucie nieadekwatności i nadwrażliwość na negatywne oceny.
Diagnostyka: Wywiad lekarski i szczegółowe badanie psychologiczne, w razie potrzeby uzupełnione o określone procedury testowe, specjalistyczne badanie psychiatryczne i psychologiczne.
Leczenie: Psychoterapia, zazwyczaj ambulatoryjna. Korzyści z farmakoterapii są niepewne, ale mogą być stosowane w leczeniu towarzyszących objawów depresyjnych, lękowych lub psychotycznych lub współwystępujących zaburzeń psychicznych.
Informacje ogólne
Definicja
W psychologii nie ma jednej definicji „osobowości”, ale istnieje wiele różnych teorii osobowości.
Jak dotąd nie ma powszechnej zgody co do rozgraniczenia między „normalnymi” a „zaburzonymi” cechami osobowości.
Termin „zaburzenie osobowości” jest często postrzegany jako pejoratywny i stygmatyzujący, zwłaszcza przez osoby z takimi zaburzeniami.
Dyskusyjne jest, czy pacjentów należy dosłownie informować o rozpoznaniu.
Według ICD-10 zaburzenia osobowości to głęboko zakorzenione, trwałe wzorce zachowań.
Przejawiają się w sztywnych reakcjach na różne sytuacje w życiu osobistym i społecznym.
Uosabiają znaczące odchylenia w postrzeganiu, myśleniu, odczuwaniu i odnoszeniu się do innych w porównaniu z ogólną populacją.
Są w większości stabilne.
Mogą dotyczyć wielu obszarów zachowania i funkcjonowania psychologicznego.
Często wiążą się z różnym stopniem osobistego cierpienia i upośledzonego funkcjonowania społecznego.
Specyficzne zaburzenia osobowości (ICD-10: F60.-)
Głębokie zaburzenia osobowości i behawioralne danej osoby, których nie można bezpośrednio przypisać organicznej chorobie mózgu ani innemu zaburzeniu psychicznemu.
Wpływają one na różne wymiary osobowości i niemal zawsze towarzyszy im subiektywne odczuwanie dyskomfortu i zerwanie więzi społecznych.
Zaburzenia osobowości zwykle pojawiają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania i utrzymują się w wieku dojrzałym.
Zaburzenia osobowości są niejednorodne pod względem cech klinicznych i etiologii.
Osobowość paranoiczna — F60.0
Nadmierna wrażliwość na odrzucenie
Niezdolność do wybaczania zniewag
Nieufność
Tendencja do zniekształcania doświadczeń poprzez opaczną interpretację obojętnych lub przyjaznych zachowań innych jako wrogich lub pogardliwych
Nawracająca podejrzliwość bez uzasadnienia dotycząca wierności seksualnej partnerów
Nieustępliwość w obronie własnych praw
Chorzy mogą mieć skłonność do zawyżonej samooceny i częstego, przesadnego egocentryzmu.
Zaburzenie (osobowość)
ekspansywno-paranoiczna
fanatyczna
paranoidalna
pieniacza
sensytywno-paranoiczna
Osobowość schizoidalna — F60.1
Wycofanie się z kontaktów uczuciowych, społecznych i innych
Tendencja do fantazjowania
Tendencja do działania w samotności
Skłonność do introspekcji (obserwacja oraz analiza własnych subiektywnych stanów psychicznych)
Ograniczona zdolność do wyrażania uczuć i doświadczania radości
Osobowość dyssocjalna — F60.2
Lekceważenie zobowiązań społecznych
Bezduszne nieliczenie się z uczuciami innych
Znacząca niewspółmierność pomiędzy zachowaniami a obowiązującymi normami społecznymi
Niezdolność do zmiany zachowania z powodu negatywnych doświadczeń, włącznie z karaniem
Niska tolerancja na frustrację
Niski próg zachowań agresywnych, w tym także czynów gwałtownych
Impulsywność, kłamliwość, brak umiaru i refleksji
Tendencja do obwiniania innych lub uciekanie się do pozornie prawdopodobnych racjonalizacji zachowań, które doprowadziły daną osobę do konfliktu z otoczeniem.
Zaburzenie (osobowość)
amoralna
antyspołeczna
aspołeczna
psychopatyczna
socjopatyczna
Osobowość chwiejna emocjonalnie — F60.3
Wyraźna tendencja do działania pod wpływem impulsów bez przewidywania konsekwencji tych działań, związana z nieprzewidywalnym i kapryśnym nastrojem
Skłonność do wybuchów emocjonalnych
Niezdolność do kontrolowania działań impulsywnych
Tendencja do zachowań zaczepnych i konfliktów z innymi, zwłaszcza gdy impulsywne działania są udaremniane lub utrudniane.
Dwie formy manifestacji
typ impulsywny — F60.30
niestabilność emocjonalna
brak kontroli impulsów
typ osobowości „borderline” (z pogranicza)1— F60.31, charakteryzujący się dodatkowo:
zaburzonym obrazem samego siebie, celów i wewnętrznych preferencji
chronicznym uczuciem pustki
intensywnymi, ale niestabilnymi relacjami, oscylowaniem między idealizacją a dyskredytacją innych ludzi
Uczucie napięcia i obawy, niepewności i poczucia niższości
Ciągłe pragnienie uznania i akceptacji
Nadwrażliwość na odrzucenie i krytykę
Ograniczona zdolność do nawiązywania więzi
Wyolbrzymianie potencjalnych zagrożeń lub ryzyka w codziennych sytuacjach, aż do unikania pewnych czynności
Osobowość zależna — F60.7
Pacjenci biernie polegają na innych ludziach w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyzji życiowych.
Nadmierny lęk separacyjny
Poczucie bezradności i niekompetencji
Tendencja do podporządkowania swoich potrzeb potrzebom innych ludzi
Niezdolność do radzenia sobie z wymaganiami codziennego życia
Brak napędu może objawiać się w sferze intelektualnej i emocjonalnej.
Kiedy pojawiają się trudności, występuje skłonność do przenoszenia odpowiedzialności na innych.
Zaburzenie (osobowość)
asteniczna
nieadekwatna
bierna
samoponiżająca się
Inne określone zaburzenia osobowości — F60.8
Zaburzenie (osobowość)
ekscentryczna
uległa
narcystyczna
bierno-agresywna
psychoneurotyczna
niedojrzała
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości
Zakłada się, że 10–15% populacji ogólnej spełnia przesłanki diagnostyczne co najmniej jednego swoistego zaburzenia osobowości.
współczynnik chorobowości odpowiednio ok. 2,5%
osobowość lękliwa (unikająca)
osobowość obsesyjno-kompulsywna
współczynnik chorobowości odpowiednio ok. 1,5%
osobowość paranoiczna
osobowość „borderline” (z pogranicza) (udział kobiet 70%)2
osobowość antyspołeczna i bierno-agresywna
współczynnik chorobowości odpowiednio ok. 1%
osobowość schizoidalna
osobowość zależna
osobowość schizotypowa
osobowość histrioniczna
współczynnik chorobowości 0–1%
osobowość narcystyczna
Stosunkowo wysoki odsetek „trudnych” pacjentów ma zaburzenia osobowości.
Pacjenci z zaburzeniami osobowości wykazują wysokie zapotrzebowanie na podstawową opiekę medyczną i specjalistyczne usługi.
Etiologia i patogeneza
Zaburzenia osobowości charakteryzują się nieprawidłowościami w zakresie funkcji poznawczych, emocji (często gniewu), kontroli impulsów, zaspokajania potrzeb i relacji interpersonalnych.
Ich charakterystyka jest stabilna w dłuższych okresach.3
Z definicji objawy zaburzenia osobowości nie są bezpośrednio związane z innym zaburzeniem psychicznym ani działaniem substancji psychotropowej.4
Zaburzenia osobowości wynikają z interakcji czynników genetycznych i środowiskowych.5
Szczególne znaczenie mają wpływy psychospołeczne w dzieciństwie i okresie dojrzewania, zwłaszcza jakość więzi rodzic-dziecko.
Proporcje, w jakich czynniki genetyczne i środowisko przyczyniają się do rozwoju zaburzeń osobowości, różnią się w zależności od konkretnego zaburzenia.
Obrazowanie funkcjonalne wykazało korelacje między nieprawidłowościami w transmisji serotoninergicznej a zwiększoną impulsywnością i agresją — patrz sekcja Osobowość dyssocjalna.4
F62 Trwałe zmiany osobowości niewynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu
F62.0 Trwała zmiana osobowości po katastrofach
F62.1 Trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej
F62.8 Inne trwałe zmiany osobowości
F62.9 Trwałe zmiany osobowości, nieokreślone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Czynnikiem decydującym o rozpoznaniu jest zachowanie danej osoby w dłuższym czasie i w różnych sytuacjach.4,7
Kryteria ogólne
Utrwalone wzorce myślenia, odczuwania i zachowania, które wyraźnie odbiegają od kulturowo ukształtowanych norm danego społeczeństwa.7
Te trwałe wzorce są sztywne, występują konsekwentnie we wszystkich sytuacjach społecznych i można je prześledzić wstecz do okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości.
Wzorce te prowadzą do subiektywnego dyskomfortu i upośledzonego dostosowania do sytuacji społecznych, zawodowych i innych sytuacji życiowych.
Wzorce te nie są następstwem innych zaburzeń psychicznych, czynników fizjologicznych ani farmakologicznych.
Klasyfikacja oparta na klastrach według DSM
Klaster A
osobowości określane jako dziwaczne lub ekscentryczne
w tym osobowość paranoidalna, schizoidalna i schizotypowa
Klaster B
osobowości określane jako dramatyczne, emocjonalne i antyspołeczne
w tym osobowość dyssocjalna, z pogranicza, histrioniczna i narcystyczna
Klaster C
osobowości określane jako lękowe i unikające, występujące najpowszechniej
w tym osobowość unikająca, zależna i anankastyczna
Osoby z tym zaburzeniem wykazują nieustanną nieufność i podejrzliwość wobec innych osób, których motywy są interpretowane jako wrogie. Zaburzenie przejawia się już od wczesnej dorosłości w różnych sytuacjach w postaci co najmniej 4 z poniższych wzorców:
Osoba z tym zaburzeniem osobowości ma niepoparte racjonalnymi przesłankami przekonanie, że inni chcą ją wykorzystać, skrzywdzić lub oszukać.
Osoba ta ma bezzasadne wątpliwości co do lojalności lub wiarygodności przyjaciół lub znajomych.
Odczuwa niechęć do zwierzania się innym z powodu nieuzasadnionego lęku, że informacje mogą zostać wykorzystane przeciwko niej.
Komentarze lub działania podejmowane w dobrej wierze odczytuje jako protekcjonalne lub doszukuje się w nich wrogich intencji.
Osoby z tym zaburzeniem są pamiętliwe wobec innych ludzi.
Wydaje im się, że doświadczają ataków na swoją osobowość lub reputację. Nie znajdują przy tym zrozumienia w osobach z ich otoczenia. To z kolei wywołuje w nich gniew i prowokuje do kontrataków.
Osoby te są stale podejrzliwe bez powodu i podejrzewają swoich partnerów o niewierność.
Te wzorce nie występują wyłącznie w przebiegu schizofrenii, w zaburzeniach afektywnych z objawami psychotycznymi ani innych zaburzeniach psychotycznych i nie są bezpośrednim następstwem choroby somatycznej.
Do tego klastra zalicza się następujące zaburzenia (więcej informacji na temat rozpoznań ICD można znaleźć w sekcji Specyficzne zaburzenia osobowości):
W ICD-10 jest sklasyfikowane jako „zaburzenie schizotypowe” (F21) nie w ramach zaburzeń osobowości, ale w ramach „Schizofrenii, zaburzeń schizotypowych i urojeniowych” (F20-F29).
Klaster B
Kryteria diagnostyczne
Osoby z tym zaburzeniem od 15. roku życia wykazują stały wzorzec lekceważenia lub naruszania praw innych osób, przejawiając co najmniej 3 z poniższych zachowań:
Osoby z tym zaburzeniem lekceważą normy społeczne, w tym normy dotyczące tego, co jest prawnie dozwolone, wielokrotnie popełniają czyny, za które mogą ponosić odpowiedzialność karną.
Osoby te zachowują się nieuczciwie, regularnie kłamią, używają fałszywych nazwisk lub wykorzystują innych dla osobistych korzyści lub przyjemności.
Ich zachowanie charakteryzuje się impulsywnością lub brakiem umiejętności planowania.
Osoby z tym zaburzeniem wykazują drażliwość lub agresywność, co może prowadzić do powtarzających się konfrontacji fizycznych lub napaści.
Ignorują wymogi bezpieczeństwa własnego i innych.
Zachowują się w sposób uporczywie nieodpowiedzialny, co można rozpoznać po tym, że regularnie uchylają się od zobowiązań zawodowych lub finansowych.
Nie okazują skruchy. Są obojętni na fakt, że krzywdzą, wykorzystują lub okradają innych, lub racjonalizują takie zachowanie.
Osoba zaburzona ma co najmniej 18 lat.
Istnieją oznaki zaburzeń zachowania przed ukończeniem 15. roku życia.
Epizody zachowań dyssocjalnych nie ograniczają się do objawowych faz schizofrenii lub epizodów maniakalnych.
Do tego klastra zalicza się następujące zaburzenia (więcej informacji na temat rozpoznań ICD można znaleźć w sekcji Specyficzne zaburzenia osobowości):
osobowość dyssocjalna (antyspołeczna)
osobowość chwiejna emocjonalnie (osobowość z pogranicza)
osobowość histeryczna (histrioniczna)
osobowość narcystyczna
wyzyskujące i egocentryczne zachowanie
urojenia wielkości
brak empatii
dewaluacja innych
sklasyfikowane jako „inne specyficzne zaburzenia osobowości” zgodnie z ICD-10 bez dalszych specyfikacji.
Klaster C
Kryteria diagnostyczne
Osoby z tym zaburzeniem charakteryzują się uporczywym wzorcem zahamowań społecznych, poczucia nieadekwatności i nadwrażliwości na negatywne oceny. To zaburzenie osobowości rozpoczyna się we wczesnej dorosłości i występuje w różnych kontekstach, a osoby zaburzone muszą wykazywać co najmniej 4 z poniższych zachowań:
Osoby te unikają zawodów wymagających częstych kontaktów interpersonalnych z lęku przed krytyką, dezaprobatą lub odrzuceniem.
Osoby te nie są skłonne szukać kontaktu z innymi ludźmi, jeśli nie mają pewności, że zostaną polubione.
Unikają intymnych relacji z lęku przed zawstydzeniem lub ośmieszeniem.
Martwią się, że zostaną skrytykowane lub odrzucone w sytuacjach społecznych.
Są wycofane w nowych sytuacjach interpersonalnych, ponieważ czują się nieadekwatne.
Postrzegają siebie jako niekompetentnych, nieatrakcyjnych i gorszych.
Osoby zaburzone zwykle niechętnie podejmują osobiste ryzyko lub angażują się w nowe działania, ponieważ może to okazać się dla nich krępujące.
Do tego klastra zalicza się następujące zaburzenia (więcej informacji na temat rozpoznań ICD można znaleźć w sekcji Specyficzne zaburzenia osobowości):
osobowość anankastyczna
osobowość zależna
osobowość unikająca
odpowiada rozpoznaniu ICD „osobowość lękliwa (unikająca)"
Diagnostyka różnicowa
Najczęstsza diagnostyka różnicowa to inne zaburzenia osobowości.
Odróżnienie od innych zaburzeń psychicznych często nie jest łatwe, np.:
Zaburzenia związane ze stosowaniem narkotyków i alkoholu
Wywiad lekarski
Problematyczne cechy osobowości istnieją od wczesnego okresu dojrzewania.
Pacjenci już w przeszłości doświadczali znaczących problemów interpersonalnych dotyczących bliskich więzi (np. częste separacje, nieliczne związki, niepewność, samotność), relacji w pracy (zawodność, perfekcjonizm, kłótnie i konflikty, brak niezależności) i innych sytuacji społecznych.
Pomoc medyczna jest najczęściej poszukiwana z powodu problemów w sytuacjach interpersonalnych, bardzo często również z powodu presji ze strony bliskich osób, dla których zachowanie osoby zaburzonej jest trudne do zaakceptowania.
Możliwe, że podczas badania pacjenci zachowują się nieadekwatnie, np. są wycofani, okazują wrogość, zachowują się w sposób nadmiernie intymny, uwodzicielski, lękliwy.
Ich zachowania w relacjach interpersonalnych mogą wywoływać silne reakcje emocjonalne u lekarzy.
Mogą istnieć nierealistyczne oczekiwania dotyczące dostępności lekarza, jego czasu i zdolności do udzielenia pomocy pacjentowi.
Choroby somatyczne i zaburzenia psychiczne mogą objawiać się w nietypowy sposób, a odpowiedź na leczenie może być inna niż oczekiwano.
Reakcje innych ludzi na zaburzenie mogą wzmacniać dysfunkcyjne cechy osobowości, co znacznie utrudnia osobom zaburzonym poszukiwanie i przyjmowanie odpowiedniej pomocy.
Przeważnie ograniczony lub całkowity brak wiedzy na temat choroby
Zmiana osobowości?
Z definicji zaburzenie osobowości jest chorobą przewlekłą.
Jeśli u osoby zaburzonej wystąpi zmiana osobowości, kluczowe jest ustalenie przyczyny takiej zmiany.
Przyczyną może być inne zaburzenie psychiczne (np. depresja), zaburzenia związane z narkotykami lub alkoholem, choroba somatyczna (np. nadczynność tarczycy) lub zaburzenie neurologiczne (np. otępienie).
Badanie przedmiotowe
Osoby z zaburzeniem osobowości mogą początkowo w rozmowie nie wykazywać żadnych odstępstw od normy.
Wskazówek diagnostycznych mogą dostarczyć własne reakcje emocjonalne lekarzy w kontakcie z osobą zaburzoną (zwłaszcza irytacja, złość i ogólne nieprzyjemne uczucie).
Głównym aspektem są choroby współwystępujące.
Za objawami depresji, zaburzeń odżywiania i nałogami często kryje się jedno lub więcej specyficznych zaburzeń osobowości.
Lęk może być wyjątkowo nasilony w niektórych zaburzeniach osobowości, zwłaszcza w zaburzeniach osobowości z pogranicza, osobowości lękowej, anankastycznej i zależnej.
Niewystarczająca odpowiedź na farmakoterapię przeciwdepresyjną i/lub szybki nawrót objawów po jej zastosowaniu
Kwestionariusze
Mogą uzupełniać diagnostykę i monitorowanie przebiegu.
Najczęściej stosowane narzędzia:
swoiste dla zaburzeń osobowości
SCID-II
IPDE
APD-IV
dotyczące zaburzeń psychicznych w ogólnym ujęciu
SCL-90
Mini-SCL
Diagnostyka z użyciem badań dodatkowych w gabinecie lekarza rodzinnego
Tylko jeśli istnieją przesłanki wskazujące na występowanie somatycznych chorób podstawowych lub współistniejących.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Gdy sami chorzy wskazują na potrzebę psychoterapii.
Jeżeli zdolność do funkcjonowania w pracy jest ograniczona w takim stopniu, że zwolnienia lekarskie kumulują się i rozważa się orzeczenie niezdolności do pracy.
Gdy krewni są przytłoczeni sytuacją.
Jeśli w gospodarstwie domowym mieszkają dzieci lub młodzież: w celu wyjaśnienia, czy ich rozwój psychiczny jest zagrożony przez zaburzenie osobowości pacjenta oraz, w razie potrzeby, zorganizowania i koordynowania usług wsparcia psychospołecznego.
Leczenie
Cele leczenia
Cel nadrzędny
dążenie do zmiany osobowości w celu wzmocnienia kompetencji społecznych i zdolności adaptacyjnych
Cele doraźne
złagodzenie ostrych objawów
przezwyciężenie kryzysu
rozwiązanie konfliktów z bliskimi osobami
motywowanie pacjenta do bardziej kompleksowej terapii
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie pacjentów z zaburzeniami osobowości stanowi wyzwanie.
Podstawowa strategia interwencji powinna opierać się na aktywnym słuchaniu, uwzględnieniu i wzmacnianiu wartości najbardziej cenionych przez pacjenta.8
Specyficzne zaburzenia osobowości można podzielić na dwie główne grupy:
łagodne zaburzenia osobowości, takie jak zachowania lękowe, anankastyczne i asteniczne
ciężkie zaburzenia osobowości (pozostałe)
Standardowym leczeniem łagodnych zaburzeń osobowości jest długoterminowa psychoterapia ambulatoryjna. Metaanalizy dowodzą jej skuteczności.11-12
To samo dotyczy ciężkich zaburzeń osobowości, ale w tym przypadku często wymagane są dalsze interwencje, takie jak:
interwencja kryzysowa
psychoterapia stacjonarna
terapia środowiskowa, np. społeczności terapeutyczne
ewent. farmakoterapia objawów lękowych, depresyjnych lub psychotycznych
Psychoterapia
Intensywność i regularność
Zazwyczaj wymagana jest długoterminowa psychoterapia ambulatoryjna.
w razie potrzeby uzupełniona o stacjonarne leczenie psychoterapeutyczne i/lub farmakologiczne
krótkoterminowe psychoterapie dla wybranych pacjentów z łagodnymi zaburzeniami osobowości
Dowody skuteczności
Dotychczasowe badania wskazują na skuteczność psychoterapii zaburzeń osobowości.
Większość badań przeprowadzono z udziałem pacjentów z osobowością z pogranicza.
Wyniki wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach.
Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) jest jak dotąd najlepiej zbadana.
Opiera się na terapii poznawczo-behawioralnej, uzupełnionej o elementy innych metod terapeutycznych, technik uważności i technik relaksacyjnych.
Inne terapie, w odniesieniu do których uzyskano wstępne dowody skuteczności (w porządku malejącym według jakości danych dotyczących skuteczności):
Terapia oparta na mentalizacji (MBT): zawiera elementy psychodynamiczne i poznawczo-behawioralne.
psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP): metoda psychodynamiczna
Terapia schematów: oparta na terapii poznawczo-behawioralnej, uzupełniona elementami innych metod terapii.
Szkolenie systemowe w zakresie zarządzania eamocjami i rozwiązywania problemów (STEPPS): 20-tygodniowy program szkoleniowy przeznaczony specjalnie dla osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza.
Terapie z wykorzystaniem sztuki
Niespójne wyniki dostępnych randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, w tym zaburzeniami osobowości
Muzykoterapia
względnie spójne dowody skuteczności w postaci łagodzenia objawów psychopatologicznych
Możliwa jest również poprawa poziomu funkcjonowania społecznego, jakości życia i samooceny.
Niewiele wiarygodnych dowodów skuteczności pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT)
Jeśli występuje tylko zaburzenie osobowości, farmakoterapia może odbywać się tylko w ramach badań lub można stosować ją poza wskazaniami rejestracyjnymi.
Należy zawsze preferować i niezwłocznie rozpocząć leczenie psychoterapeutyczne swoiste dla danego zaburzenia.
Niezalecane:
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (UWAGA: toksyczność związana z warunkowanym chorobą ryzykiem samobójstwa, więcej szczegółów w artykule Depresja!)
konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne (UWAGA: pozapiramidowe ruchowe i sercowe działania niepożądane!)
benzodiazepiny (UWAGA: wysoki potencjał i ryzyko uzależnienia!)
Warunkowo warto rozważyć:
atypowe leki przeciwpsychotyczne
Olanzapina: w kilku RCT wykrywalny, ale niewielki wpływ na niestabilność afektywną, gniew, lęk i objawy psychotyczne, ale także dowody na wzrostzachowań samobójczych pod wpływem leczenia. Odnotowuje się m.in. metaboliczne działania niepożądane ze zwiększeniem masy ciała. Zasadniczo nie zaleca się jej stosowania.
Arypiprazol: w pojedynczym badaniu wykazano skuteczność arypiprazolu w przypadku impulsywności, gniewu, problemów interpersonalnych i objawów psychotycznych. Wymaga to jednak weryfikacji w dalszych badaniach.
Nie wykazano wyższości zyprazydonu nad placebo u pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza.
brak badań RCT dotyczących innych leków przeciwpsychotycznych (stan na luty 2020 r.)
stabilizatory nastroju typu przeciwdrgawkowego, np.:
kwas walproinowy
topiramat
lamotrygina (brak wyższości nad placebo w badaniu RCT)1214
Twierdzenie, że SSRI są skuteczne w leczeniu zaburzeń osobowości, zwłaszcza w przypadku objawów emocjonalno-dysregulacyjnych i impulsywnych, nie zostało potwierdzone w dotychczasowych badaniach RCT.
Dowody z dwóch małych badań RCT na skuteczność w zaburzeniach osobowości z pogranicza wymagają potwierdzenia w odpowiednich dalszych badaniach.1113
Strategie terapeutyczne
Osobowość dziwaczna lub ekscentryczna (klaster A): paranoidalne, schizoidalne i schizotypowe zaburzenia osobowości10
Typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Osoby te czują się niekomfortowo w sytuacjach interpersonalnych, są emocjonalnie nieobecne, trudne do zaangażowania i izolują się.1315
w paranoidalnym zaburzeniu osobowości: nieufność i podejrzliwość
w schizotypowym zaburzeniu osobowości: irracjonalne, zniekształcone pojęcia i wzorce myślowe
Emocjonalna uwaga i przyjazny kontakt ze strony lekarza są postrzegane jako natrętne lub zagrażające.
W przypadku takich pacjentów wiele strategii powszechnie stosowanych w celu stworzenia porozumienia terapeutycznego jest nieskutecznych lub przynosi efekt przeciwny do zamierzonego.
Pacjenci niechętnie szukają pomocy, ponieważ wymaga to osobistego kontaktu. Dlatego są wycofani, reagują w nietypowy sposób i mogą mieć dziwaczne wyobrażenia dotyczące ich własnej choroby.
Zasadnicza postawa terapeutyczna
Podczas rozmowy lekarz powinien uszanować potrzebę pacjenta do zachowania dystansu interpersonalnego i zachować pełen szacunku profesjonalny dystans.
Informacje medyczne powinny być przekazywane w jasny i prosty sposób.
W przypadku pacjentów z paranoidalnym lub schizotypowym zaburzeniem osobowości, którzy wyrażają podejrzliwość i dziwaczne przekonania, lekarze nie powinni bezpośrednio zajmować się tymi przekonaniami ani rozpraszać się nimi.
Osobowości dramatyzujące, emocjonalne, antyspołeczne (klaster B)
Informacje ogólne
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Pacjenci mogą być niezwykle wymagający, manipulacyjni i niestabilni emocjonalnie i często wykazują niewłaściwe wzorce reakcji interpersonalnych.
Czasami próbują tworzyć relacje, które przekraczają granice zawodowe i mogą stawiać lekarzy w trudnych lub kompromitujących sytuacjach.
Lekarze często reagują silnie emocjonalnie na takich pacjentów.
zasadnicza postawa terapeutyczna
W rozmowach lekarze powinni być bardzo uważni na zachowania manipulacyjne pacjentów, szanować granice zawodowe, wyznaczać granice i rozpoznawać własny stan emocjonalny.
Dotąd nie przeprowadzono niemal żadnych badań wysokiej jakości.
dowody na skuteczność interwencji psychospołecznych w zakresie zarządzania wzmocnieniami (kontyngencjami), terapii poznawczo-behawioralnej i programu „Driving Whilst Intoxicated Program” (prowadzenie w stanie nietrzeźwości) dla osadzonych
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Pacjenci wydają się podstępni, impulsywni i często ignorują prawa innych.
Potrafią symulować choroby i często próbują oszukiwać lekarzy w celu skłonienia ich do przepisania im leków psychotropowych.
Mogą być agresywni i brutalni.
Często występują niespójności między zachowaniem pacjenta, wywiadem lekarskim i badaniem fizykalnym.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Jeśli obraz kliniczny sugeruje zachowanie antyspołeczne, należy przeprowadzić dokładny przegląd historii pacjenta. Wyniki należy zobiektywizować za pomocą odpowiednich testów.
Wyniki, oceny, zalecenia i postawione granice należy komunikować w sposób jasny i jednoznaczny.
W niektórych przypadkach konieczna może być pomoc psychiatryczna lub prawna.
Osobowość chwiejna emocjonalnie (osobowość z pogranicza)
Jest to najlepiej zbadana postać zaburzeń osobowości z najbardziej szczegółowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia.17
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Postępowanie z takimi pacjentami może być trudne i frustrujące.
Z powodu niestabilności w relacjach interpersonalnych, zaburzonego obrazu samego siebie, afektów i impulsywności, pacjenci mogą wykazywać szeroki wachlarz objawów, takich jak depresja, gniew, paranoja, skrajne uzależnienie, samookaleczenia oraz naprzemienne idealizowanie i dewaluowanie lekarzy.
Ich życie wydaje się być w rozsypce.
Przenoszą wiele swoich uczuć, konfliktów i dysfunkcyjnych wzorców myślowych na lekarzy.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Należy przybrać profesjonalną postawę.
Ustalić jasne granice dotyczące dostępności, częstotliwości konsultacji, zachowania pacjenta i stosowania leków.
Ważne jest, aby lekarze zwracali uwagę na własne uczucia i nie reagowali pochopnie na słowne ataki i manipulacje.
Konieczne jest ustalenie formalnego planu leczenia w celu wprowadzenia skutecznej organizacji pracy.
Histrioniczne zaburzenie osobowości
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Pacjenci czują się niekomfortowo, gdy nie są w centrum uwagi.
Zachowują się w emocjonalnie prowokujący i uwodzicielski sposób i wykorzystują swój wygląd, aby przyciągnąć uwagę innych.
W związku z tym skutki chorób i proces starzenia się mają znaczący wpływ na ich poczucie integralności.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Lekarze powinni zwracać uwagę na styl interpersonalny pacjentów i słuchać empatycznie, ale jednocześnie unikać niewłaściwego reagowania na zachowania manipulacyjne lub uwodzicielskie.
Należy pamiętać, że na procesy poznawcze tych pacjentów w dużym stopniu wpływają emocje i egocentryczne wzorce oceny. Utrudnia im to realistyczną interpretację faktów i szczegółów oraz podejmowanie pragmatycznych decyzji.
Z tego powodu lekarze powinni szczególnie starannie i w razie potrzeby wielokrotnie wyjaśniać osobom zainteresowanym istotne fakty.
Narcystyczne zaburzenie osobowości
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Pacjenci są często wymagający, wykazują nadmierną pewność siebie i egocentryzm oraz nalegają na specjalny status i specjalne leczenie.
Mogą wydawać się aroganccy i egocentryczni, zaprzeczać swojemu zaburzeniu i szybko obrażać się na rzekome zniewagi.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Lekarze powinni unikać wyzywającego kwestionowania „wyższości” danej osoby i prowokowania jej gniewu lub postawy obronnej.
Należy zająć się ich obawami i zapewnić, że otrzymają najlepszą możliwą pomoc.
Osoby dotknięte tym zaburzeniem należy wspierać w aktywnym przezwyciężaniu swoich problemów.
Odpowiedzią na żądania pacjentów w zakresie badań, terapii i skierowań mogą być taktowne negocjacje i ustalanie granic.
Osobowości lękliwe i nerwowe (klaster C)
Informacje ogólne
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Wszyscy pacjenci z tego klastra mają zwiększony poziom lęku.
Pacjenci zmagają się z wyobrażeniami, które powodują dyskomfort i zakłócają relację lekarz-pacjent, niezależnie od tego, czy wynika to z lęku przed opiniami innych, lęku przed odrzuceniem czy lęku przed utratą kontroli.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Złagodzić niepokój i umożliwić dalsze interwencje psychoterapeutyczne.
Pacjenci z lękowym (unikającym) zaburzeniem osobowości
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
nieśmiałe, zahamowane zachowanie
zachowania unikające, wycofanie społeczne
niska samoocena
Osoby z tym zaburzeniem czują się stale krytykowane i postrzegają każdą krytykę jako osobistą dewaluację.
Mogą zatajać informacje, które uznają za obnażające, odmawiać odpowiedzi na pytania i nie zgadzać się z lekarzem.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Ponieważ większość ludzi jest w stanie rozwijać odpowiednie relacje, gdy czują się bezpieczni i akceptowani, lekarze powinni być akceptujący i uważni, wspierający i zachęcać pacjentów do rozmowy i omawiania ich objawów i obaw.
Pacjenci z osobowością asteniczną (zależną)
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Pacjenci zmagają się z myślą, że nie są w stanie funkcjonować w zadowalający sposób bez pomocy innych.
Utrudnia im to podejmowanie decyzji, utrzymanie motywacji i branie odpowiedzialności, a także wywołuje lęk przed odrzuceniem przez ważne dla nich osoby.
Pacjenci zależni dokładają wszelkich starań, aby utrzymać relacje z innymi i zachować poczucie bezpieczeństwa.
Kiedy zgłaszają się do lekarza z powodu choroby, woleliby pozostawić wszystkie decyzje tym, którzy ich leczą.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Lekarze mogą udzielić takim pacjentom wsparcia, ale powinni znać swoje ograniczenia i opierać się pokusie przejmowania w ich imieniu ważnych decyzji, które pacjenci mogą podejmować samodzielnie.
Należy ustanowić limit czasu i zasobów, które lekarz jest w stanie poświęcić pacjentowi oraz komunikować to otwarcie i szczerze.
Ewent. zaangażować bliskich.
Pacjenci z anankastycznym (obsesyjno-kompulsywnym) zaburzeniem osobowości
typowe przeszkody w dostępie terapeutycznym
Pacjenci mają obsesję na punkcie porządku i kontroli.
W swoim zaabsorbowaniu szczegółami, zasadami i organizacją osoby dotknięte tym problemem często „widzą igłę, a nie widzą wideł”.
Takiej samej postawy oczekują od lekarzy.
Potrzebują poczucia kontroli.
Reagują szczególnie niespokojnie, gdy mają do czynienia z niepewnością i „szarymi strefami”.
zasadnicza postawa terapeutyczna
Lekarze powinni szanować ich potrzebę porządku i przekazywać profesjonalne informacje w uporządkowany sposób.
Naładowane emocjonalnie dyskusje z dewaluacją kompulsywnego zachowania mogą wzmacniać obsesje, należy ich zatem unikać.
Skuteczną taktyką jest powierzenie pacjentom zadania monitorowania swoich objawów i samopoczucia w dzienniczku. Zaspokaja to ich potrzebę kontroli i pozwala im doświadczyć poczucia sprawczości.
Konieczne może być ustalenie limitu czasu, jaki lekarz może poświęcić pacjentowi.
Zapobieganie
W przypadku podejrzenia poważnych zaburzeń osobowości w okresie dojrzewania przydatne może być szybkie skierowanie do psychoterapeutów dzieci i młodzieży.
Wczesne wykrywanie i leczenie zaburzeń psychicznych, w tym uzależnień u rodziców
Doradztwo w zakresie wychowania, zapobieganie wczesnym zaburzeniom więzi
Zachowania wysokiego ryzyka, np. seksualne z wysokim ryzykiem zakażenia HIV
Przestępczość, np. w przypadku osobowości dyssocjalnej przestępstwa z użyciem przemocy, oszustwa, kradzieże
Czyny samobójcze (60% wszystkich pacjentów z osobowością z pogranicza)
Rokowanie
Nieleczone zaburzenia osobowości wiążą się ze znacznie zwiększonym ryzykiem rozpadu związków partnerskich, samotności, powikłań psychicznych i społecznych isamobójstwa.
Jarema M. (Red.) Psychiatria. PZWL Wydawnictwo Lekarskie. Warszawa, 2016. ISBN 978-83-200-5033-2.
Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM, Bohus M. Boderline personality disorder. Lancet 2004; 364: 453-61. PubMed
Widiger TA, Weissman MM. Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp Comm Psychiatry 1991; 42: 1015-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
Warner MB, Morey LC, Finch JF, et al. The longitudinal relationship of personality traits and disorders. J Abnorm Psychol 2004; 113: 217-27. PubMed
Marlowe M, Sugarman P. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ 1997; 315: 176-9. PubMed
Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 941-8. PubMed
Driessen M, Herrmann J, Stahl K et al. Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 1115-22. PubMed
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed., text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. www.dsm5.org
Angstman KB, Rasmussen NH. Personality disorders: review and clinical application in daily practice. Am Fam Physician 2011; 84: 1253-60. www.ncbi.nlm.nih.gov
Raine A. Schizotypal personality: neurodevelopmental and psychosocial trajectories. Annu Rev Clin Psychol 2006; 2: 291-326. PubMed
Ward RK. Assessment and management of personality disorders. Am Fam Physician 2004; 70: 1505-12. PubMed
Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1223-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Stoffers-Winterling JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD005652. www.ncbi.nlm.nih.gov
Stoffers J. et al. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 6: DOI: 10.1002/14651858. The Cochrane Library
Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B, et al. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry. 2018;175(8):756–764. doi:10.1176/appi.ajp.2018.17091006 DOI
Feder A, Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care. 2d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003: 231-52.
Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1223-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Stoffers-Winterling JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD005652. www.ncbi.nlm.nih.gov
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158(10 suppl): 1-52. psychiatryonline.org
Autorzy
Karolina Pogorzelska, lekarz, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Głęboko zakorzenione, trwałe wzorce zachowań przejawiające się w sztywnych reakcjach na różnorodne sytuacje osobiste i społeczne, z wyraźnymi odchyleniami w postrzeganiu, myśleniu, odczuwaniu i odnoszeniu się do innych.
Psychiatria
Zaburzenia osobowości
/link/4941925477684bffa6c948cb6cccd349.aspx
/link/4941925477684bffa6c948cb6cccd349.aspx
zaburzenia-osobowosci
SiteDisease
Zaburzenia osobowości
K.Reinhardt@gesinform.de
siljelive.lango@nhicom#dr.no (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl