Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

Urojenie

• Urojenie jest jednym z podstawowych zjawisk teorii chorób psychicznych obecnym od początków naukowej psychiatrii. Niemniej jednak nadal nie ma ogólnie przyjętej definicji urojenia.
  
  • Zgodnie z jednym z najczęstszych poglądów psychiatrycznych, urojenie (delusion) jest błędną oceną rzeczywistości, która występuje z pewnością niezależną od doświadczenia, a zatem niemożliwą do skorygowania i która jest utrzymywana z subiektywną pewnością, nawet jeśli jest sprzeczna z doświadczeniami innych zdrowych ludzi.
• Definicja według DSM–5
  • Urojenie opisuje silne przekonanie, którego nie można zmienić pomimo dowodów na to, że jest inaczej. Treści urojeń wahają się od urojeń prześladowczych, urojeń bycia obserwowanym, urojeń związanych z ciałem i urojeń religijnych po urojenia wielkościowe.
  • Urojenie klasyfikuje się jako dziwaczne, jeśli jest całkowicie niemożliwe, niezrozumiałe w kontekście kulturowym i nie wynika z normalnych doświadczeń życiowych.
  • Czasami trudno jest odróżnić urojenie od utrwalonej idei. Zależy to od stopnia przekonania, z jakim dany pogląd jest utrzymywany pomimo wyraźnych dowodów przeczących jego prawdziwości.
  • Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule objawy urojeniowe.

Uporczywe zaburzenia urojeniowe (ICD–10 F22)

• W zaburzeniach urojeniowych (delusional disorders) długotrwałe urojenie jest jedyną lub najbardziej uderzającą cechą kliniczną, bez klasyfikacji zaburzenia jako organiczne, schizofreniczne lub afektywne.
  • Zaburzenia urojeniowe trwające zaledwie kilka miesięcy powinny być klasyfikowane, przynajmniej tymczasowo, jako ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne (ICD–10 F23).
• Zaburzenie urojeniowe (ICD–10 F22.0)
  • Charakteryzuje się rozwojem pojedynczego urojenia lub zespołu powiązanych urojeń, zwykle utrzymujących się przez długi czas, czasem do końca życia.
  • Urojenia i zespoły urojeń mają bardzo różnorodną treść.
  • Niezgodne z rozpoznaniem:
    • wyraźne i uporczywe omamy słuchowe (głosy)
    • objawy schizofrenii takie jak urojenia kontroli lub spłaszczenie afektu
    • choroba organiczna mózgu.
  • Sporadyczne lub przejściowe omamy słuchowe nie wykluczają jednak rozpoznania, zwłaszcza u starszych pacjentów, o ile objawy te nie wydają się typowe dla schizofrenii i stanowią jedynie niewielką część obrazu klinicznego.
• Inne uporczywe zaburzenia urojeniowe (ICD–10 F22.8)
  • Urojeniu lub zespołowi urojeń towarzyszą utrwalone głosy lub objawy schizofrenii, ale nie uzasadniają one rozpoznania schizofrenii (ICD–10 F20). 

Odróżnienie od innych zaburzeń psychicznych¹

• Granice między innymi zaburzeniami psychicznymi z objawami urojeniowymi są płynne.
• Możliwy związek ze schizofrenią.
• Mówi się o continuum nozologicznym od paranoicznego zaburzenia osobowości, przez zaburzenia urojeniowe, po schizofrenię paranoidalną, odróżniając ją od innych form schizofrenii.
• Inni autorzy twierdzą, że zaburzenia urojeniowe powinny nadal stanowić odrębną kategorię nozologiczną.

Obraz kliniczny¹

• Objawy urojeniowe, w przeciwieństwie do schizofrenii, nie są dziwaczne, tj. ich treść nie jest niezwykła i niezrozumiała.
• Najczęstsze tematy to:
  
  • zazdrość urojona (zespół Otella)
  • urojenie erotyczne (erotomania)
  • urojenie wielkości (megalomania)
  • urojenie prześladowcze
  • urojenie dotyczące ciała/choroby (np. dysmorfofobia, obłęd pasożytniczy)
  • obłęd pieniaczy (paranoja pieniacza, paranoia querulans)
  • treść urojeń, podobnie jak początek ich manifestacji, często może być związana z sytuacją życiową pacjenta
  • z reguły decydującą rolę w treści urojenia odgrywa odniesienie do własnej osoby.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Zaburzenia urojeniowe występują rzadko.
  • Zapadalność wynosi 1–3 na 100 000 osób rocznie.^2-3
• Chorobowość
  • Według badań amerykańskich chorobowość wynosi 0,3%.²
• Niedostatecznie rozpoznawane
  • Ponieważ osoby z zaburzeniami urojeniowymi rzadko szukają pomocy lekarskiej, wskaźnik zapadalności może być wyższy.
• Wiek i płeć
  • Zaburzenia urojeniowe występują najczęściej w średnim i starszym wieku.
  • Kobiety wydają się cierpieć na zaburzenia urojeniowe nieco częściej niż mężczyźni.⁴

Etiologia i patogeneza¹

• Zaburzenia urojeniowe są słabo zbadane pod kątem naukowym, a większość ustaleń opiera się na badaniach bez grup kontrolnych i opisach przypadków.
• Patofizjologia
  • Możliwe, że rolę w rozwoju zaburzeń urojeniowych odgrywa neuroprzekaźnik dopamina.
  • Założenie to wynika między innymi z faktu, że leki przeciwpsychotyczne wpływają na metabolizm dopaminy, co ma wpływ na objawy urojeniowe.
• Rodzina
  • Pacjenci z zaburzeniami urojeniowymi często dorastali w rodzinach, w których nieufność, surowe zasady, irracjonalne wzorce myślenia, niepokój, nierozwiązane problemy, frustracje i wrogie oczekiwania wobec otoczenia, determinowały codzienne życie.¹
    • Może to wskazywać na fakt, że powstawaniu zaburzeń sprzyjają zarówno czynniki dziedziczne, jak i psychospołeczne.
• Inne czynniki
  • Osoby starsze i mniejszości społeczne wydają się być szczególnie narażone na ryzyko wystąpienia zaburzeń urojeniowych.

Czynniki predysponujące

• Obciążenie rodzinne.
• Wiek.

ICD–10

• F22 Uporczywe zaburzenia urojeniowe.
  • F22.0 Zaburzenie urojeniowe.
  • F22.8 Inne uporczywe zaburzenia urojeniowe.
  • F22.9 Uporczywe zaburzenia urojeniowe, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Według ICD–10: patrz sekcja definicja.

Zaburzenia urojeniowe według DSM–IV

• Urojenia, które nie uchodzą za dziwne, utrzymujące się przez co najmniej 1 miesiąc.
• Brak objawów A schizofrenii
  • Kryterium A = charakterystyczne objawy schizofrenii, tj. przynajmniej 2 z poniższych objawów, z których każdy występował przez znaczną część okresu 1 miesiąca (lub krócej w przypadku skutecznego leczenia):
    • urojenie
    • omamy
    • zdezorganizowana mowa
    • rażąco zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie
    • objawy negatywne, np. płytki afekt, awolicja.
• Funkcjonowanie nie jest w znacznym stopniu zakłócone, zachowanie nie jest dziwaczne.
• Wszelkie epizody afektywne są krótsze w porównaniu z urojeniami.
• Brak działania substancji psychoaktywnych.
• Brak medycznego (somatycznego) czynnika chorobowego.

Zmiany w DSM–5 

• DSM–5 silniej niż DSM–IV rozróżnia psychotyczny przebieg zaburzeń obsesyjno–kompulsyjnych i dysmorfofobii z jednej strony oraz zaburzeń urojeniowych z drugiej.
  • Tam, gdzie w DSM–IV 2 rozpoznania były nadal podawane równolegle, DSM–5 łączy je w jedno.
    • Np. „zaburzenie obsesyjno–kompulsyjne i zaburzenie urojeniowe” według DSM–IV jest klasyfikowane jako „zaburzenie obsesyjno–kompulsyjne z objawami psychotycznymi” według DSM–5.
• Aby rozpoznać zaburzenia urojeniowe zgodnie z DSM–5, przynajmniej jedno ze zjawisk urojeniowych musi występować przez co najmniej 1 miesiąc, a kryterium A dla schizofrenii nigdy nie może zostać spełnione.

Diagnostyka różnicowa

• Schizofrenia.
• Ostre przemijające zaburzenie psychotyczne
  • Objawy urojeniowe mogą wystąpić w niektórych przypadkach w wyniku traumatycznych doświadczeń pacjenta. W takim przypadku wydaje się, że jest to psychoza reaktywna (ostre przemijające zaburzenie psychotyczne).
  • Jednak w przypadku zaburzeń urojeniowych uporczywe zaabsorbowanie pacjenta czynnikiem stresogennym uwydatnia leżący u jego podstaw urojeniowy proces myślowy.
  • Wszystko, co wspiera z góry przyjęte idee, jest uważane za dowód, podczas gdy poszlaki świadczące o czymś przeciwnym są ignorowane.
• Zespół stresu pourazowego z objawami psychotycznymi.
• Paranoidalne zaburzenie osobowości.
• Zaburzenie nastroju, np. ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi.
• Zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu, np. w przypadku następujących dolegliwości:
  • pląsawica Huntingtona
  • nadczynność tarczycy, przełom tarczycowy
  • nadużywanie substancji psychotropowych, np. zatrucie alkoholem
  • majaczenie
  • niedokrwienie mózgu
  • otępienie
  • guz mózgu.

Wywiad lekarski

• Objawy urojeniowe
  
  • Zwykle rozwijają się stopniowo
    • Przejście między paranoicznymi cechami osobowości a objawami urojeniowymi jest często płynne i trudno je rozróżnić.
  • Ich charakter nie jest tak dziwaczny jak w przypadku schizofrenii.⁵
  • Typowe dla zaburzeń urojeniowych są np. objawy urojeniowe w postaci sytuacji, które mogą również wystąpić w rzeczywistości, np.:
    • uczucie bycia śledzonym
    • uczucie bycia przez kogoś kochanym
    • uczucie bycia zakażonym
    • wrażenie bycia zdradzanym przez partnera.
• Brak wiedzy na temat choroby (wywiad z osobami trzecimi!).
• Możliwe wcześniej występujące cechy osobowości
  • Często na wiele lat przed wystąpieniem objawów psychotycznych:
    • utrzymujące się cechy osobowości paranoicznej
    • zwiększona wrażliwość
    • nieufność.
• Typowe postaci 
  • Pacjent jest sceptyczny, powściągliwy i uważa, że ma we wszystkim rację, wie wszystko lepiej i często prowadzi aktywne, skupione na własnej osobie życie.
  • Dopóki chorzy nie muszą skonfrontować się ze swoimi objawami urojeniowymi, mogą realizować wymagające obowiązki zawodowe.
  • Często pacjenci wykazują ponadprzeciętny entuzjazm w stosunku do swoich ambitnych projektów i pomysłów.
  • Osoby chore mają tendencję do izolowania się, zarówno w pracy, jak i w życiu prywatnym.
  • Problemy związane z pracą lub problemy społeczne często wynikają z zachowań paranoicznych, zwłaszcza w postaci nieufności i czujności na ewentualne zniewagi.
• Czynniki ryzyka, np. uraz, zniewagi.
• Inne rodzaje objawów, np.:
  • nadmierna zazdrość
  • oskarżenia partnerów o niewierność
  • lęk przed kolonizacją domu przez drobnoustroje
  • hipochondryczne objawy.
• Urojeniowe myśli zazwyczaj tworzą uderzająco spójny system różnych, odpowiadających sobie objawów urojeniowych. W niektórych przypadkach występuje jednak tak zwane urojenie monotematyczne, które dotyczy tylko jednego, ograniczonego zjawiska.⁶
  • Jest to widoczne np. gdy zawęża się do tematu zazdrości, urojeniowo utrwalonej hipochondrii lub dysmorfofobii.
  • Urojenie prześladowcze zwykle ma większą tendencję do rozprzestrzeniania się.

Badanie fizykalne

• Badanie psychiatryczne na ogół nie wzbudza podejrzeń, z wyjątkiem możliwych objawów urojeniowych.
• Chociaż pacjent prawie nie zauważa, że jego pomysły odbiegają od normy, może zazwyczaj próbować ukryć te, które mogą być postrzegane przez innych jako nienormalne (dysymulacja). W tym przypadku treść myśli można ustalić wyłącznie za pomocą pośredniej, niekonfrontacyjnej techniki zadawania pytań.
• Pacjenci często nie wzbudzają podejrzeń, są dobrze ubrani i zadbani.
• Omamy i dziwaczne objawy urojeniowe przemawiają przeciwko temu rozpoznaniu.

Strategia diagnostyczna

• Czy ten stan jest patologiczny?
  • Może być trudne do oceny. Doświadczenia opisywane przez pacjentów mogą być prawdziwe.
  • Utrzymujące się objawy, ich nasilenie i społeczne odrzucenie zjawiska potwierdzają założenie, że jest to stan patologiczny.
• Czy są jakieś inne ważne cechy charakterystyczne?
  • Np. splątanie, niepokój, zaburzenia poznawcze, objawy somatyczne, znaczne wahania nastroju.
• Należy wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową (patrz wyżej).
  • Zaburzenia urojeniowe powinny być rozpoznawane przez wykluczenie.

Podtypy

• Erotomania
  • Głównym tematem urojenia jest idea bycia kochanym i pożądanym przez inną osobę, często o wyższym statusie społecznym.
  • Pacjenci mogą próbować kontaktować się z obiektem swoich urojeń telefonicznie, wysyłać listy i prezenty, odwiedzać tę osobę lub prześladować ją (stalking).
• Urojenia wielkości
  • Pacjent wierzy, że ma wielki nieodkryty talent, dokonał ważnych odkryć, ma specjalne relacje z celebrytami lub ma religijne wizje.
• Patologiczna zazdrość
  • Główną treścią objawu urojeniowego jest niewierność partnerów pacjentów.
  • W niektórych przypadkach stan ten stanowi podstawę do oskarżeń i możliwych ataków fizycznych.
• Urojenia prześladowcze
  • Pacjenci wierzą, że są prześladowani i zostaną skrzywdzeni.
  • Opis może wydawać się wiarygodny.
• Typ somatyczny
  • Objawy urojeniowe odnoszą się do czynności fizycznych i odczuć, np. inwazja owadów lub pasożytów, nieprzyjemny zapach ciała, niefunkcjonujące części ciała lub deformacje lub nieestetyczny wygląd części ciała.
  • Osoba chora jest przekonana, że coś jest nie tak i, podobnie jak hipochondryk, nie zdaje sobie sprawy, że lęk przed chorobą jest bezpodstawny.
• Typ mieszany
  • Różne rodzaje objawów urojeniowych mogą występować jednocześnie.
• Nieswoiste objawy urojeniowe.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Wskazane w razie potrzeby w celu wykluczenia przyczyn organicznych 
  • Więcej szczegółów można znaleźć w artykule zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu.

Diagnostyka specjalistyczna

• Wskazane w razie potrzeby w celu wykluczenia przyczyn organicznych.
  • Więcej szczegółów można znaleźć w artykule zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W większości przypadków wskazane jest skierowanie pacjentów z zaburzeniami urojeniowymi do gabinetu psychiatrycznego.
  • Z reguły leczenie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych.
• W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych: przyjęcie na zamknięty oddział psychiatryczny, w razie konieczności wbrew woli pacjenta.
  
  • Dalsze szczegóły są uregulowane w odpowiednich przepisach dotyczących umieszczania osób w zakładach psychiatrycznych lub dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi.
  • Więcej informacji na temat postępowania z osobami w ostrych stanach psychotycznych można znaleźć w artykule ostre przemijające zaburzenia psychotyczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości i objawów.
• Wzmocnienie funkcji społecznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie jest trudne i nie ma zbyt wielu dowodów naukowych na jego skuteczność.
• Stworzenie sojuszu z pacjentem
  • Na początku może to być trudne, ponieważ większość pacjentów zaprzecza swojemu problemowi.
  • Jednak stabilna i oparta na zaufaniu relacja między terapeutą a pacjentem ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
• Unikanie konfrontacji
  • Należy unikać bezpośredniej konfrontacji z objawami urojeniowymi pacjenta, ponieważ zwiększa to prawdopodobieństwo udanej współpracy z pacjentem i pozytywnej odpowiedzi na leczenie.
• Ogólnie zaleca się psychoterapię, ale jej skuteczność nie jest wystarczająco udowodniona.
• Leczenie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.
• Poinformowanie rodziny o chorobie krewnego.

Leczenie farmakologiczne

• Neuroleptyki (np. haloperidol) wydają się łagodzić subiektywny dyskomfort i napięcie, ale często mają niewielki wpływ na same objawy urojeniowe.⁷
• Zgodnie z obserwacjami indywidualnych przypadków, zaburzenia urojeniowe dobrze reagują zarówno na konwencjonalne, jak i atypowe leki przeciwpsychotyczne.⁸
• Nowoczesne leki przeciwpsychotyczne mogą wywoływać metaboliczne i sercowo–naczyniowe działania niepożądane. Ryzyko nagłego zgonu sercowego jest podwojone, ale nie ma różnicy między starszymi i nowszymi lekami przeciwpsychotycznymi.⁹
• Więcej informacji na temat skuteczności i profilu działań niepożądanych różnych leków przeciwpsychotycznych można znaleźć w artykule schizofrenia.

Psychoterapia

• Terapia poznawczo–behawioralna
  • Wydaje się być skuteczna przynajmniej u niektórych pacjentów.
  • Terapia może mieć na celu, między innymi, zapewnienie osobie chorej alternatywnych perspektyw dla jej sztywnego schematu myślenia.
  • Nie przeprowadzono jednoznacznych badań dotyczących skuteczności i działań niepożądanych u osób z zaburzeniami urojeniowymi.
• Możliwe dalsze interwencje psychospołeczne
  • Więcej informacji znajduje się w artykule schizofrenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Różnice w nasileniu objawów stają się widoczne w przebiegu choroby. Ogólnie choroba ma charakter przewlekły. Objawy urojeniowe prawie zawsze dotyczą dominującego tematu, np. pacjent jest przekonany, że ktoś go prześladuje.

Rokowanie

• Istnieje tylko kilka badań dotyczących rokowania.
• W badaniu kohortowym przeprowadzonym w Norwegii, spośród 26 pacjentów z zaburzeniami urojeniowymi, u 13 objawy urojeniowe po 14 latach były niezmienione, a u 8 wystąpiła schizofrenia.⁶

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Psychoza paranoidalna (zaburzenie urojeniowe).