Definicja: Urojenia to zaburzenia myślenia, czyli przekonanie chorego o istnieniu rzeczy, zjawisk czy wydarzeń wokół niego, które naprawdę nie istnieją. Na ogół są długotrwałe, a czasem trwają całe życie. Bez objawów schizofrenii, zaburzeń afektywnych lub organicznych zaburzeń psychicznych.
Epidemiologia: Szacuje się na od 1 do 3 osób na 100 000 osób rocznie. Możliwe, że liczba nierozpoznanych przypadków jest znacznie wyższa.
Objawy: Objawy urojeniowe w związku z sytuacjami, które mogą być prawdziwe: uczucie bycia ściganym lub kochanym i pożądanym przez konkretną osobę, przekonanie o byciu czymś zakażonym lub zdradzanym przez partnera życiowego.
Badanie: Wynik badania psychiatrycznego w dużej mierze nie wzbudza podejrzeń, z wyjątkiem możliwych objawów urojeniowych.
Diagnostyka: Dalsze badania tylko w ramach diagnostyki różnicowej, jeśli podejrzewa się psychozę organiczną (zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu).
Leczenie: Brak ogólnych zaleceń. Psychoterapia, ewentualnie leczenie lekami przeciwpsychotycznymi z uwzględnieniem indywidualnych przeciwwskazań i ryzyka. W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych w razie potrzeby przymusowe przyjęcie do szpitala.
Informacje ogólne
Definicja
Urojenie
Urojenie jest jednym z podstawowych zjawisk teorii chorób psychicznych obecnym od początków naukowej psychiatrii. Niemniej jednak nadal nie ma ogólnie przyjętej definicji urojenia.
Zgodnie z jednym z najczęstszych poglądów psychiatrycznych, urojenie (delusion) jest błędną oceną rzeczywistości, która występuje z pewnością niezależną od doświadczenia, a zatem niemożliwą do skorygowania i która jest utrzymywana z subiektywną pewnością, nawet jeśli jest sprzeczna z doświadczeniami innych zdrowych ludzi.
Definicja według DSM–5
Urojenie opisuje silne przekonanie, którego nie można zmienić pomimo dowodów na to, że jest inaczej. Treści urojeń wahają się od urojeń prześladowczych, urojeń bycia obserwowanym, urojeń związanych z ciałem i urojeń religijnych po urojenia wielkościowe.
Urojenie klasyfikuje się jako dziwaczne, jeśli jest całkowicie niemożliwe, niezrozumiałe w kontekście kulturowym i nie wynika z normalnych doświadczeń życiowych.
Czasami trudno jest odróżnić urojenie od utrwalonej idei. Zależy to od stopnia przekonania, z jakim dany pogląd jest utrzymywany pomimo wyraźnych dowodów przeczących jego prawdziwości.
W zaburzeniach urojeniowych (delusional disorders) długotrwałe urojenie jest jedyną lub najbardziej uderzającą cechą kliniczną, bez klasyfikacji zaburzenia jako organiczne, schizofreniczne lub afektywne.
Sporadyczne lub przejściowe omamy słuchowe nie wykluczają jednak rozpoznania, zwłaszcza u starszych pacjentów, o ile objawy te nie wydają się typowe dla schizofrenii i stanowią jedynie niewielką część obrazu klinicznego.
Inne uporczywe zaburzenia urojeniowe (ICD–10 F22.8)
Urojeniu lub zespołowi urojeń towarzyszą utrwalone głosy lub objawy schizofrenii, ale nie uzasadniają one rozpoznania schizofrenii (ICD–10 F20).
Mówi się o continuum nozologicznym od paranoicznego zaburzenia osobowości, przez zaburzenia urojeniowe, po schizofrenię paranoidalną, odróżniając ją od innych form schizofrenii.
Inni autorzy twierdzą, że zaburzenia urojeniowe powinny nadal stanowić odrębną kategorię nozologiczną.
Zaburzenia urojeniowe są słabo zbadane pod kątem naukowym, a większość ustaleń opiera się na badaniach bez grup kontrolnych i opisach przypadków.
Patofizjologia
Możliwe, że rolę w rozwoju zaburzeń urojeniowych odgrywa neuroprzekaźnik dopamina.
Założenie to wynika między innymi z faktu, że leki przeciwpsychotyczne wpływają na metabolizm dopaminy, co ma wpływ na objawy urojeniowe.
Rodzina
Pacjenci z zaburzeniami urojeniowymi często dorastali w rodzinach, w których nieufność, surowe zasady, irracjonalne wzorce myślenia, niepokój, nierozwiązane problemy, frustracje i wrogie oczekiwania wobec otoczenia, determinowały codzienne życie.1
Może to wskazywać na fakt, że powstawaniu zaburzeń sprzyjają zarówno czynniki dziedziczne, jak i psychospołeczne.
Inne czynniki
Osoby starsze i mniejszości społeczne wydają się być szczególnie narażone na ryzyko wystąpienia zaburzeń urojeniowych.
Kryterium A = charakterystyczne objawy schizofrenii, tj. przynajmniej 2 z poniższych objawów, z których każdy występował przez znaczną część okresu 1 miesiąca (lub krócej w przypadku skutecznego leczenia):
rażąco zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie
objawy negatywne, np. płytki afekt, awolicja.
Funkcjonowanie nie jest w znacznym stopniu zakłócone, zachowanie nie jest dziwaczne.
Wszelkie epizody afektywne są krótsze w porównaniu z urojeniami.
Brak działania substancji psychoaktywnych.
Brak medycznego (somatycznego) czynnika chorobowego.
Zmiany w DSM–5
DSM–5 silniej niż DSM–IV rozróżnia psychotyczny przebieg zaburzeń obsesyjno–kompulsyjnych i dysmorfofobii z jednej strony oraz zaburzeń urojeniowych z drugiej.
Tam, gdzie w DSM–IV 2 rozpoznania były nadal podawane równolegle, DSM–5 łączy je w jedno.
Np. „zaburzenie obsesyjno–kompulsyjne i zaburzenie urojeniowe” według DSM–IV jest klasyfikowane jako „zaburzenie obsesyjno–kompulsyjne z objawami psychotycznymi” według DSM–5.
Aby rozpoznać zaburzenia urojeniowe zgodnie z DSM–5, przynajmniej jedno ze zjawisk urojeniowych musi występować przez co najmniej 1 miesiąc, a kryterium A dla schizofrenii nigdy nie może zostać spełnione.
Objawy urojeniowe mogą wystąpić w niektórych przypadkach w wyniku traumatycznych doświadczeń pacjenta. W takim przypadku wydaje się, że jest to psychoza reaktywna (ostre przemijające zaburzenie psychotyczne).
Jednak w przypadku zaburzeń urojeniowych uporczywe zaabsorbowanie pacjenta czynnikiem stresogennym uwydatnia leżący u jego podstaw urojeniowy proces myślowy.
Wszystko, co wspiera z góry przyjęte idee, jest uważane za dowód, podczas gdy poszlaki świadczące o czymś przeciwnym są ignorowane.
Przejście między paranoicznymi cechami osobowości a objawami urojeniowymi jest często płynne i trudno je rozróżnić.
Ich charakter nie jest tak dziwaczny jak w przypadku schizofrenii.5
Typowe dla zaburzeń urojeniowych są np. objawy urojeniowe w postaci sytuacji, które mogą również wystąpić w rzeczywistości, np.:
uczucie bycia śledzonym
uczucie bycia przez kogoś kochanym
uczucie bycia zakażonym
wrażenie bycia zdradzanym przez partnera.
Brak wiedzy na temat choroby (wywiad z osobami trzecimi!).
Możliwe wcześniej występujące cechy osobowości
Często na wiele lat przed wystąpieniem objawów psychotycznych:
utrzymujące się cechy osobowości paranoicznej
zwiększona wrażliwość
nieufność.
Typowe postaci
Pacjent jest sceptyczny, powściągliwy i uważa, że ma we wszystkim rację, wie wszystko lepiej i często prowadzi aktywne, skupione na własnej osobie życie.
Dopóki chorzy nie muszą skonfrontować się ze swoimi objawami urojeniowymi, mogą realizować wymagające obowiązki zawodowe.
Często pacjenci wykazują ponadprzeciętny entuzjazm w stosunku do swoich ambitnych projektów i pomysłów.
Osoby chore mają tendencję do izolowania się, zarówno w pracy, jak i w życiu prywatnym.
Problemy związane z pracą lub problemy społeczne często wynikają z zachowań paranoicznych, zwłaszcza w postaci nieufności i czujności na ewentualne zniewagi.
Czynniki ryzyka, np. uraz, zniewagi.
Inne rodzaje objawów, np.:
nadmierna zazdrość
oskarżenia partnerów o niewierność
lęk przed kolonizacją domu przez drobnoustroje
hipochondryczne objawy.
Urojeniowe myśli zazwyczaj tworzą uderzająco spójny system różnych, odpowiadających sobie objawów urojeniowych. W niektórych przypadkach występuje jednak tak zwane urojenie monotematyczne, które dotyczy tylko jednego, ograniczonego zjawiska.6
Jest to widoczne np. gdy zawęża się do tematu zazdrości, urojeniowo utrwalonej hipochondrii lub dysmorfofobii.
Urojenie prześladowcze zwykle ma większą tendencję do rozprzestrzeniania się.
Badanie fizykalne
Badanie psychiatryczne na ogół nie wzbudza podejrzeń, z wyjątkiem możliwych objawów urojeniowych.
Chociaż pacjent prawie nie zauważa, że jego pomysły odbiegają od normy, może zazwyczaj próbować ukryć te, które mogą być postrzegane przez innych jako nienormalne (dysymulacja). W tym przypadku treść myśli można ustalić wyłącznie za pomocą pośredniej, niekonfrontacyjnej techniki zadawania pytań.
Pacjenci często nie wzbudzają podejrzeń, są dobrze ubrani i zadbani.
Omamy i dziwaczne objawy urojeniowe przemawiają przeciwko temu rozpoznaniu.
Strategia diagnostyczna
Czy ten stan jest patologiczny?
Może być trudne do oceny. Doświadczenia opisywane przez pacjentów mogą być prawdziwe.
Utrzymujące się objawy, ich nasilenie i społeczne odrzucenie zjawiska potwierdzają założenie, że jest to stan patologiczny.
Czy są jakieś inne ważne cechy charakterystyczne?
Np. splątanie, niepokój, zaburzenia poznawcze, objawy somatyczne, znaczne wahania nastroju.
Należy wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową (patrz wyżej).
Zaburzenia urojeniowe powinny być rozpoznawane przez wykluczenie.
Podtypy
Erotomania
Głównym tematem urojenia jest idea bycia kochanym i pożądanym przez inną osobę, często o wyższym statusie społecznym.
Pacjenci mogą próbować kontaktować się z obiektem swoich urojeń telefonicznie, wysyłać listy i prezenty, odwiedzać tę osobę lub prześladować ją (stalking).
Urojenia wielkości
Pacjent wierzy, że ma wielki nieodkryty talent, dokonał ważnych odkryć, ma specjalne relacje z celebrytami lub ma religijne wizje.
Patologiczna zazdrość
Główną treścią objawu urojeniowego jest niewierność partnerów pacjentów.
W niektórych przypadkach stan ten stanowi podstawę do oskarżeń i możliwych ataków fizycznych.
Urojenia prześladowcze
Pacjenci wierzą, że są prześladowani i zostaną skrzywdzeni.
Opis może wydawać się wiarygodny.
Typ somatyczny
Objawy urojeniowe odnoszą się do czynności fizycznych i odczuć, np. inwazja owadów lub pasożytów, nieprzyjemny zapach ciała, niefunkcjonujące części ciała lub deformacje lub nieestetyczny wygląd części ciała.
Osoba chora jest przekonana, że coś jest nie tak i, podobnie jak hipochondryk, nie zdaje sobie sprawy, że lęk przed chorobą jest bezpodstawny.
Typ mieszany
Różne rodzaje objawów urojeniowych mogą występować jednocześnie.
W większości przypadków wskazane jest skierowanie pacjentów z zaburzeniami urojeniowymi do gabinetu psychiatrycznego.
Z reguły leczenie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych.
W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych: przyjęcie na zamknięty oddział psychiatryczny, w razie konieczności wbrew woli pacjenta.
Dalsze szczegóły są uregulowane w odpowiednich przepisach dotyczących umieszczania osób w zakładach psychiatrycznych lub dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi.
Leczenie jest trudne i nie ma zbyt wielu dowodów naukowych na jego skuteczność.
Stworzenie sojuszu z pacjentem
Na początku może to być trudne, ponieważ większość pacjentów zaprzecza swojemu problemowi.
Jednak stabilna i oparta na zaufaniu relacja między terapeutą a pacjentem ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
Unikanie konfrontacji
Należy unikać bezpośredniej konfrontacji z objawami urojeniowymi pacjenta, ponieważ zwiększa to prawdopodobieństwo udanej współpracy z pacjentem i pozytywnej odpowiedzi na leczenie.
Ogólnie zaleca się psychoterapię, ale jej skuteczność nie jest wystarczająco udowodniona.
Leczenie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Poinformowanie rodziny o chorobie krewnego.
Leczenie farmakologiczne
Neuroleptyki (np. haloperidol) wydają się łagodzić subiektywny dyskomfort i napięcie, ale często mają niewielki wpływ na same objawy urojeniowe.7
Zgodnie z obserwacjami indywidualnych przypadków, zaburzenia urojeniowe dobrze reagują zarówno na konwencjonalne, jak i atypowe leki przeciwpsychotyczne.8
Nowoczesne leki przeciwpsychotyczne mogą wywoływać metaboliczne i sercowo–naczyniowe działania niepożądane. Ryzyko nagłego zgonu sercowego jest podwojone, ale nie ma różnicy między starszymi i nowszymi lekami przeciwpsychotycznymi.9
Więcej informacji na temat skuteczności i profilu działań niepożądanych różnych leków przeciwpsychotycznych można znaleźć w artykule schizofrenia.
Psychoterapia
Terapia poznawczo–behawioralna
Wydaje się być skuteczna przynajmniej u niektórych pacjentów.
Terapia może mieć na celu, między innymi, zapewnienie osobie chorej alternatywnych perspektyw dla jej sztywnego schematu myślenia.
Nie przeprowadzono jednoznacznych badań dotyczących skuteczności i działań niepożądanych u osób z zaburzeniami urojeniowymi.
Możliwe dalsze interwencje psychospołeczne
Więcej informacji znajduje się w artykule schizofrenia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Różnice w nasileniu objawów stają się widoczne w przebiegu choroby. Ogólnie choroba ma charakter przewlekły. Objawy urojeniowe prawie zawsze dotyczą dominującego tematu, np. pacjent jest przekonany, że ktoś go prześladuje.
Rokowanie
Istnieje tylko kilka badań dotyczących rokowania.
W badaniu kohortowym przeprowadzonym w Norwegii, spośród 26 pacjentów z zaburzeniami urojeniowymi, u 13 objawy urojeniowe po 14 latach były niezmienione, a u 8 wystąpiła schizofrenia.6
Abdel-Hamid M., Brüne M. Neuropsychological aspects of delusional disorder, Curr Psychiatry Rep. 2008 Jun., 10(3): 229-34, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
Perala J., Suvisaari J., Saarni S.I., et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population, Arch Gen Psychiatry 2007, 64: 19, PubMed
Kelly B.D. Erotomania: epidemiology and management, CNS Drugs 2005, 19: 657-69, PubMed
Parnas J. Belief and pathology of self-awareness, J Conscious Stud 2004, 11: 148-61, www.ingentaconnect.com
Retterstol N., Opgjordsmoen S. Differences in diagnosis and long-term course and outcome between monosymptomatic and other delusional disorders, Psychopathology 1994, 27: 240-6, PubMed
Skelton M., Khokhar W.A., Thacker S.P. Treatments for delusional disorder, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD009785, DOI: 10.1002/14651858.CD009785.pub2, DOI
Manschreck T.C., Khan N.L. Recent advances in the treatment of delusional disorder, Can J Psychiatry 2006, 51: 114-9, PubMed
Ray W.A., Chung C.P., Murray K.T., Hall K., Stein C.M. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death, N Engl J Med 2009, 360: 225-35, New England Journal of Medicine
Definicja: Urojenia to zaburzenia myślenia, czyli przekonanie chorego o istnieniu rzeczy, zjawisk czy wydarzeń wokół niego, które naprawdę nie istnieją. Na ogół są długotrwałe, a czasem trwają całe życie. Bez objawów schizofrenii, zaburzeń afektywnych lub organicznych zaburzeń psychicznych.