Regional content

Content

Informacje ogólne

• Majaczenie z wyraźnymi objawami wegetatywnymi jest stanem nagłym - zagrażającym życiu, który wymaga natychmiastowego intensywnego monitorowania i leczenia.

Definicja

• Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10), majaczenie to nieswoisty etiologicznie zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu charakteryzujący się:
  • przejściowymi jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości (upośledzoną percepcją otoczenia i zmniejszoną zdolnością skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi)
  • dodatkowo zaburzeniami co najmniej dwóch z poniższych funkcji:
    • uwagi
    • percepcji
    • myślenia
    • pamięci
    • psychomotoryki
    • emocji
    • rytmu snu i czuwania
  • Czas trwania jest bardzo różny, a stopień nasilenia waha się od łagodnego do bardzo ciężkiego.
• Objawy wegetatywne i psychotyczne
  • Nie są wyraźną częścią definicji zawartej w ICD-10. W ICD-10 znajduje się jedynie pośrednie odniesienie do nich.
    • Zaburzenia rytmu snu i czuwania mogą również wynikać z zaburzeń regulacji wegetatywnej.
    • Objawy urojeniowe to zaburzenia myślenia odnoszące się do treści myślenia
  • Zgodnie z tradycyjną i wciąż rozpowszechnioną klasyfikacją, objawy wegetatywne i psychotyczne należą do pełnego obrazu majaczenia.
    • Jeśli obecne są tylko wegetatywne lub psychotyczne objawy, mówi się wtedy o majaczeniu wstępnym lub początkowym.
  • objawy wegetatywne
    • tachykardia
    • wzmożone pocenie się
    • hipertermia
    • zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego (nadciśnienie, hipotonia ortostatyczna)
  • objawy psychotyczne
    • objawy urojeniowe
    • omamy
    • pobudzenie (może być również czynnikiem wyzwalającym majaczenie)
• Napady drgawkowe
  • w przypadku pierwotnej przyczyny leżącej w mózgu, np. zapalenia mózgu
  • w przypadku majaczenia z odstawienia, np. majaczenia alkoholowego
• Zazwyczaj majaczenie pojawia się nagle; objawy są zwykle zmienne.

Kryteria diagnostyczne wg klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM)

• Aby rozpoznać majaczenie zgodnie z DSM-IV-TR¹, muszą zostać spełnione wszystkie cztery kryteria:
  1. zaburzenia świadomości
     • ograniczone postrzeganie otoczenia
     • zmniejszona zdolność skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi 
  2. zaburzenie funkcji poznawczych
     • Zaburzenia funkcji poznawczych i percepcji, których nie można wyjaśnić istniejącymi lub rozpoczynającymi się objawami otępienia.
  3. ostry początek i zmienny przebieg
     • Zaburzenie rozwija się w krótkim czasie, zwykle w ciągu kilku godzin lub dni.
     • zmienność objawów w ciągu dnia
  4. Wywiad lekarski, badanie fizykalne lub badania laboratoryjne potwierdzają, że zaburzenie było spowodowane bezpośrednimi fizjologicznymi konsekwencjami choroby somatycznej.
• Definicja majaczenia w DSM-V koncentruje się bardziej na deficytach poznawczych i usuwa zaburzenia świadomości na dalszy plan.
  • Zarówno amerykańskie, jak i europejskie towarzystwa zajmujące się majaczeniem krytykują to rozwiązanie.
  • Wskazują one między innymi, że testy przeznaczone do badania funkcji poznawczych nie są miarodajne w przypadkach wyraźnego zamroczenia.
  • Opowiadają się też za utrzymaniem kryterium zaburzeń świadomości obok wszystkich innych kryteriów.²
• DSM-V dopuszcza rozpoznanie majaczenia na podstawie zaburzeń świadomości i funkcji poznawczych tylko pod następującymi warunkami: 
  • Nie można ich wytłumaczyć wcześniej istniejącą chorobą.
  • Nie należy ich postrzegać w kontekście śpiączki lub wybudzania się ze śpiączki.

Etiologia

• Majaczenie pojawia się, gdy nagle występujący czynnik szkodliwy (wyzwalacz) napotyka przebyte uszkodzenie mózgu (predyspozycja).
• Możliwe czynniki sprzyjające rozwojowi i wyzwalające to np.:
  • zaburzenia układu nerwowego
  • reakcja niepożądana na lek
    • np. leki antycholinergiczne lub psychotropowe o antycholinergicznych działaniach niepożądanych. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
    • Więcej przykładów można znaleźć w sekcji Rozważania diagnostyczne.
  • odstawienie substancji psychoaktywnej, np.:  
    • alkoholu (zobacz majaczenie alkoholowe)
    • leków, np. środków znieczulających
    • narkotyków

Przebieg i rokowanie

• Majaczenie może mieć charakter ostry lub podostry, może też przejść w przewlekły zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu.
• W przypadku odpowiedniego leczenia majaczenie często nie trwa długo, jednak w niektórych przypadkach może utrzymywać się miesiącami.
• Rokowanie jest najgorsze u osóby starszych z wieloma chorobami współistniejącymi i pacjentów z zakażeniem wirusem HIV (zobacz sekcja Grupy ryzyka).
• W porównaniu z grupami kontrolnymi majaczenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem:
  • zgonu (hazard ratio - HR 1,95)
  • hospitalizacji (HR 2,4)
  • otępienia (HR 12,5)³

Częstość występowania

• Poniższe szacunkowe zapadalności na majaczenie wynikają przeważnie z badań opisowych:
  • pacjenci hospitalizowani z powodu chorób somatycznych: od 10 do 30% 
  • SOR: od 10 do 24% 
  • oddziały intensywnej opieki medycznej
    • z terapią z użyciem respiratora: od 60 do 80%
    • bez użycia respiratora: od 20 do 50% 
  • u pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniem biodra, po operacji: 50%
  • pacjenci z nowotworem złośliwym: 25%
  • nieuleczalnie chorzy pacjenci: 80%

Grupy ryzyka

• Osoby starsze ze złamaniami biodra, udarami lub ciężkimi zakażeniami (np. sepsą)
  • W badaniach z zakresu intensywnej opieki medycznej nie można było potwierdzić podeszłego wieku jako czynnika ryzyka majaczenia.
  • Starsi pacjenci z majaczeniem zwykle cierpią na kilka chorób podstawowych.
  • Im poważniejsza i bardziej zaostrzona choroba przewlekła, tym większe ryzyko wystąpienia majaczenia. Im starsza osoba, tym większe prawdopodobieństwo, że nawet mniej poważne choroby również mogą wywołać majaczenie.
    • W przypadku starszych pacjentów z wielochorobowością i pacjentów z otępieniem, nawet zakażenie układu moczowego jest związane z wysokim ryzykiem majaczenia.
    • W przypadku młodszych, zdrowych pacjentów, potrzebne są silniejsze czynniki wyzwalające, takie jak uraz wielonarządowy lub sepsa.
• Osoby przebywające w placówkach opiekuńczo-leczniczych
• Niewidomi i niedosłyszący
• Pacjenci w okresie pooperacyjnym
  • szczególnie wysokie ryzyko po operacji serca lub przeszczepie narządu
  • pierwsze objawy majaczenia zwykle w nocy, w ciągu pierwszych 2 - 3 dni po operacji
  • Utrzymuje się średnio przez 7 dni.
• Pacjenci z bólem
• W przypadku nagłego ograniczenia zdolności do poruszania się, np. :
  • opatrunek gipsowy
  • unieruchomienie
• Pacjenci z:
  • przebytym uszkodzeniem mózgu, np. w przypadku:
    • chorych na otępienie
    • zespołu zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu w wywiadzie lekarskim
    • padaczki
  • chorobami nowotworowymi
  • zakażeniem HIV
  • gorączką
  • zaburzeniami snu
  • ostrym zatrzymaniem moczu
  • dusznoścą
  • polifarmakoterapią
  • uzależnieniem w przebiegu odstawienia, np.:
    • alkoholu (zobacz majaczenie alkoholowe)
    • benzodiazepin
    • Nikotyny: u pacjentów w związku z pobytem na oddziale intensywnej opieki medycznej, uzależnionych od nikotyny, nagłe odstawienie wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia majaczenia.
  • niedożywieniem i odwodnieniem

Rozważania diagnostyczne

• Majaczenie jest zwykle wynikiem urazu, ciężkich, ostrych chorób lub działania substancji, które bezpośrednio lub pośrednio upośledzają czynność mózgu, np:
  • ciężkie zakażenia
  • zapalenie mózgu
  • uraz czaszkowo-mózgowy
  • udar
  • niedotlenienie mózgu, np. kardiogenne przy zawale mięśnia sercowego
  • zaburzenia metaboliczne, takie jak np.:
    • hipoglikemia
    • zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, np. w przypadku zaburzeń czynności nerek
  • leki, np.:
    • uspokajające, np. benzodiazepiny i barbiturany (również odstawione) oraz agoniści GABA-A, np. zolpidem, zopiklon
    • przeciwdepresyjne, zwłaszcza antycholinergiczne i serotoninergiczne (więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja).
    • lit
    • neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne)
    • przeciwpadaczkowe
    • przeciwparkinsonowskie, np. lewodopa i agoniści dopaminy, amantadyna
    • hipotensyjne, np. antagoniści wapnia, klonidyna
    • glikozydy nasercowe
    • substancje wpływające na stężenie elektrolitów, np. diuretyki
    • przeciwbólowe (zwłaszcza indometacyna), w tym salicylany i opioidy
    • przeciwhistaminowe, w tym blokery receptorów H2
    • antybiotyki, np. chinolony
    • glikokortykosteroidy
  • leczenie inwazyjne, np.:
    • chirurgiczne leczenie padaczki (szczegóły w artykule Padaczka )
    • terapia elektrowstrząsami (więcej informacji zobacz sekcja Depresja)
    • majaczenie pooperacyjne ("zespół przejściowych zaburzeń psychicznych”)
• Majaczenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, zwiększonym ryzykiem hospitalizacji i otępienia.
  
  • Znalezienie przyczyny majaczenia jest zatem kluczowe dla leczenia i rokowania.

Podtypy majaczenia

• Majaczenie hiperkinetyczne (z nadpobudliwością)
  • około 30% wszystkich przypadków majaczenia
  • typowe objawy
    • niepokój psychoruchowy – często w nocy 
    • pobudzenie
    • drażliwość
    • lęk
    • błędne osądy
    • omamy
    • objawy urojeniowe
    • gniew
    • często objawy wegetatywne (zobacz wyżej)
  • diagnostyka różnicowa
    • zatrucie
    • leczenie odwykowe
    • otępienie z zaburzeniami behawioralnymi i psychicznymi
    • schizofrenia
    • zaburzenie nastroju, np. epizod maniakalny w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi (zobacz depresja)
    • lęk o innej przyczynie, np. zaburzenie lękowe
• Majaczenie hipokinetyczne (spokojne)
  • około 20% wszystkich przypadków majaczenia
  • typowe objawy
    • apatia
    • skłonności do wycofywania się
    • brak zainteresowania otoczeniem i brak afektu
    • Brak kontaktu, pacjent mało mówi lub nie mówi wcale.
    • ograniczone ruchy
    • rzadko z objawami wegetatywnymi (zobacz wyżej)
  • Ten rodzaj majaczenia można łatwo przeoczyć lub pomylić z depresją lub otępieniem.
  • dalsza diagnostyka różnicowa
    • rozpoczynający się złośliwy zespół neuroleptyczny
    • lęk
• Majaczenie mieszane
  • około 50% wszystkich przypadków majaczenia
  • szybkie zmiany między hiperaktywnością i hipoaktywnością
    • zazwyczaj silny niepokój w nocy, a następnie apatia i wycofanie w ciągu dnia
  • diagnostyka różnicowa
    • złożone, ogniskowe napady drgawkowe
    • zatrucie
    • leczenie odwykowe
    • katatonia
    • złośliwy zespół neuroleptyczny
    • zaburzenia afektywne dwubiegunowe
    • lęk

Czynniki wskazujące na wystąpienie majaczenia

• Zmiany w stanie psychicznym
• Obecność choroby somatycznej
• Omamy wzrokowe
• Zmienny poziom świadomości
• Ostre objawy psychiczne u osób bez wcześniej rozpoznanej choroby psychicznej
• Ostre wystąpienie nowych lub odmiennych objawów psychiatrycznych u pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą psychiczną.
• Splątanie lub dezorientacja

Przyczyna konsultacji

• Pomoc medyczną wzywają z reguły bliscy, opiekunowie lub znajomi pacjenta.

ICD-10

• F05 Majaczenie niespowodowane przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne
  • F05.0 Majaczenie bez otępienia
  • F05.1 Majaczenie nałożone na otępienie
  • F05.8 Inne typy majaczenia
  • F05.9 Majaczenie, nieokreślone
• F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
  • F10.4 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (zespół abstynencyjny z majaczeniem)

Diagnostyka różnicowa

• Poniższe choroby, czynniki lub stany mogą sprzyjać majaczeniu, wywoływać je lub być z nim mylone.

Otępienie

• Zobacz artykuł Objawy otępienia.
• Częste objawy
  • zaburzenia pamięci
  • dezorientacja
  • pobudzenie
• Choroba przewlekła
  • Zaczyna się powoli.
  • Jest postępująca.
• U około 40% wszystkich pacjentów z otępieniem w przebiegu choroby występuje majaczenie.
• Często dopiero po ustąpieniu majaczenia można wyjaśnić, czy otępienie mogło odegrać jakąś rolę.

Depresja

• Zobacz artykuł Depresja.
• Częste objawy
  • smutek
  • utrata zainteresowania i przyjemności ze zwykłych czynności
  • zaburzenia snu
  • brak apetytu
  • zaburzenia koncentracji
  • zmęczenie, wyczerpanie
  • poczucie beznadziei i niska samoocena
  • myśli samobójcze
• Może mieć charakter nawracający lub przewlekły.
• Jest łatwo mylona z majaczeniem hipokinetycznym (zobacz wyżej).

Psychoza

• Oprócz typowych objawów psychotycznych (urojenia i omamy)
  • splątanie
  • często wycofanie społeczne, apatia
  • Zwykle zaczyna się powoli, często ma charakter przewlekły i postępujący.
  • Więcej szczegółów można znaleźć w artykułach:
    • schizofrenia
    • zaburzenie urojeniowe
    • ostre przemijające zaburzenia psychotyczne
    • psychoza poporodowa

Zakażenia

• Zapalenie mózgu
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Zakażenie wirusem HIV
• Sepsa
• Zapalenie płuc
• Zakażenie dróg moczowych

Endokrynopatie i zaburzenia metaboliczne

• Choroby nadnerczy
• Cukrzyca
  • hipoglikemia
  • hiperglikemia
• Niedoczynność tarczycy
• Nadczynność przytarczyc
• Kwasica
• Zasadowica
• Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej
• Niewydolność wątroby
• Niewydolność nerek

Uraz

• Uraz czaszkowo-mózgowy
• Złamania
• Udar cieplny
• Zaburzenia w okresie pooperacyjnym
• Poważne oparzenia

Patologia OUN

• Krwawienia
• Ropnie
• Wodogłowie
• Krwiak podtwardówkowy
• Zakażenia
• Udar
• Guz mózgu
• Przerzuty
• Zapalenie naczyń

Niedotlenienie

• Niedokrwistość
• Zatrucie tlenkiem węgla
• Niedociśnienie
• Niewydolność serca
• Choroby płuc

Stany niedoboru

• Witamina B12
• Foliany, kwas foliowy
• Niacyna, duży niedobór witaminy B3
• Niedobór tiaminy, witaminy B1 (encefalopatia Wernickego)

Ostre choroby sercowo-naczyniowe

• Encefalopatia nadciśnieniowa
• Udar
• Arytmia
• Wstrząs

Toksyny 

• Alkohol i jego odstawienie (zobacz majaczenie alkoholowy)
• Narkotyki np.:
  • kokaina
  • środki pobudzające
  • konopie indyjskie
  • rozpuszczalniki
  • substancje halucynogenne
• Leki (zobacz wyżej)
• Środki ochrony roślin
• Rozpuszczalniki
• Metale ciężkie, np.:
  • ołów
  • mangan
  • rtęć

Inne

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
• Zatrzymanie moczu
• Zaparcia
• Ból
• Stres, np. wskutek stresujących wydarzeń lub niekorzystnych czynników środowiskowych
• Deprywacja sensoryczna, np. w wyniku braku kontaktów społecznych
• Zespół stresu pourazowego

Wywiad 

Uwagi ogólne⁴

• Zebranie wywiadu od pacjenta w stanie majaczenia jest zwykle niewykonalne.
• Jeśli funkcje poznawcze są wystarczająco zachowane – na przykład w okresie bezobjawowym lub początkowym majaczenia – na niektóre z poniższych pytań może również odpowiedzieć sam pacjent, jeśli jest to konieczne.

Zebranie wywiadu od osób trzecich⁴

• Od jak dawna występują objawy i jaki jest ich dotychczasowy przebieg?
  • Zazwyczaj majaczenie rozwija się w ciągu kilku godzin do kilku dni.
• Nagła choroba?
  • Ból?
  • Gorączka?
  • Duszność?
  • Ogólne osłabienie?
• Przesłanki wskazujące na otępienie?
• Funkcjonowanie w życiu codziennym
  • Które czynności są ograniczone?
  • Z czym pacjent dobrze radził sobie dotychczas?
• Upośledzenie wzroku lub słuchu?
• Brak mobilności? Unieruchomienie?
• Okoliczności wyzwalające, np.:
  • Upadek?
  • Ostatnio wprowadzone nowe leki?
  • Operacja?
  • Inne czynniki wyzwalające znajdują się w sekcjach:
    • Rozważania diagnostyczne
    • Diagnostyka różnicowa
• Czy stan zdrowia zmienia się w ciągu dnia?
  • w około połowie przypadków szybkie naprzemienne występowanie faz hipo- i hiperaktywnego majaczenia (zobacz majaczenie mieszane)
• Substancje psychoaktywne lub ich odstawienie?
  • Alkohol?
  • Nikotyna?
  • Tabletki nasenne lub uspokajające?
  • Leki psychotropowe?
  • Narkotyki?
• Inne czynniki toksyczne, np. narażenie z powodu wykonywanego zawodu?
• Napad drgawkowy, padaczka?

Czuwanie, funkcje poznawcze, emocje⁴

• Czy do tej pory wystąpiły:
  • zaburzenia świadomości o zmiennym przebiegu
  • deficyt uwagi
  • zaburzenia pamięci
  • dezorientacja
  • pobudzenie
  • apatia i wycofanie
  • zaburzenia snu
  • niestabilność emocjonalna
  • splątanie
  • omamy

Inne choroby?⁴

• Cukrzyca
• Choroby wątroby
• Choroby nerek
• Informacje na temat innych chorób można znaleźć w sekcjach:
  • Rozważania diagnostyczne
  • Diagnostyka różnicowa

Dotychczas stosowane leki⁴

• W przypadku leków potencjalnie sprzyjających majaczeniu lub je wywołujących zobacz sekcja Rozważania diagnostyczne.

Badanie przedmiotowe

Działania natychmiastowe

• Ocena parametrów życiowych
  • częstość oddechu
  • ciśnienie tętnicze krwi
  • akcja serca
• Badanie przedmiotowe, w tym:
  • temperatura ciała
  • Oznaki niedożywienia i odwodnienia?
  • Świeże lub wyleczone urazy spowodowane upadkiem lub uderzeniem?
  • fetor
    • Alkoholowy (foetor alcoholicus)?
    • Mocznicowy (foetor uraemicus)?
    • Ketony? (cukrzyca?)
  • objawy ze strony wątroby, np.:
    • powiększenie wątroby
    • zaburzenie krzepnięcia
    • żółtaczka
  • Uogólniony zanik mięśni?
  • Otyłość brzuszna?
  • Teleangiektazje na twarzy?
  • Zatrzymanie moczu?
  • Zaparcia?
• EKG
• Podstawowe badania laboratoryjne
  • elektrolity: Na, K, Ca, Mg
  • stężenie glukozy we krwi
  • kreatynina
  • mocznik
  • morfologia krwi z obrazem odsetkowym
  • OB
  • AST, ALT, GGTP, ALP
  • TSH
  • badanie ogólne moczu
  • ew. dodatkowo: Mg (niedostępne w POZ) oraz refundowane w ramach budżetu powierzonego w diagnostyce niedokrwistości - witamina B12 i kwas foliowy
• Ewent. gazometria krwi tętniczej (niedostępna w POZ)
• W razie potrzeby inne badania laboratoryjne
• CRP
• albumina
• CK
• INR
• ew. niefinansowane w POZ:
  • fosforany 
  • pomiar stężenia leku (np. teofiliny, cyklosporyny, digoksyny, leków psychotropowych)
  • metale ciężkie
  • porfiryna
  • HIV
  • immunologia (np. przeciwciała autoimmunologiczne)
  • endokrynologia (np. ocena czynności przysadki mózgowej, nadnerczy)
  • badania na obecność narkotyków

Czuwanie, funkcje poznawcze, emocje

• Przydatną metodą badania i monitorowania jest kwestionariusz CAM (confusion assessment method).
  • Umożliwia szybką i wiarygodną ocenę obecności majaczenia.
  • Nadaje się również do monitorowania stanu pacjentów z podwyższonym ryzykiem majaczenia.
  • Jest łatwy do wykonania, nawet przez przeszkolonych opiekunów.
  • nieodpowiedni dla pacjentów w śpiączce
• Wyniki mogą się różnić, nawet u tej samej osoby, jednak typowe objawy to:
  • ewentualne zmiany zaburzeń świadomości
  • zmniejszenie uwagi
  • zaburzenia pamięci
  • dezorientacja
  • pobudzenie
  • apatia i wycofanie
  • niestabilność emocjonalna
  • splątanie
  • omamy
    • Omamy wzrokowe są często wyrazem podstawowych zaburzeń metabolicznych, reakcji niepożądanych po lekach lub nadużywania narkotyków.
    • Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć w artykule Omamy.

Badanie neurologiczne

• Wzorzec chodu
• Drżenie
• Siła, napięcie mięśniowe
• Czucie głębokie, w tym czucie wibracji (polineuropatia?)
• Mioklonie
• Trudności w czytaniu i pisaniu

Badania dodatkowe

• W zależności od obrazu klinicznego i nasilenia majaczenia można rozważyć dalsze badania (z wymienionych, jedynie RTG klatki piersiowej jest dostępne w POZ):
  • diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego, np. w przypadku:
    • nieprawidłowych parametrów stanu zapalnego
    • gorączki z bólem głowy
    • objawów oponowych
    • podejrzenia zapalenia mózgu
  • EEG
    • wykluczenie stanu padaczkowego bez drgawek
    • w przypadku majaczenia często uogólnione spowolnienie rytmu i napadowa rytmiczna aktywność delta
  • badania obrazowe mózgu
    • w przypadku jakichkolwiek objawów mózgowych
    • początkowo zwykle TK w celu wykluczenia:
      • krwawienia
      • zawału
      • „efektu masy” (guz rzekomy mózgu)
    • ewent. TK z obrazowaniem naczyń lub RM w celu wykluczenia:
      • procesów zachodzących w pniu mózgu
      • zapalenia mózgu
      • licznych zawałów zatorowych
      • zawału septycznego
      • encefalopatii Wernickego
  • RTG klatki piersiowej

Środki i zalecenia

• Postępowanie w przypadku majaczenia obejmuje:
  • rozpoznanie tego stanu
  • identyfikację przyczyny 
  • leczenie
  1. 1. korektę zaburzeń parametrów fizjologicznych
     2. działania środowiskowe mające na celu bezpieczeństwo pacjenta
     3. leczenie objawowe
• Punkty 1 i 2 mają zastosowanie również w profilaktyce.
  • Wczesne rozpoznanie sygnałów ostrzegawczych i wdrożenie środków zapobiegawczych może zapobiec co trzeciemu przypadkowi majaczenia.
• Szczególnie w leczeniu majaczenia u osób z otępieniem, skuteczność środków niefarmakologicznych jest co najmniej tak dobrze potwierdzona, jak skuteczność farmakoterapii.

Wskazania do hospitalizacji

• Majaczenie jest stanem nagłym i zazwyczaj wymaga monitorowania i leczenia w szpitalu.
  • w przypadku potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń wegetatywnych na oddziale intensywnej opieki medycznej lub oddziale ratunkowym
• Wskazane może być zastosowanie środków przymusu (zobacz poniżej).

Zalecenia

Podstawowe leczenie chorób i objawów somatycznych

• Leczenie chorób podstawowych i dolegliwości, np. poprzez:
  
  • leczenie zakażeń
  • kontrolę bólu
  • kontrolę ran i cewników
  • interwencje niefarmakologiczne mające na celu zmniejszenie lęku i zaburzeń orientacji
• Wykrywanie, monitorowanie i korygowanie w razie potrzeby:
  • utlenowania krwi tętniczej
  • perfuzji mózgowej
  • metabolizmu, np. gospodarki elektrolitowej
  • niekorzystnej sytuacji w zakresie czynników środowiskowych i opieki
  • czynników toksycznych (np. leków)

Działania związane ze środowiskiem – przy wsparciu krewnych i opiekunów⁵

• Pacjentów należy izolować.
• Spokojna atmosfera
• Stała obecność zaufanych opiekunów
• ogólnie rzecz biorąc, jak najmniej zaangażowanych osób
• Pomoce w orientacji czasowej i przestrzennej, np.:
  • dobrze widoczny zegar
  • kalendarz
  • uproszczenie otoczenia, np. poprzez usunięcie niepotrzebnych przedmiotów 
  • ustawiony rytm dzień/noc poprzez modulację oświetlenia
• Usunięcie przeszkód i elementów, o które można się potknąć.

Leczenie farmakologiczne ukierunkowane na objawy⁶

• Podstawowe informacje
  • Należy niezwłocznie zastosować farmakoterapię objawową.
  • Wszystkie interwencje psychofarmakologiczne mogą również pogorszyć ten stan.
  • Sedacja powinna być tak płytka, jak to możliwe, aby utrzymać odruchy obronne i regularnie przerywana w celu oceny stanu pacjenta i oceny potrzeby jej kontynuacji.
  • unikanie sztywnych reżimów terapeutycznych
    • rozpoczęcie od umiarkowanych dawek
    • kolejne podanie leku w przypadku nasilenia objawów
  • Benzodiazepiny i neuroleptyki mają raczej niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze. Szczególnie po uszkodzeniu mózgu niosą one ze sobą większe ryzyko wystąpienia reakcji paradoksalnych lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.
• Objawy wegetatywne
  • W leczeniu majaczenia w alkoholowym zespole abstynencyjnym (majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu) w przypadku uporczywej tachykardii i/lub nadciśnienia można stosować ciągłe podawanie agonistów receptorów alfa-2.^3,7
    
    • Mają działanie uspokajające, nie przeciwpsychotyczne.
    • klonidyna (zatwierdzona wyłącznie jako lek przeciwnadciśnieniowy) (UWAGA: bradykardia!)
      • dawkowanie: 75-150 mcg 2-3 razy dziennie
• Majaczenie spowodowane odstawieniem alkoholu lub inne przyczyny majaczenia z niskim progiem drgawkowym
  • długodziałające benzodiazepiny
    • np. diazepam doustnie: 10 mg 4 razy na dobę (codziennie)
    • np. lorazepam doustnie: 1 mg 3 razy na dobę (codziennie)
    • Należy unikać łączenia różnych benzodiazepin, ponieważ ze względu na odmienne profile działania i okresy półtrwania ich kontrola jest utrudniona, a substancje czynne mogą się kumulować.
    • Długotrwała terapia uspokajająca powinna być odstawiana stopniowo w celu uniknięcia zespołów odstawiennych, w razie potrzeby z zastosowaniem substancji wspomagających (np. agonistów receptorów alfa-2).
  • ewent. klometiazol (tylko w warunkach szpitalnych)
  • Neuroleptyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru, zwłaszcza ze względu na powodowane przez nie obniżenie progu drgawkowego.
• Pobudzenie
  
  • Szczególnie u osób starszych z niepowikłanym nadpobudliwym majaczeniem niezwiązanym z odstawieniem alkoholu w leczeniu pobudzenia psychoruchowego zaleca się stosowanie uspokajających neuroleptyków.⁸
  • Lekiem z wyboru jest haloperidol.
    • 1-2 mg co 2-4 godziny (u starszych chorych 0,25–0,50 mg co 4 godziny), tak długo, jak to konieczne, doustnie, a w razie konieczności domięśniowo
  • kwetiapina - do rozważenia u osób z otępieniem:
    • Doustnie 25 mg co około 1 godzinę do osiągnięcia efektu (ważna jest pora podawania leku – lek trzeba podawać 1–2 godzin przed typową porą występowania objawów).
  • benzodiazepiny - w przypadku silnego niepokoju lub pobudzenia lub złej tolerancji większych dawek neuroleptyku
  • W przypadku zmiennych objawów leki o krótkim okresie półtrwania dostosowanym do kontekstu, np.:
  • Krótko działające benzodiazepiny (np. midazolam od 0,5 do 1 mg dożylnie), w miarę możliwości nie łączyć z innymi benzodiazepinami (zobacz powyżej).
  • Wskazania i dawka muszą być ściśle kontrolowane ze względu na możliwe paradoksalne, a nawet wywołujące majaczenie, skutki.
  • najniższa, wystarczająco skuteczna dawka
  • ewent. dodatkowo agoniści receptorów alfa-2
• Objawy wytwórcze psychotyczne
  • Leczenie może polegać na podawaniu małych dawek neuroleptyków.⁸
    
    • Typowe neuroleptyki o dużej sile działania, takie jak haloperidol lub atypowe neuroleptyki, takie jak risperidon lub ziprasidon, należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ich wątpliwy wpływ na przebieg majaczenia i znaczne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym zaburzeń rytmu serca i pozapiramidowych ruchowych reakcji niepożądanych.
    • Więcej informacji na temat bezpieczeństwa i tolerancji różnych neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych) można znaleźć w artykule Schizofrenia.
• W łagodnych postaciach lub łagodnym początku objawów („majaczenie wstępne”), należy również unikać benzodiazepin lub - jeśli są konieczne - ograniczyć je do niskiej dawki.

Środki przymusu tylko w ostateczności^7,9-10

Podstawa prawna

• Zasady stosowania przymusu bezpośredniego oraz hospitalizacji bez zgody pacjenta w oddziale psychiatrycznym są regulowane przez przepisy Ustawy z 19 sierpnia 1994 roku (z późn. zmianami) o ochronie zdrowia psychicznego i przepisy wykonawcze rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2018 roku w sprawie zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz.U. 2018.2459 z późn. zmianami) i rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego (Dz.U. 2018.2475).
• Środki przymusu, takie jak przytrzymanie, unieruchomienie lub przymusowa hospitalizacja na zamkniętym oddziale psychiatrycznym, mogą znacząco nasilić lęk i agresję oraz przyczynić się do psychologicznej traumatyzacji pacjentów, a także osoby stosującej te środki.
  • Powinny być one zatem traktowane jako absolutna ostateczność. Ponieważ stanowią one znaczną ingerencję w prawa do wolności osób leczonych, są dozwolone tylko w wąsko określonych granicach.
• Leczenie wbrew woli pacjenta jest, co do zasady, dopuszczalne wyłącznie na oddziale psychiatrycznym lub w placówce sprawującej opiekę nad osobą chorą psychicznie (takiej jak np. dom pomocy społecznej). W przypadku osób, których mobilność nie jest ograniczona w takim stopniu, by mogły się uchylić od przymusowego leczenia, wymaga to hospitalizacji na zamkniętym oddziale szpitalnym.

Deeskalacja

• Badacze konfliktów psychiatrycznych radzą, aby rozmawiać jak najwięcej i jak najbardziej otwarcie z osobami, które zachowują się agresywnie.
• Dotyczy to szczególnie sytuacji w trakcie i koniecznie po użyciu środków fizycznego przymusu lub unieruchomienia.
• Jeśli rozważane jest zastosowanie środków przymusu, pacjenci i, w stosownych przypadkach, krewni powinni być w miarę możliwości zaangażowani w planowanie leczenia.
• W oparciu o konkretne zdarzenia zespół powinien regularnie zastanawiać się nad tym, jak inaczej reagować w przyszłości i jak wcześniej zastosować deeskalację.
• Przykłady działań deeskalacyjnych wobec pacjentów z wystarczającymi umiejętnościami komunikacyjnymi
• deeskalacja słowna („talking down”)
• słuchanie
• wykazywanie zainteresowania sytuacją pacjenta i okazywanie zrozumienia
• proponowanie rozmowy z innymi osobami, np.:
• osobą kierującą domem opieki
• ordynatorem
• duszpasterzem
• rzecznikiem praw pacjenta
• przyjacielem
• krewnym
• innymi zaufanymi osobami
• ustalenie granic w sposób werbalny
• Jasna identyfikacja zachowań, które są niepożądane i nieakceptowalne.
• tylko u pacjentów bez zaburzeń świadomości, na przykład w okresie bezobjawowym:
• zaproponowanie napoju
• zaproponowanie posiłku
• zaproponowanie czegoś słodkiego (ew. dodatkowa korzyść w kontekście hipoglikemii jako czynnika wywołującego majaczenie)
• zaproponowanie papierosa lub wspólne palenie (ew. dodatkowa korzyść w przypadku odstawienia nikotyny jako czynnika wywołującego majaczenie)
• zaproponowanie kawy lub wspólne wypicie napoju (w przypadku pobudzenia, może ew. przynieść efekt przeciwny do zamierzonego)
• zaproponowanie leków (doustnie tylko u pacjentów bez zaburzeń świadomości)
• niemożliwe lub możliwe w ograniczonym zakresie w przypadku pacjentów wymagających monitorowania:
• zaoferowanie krótkiej przerwy na odpoczynek w pokoju pacjenta, w ogrodzie, w kaplicy szpitalnej, itp.
• zaproponowanie ciepłej kąpieli
• zaangażowanie osoby chorej w zajęcia na oddziale lub w ogrodzie
• zaproponowanie ćwiczeń (tenis stołowy, bieganie, itp.)

Unieruchomienie

• Unieruchomienie może mieć miejsce wyłącznie pod następującymi warunkami:
• sytuacja nagła ze znacznym zagrożeniem dla siebie lub innych osób i brakiem zdolności działania lub wyrażenia zgody
• wyłącznie na zlecenie lekarza i po dokładnym wskazaniu
• Pod względem prawnym jest to dopuszczalne tylko wtedy, gdy odbywa się w obronie własnej, w stanie nagłym lub na polecenie sądu.
• Rozważyć alternatywne strategie deeskalacji.
• Zwrócić uwagę na adekwatność.
• Osoba unieruchomiona wymaga ciągłego monitorowania.
• Należy udokumentować wskazanie, rodzaj i czas trwania unieruchomienia.
• W przypadku długotrwałego lub regularnego unieruchomienia wymagana jest zgoda sądu.

Sedacja jako „unieruchomienie chemiczne”?

• Zasadniczo podobne restrykcyjne warunki mają zastosowanie do „unieruchomienia chemicznego” jak do unieruchomienia mechanicznego.
• Ponadto, zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, przymusowe podanie leków jest dopuszczalne wyłącznie po przyjęciu do szpitala, z reguły na oddział zamknięty (zob. wyżej).
• Podawanie substancji uspokajających bez celu terapeutycznego, wyłącznie w celu unieruchomienia, może być uzasadnione jedynie w warunkach oddziału intensywnej terapii: z ciągłym monitorowaniem, aby zagwarantować właściwą opiekę nad pacjentem i dać możliwość zidentyfikowania w porę działań niepożądanych.
• W praktyce często zaciera się granica między wskazaniami terapeutycznymi, pożądanymi skutkami ubocznymi sedacji i dominującym zamiarem „unieruchomienia”.
• Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków uspokajających w przypadku majaczenia, znajdują się powyżej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Splątanie
• Majaczenie alkoholowe
• Majaczenie w opiece paliatywnej