Majaczenie z wyraźnymi objawami wegetatywnymi jest stanem nagłym - zagrażającym życiu, który wymaga natychmiastowego intensywnego monitorowania i leczenia.
Zazwyczaj majaczenie pojawia się nagle; objawy są zwykle zmienne.
Kryteria diagnostyczne wg klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM)
Aby rozpoznać majaczenie zgodnie z DSM-IV-TR1, muszą zostać spełnione wszystkie cztery kryteria:
zmniejszona zdolność skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi
zaburzenie funkcji poznawczych
Zaburzenia funkcji poznawczych i percepcji, których nie można wyjaśnić istniejącymi lub rozpoczynającymi się objawami otępienia.
ostry początek i zmienny przebieg
Zaburzenie rozwija się w krótkim czasie, zwykle w ciągu kilku godzin lub dni.
zmienność objawów w ciągu dnia
Wywiad lekarski, badanie fizykalne lub badania laboratoryjne potwierdzają, że zaburzenie było spowodowane bezpośrednimi fizjologicznymi konsekwencjami choroby somatycznej.
Definicja majaczenia w DSM-V koncentruje się bardziej na deficytach poznawczych i usuwa zaburzenia świadomości na dalszy plan.
Zarówno amerykańskie, jak i europejskie towarzystwa zajmujące się majaczeniem krytykują to rozwiązanie.
Wskazują one między innymi, że testy przeznaczone do badania funkcji poznawczych nie są miarodajne w przypadkach wyraźnego zamroczenia.
Opowiadają się też za utrzymaniem kryterium zaburzeń świadomości obok wszystkich innych kryteriów.2
DSM-V dopuszcza rozpoznanie majaczenia na podstawie zaburzeń świadomości i funkcji poznawczych tylko pod następującymi warunkami:
Nie można ich wytłumaczyć wcześniej istniejącą chorobą.
Nie należy ich postrzegać w kontekście śpiączki lub wybudzania się ze śpiączki.
Etiologia
Majaczenie pojawia się, gdy nagle występujący czynnik szkodliwy (wyzwalacz) napotyka przebyte uszkodzenie mózgu (predyspozycja).
Możliwe czynniki sprzyjające rozwojowi i wyzwalające to np.:
zaburzenia układu nerwowego
reakcja niepożądana na lek
np. leki antycholinergiczne lub psychotropowe o antycholinergicznych działaniach niepożądanych. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Objawy otępienia.
Poniższe szacunkowe zapadalności na majaczenie wynikają przeważnie z badań opisowych:
pacjenci hospitalizowani z powodu chorób somatycznych: od 10 do 30%
SOR: od 10 do 24%
oddziały intensywnej opieki medycznej
z terapią z użyciem respiratora: od 60 do 80%
bez użycia respiratora: od 20 do 50%
u pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniem biodra, po operacji: 50%
pacjenci z nowotworem złośliwym: 25%
nieuleczalnie chorzy pacjenci: 80%
Grupy ryzyka
Osoby starsze ze złamaniami biodra, udarami lub ciężkimi zakażeniami (np. sepsą)
W badaniach z zakresu intensywnej opieki medycznej nie można było potwierdzić podeszłego wieku jako czynnika ryzyka majaczenia.
Starsi pacjenci z majaczeniem zwykle cierpią na kilka chorób podstawowych.
Im poważniejsza i bardziej zaostrzona choroba przewlekła, tym większe ryzyko wystąpienia majaczenia. Im starsza osoba, tym większe prawdopodobieństwo, że nawet mniej poważne choroby również mogą wywołać majaczenie.
W przypadku starszych pacjentów z wielochorobowością i pacjentów z otępieniem, nawet zakażenie układu moczowego jest związane z wysokim ryzykiem majaczenia.
W przypadku młodszych, zdrowych pacjentów, potrzebne są silniejsze czynniki wyzwalające, takie jak uraz wielonarządowy lub sepsa.
Osoby przebywające w placówkach opiekuńczo-leczniczych
Niewidomi i niedosłyszący
Pacjenci w okresie pooperacyjnym
szczególnie wysokie ryzyko po operacji serca lub przeszczepie narządu
pierwsze objawy majaczenia zwykle w nocy, w ciągu pierwszych 2 - 3 dni po operacji
Utrzymuje się średnio przez 7 dni.
Pacjenci z bólem
W przypadku nagłego ograniczenia zdolności do poruszania się, np. :
Nikotyny: u pacjentów w związku z pobytem na oddziale intensywnej opieki medycznej, uzależnionych od nikotyny, nagłe odstawienie wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia majaczenia.
Majaczenie jest zwykle wynikiem urazu, ciężkich, ostrych chorób lub działania substancji, które bezpośrednio lub pośrednio upośledzają czynność mózgu, np:
Zebranie wywiadu od pacjenta w stanie majaczenia jest zwykle niewykonalne.
Jeśli funkcje poznawcze są wystarczająco zachowane – na przykład w okresie bezobjawowym lub początkowym majaczenia – na niektóre z poniższych pytań może również odpowiedzieć sam pacjent, jeśli jest to konieczne.
Omamy wzrokowe są często wyrazem podstawowych zaburzeń metabolicznych, reakcji niepożądanych po lekach lub nadużywania narkotyków.
Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć w artykule Omamy.
Badanie neurologiczne
Wzorzec chodu
Drżenie
Siła, napięcie mięśniowe
Czucie głębokie, w tym czucie wibracji (polineuropatia?)
Mioklonie
Trudności w czytaniu i pisaniu
Badania dodatkowe
W zależności od obrazu klinicznego i nasilenia majaczenia można rozważyć dalsze badania (z wymienionych, jedynie RTG klatki piersiowej jest dostępne w POZ):
diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego, np. w przypadku:
działania środowiskowe mające na celu bezpieczeństwo pacjenta
leczenie objawowe
Punkty 1 i 2 mają zastosowanie również w profilaktyce.
Wczesne rozpoznanie sygnałów ostrzegawczych i wdrożenie środków zapobiegawczych może zapobiec co trzeciemu przypadkowi majaczenia.
Szczególnie w leczeniu majaczenia u osób z otępieniem, skuteczność środków niefarmakologicznych jest co najmniej tak dobrze potwierdzona, jak skuteczność farmakoterapii.
Wskazania do hospitalizacji
Majaczenie jest stanem nagłym i zazwyczaj wymaga monitorowania i leczenia w szpitalu.
w przypadku potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń wegetatywnych na oddziale intensywnej opieki medycznej lub oddziale ratunkowym
Wskazane może być zastosowanie środków przymusu (zobacz poniżej).
Zalecenia
Podstawowe leczenie chorób i objawów somatycznych
Leczenie chorób podstawowych i dolegliwości, np. poprzez:
Należy niezwłocznie zastosować farmakoterapię objawową.
Wszystkie interwencje psychofarmakologiczne mogą również pogorszyć ten stan.
Sedacja powinna być tak płytka, jak to możliwe, aby utrzymać odruchy obronne i regularnie przerywana w celu oceny stanu pacjenta i oceny potrzeby jej kontynuacji.
unikanie sztywnych reżimów terapeutycznych
rozpoczęcie od umiarkowanych dawek
kolejne podanie leku w przypadku nasilenia objawów
Benzodiazepiny i neuroleptyki mają raczej niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze. Szczególnie po uszkodzeniu mózgu niosą one ze sobą większe ryzyko wystąpienia reakcji paradoksalnych lub złośliwego zespołu neuroleptycznego.
Objawy wegetatywne
W leczeniu majaczenia w alkoholowym zespole abstynencyjnym (majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu) w przypadku uporczywej tachykardii i/lub nadciśnienia można stosować ciągłe podawanie agonistów receptorów alfa-2.3,7
Mają działanie uspokajające, nie przeciwpsychotyczne.
klonidyna (zatwierdzona wyłącznie jako lek przeciwnadciśnieniowy) (UWAGA: bradykardia!)
dawkowanie: 75-150 mcg 2-3 razy dziennie
Majaczenie spowodowane odstawieniem alkoholu lub inne przyczyny majaczenia z niskim progiem drgawkowym
długodziałające benzodiazepiny
np. diazepam doustnie: 10 mg 4 razy na dobę (codziennie)
np. lorazepam doustnie: 1 mg 3 razy na dobę (codziennie)
Należy unikać łączenia różnych benzodiazepin, ponieważ ze względu na odmienne profile działania i okresy półtrwania ich kontrola jest utrudniona, a substancje czynne mogą się kumulować.
Długotrwała terapia uspokajająca powinna być odstawiana stopniowo w celu uniknięcia zespołów odstawiennych, w razie potrzeby z zastosowaniem substancji wspomagających (np. agonistów receptorów alfa-2).
ewent. klometiazol (tylko w warunkach szpitalnych)
Neuroleptyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru, zwłaszcza ze względu na powodowane przez nie obniżenie progu drgawkowego.
Pobudzenie
Szczególnie u osób starszych z niepowikłanym nadpobudliwym majaczeniem niezwiązanym z odstawieniem alkoholu w leczeniu pobudzenia psychoruchowego zaleca się stosowanie uspokajających neuroleptyków.8
Doustnie 25 mg co około 1 godzinę do osiągnięcia efektu (ważna jest pora podawania leku – lek trzeba podawać 1–2 godzin przed typową porą występowania objawów).
benzodiazepiny - w przypadku silnego niepokoju lub pobudzenia lub złej tolerancji większych dawek neuroleptyku
W przypadku zmiennych objawów leki o krótkim okresie półtrwania dostosowanym do kontekstu, np.:
Krótko działające benzodiazepiny (np. midazolam od 0,5 do 1 mg dożylnie), w miarę możliwości nie łączyć z innymi benzodiazepinami (zobacz powyżej).
Wskazania i dawka muszą być ściśle kontrolowane ze względu na możliwe paradoksalne, a nawet wywołujące majaczenie, skutki.
najniższa, wystarczająco skuteczna dawka
ewent. dodatkowo agoniści receptorów alfa-2
Objawy wytwórcze psychotyczne
Leczenie może polegać na podawaniu małych dawek neuroleptyków.8
Typowe neuroleptyki o dużej sile działania, takie jak haloperidol lub atypowe neuroleptyki, takie jak risperidon lub ziprasidon, należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ich wątpliwy wpływ na przebieg majaczenia i znaczne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym zaburzeń rytmu serca i pozapiramidowych ruchowych reakcji niepożądanych.
Więcej informacji na temat bezpieczeństwa i tolerancji różnych neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych) można znaleźć w artykule Schizofrenia.
W łagodnych postaciach lub łagodnym początku objawów („majaczenie wstępne”), należy również unikać benzodiazepin lub - jeśli są konieczne - ograniczyć je do niskiej dawki.
Zasady stosowania przymusu bezpośredniego oraz hospitalizacji bez zgody pacjenta w oddziale psychiatrycznym są regulowane przez przepisy Ustawy z 19 sierpnia 1994 roku (z późn. zmianami) o ochronie zdrowia psychicznego i przepisy wykonawcze rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2018 roku w sprawie zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz.U. 2018.2459 z późn. zmianami) i rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego (Dz.U. 2018.2475).
Środki przymusu, takie jak przytrzymanie, unieruchomienie lub przymusowa hospitalizacja na zamkniętym oddziale psychiatrycznym, mogą znacząco nasilić lęk i agresję oraz przyczynić się do psychologicznej traumatyzacji pacjentów, a także osoby stosującej te środki.
Powinny być one zatem traktowane jako absolutna ostateczność. Ponieważ stanowią one znaczną ingerencję w prawa do wolności osób leczonych, są dozwolone tylko w wąsko określonych granicach.
Leczenie wbrew woli pacjenta jest, co do zasady, dopuszczalne wyłącznie na oddziale psychiatrycznym lub w placówce sprawującej opiekę nad osobą chorą psychicznie (takiej jak np. dom pomocy społecznej). W przypadku osób, których mobilność nie jest ograniczona w takim stopniu, by mogły się uchylić od przymusowego leczenia, wymaga to hospitalizacji na zamkniętym oddziale szpitalnym.
Deeskalacja
Badacze konfliktów psychiatrycznych radzą, aby rozmawiać jak najwięcej i jak najbardziej otwarcie z osobami, które zachowują się agresywnie.
Dotyczy to szczególnie sytuacji w trakcie i koniecznie po użyciu środków fizycznego przymusu lub unieruchomienia.
Jeśli rozważane jest zastosowanie środków przymusu, pacjenci i, w stosownych przypadkach, krewni powinni być w miarę możliwości zaangażowani w planowanie leczenia.
W oparciu o konkretne zdarzenia zespół powinien regularnie zastanawiać się nad tym, jak inaczej reagować w przyszłości i jak wcześniej zastosować deeskalację.
Przykłady działań deeskalacyjnych wobec pacjentów z wystarczającymi umiejętnościami komunikacyjnymi
deeskalacja słowna („talking down”)
słuchanie
wykazywanie zainteresowania sytuacją pacjenta i okazywanie zrozumienia
proponowanie rozmowy z innymi osobami, np.:
osobą kierującą domem opieki
ordynatorem
duszpasterzem
rzecznikiem praw pacjenta
przyjacielem
krewnym
innymi zaufanymi osobami
ustalenie granic w sposób werbalny
Jasna identyfikacja zachowań, które są niepożądane i nieakceptowalne.
Unieruchomienie może mieć miejsce wyłącznie pod następującymi warunkami:
sytuacja nagła ze znacznym zagrożeniem dla siebie lub innych osób i brakiem zdolności działania lub wyrażenia zgody
wyłącznie na zlecenie lekarza i po dokładnym wskazaniu
Pod względem prawnym jest to dopuszczalne tylko wtedy, gdy odbywa się w obronie własnej, w stanie nagłym lub na polecenie sądu.
Rozważyć alternatywne strategie deeskalacji.
Zwrócić uwagę na adekwatność.
Osoba unieruchomiona wymaga ciągłego monitorowania.
Należy udokumentować wskazanie, rodzaj i czas trwania unieruchomienia.
W przypadku długotrwałego lub regularnego unieruchomienia wymagana jest zgoda sądu.
Sedacja jako „unieruchomienie chemiczne”?
Zasadniczo podobne restrykcyjne warunki mają zastosowanie do „unieruchomienia chemicznego” jak do unieruchomienia mechanicznego.
Ponadto, zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, przymusowe podanie leków jest dopuszczalne wyłącznie po przyjęciu do szpitala, z reguły na oddział zamknięty (zob. wyżej).
Podawanie substancji uspokajających bez celu terapeutycznego, wyłącznie w celu unieruchomienia, może być uzasadnione jedynie w warunkach oddziału intensywnej terapii: z ciągłym monitorowaniem, aby zagwarantować właściwą opiekę nad pacjentem i dać możliwość zidentyfikowania w porę działań niepożądanych.
W praktyce często zaciera się granica między wskazaniami terapeutycznymi, pożądanymi skutkami ubocznymi sedacji i dominującym zamiarem „unieruchomienia”.
Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków uspokajających w przypadku majaczenia, znajdują się powyżej.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, D.C., American Psychiatric Association, 2012. psycnet.apa.org
European Delirium Association; American Delirium Society. The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med 2014; 12: 141. PMID: 25300023 PubMed
Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia. JAMA 2010; 304: 443-51. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shi Q, Warren L, Saposnik G, Macdermid JC. Confusion assessment method: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9: 1359-1370 PubMed
Kokoszka A. Majaczenie na podłożu somatycznym. Gajewski P, Jeschke R (red.) Interna – Mały Podręcznik (online), aktualizacja 10.08.2023 (dostęp 02.02.2024) www.mp.pl
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994 nr 111 poz. 535, tekst jednolity: Dz.U. 2022 poz. 2123) (dostęp 02.02.2024). Klimaszyk D, Świeca K. Alkoholowy zespół abstynencyjny. W: Gajewski P, Jaeschke R. (red.) Interna Szczeklika 2023, s. 2654. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków, 2023. isap.sejm.gov.pl
Kishi T, Hirota T, Matsunaga S et al. Antipsychotic medications for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kokoszka A. Hospitalizacja psychiatryczna i środki przymusu bezpośredniego. Hospitalizacja psychiatryczna wbrew woli pacjenta. Gajewski P, Jeschke R. (Red.) Interna – Mały Podręcznik (online) aktualizacja: 10.08.2023 (dostęp: 02.02.2024) www.mp.pl
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz.U. 2018 poz. 2459; tekst jednolity: Dz.U. 2023 poz. 731) (dostęp 02.02.2024) isap.sejm.gov.pl
Cuartas CF, Davis M. Valproic Acid in the Management of Delirium. Am J Hosp Palliat Care 2021:10499091211038371. PMID: 34409869 PubMed
Autorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Majaczenie z wyraźnymi objawami wegetatywnymi jest stanem nagłym - zagrażającym życiu, który wymaga natychmiastowego intensywnego monitorowania i leczenia. Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10), majaczenie to nieswoisty etiologicznie zespół zaburzeń psychicznych na podłożu zmian organicznych w mózgu charakteryzujący się:
przejściowymi jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości (upośledzoną percepcją otoczenia i zmniejszoną zdolnością skupienia, utrzymania lub przerzutności uwagi)
dodatkowo zaburzeniami co najmniej dwóch z poniższych funkcji:
uwagi
percepcji
myślenia
pamięci
psychomotoryki
emocji
rytmu snu i czuwania
Czas trwania jest bardzo różny, a stopień nasilenia waha się od łagodnego do bardzo ciężkiego.
Neurologia
Majaczenie
/link/376fc9d7bd634b62b923c213fba940a7.aspx
/link/376fc9d7bd634b62b923c213fba940a7.aspx
majaczenie
SiteProfessional
Majaczenie
K.Reinhardt@gesinform.de
livej.com#dr.dabrowska@wpmroz@konsylium24.pl (patched by linkmapper)