Content

Informacje ogólne

Definicja

• Psychoza poporodowa (PPP, Postpartum psychosis) - objawy psychotczne u kobiety pojawiające się w związku czasowym z porodem, nagły stan psychiatryczny
  • wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa, w tym samobójstwa rozszerzonego, oraz dzieciobójstwa
• Rozwijają się w ciągu 6 tygodni po porodzie
  • typowy początek przypada na pierwsze 2 tygodnie po porodzie, a najczęściej objawy pojawiają się między 3. a 10. dniem połogu
• Objawy psychozy poporodowej zazwyczaj rozwijają się w krótszym czasie niż inne zaburzenia psychiczne związane z porodem
  
  • mogą objawiać się jako mania, ciężka depresja lub ostra psychoza polimorficzna (cykloidalna)

Epidemiologia

• Psychoza poporodowa występuje stosunkowo rzadko, zwłaszcza w porównaniu z depresją poporodową. Współczynnik chorobowości wynosi 0–0,2%.

Etiologia i patogeneza

• Psychoza poporodowa jest jednym z niewielu zaburzeń psychicznych, których początek wiąże się z zadziałaniem swoistego czynnika etiologicznego, jakim jest poród.
• Mechanizm rozwoju psychozy poporodowej wiąże się z fizjologicznymi zmianami zachodzącymi po porodzie (np. hormonalnymi, immunologicznymi, związanymi z rytmami okołodobowymi), które poprzedzają
  wystąpienie choroby u podatnych genetycznie kobiet.
• U niektórych pacjentek współistnieją u podłoża możliwe do leczenia przyczyny, takie jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy lub zakażenia.

Czynniki predysponujące

• Występowanie ChAD jest najsilniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka rozwoju psychozy poporodowej¹
  • kobiety z ChAD typu I są obarczone wyższym ryzykiem w porównaniu z kobietami z ChAD typu II
  • PPP jest często pierwszą manifestacją choroby afektywnej dwubiegunowej
• Kobiety rodzące po raz drugi, u których psychoza rozwinęła się w związku z pierwszą ciążą, są w grupie ryzyka
  • ryzyko nawrotu po kolejnej ciąży u kobiet z izolowaną psychozą poporodową wynosi 31%

ICD-10

• W klasyfikacji ICD-10 psychoza poporodowa jest zaliczana do zaburzeń związanych z połogiem (F53)
  • F53 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie indziej
    • F53.1 Ciężkie zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• ICD-10 pozwala rozpoznać psychozę poporodową tylko wtedy gdy nie spełnia kryteriów innych chorób psychicznych  oraz tylko w ciągu pierwszych 6 tygodni po porodzie.² 
• Objawy: ³

1. epizody maniakalne lub mieszane (bez cech psychotycznych lub z objawami wytwórczymi).

2. epizody depresyjne z objawami psychotycznymi lub

3. epizody psychotyczne bez symptomów zaburzeń nastroju.

 

Diagnostyka różnicowa 

• Przygnębienie poporodowe ("baby blues"), które mogą mieć podobne objawy – wahania nastroju, bezsenność i lęk, ale zazwyczaj ustępują same w ciągu kilku dni
• Depresja w okresie połogu - obniżony nastrój, obawy o niemożność cieszenia się dzieckiem, spowolnienie psychomotoryczne, pobudzenie, lęk, zaburzenia koncentracji
• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
• Schizofrenia 
• Majaczenie np.wywolane przez rzucawkę

• Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni mieć kwestionariusze bezpośrednio oceniające nastrój i poczucie dobrego samopoczucia pacjentki przez cały okres ciąży i po porodzie.⁴
  • EPDS (Edynburska Skala Depresji Poporodowej)
  • MDQ (Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju)

Inne stany internistyczne 

• Zaburzenia metaboliczne lub elektrolitowe, w tym:
  • niedoczynność lub nadczynność tarczycy
  • hipo- i hipernatremia
  • hipo- i hiperglikemia
  • encefalopatia wątrobowa
  • mocznica
  • hiperkalcemia w przebiegu nadczynności przytarczyc

• Infekcje np.zapalenie gruczołu sutkowego lub błony śluzowej macicy
• Zespół Sheehana (poporodowa niedoczynność przysadki, wynikająca z krwotoku do przysadki mózgowej)

Wywiad lekarski

• Do wczesnych lub prodromalnych objawów PPP należą często:
  • bezsenność (jest to jeden z najwcześniejszych i najbardziej alarmujących sygnałów)⁵
  • labilność nastroju oraz drażliwość
  • zespół maniakalny, depresyjny lub mieszany
• W niektórych przypadkach dominuje niepokój, podwyższony nastrój, omamy, urojenia niezgodne z nastrojem, których treść często wiąże się z doświadczeniem porodu, natrętne myśli dotyczące noworodka³
• Często pojawiają się myśli samobójcze i agresywne impulsy skierowane w stronę dziecka
• Kluczowe jest odróżnienie myśli obsesyjnych (egodystonicznych – pacjentka jest nimi przerażona i stara się ich unikać) od urojeń psychotycznych (egosyntonicznych – pacjentka wierzy w nie i czuje przymus działania zgodnie z nimi), co stanowi o realnym ryzyku dzieciobójstwa

• Ocena ryzyka samobójstwa rozszerzonego jest niezwykle ważnym elementem badania stanu psychicznego u kobiet z psychozą poporodową

Wskazania do hospitalizacji

• Jest to nagły stan medyczny i wymaga hospitalizacji w oddziale psychiatrycznym
• Każde skierowanie do szpitala musi opierać się na ocenie ogólnej sytuacji z uwzględnieniem aktualnego stanu klinicznego, sieci społecznej pacjentki, zasobów

Leczenie

Cele leczenia ⁶

• Eliminacja objawów psychiatrycznych
• Zarządzanie ryzykiem i zapewnienie bezpieczeństwa matce oraz dziecku, ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka samobójstwa i dzieciobójstwa
• Poprawa jakości snu oraz stabilizacja nastroju
• Zapobieganie samookaleczeniom i urazom u dziecka
• Zapobieganie dalszym epizodom i nawrotom

Ogólne informacje o leczeniu

• Z reguły wymagana jest hospitalizacja w oddziale psychiatrycznym
• Farmakoterapia to przede wszystkim neuroleptyki II generacji i leki stabilizujące nastrój, często wskazane są również leki przeciwlękowe i nasenne
• Duża ilość snu jest szczególnie ważna po okresie jego niedoboru
• Dziecko musi być zwykle pod opieką ojca lub innych opiekunów

Psychoza poporodowa a karmienie piersią  

• Chociaż karmienie piersią jest zwykle zalecane, w ostrej fazie psychozy poporodowej ryzyko może przewyższać korzyść, brak snu (częsty u karmiących matek) może prowadzić do pogorszenia objawów psychotycznych
• W psychozie poporodowej farmakologiczne hamowanie laktacji jest przeciwwskazane lub wymaga bardzo ostrożnej, indywidualnej oceny.⁷ 
  • ze względu na potencjalne ryzyko pogorszenia stanu psychicznego (agoniści receptorów dopaminergicznych nasialają objawy psychotyczne)
• W przypadkach wymagających wstrzymania laktacji preferowane jest stosowanie metod niefarmakologicznych
  • ograniczenie stymulacji piersi (nie odciągać mleka,nie masować piersi)
  • uciskowe biustonosze i zimne okłady
  • leki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe (np. paracetamol/ibuprofen)
• Jeśli laktacja musi być szybko wygaszona (np. po stracie dziecka)
  
  • jeśli agonista dopaminy jest rozważany, tylko w warunkach ścisłego nadzoru 
  • preferowana kabergolina z uwagi na mniej nasilone działania niepożądane

Inne formy leczenia

• Terapia elektrowstrząsami (ECT)⁸
  • terapia ma udowodniony pozytywny efekt, który często pojawia się szybko po leczeniu.
  • jest ona stosowana częściej w przypadku ciężkich zaburzeń w fazie poporodowej opornych na leczenie farmakologiczne
  • pacjentki z cięższymi objawami mogą mieć większe prawdopodobieństwo odpowiedzi na ECT
  • pacjentki otrzymujące ECT mogą kontynuować karmienie piersią bez negatywnego wpływu na niemowlę.

Profilaktyka

• Wczesne zindetyfikowanie czynników ryzyka - w wielu przypadkach umożliwa zapobieganie występieniu psychozy poporodowej 
• Pacjentki w ciąży zagrożone rozwojem psychozy poporodowej powinny być objęte opieką w poradni zdrowia psychicznego
• Strategie zapobiegania psychozie poporodowej obejmują profilaktykę z zastosowaniem litu
  bezpośrednio po porodzie oraz proaktywne monitorowanie³
• Kobiety z grup ryzyka powinny być o tym informowane z wyprzedzeniem i mieć możliwość zaplanowania ciąży, np. w odniesieniu do stosowania leków
• Podczas ciąży i po porodzie pacjentki te powinny być ściśle monitorowane

Stabilizatory nastroju

• U kobiet, u których rozpoznano zaburzenie dwubiegunowe, ryzyko wystąpienia epizodów choroby po urodzeniu dziecka jest wyższe, ale ryzyko to można zmniejszyć poprzez przyjmowanie odpowiednich leków.
• Stosowanie leków stabilizujących nastrój (normotymików) jest fundamentem zarówno leczenia ostrej fazy psychozy poporodowej (PPP), jak i zapobiegania jej nawrotom, co wynika z faktu, że zaburzenie to jest uznawane za postać choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD)
  • lit - lek pierwszego wyboru
  • walproinian sodu
  • karbamazepina 
  • lamotrygina

Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne)

• Atypowe neuroleptyki - II generacja (olanzapina,rysperydon,kwetiapina,aripiprazol,klozapina,ziprazydon)
  • stanowią fundament leczenia ostrej fazy psychozy poporodowej (PPP) 
  • terapia skojarzona: choć neuroleptyki wykazują ok. 20% skuteczności w monoterapii, ich połączenie z litem pozwala uzyskać remisję u niemal wszystkich pacjentek.
  • przenikają do mleka matki zwykle w niewielkich ilościach
    
    • olanzapina
    • rysperydon
    • kwetiapina
    • aripiprazol
    • klozapina 
    • ziprazydon

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania:

• U dziecka
  • ryzyko dzieciobójstwa ze strony matki (1% do 4,5%)
  • zaniedbanie i przemoc (pod postacią np. zaprzestania karmienia lub fizycznego znęcania się)
  • pierwszy rok życia to szczególnie ważny etap w rozwoju dziecka - jeśli matka ma poważne problemy psychologiczne w tym czasie i nie jest w stanie opiekować się dzieckiem, może to mieć negatywny wpływ na relację matka-dziecko
• U matki
  • zwiększone ryzyko popełnienia samobójstwa w pierwszym roku po porodzie
    • szczególnie wysokie w przypadku nawrotów choroby 
  • problemy psychospołeczne (obniżona samoocena, poczucie winy, utratą pewności siebie w roli matki)

Rokowanie

• Mimo że psychoza poporodowa (PPP) jest stanem nagłym o gwałtownym przebiegu, rokowanie jest zazwyczaj korzystne, pod warunkiem szybkiego rozpoznania i wdrożenia intensywnego leczenia. Większość pacjentek dobrze odpowiada na terapię i wykazuje szybką poprawę kliniczną oraz remisję.⁴
  • większość pacjentek (ok. 88%) powraca do wyjściowego poziomu funkcjonowania przedchorobowego w ciągu 9 miesięcy od porodu.¹
• Istnieje jednak znaczne ryzyko nawrotu, a wskaźnik samobójstw jest wyższy (szczególnie ważne w pierwszym roku po porodzie)

Dalsze postępowanie

• Konieczna jest ścisła współpraca na linii: psychiatra – pediatra – lekarz POZ
• Opieka i regularne kontrole w poradni zdrowia psychicznego (psychoedukacja, psychoterapia, farmakoterapia)
• Dalsze postępowanie po opanowaniu ostrej fazy psychozy koncentruje się na profilaktyce nawrotów, wsparciu psychospołecznym oraz pomocy w planowaniu kolejnych ciąży, aby zminimalizować ryzyko powtórzenia się epizodu
• Długoterminowa profilaktyka litem: po ustąpieniu ostrych objawów zaleca się kontynuowanie terapii przez okres od 9 miesięcy do 1 roku po porodzie.
  • w fazie podtrzymującej docelowe stężenie litu w surowicy powinno wynosić 0,6–0,8 mmol/l⁸
  • monitorowanie niemowlęcia: jeśli matka karmi piersią w trakcie leczenia, dziecko musi być pod stałą opieką pediatry i mieć regularnie oznaczane parametry laboratoryjne (TSH, kreatynina, mocznik, elektrolity, rekomdendowane także badanie stężenia litu we krwi)
  • przerwanie karmienia powinno być rozważone w przypadku:
    • stężenie litu u noworodka >0,5 mEq/L⁹
  • zaburzenie funkcji nerek (wzrost kreatyniny, dyselektrolitemia) u noworodka
  • zaburzenia tarczycy u noworodka (znaczne podwyższenie TSH > 10 mIU/L)
  • objawy toksyczności litu u noworodka (hipotonia, arytmia, letarg/senność, wstrząs)
  • matka przyjmuje lit nieregularnie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów

• Psychoza poporodowa