Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół opóźnienia faz snu, często określany skrótem DSPS (Delayed Sleep Phase Syndrome) lub DSWPD (Delayed Sleep-Wake Phase Disorder), oznacza brak synchronizacji wewnętrznego rytmu snu i czuwania z zewnętrznym cyklem światło-ciemność.
• Charakterystyczne cechy tego zespołu¹:
  • Występowanie trudności z zasypianiem w pożądanym czasie; sen nie nadchodzi do późnych godzin nocnych.
  • Po zaśnięciu pacjent śpi dobrze i bez zakłóceń; czas trwania snu jest również normalny, pod warunkiem, że osoba śpiąca nie zostanie wcześniej obudzona.
  • U większości osób z tym zespołem sen występuje między 1:00 a 6:00 rano.
  • Bardzo trudno jest im wstać rano z łóżka (np. o godzinie 7).
  • Jeśli sen może trwać wystarczająco długo, zwykle co najmniej do godziny 10 rano, pacjenci są budzą się wypoczęci i mogą pracować bez ograniczeń.

Częstość występowania

• Najczęstsze zaburzenie okołodobowego rytmu snu i czuwania²
• U 10% pacjentów, u których zdiagnozowano bezsenność, prawdopodobnie występuje DSPS.
• Chorobowość³
  • w krajach uprzemysłowionych 0,07–0,13% 
  • Zaburzenie to jest znacznie częstsze u nastolatków, gdzie chorobowość, zgodnie z doniesieniami, wynosi 5–16%.^4-6
• Wiek
  • DSPS zwykle rozpoczyna się w okresie dojrzewania, ale może również wystąpić we wczesnym dzieciństwie.
• Średni czas trwania
  • 19,2 lat⁷

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna zaburzenia jest niejasna.
• Wewnętrzny zegar biologiczny nie działa w sposób zsynchronizowany z otoczeniem, co powoduje kilkugodzinne opóźnienie w zasypianiu.
• Styl życia wydaje się odgrywać większą rolę w utrwaleniu zaburzenia niż jego powstaniu.
• Osoby z tym zaburzeniem często wybierają zawody, które wpisują się w zaburzony rytm dobowy.

Czynniki predysponujące i czynniki ryzyka

• U około 45% osób z DSPS choroba występuje w rodzinie.²
  • Badania genetyczne takich pacjentów wskazują na możliwy autosomalny dominujący składnik dziedziczny.
• Dowody, iż urazy czaszkowo-mózgowe i inne stany prowadzą do wyższej zapadalności na DSPS w wyniku mózgowych zaburzeń synchronizacji, są wstępne i wymagają weryfikacji.
• Prawdopodobne czynniki ryzyka DSPS
  • ekspozycja na jaskrawe światło wieczorem
  • brak ekspozycji na światło dzienne o poranku
  • praca zmianowa
  • zespół nagłej zmiany strefy czasowej
  • nieregularne wzorce snu
    • np. nadrabianie zaległości w śnie w weekend

ICD-10

• G47.2 Zaburzenia rytmu snu i czuwania
  • Zespół opóźnienia faz snu
  • Nieregularny rytm snu i czuwania

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Nie opracowano jeszcze żadnego testu diagnostycznego DSPS.
• Rozpoznanie ustala się na podstawie opisywanych przez pacjenta trudności z zasypianiem i budzeniem się o pożądanych porach.
  • Dobrym sposobem na śledzenie objawów w rytmie dobowym i przez kilka tygodni jest dzienniczek snu.
• Dopóki opóźnienie zasypiania występuje tylko kilka razy w tygodniu, nie można potwierdzić DSPS.

Kryteria diagnostyczne międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-2, 2005)⁸

1. Chorzy skarżą się, że nie są w stanie zasnąć o pożądanej porze, obudzić się spontanicznie o pożądanej porze lub skarżą się na nadmierną senność.
2. Całkowity epizod snu jest opóźniony w stosunku do pożądanego czasu snu.
3. Objawy występują od co najmniej 1 miesiąca.
4. Jeśli nie jest konieczne przestrzeganie ścisłego planu dnia, np. podczas wakacji, ustala się wzorzec snu, do którego mają zastosowanie wszystkie poniższe cechy:
   • stały, regularny okres snu o normalnej jakości i czasie trwania
   • samodzielne budzenie się
   • Ustala się i utrzymuje opóźniony, ale stabilny 24-godzinny rytm snu i czuwania. 
5. Regularne zapisy w dzienniczku snu przez co najmniej 2 tygodnie dowodzą trwałego opóźnienia okresu snu.
6. Jedno z poniższych badań dodatkowych wykazuje opóźnienie zwykłego okresu snu:
   • polisomnografia
     • przez 24 godziny
     • lub przez 2 noce z pośrednim testem wielokrotnego pomiaru latencji snu
   • ciągły pomiar temperatury ciała
     • Najniższy punkt temperatury pojawia się z opóźnieniem, w drugiej połowie nawykowego, opóźnionego epizodu snu.
7. Objawy nie spełniają kryteriów innego zaburzenia snu, które może powodować trudności z zasypianiem lub nadmierną senność.

Diagnostyka różnicowa

• Bezsenność
  • Pacjenci często początkowo opisują swoje dolegliwości jako bezsenność. Jednakże w przeciwieństwie do bezsenności, jakość snu w DSPS jest dobra, a czas trwania snu jest również prawidłowy, gdy chorzy mają możliwość wyspania się.
• Zaburzenia rytmu okołodobowego spowodowane pracą zmianową, podróżami, itp., które nie wpływają na życie prywatne, społeczne i zawodowe (np. u młodzieży i młodych dorosłych).
• Niekorzystne nawyki związane ze snem
• Czynniki społeczne lub psychologiczne wpływające na sen
• Hipersomnia
• Depresja
• Nadczynność tarczycy
• Zespół bezdechu sennego i zespół niespokojnych nóg
  • Również może prowadzić do wydłużonej latencji snu i senności w ciągu dnia, i pod tym względem pod pewnymi względami przypomina DSPS.

Wywiad lekarski

• Zespół opóźnienia faz snu charakteryzuje się trudnościami z zasypianiem o odpowiednio wczesnej porze wieczorem lub w nocy, z towarzyszącymi późniejszymi trudnościami z wczesnym wstawaniem, co często prowadzi do konfliktów rodzinnych i społecznych.^1,9
• W przeciwieństwie do bezsenności, DSPS nie zaburza spokojnego snu, a jedynie opóźnia moment zaśnięcia.
• Osoby z DSPS, w przeciwieństwie do pacjentów cierpiących na bezsenność, nie mają problemów z zasypianiem, gdy ich organizm sygnalizuje gotowość do snu.
• Wiele osób z DSPS zmaga się z  objawami depresji i nasilonym, zmniejszającym wydajność zmęczeniem w ciągu dnia, prawdopodobnie w wyniku niedoboru snu.
• Senność w ciągu dnia pojawia się, gdy osoby z DSPS wstają rano niewyspane. Zaleca się stosowanie skali senności w celu dokładniejszej oceny stopnia senności.

Opóźniona faza snu u dzieci

• Dzieci z opóźnioną fazą snu nie wykazują zmęczenia wieczorem i dlatego szczególnie trudno jest położyć je spać.
• Kładą się spać mniej więcej o tej samej porze każdego dnia i śpią stosunkowo długo rano; trudno im wstać o odpowiedniej porze w czasie tygodnia.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W celu potwierdzenia rozpoznania często stosuje się dzienniczek snu. Dzienniczek snu należy prowadzić przez co najmniej 2 tygodnie (z uwzględnieniem dni wolnych) i zapisywać m.in.:
  • godzinę pójścia spać
  • czas spędzony w łóżku przed zaśnięciem
  • częstotliwość budzenia się w nocy
  • liczbę przebudzeń w nocy
  • czas wstania rano albo w ciągu dnia
  • samopoczucie podczas porannego wstawania
  • liczbę i długość/jakość epizodów snu w ciągu dnia (drzemek)

Diagnostyka u specjalistów medycyny snu

Aktygrafia

• Aktygraf lub aktometr to przyrząd pomiarowy podobny do zegarka na rękę.
• Rejestruje on ruchy wskazujące na sen lub czuwanie.
• Informacje są następnie odczytywane z odpowiedniego urządzenia i analizowane.

Opcjonalnie w celu potwierdzenia rozpoznania

• Polisomnografia
• Test wielokrotnego pomiaru latencji snu
• Ciągły pomiar temperatury ciała

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepewności co do rozpoznania
• Wyraźna senność w ciągu dnia
• Niewystarczająca skuteczność terapii

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie normalnego rytmu dobowego, aby chorzy mogli budzić się wypoczęci o normalnej porze.

Ogólne informacje o leczeniu

• Chronoterapia¹⁰
• Terapia światłem¹
• Leczenie chorób współistniejących
• Ewent. farmakoterapia melatoniną¹⁰
• Nie stosować benzodiazepin: dowody na ich skuteczność w DSPS pochodzą z opisów pojedynczych przypadków i nie zostały sprawdzone w kontrolowanych badaniach.
  • Wydaje się, że działają głównie objawowo i jest mało prawdopodobne, aby zmieniały rytm okołodobowy.
  • Ponadto istnieje znaczny potencjał wystąpienia działań niepożądanych i uzależnienia.
• Brak wiarygodnych dowodów na skuteczność preparatów witaminy B12 w DSPS.

U dzieci i młodzieży — higiena snu

• Regularne pory snu jako część codziennej rutyny
  • Ewentualnie sen dopiero wtedy, gdy dziecko jest zmęczone.
• Wystarczająca aktywność fizyczna w ciągu dnia
• Eliminacja ekscytujących lub forsownych czynności przed pójściem spać
• Środowisko snu
• spokojne
• zaciemnione
• komfortowa temperatura
• Wygodne miejsce do spania, które nie kojarzy się z innymi rzeczami lub sytuacjami, takimi jak:
  • zabawa
  • telefon komórkowy
  • oglądanie telewizji
  • prace domowe
  • konflikty
• Rytuały zasypiania
  • od 15 do 30 minut
• Już we wczesnym dzieciństwie należy przyzwyczajać dziecko się do stałego rytmu dnia.
  • karmienie w ciągu dnia
  • sen w nocy
• Unikać przed snem:
  • głodu i pragnienia
  • obfitych posiłków lub spożywania dużej ilości płynów
  • Spełniania życzeń dziecka odnośnie picia lub jedzenia, które służą jedynie opóźnieniu zaśnięcia.
• Ograniczenie spożycia napojów pobudzających w ciągu dnia i rezygnacja z nich na kilka godzin przed snem
• U nastolatków dodatkowe fazy snu w ciągu dnia powinny być raczej krótkie (maks. 20 minut) i nie za blisko fazy snu nocnego.
• W razie potrzeby swoista terapia DSPS
  • chronoterapia, np. według następującego schematu:
    • Dziecko powinno kłaść się spać codziennie 15 minut wcześniej, aż do osiągnięcia pożądanej pory snu.
    • Jednocześnie należy budzić je każdego ranka 15 minut wcześniej.
    • Punktem wyjścia powinien być czas, w którym dziecko zasypia lub budzi się z własnej woli.
  • terapia światłem
• Inne zalecenia
  • Aby utrzymać nowo wypracowany rytm snu i czuwania, czas budzenia się w weekend powinien być taki sam jak w ciągu tygodnia.
  • Jasne oświetlenie pokoju dziecięcego bezpośrednio po przebudzeniu.

Zalecenia dla pacjentów — higiena snu

• Prawidłowa higiena snu jest niezbędna do złagodzenia zaburzeń lub zapobiegania zaburzeniom, niezależnie od wybranej formy terapii.
• Najważniejsze zalecenia:
  • zajęcia sportowe wcześnie w ciągu dnia, a nie późnym wieczorem
  • unikanie dużej zmienności w porach wstawania i kładzenia się spać 
  • unikać spania w ciągu dnia 
  • unikanie stymulujących czynności w ciągu dwóch godzin przed snem 
  • Pomocne mogą być techniki redukcji stresu.
  • unikanie nadmiernego spożywania kofeiny, alkoholu i tytoniu w godzinach wieczornych 
  • Zobacz informacje dla pacjentów Dobre rady na lepszy sen.

Chronoterapia

• Cele terapii: normalizacja rytmu snu i czuwania
• Możliwy schemat leczenia:
  1. noc: kładzenie się spać o 4.00 rano; wstawanie o 12.00
  2. noc: kładzenie się spać o 7.00 rano, wstawanie o 15.00
  3. noc: kładzenie się spać o 10.00 rano, wstawanie o 18.00
  4. noc: kładzenie się spać o 13.00, wstawanie o 21.00
  5. noc: kładzenie się spać o 16.00, wstawanie o 0.00
  6. noc: kładzenie się spać o 19.00, wstawanie o 3.00
  7. noc: kładzenie się spać o 22.00, wstawanie o 6.00
• Następnie celem jest utrzymanie nowo wypracowanego rytmu dobowego.
• Osoby z DSPS są często wrażliwe na zmiany pory zasypiania i powinny przestrzegać ścisłego reżimu dotyczącego pory kładzenia się spać, aby uniknąć ponownego pogorszenia.
• Chronoterapia może wpływać na leczenie innych chorób i może prowadzić do powikłań u pacjentów z zaburzeniami układu immunologicznego lub przyjmujących insulinę.
• W jednym z opublikowanych przypadków, DSPS pod wpływem chronoterapii przybrał inną formę zaburzonego okołodobowego rytmu snu i czuwania (swobodny rytm snu).¹¹
• Chronoterapii nie należy zalecać jako jedynej metody leczenia ze względu na brak potwierdzonej skuteczności.⁷

Terapia światłem

• Ekspozycja na silne źródło światła po przebudzeniu prowadzi do wcześniejszego budzenia się następnego dnia, a w konsekwencji do wcześniejszego wystąpienia zmęczenia wieczorem.^1,12
• Stosuje się źródło światła o natężeniu do 10 000 luksów.
  • Ekspozycja trwająca 30 minut, w razie potrzeby nie więcej niż 60 minut jest zazwyczaj wystarczająca.
  • Terapię światłem stosuje się natychmiast po przebudzeniu.
  • Następnie terapią rozpoczyna się 1 godzinę wcześniej każdego ranka, aż do ustalenia pożądanego rytmu. Z reguły trwa to 3–7 dni.
• Jeśli terapię światłem stosuje się w niewłaściwym czasie (względem rytmu dobowego), zaburzenie może się nasilić: terapia światłem wieczorem zwykle opóźnia czas zasypiania, a tym samym przesuwa cały rytm dobowy.¹³
• Nie ma przeciwwskazań do terapii światłem ani obaw, że mogłaby wiązać się z uszkodzeniem oka lub siatkówki. Pacjenci z czynnikami ryzyka chorób oczu powinni jednak przejść badanie okulistyczne przed rozpoczęciem terapii.
• Działania niepożądane są zwykle przejściowe i zazwyczaj łagodne; z czasem ustępują całkowicie lub ich nasilenie zmniejsza się wraz ze zmniejszaniem dawki światła.
  • najczęstsze działania niepożądane terapii światłem w badaniach klinicznych to:
    • zmęczenie oczu
    • zaburzenia widzenia
    • bóle głowy
    • pobudzenie
    • nudności
    • sedacja
    • bardzo rzadko: objawy hipomanii lub manii
• Terapia światłem w pewnych okolicznościach działa również przeciwdepresyjnie. Więcej informacji można znaleźć w artykułach na temat depresji jednobiegunowej oraz na temat zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.
  • Skuteczność terapii światłem w leczeniu DSPS jest słabiej udowodniona niż w przypadku depresji i dlatego nie należy jej zalecać bezrefleksyjnie.⁷

Farmakoterapia — melatonina

• Melatonina to hormon, który jest wytwarzany i wydzielany przez szyszynkę.
• Funkcje, które pełni melatonina w organizmie, wciąż nie są do końca wyjaśnione.
• Melatonina jest jednym z czynników kontrolujących rytm dobowy.
  • Gdy światło pada na siatkówkę, melatonina rozkłada się szybciej.
  • W ciemności poziom melatoniny wzrasta.
  • W porach roku, w których jest mniej światła, poziom melatoniny jest wyższy niż latem.
• • odżywianie i metabolizm
    • Melatonina odgrywa rolę w regulacji poziomu glukozy.¹⁴
    • Melatonina ma działanie przeciwutleniające.¹⁵
    • Melatonina znajduje się w wielu produktach spożywczych, np. w wiśniach, oliwie z oliwek, pomidorach i mleku.^16-17
    • Melatonina jest syntetyzowana z serotoniny, więc zakłada się możliwy wpływ żywności zawierającej tryptofan lub serotoninę na jej wytwarzanie.¹⁸
  • stan psychiczny
    • U osób z depresją lub chorobą alkoholową poziom melatoniny jest niższy niż w populacji ogólnej.¹⁹
    • Możliwe, że melatonina jest ważnym mediatorem w depresji sezonowej (depresji zimowej).
    • W terapii depresji stosuje się agomelatynę, agonistę receptorów melatoninowych. Nie jest jednak jasne, czy działanie przeciwdepresyjne tej substancji opiera się na jej mechanizmie melatonergicznym. Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Depresja.
• W kilku badaniach z udziałem pacjentów z DSPS wykazano ograniczoną skuteczność melatoniny.^20-21
  • Wyniki te należy zweryfikować w dalszych badaniach o wyższej jakości metodologicznej i na większej populacji pacjentów.
    • Według dotychczasowych badań dawka 5 mg melatoniny przyjmowana codziennie między 19.00 a 21.00 wydaje się być najbardziej odpowiednia w tym wskazaniu.⁷
    • U dzieci z DSPS w badaniach z kontrolą placebo wykazano znaczące zmniejszenie latencji snu dzięki melatoninie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).

• Tolerancja i bezpieczeństwo^20-21
  • najczęstsze działania niepożądane obserwowane podczas stosowania melatoniny:
    • bóle głowy
    • zapalenie nosogardła
    • ból pleców
    • ból stawów
  • przeciwwskazania:
    • nadwrażliwość
    • zaburzenia czynności wątroby
  • Możliwe są różne interakcje farmakokinetyczne ze względu na złożony metabolizm przez różne izoenzymy CYP, np.:
    • preparaty hormonalne, w tym doustne środki antykoncepcyjne
    • fluwoksamina
    • ciprofloksacyna
    • tytoń
  • możliwe interakcje farmakodynamiczne, w tym z:
    • alkoholem
    • lekami nasennymi
  • brak wiarygodnych danych na temat długoterminowego bezpieczeństwa stosowania melatoniny

Przebieg, powikłania i rokowanie 

Przebieg

• DSPS zwykle rozpoczyna się w okresie dojrzewania.
  • DSPS należy odróżnić od przejściowego przesunięcia schematu snu i czuwania, które nie trwa dłużej niż do wczesnej dorosłości.
• Bez leczenia DSPS utrzymuje się zwykle do późnej starości.
  • Dopiero wtedy można oczekiwać spontanicznej remisji ze względu na przesunięcie faz snu na wcześniejszą porę, które pojawia się wraz z wiekiem.

Choroby współwystępujące

• Często zaburzenia psychiczne
  • depresja
  • zaburzenia osobowości, często typu schizoidalnego lub unikającego
  • zaburzenia pod postacią somatyczną
  • uzależnienia
    • na przykład w trakcie prób samoleczenia alkoholem lub środkami uspokajającymi w celu wywołania snu
• Wpływ odpowiedniego leczenia chorób współwystępujących na DSPS nie został jeszcze systematycznie zbadany.

Powikłania

• Głównym problemem osób z DSPS jest zazwyczaj sprostanie codziennym wymaganiom, np. w szkole i w pracy.
  • Zaburzeniu zwykle towarzyszą słabsze wyniki w nauce, co prawdopodobnie wynika z senności w ciągu dnia, a także całkowitego braku snu i częstszych nieobecności.²²
• Nieprzestrzeganie samoistnych pór snu może powodować poranne pobudzenie w wyniku splątania i dysregulację ortostatyczną.
• Zwiększone ryzyko wypadków 
  • ograniczona zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych z powodu senności w ciągu dnia

Rokowanie

• Skłonność do opóźnionego zasypiania zwykle utrzymuje się pomimo leczenia.
  • Psychologiczne lub fizyczne przeciążenie może spowodować nawrót pierwotnej manifestacji DSPS.

Dalsze postępowanie

• Dzienniczek snu
• Ewent. powtórne badania lekarskie dotyczące snu

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół opóźnienia faz snu
• Dobre rady na lepszy sen