Co to jest złośliwy zespół neuroleptyczny?

Definicja

Złośliwy zespół neuroleptyczny (neuroleptic malignant syndrome - NMS) jest rzadkim, ale zagrażającym życiu obrazem klinicznym, który może wystąpić podczas stosowania tzw. neuroleptyków (również leki przeciwpsychotyczne), używane np. w leczeniu:

• psychoz schizofrenicznych
• depresji
• zaburzeń dwubiegunowych (naprzemiennie mania i depresja)
• stanów niepokoju i pobudzenia
• niektórych zaburzeń zachowania (np. otępienia) 
• psychoz organicznych (zmian charakteru spowodowanych zmianami somatycznymi w mózgu, np. spowodowanymi przez alkohol, infekcje)
• Zaburzenia tikowe i Zespół Tourette'a
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.

Objawy

Objawy często pojawiają się wkrótce po rozpoczęciu stosowania odpowiednich leków przeciwpsychotycznych, zwykle w ciągu pierwszych dwóch tygodni. Do typowych objawów należą:

• Gorączka powyżej 38°C bez rozpoznawalnej infekcji
• pocenie się
• sztywność mięśni szkieletowych
• drżenie
• zaburzenia świadomości (splątanie, zaburzenia mowy i połykania aż do śpiączki)
• wahania tętna (szybkie) i ciśnienia tętniczego (wysokie)
• mimowolne skurcze mięśni rąk i nóg

Przyczyny

Choroba może być wywoływana przez wszystkie rodzaje leków przeciwpsychotycznych, zwłaszcza te, które ingerują w metabolizm dopaminy poprzez blokowanie receptorów dopaminergicznych. Blokada oznacza mniejszą dostępność dopaminy dla komórek nerwowych w mózgu. Ma to na celu zrekompensowanie istniejącej nadwyżki, ponieważ np. przy schizofrenii przyjmuje się, że przyczyną tej choroby jest nadaktywność dopaminy. NMS występuje najczęściej przy stosowaniu tzw. klasycznych neuroleptyków o wysokiej lub niskiej mocy (np. haloperidol, pipamperon).

Ponadto złośliwy zespół neuroleptyczny może być również spowodowany nagłym odstawieniem leków przyjmowanych w leczeniuchoroby Parkinsona (tzw. agoniści dopaminy); są to leki, zapewniające większą dostępność dopaminy w organizmie.

Podsumowując, NMS wydaje się być wynikiem ostrego niedoboru dopaminy.

Istnieją również dodatkowe czynniki podejrzewane o zwiększanie ryzyka wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego, np. :

• Odwodnienie organizmu
• przebyte uszkodzenie mózgu, np. poudarze
• gorączka
• neuroleptyki podawane domięśniowo lub w postaci długodziałających iniekcji.
• niedawno rozpoczęte przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych i/lub szybkie zwiększenie dawki
• niektóre zaburzenia psychiatryczne, takie jak depresja, mania, zaburzenie dwubiegunowe (mania i depresja występują naprzemiennie)
• niedobór żelaza

Częstotliwość występowania

Szacuje się, że około 0,02-0,04% osób leczonych lekami przeciwpsychotycznymi cierpi na złośliwy zespół neuroleptyczny, a 70-80% chorych ma mniej niż 40-50 lat.

Badania dodatkowe

Badanie przedmiotowe

Jeśli niedawno rozpoczęto leczenie lekami przeciwpsychotycznymi i powyższe objawy wystąpią szybko (w ciągu 24-72 godzin), lekarze rodzinni mogą podejrzewać złośliwy zespół neuroleptyczny. Aby wykluczyć inne przyczyny (np. stan zapalny, zatrucie lub zaburzenie tarczycy, należy przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe i zmierzyć temperaturę ciała.

Pozostałe badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

Ponadto można wykonać badania ciśnienia tętniczego, EKG i niektóre badania krwi (np. badanie stężenia glukozy we krwi, próby wątrobowe, parametry zapalne i tzw. kinazy kreatynowej (CK), która jest podwyższona w przypadku rozpadu komórek mięśniowych) oraz badanie moczu.

Badania szpitalne

W przypadku uzasadnionego podejrzenia NMS o ciężkim przebiegu (np. z jawnymi objawami dysfunkcji układu nerwowego, zaburzeniami świadomości, nowo pojawiającymi się objawami psychotycznymi), chorzy są natychmiast kierowani przez lekarzy rodzinnych do szpitala z oddziałem ratunkowym, w celu przeprowadzenia dalszych badań. W razie potrzeby można tam również podjąć leczenie w stanach nagłych.

Leczenie

Głównym celem leczenia złośliwego zespołu neuroleptycznego jest utrzymanie prawidłowych funkcji organizmu i złagodzenie objawów

Środki ogólne

• W przypadku złośliwego zespołu neuroleptycznego najistotniejszym działaniem jest natychmiastowe odstawienie wszystkich leków przeciwpsychotycznych.
• Należy wznowić leczenie, jeżeli przyczyną objawów było nagłe odstawienie agonistów dopaminy.
• Leczenie może być wspomagane podawaniem płynów (wlewów), środkami obniżającymi gorączkę (chłodzenie) i, w razie potrzeby, założeniem sondy żołądkowej w przypadku trudności z połykaniem.

Leki

Jeśli powyższe działania okażą się nie wystarczające w przypadku ciężkiego stanu klinicznego, lekarze w szpitalu mogą, starannie oceniając korzyści i ryzyko lub możliwe działania niepożądane, zastosować niektóre leki, takie jak :

• Benzodiazepiny (np, lorazepam) w przypadku pobudzenia i objawów katatonicznych (np. znacznie ograniczonej aktywności ruchowej, braku komunikacji werbalnej, znieruchomienia).
• agoniści dopaminy (amantadyna, bromokryptyna)
  
• leki rozluźniające mięśnie.

Dalsze możliwości leczenia

Jeśli powyższe Jeśli leczenie nie przynosi oczekiwanej poprawy, istnieje możliwość, po dokonaniu starannej oceny, zastosowania tzw. terapii elektrowstrząsowej (electroconvulsive therapy - ECT). Napad jest sztucznie wywoływany w krótkotrwałej narkozie.

W razie potrzeby zaleca się ostrożne rozpoczęcie stosowania innych leków przeciwpsychotycznych najwcześniej 2 tygodnie po ustąpieniu objawów.

Co możesz zrobić sam?

Nie należy zwiększać dawki leków przeciwpsychotycznych na własną rękę, lecz dokładnie przestrzegać zaleceń lekarza i regularnie poddawać się badaniom kontrolnym. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem prowadzącym w celu ewentualnego dostosowania dawki. Nie należy przerywać przyjmowania agonistów dopaminy bez konsultacji z lekarzem prowadzącym!

Rokowanie

Decydujące znaczenie dla rokowania mają wczesne rozpoznanie i natychmiastowe odstawienie leku wyzwalającego objawy. Jeśli nie wystąpią poważne powikłania, rokowanie jest dobre, a chory zwykle wraca do zdrowia po 7-21 dniach od odstawienia leków przeciwpsychotycznych, w zależności od danego leku.

Niemniej jednak wciąż zdarzają się przypadki tej choroby o ciężkim przebiegu: 7-15% populacji umiera z powodu NMS, czynnikami ryzyka są przede wszystkim podeszły wiek, bardzo wysoka gorączka, przebyte uszkodzenie mózgu i leczenie tzw. klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi. W ok. 1/3 przypadków NMS odnotowuje się nawrót po przebytej chorobie.

Dodatkowe informacje

• Złośliwy zespół neuroleptyczny —Informacje dla personelu medycznego

Autor

• Catrin Grimm, lekarka w trakcie specjalizacji z psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży, Klingenberg nad Menem