Co to jest bezsenność?

Definicja

Bezsenność z niewystarczającym czasem trwania i złą jakością snu nazywana jest zaburzeniem snu. Zaburzenia snu stają się przewlekłe, jeśli trwają dłużej niż 1–3 miesiące. Przez co najmniej 3 noce w tygodniu występują przy tym trudności z zaśnięciem albo wybudzanie się w nocy, prowadząc do zmęczenia i deficytów wydajności w ciągu dnia. Przez zaburzenia snu rozumie się:

1. Problemy z zasypianiem
2. Problemy z przesypianiem nocy lub
3. Bezsenność terminalną

Objawy

Osoby takie mają wrażenie, że sen nie przynosi wypoczynku. Czują się zmęczone i mają trudności z koncentracją. Tylko u niektórych osób oznaki braku snu są widoczne: worki pod oczami lub ciemne cienie pod oczami, drżenie, niepokój.

Przyczyny

Wyróżnia się zwykle dwie grupy zaburzeń snu, tzw. pierwotne i wtórne zaburzenia snu.

1. Pierwotne zaburzenia snu odnoszą się do dolegliwości, dla których nie można znaleźć przyczyny. Zaburzenia snu nie są więc spowodowane chorobą fizyczną lub psychiczną ani środowiskiem społecznym.
2. Wtórne zaburzenia snu to problemy ze snem, w których istnieje choroba lub przyczyny społeczne, które mogą tłumaczyć dolegliwości.

W pierwotnych zaburzeniach snu nie ma przyczyny. Zaburzenia snu są często wywoływane przez stres, ale utrzymują się nadal po rozwiązaniu problemu. Do rozwoju zaburzeń snu przyczyniają się również niekorzystne zachowania podczas snu. Często błędne koło nadmiernych zmartwień i myśli o braku snu wzmacnia i utrwala zaburzenia snu.

Najczęściej występują wtórne zaburzenia snu. Bardzo wiele chorób (przewlekłych) może powodować uporczywe problemy ze snem. Choroby serca lub płuc mogą prowadzić do duszności w nocy. Ból lub świąd mogą nie pozwalać na sen. Zatkany nos, np. w przypadku przeziębienia lub powiększonych migdałków gardłowych mogą powodować trudności w oddychaniu i prowadzić do przebudzenia. Także zespół niespokojnych nóg i zespół bezdechu sennego są związane z zaburzeniami snu. Częste przyczyny psychologiczne to depresja, zaburzenia lękowe, niepokój i stres. Wiele leków może powodować problemy ze snem jako efekt uboczny, np. środki przeciwbólowe zawierające kofeinę, leki na astmę (beta-2 agoniści, teofilina) lub wysokie ciśnienie krwi (np. beta-blokery). Także używki, takie jak kofeina, alkohol czy nikotyna zakłócają sen. Przyczynami środowiskowymi mogą być hałas lub dźwięki, zbyt wysoka lub zbyt niska temperatura powietrza w sypialni, stres w pracy, praca zmianowa, zespół nagłej zmiany strefy czasowej lub nieregularny rytm dobowy. Należy unikać jedzenia lub treningu sportowego tuż przed snem i nie spać w ciągu dnia!

Częstość występowania

• Przewlekłe zaburzenia snu zgłąsza około 6–10% dorosłych.
• Z wiekiem bezsenność pojawia się coraz częściej. Połowa osób powyżej 65. roku życia twierdzi, że ma problemy ze snem.
• Sporadycznych problemów ze snem doświadcza nawet 70% osób dorosłych.
• Zaburzenia snu występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Badania dodatkowe

• W przypadku regularnych deficytów snu przez długi okres czasu lub brak uczucia wypoczęcia po śnie, należy zasięgnąć porady lekarza.
• W przypadku wtórnych zaburzeń snu należy zidentyfikować podstawową przyczynę i, jeśli to możliwe, leczyć.
• Nawyki dotyczące snu mogą być rejestrowane za pomocą specjalnych kwestionariuszy lub dzienniczka snu.
• W razie potrzeby można przeprowadzić dalsze badania w laboratorium snu. Jest to szczególnie przydatne w przypadku podejrzenia zespołu bezdechu sennego lub okresowych ruchów nóg podczas snu.

Leczenie

• Bezsenność wymaga leczenia tylko wtedy, gdy oprócz zaburzeń snu nocnego występuje również poważne upośledzenie samopoczucia lub sprawności w ciągu dnia.
• Lekarze mogą zaproponować leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Należy preferować leczenie niefarmakologiczne. 
• Leki i psychoterapia są porównywalnie skuteczne przy leczeniu krótkoterminowym.
• Wieloletnie badania pacjentów wykazują, że efekt leczenia niefarmakologiicznego utrzymuje się, natomiast efekt leczenia tabletkami zanika. Przypuszczalnie długotrwałe stosowanie leków nasennych przyczynia się do utrzymania słabego snu.
• W przypadku wtórnych zaburzeń snu w pierwszej kolejności należy leczyć chorobę podstawową.

Leczenie niefarmakologiczne

• Leczenie niefarmakkologiczne polega przede wszystkim na ograniczeniu czasu leżenia w łóżku, kontroli bodźców i światłoterapii.
• Metody te są również częścią terapii poznawczo-behawioralnej.
• Wszystkie formy leczenia mogą być stosowane razem lub osobno.
• Ponadto istnieje poradnictwo z zakresu higieny snu, które jest pomocne dla wszystkich osób z bezsennością.

Ograniczenie czasu leżenia w łóżku

• Ograniczenie czasu leżenia w łóżku oznacza przebywanie w łóżku tylko wtedy, gdy się śpi.
• Pomocne jest początkowo prowadzenie przez 1–2 tygodnie dziennika snu, aby dowiedzieć się, ile godzin śpi się w ciągu nocy.
• Jeśli z wpisów wyniknie, że nie dłużej niż 5 godzin, to w łóżku należy przebywać tylko 5 godzin. W tym przypadku, przy konieczności wstania o 7 rano, odpowiednią porą na pójście spać będzie godzina 2. W ten sposób buduje się deficyt snu i jego czas stopniowo zacznie się wydłużać.
• Jeśli śpi się przez ponad 85% czasu przebywania w łóżku, czas pójścia do łóżka należy opóźnić o 30 minut. Robi się to stopniowo, do czasu osiągnięcia liczby godzin, która jest wystarczająca. Dla większości osób jest to około 7–8 godzin.
• Postępowanie może się wydawać surowe i wymagające, ale udowodniono, że jest skuteczne.
• Ograniczenie czasu leżenia w łóżku jest często łączone z kontrolą bodźców.

Kontrola bodźców

• Kontrola bodźców to postępowanie, które ma na celu (ponowne) ustanowienie pozytywnego związku między łóżkiem a snem.
• Osoby z zaburzeniami snu często wpadają w błędne koło. Kiedy zbliża się pora snu, stają się niespokojne i obawiają się problemów z zaśnięciem. Ten niepokój przeszkadza im zasnąć. W końcu wokół tematu snu tworzy się seria negatywnych myśli.
• Aby przerwać ten cykl, należy zmienić nawyki i zastosować się do poniższych zaleceń:
  • Kładź się do łóżka tylko wtedy, gdy jesteś zmęczony.
  • Używaj łóżka tylko do spania (lub aktywności seksualnej).
  • Jeśli nie zasypiasz w ciągu 15 minut, wyjdź z sypialni. Wracaj do łóżka dopiero wtedy, gdy jesteś zmęczony. Kiedy wstaniesz i wyjdziesz z sypialni, w miarę możliwości unikaj jasnego światła. Nie należy wykonywać czynności, które wymagają dużego zaangażowania.
• Należy powtarzać ten proces tak często, aż sen zacznie przychodzić 15–20 minut po położeniu się do łóżka.
• Wstawaj o tej samej porze każdego dnia, niezależnie od tego, jak mało spałeś.
• Nie należy spać w ciągu dnia ani w miejscach innych niż łóżko. To może być trudne. Prawie wszystkie osoby z zaburzeniami snu doświadczają okresu deficytu snu w pierwszych kilku dniach takiej terapii. Istotne jest wytrwanie, które zwiększa szansę na poprawę tych dolegliwości.

Światłoterapia

• Rytm dobowy regulowany jest między innymi przez światło. Światło działa bezpośrednio na szyszynkę w mózgu poprzez siatkówkę oka. Szyszynka produkuje hormon melatoninę, który jest ważną substancją w regulacji indywidualnego rytmu dzień-noc.
• Ekspozycja na jasne światło wieczorem prowadzi do zmniejszenia uwalniania melatoniny. Przez to opóźnia się rytm dnia i zasypia się później.
• Ekspozycja na jasne światło rano prowadzi do zwiększonego uwalniania melatoniny wieczorem i pomaga poprawić sen.
• Leczenie światłem (lampa o natężeniu 10 000 luksów przez co najmniej 30 minut) ma zastosowanie we wszystkich rodzajach zaburzeń rytmu okołodobowego, np. w przypadku zespołu nagłej zmiany strefy czasowej, pracy zmianowej lub zaburzeniach fazy snu (patrz również Zespół opóźnionej fazy snu).

Aktywność fizyczna, ruch

• Aktywność fizyczna poprawia sen. W niektórych badaniach wykazano, że ćwiczenia ruchowe są równie skuteczne jak środki nasenne.
• Ponieważ regularne ćwiczenia mają również inne pozytywne skutki dla zdrowia, zaleca się je wszystkim osobom mającym problemy ze snem.
• Należy jednak unikać forsownych ćwiczeń w ciągu ostatnich trzech godzin przed snem.

Relaks

• Przy nawracających problemach ze snem pomocne może być poznanie i wyćwiczenie technik relaksacyjnych.
• Relaks fizyczny można osiągnąć np. za pomocą progresywnej relaksacji mięśni. Do uspokajających technik relaksacyjnych zalicza się medytację, ćwiczenia oddechowe, fantazje kierowane i ćwiczenia uważności.

Leczenie farmakologiczne

Leki nasenne

• Nowoczesne leki nasenne są bardzo skuteczne krótkoterminowo. Jeśli chodzi o chwilową bezsenność, takie leki mogą być pomocne. Badania pokazują, że działają, ale też, że efekt spada po kilku tygodniach.
• Leki te są zatem zalecane do stosowania jedynie przez krótki okres (maksymalnie 3–4 tygodnie).
• Leczenie farmakologiczne może być również połączone z terapią poznawczo-behawioralną.
• Zwykłe leki nasenne (w szczególności benzodiazepiny) są uzależniające. Ponadto długotrwałe stosowanie powoduje przyzwyczajenie się mózgu do leku i osłabienie jego działania.
• Działania niepożądane, takie jak zmęczenie, senność i trudności z koncentracją mogą również utrzymywać się w ciągu dnia i zwiększać ryzyko wypadków. Wiele osób biorących długo leki zauważa pogorszenie jakości snu: nie czują się wypoczęci, mimo że spali.
• Jeśli pacjent stosuje leki nasenne co noc przez ponad 4 tygodnie, może mieć problemy z ich odstawieniem. Większość stwierdza, że sen podczas pierwszych nocy bez tabletek jest niespokojny. Dodatkowo, u wielu osób wzmaga się niepokój, że nie poradzi sobie bez środków nasennych, czego skutkiem jest ponowne rozpoczęcie przyjmowania ich. Jest to błędne koło, z którego trudno się wyrwać.
• Odstawienie leku nasennego, który brało się przez długi czas, jest trudnym i nieprzyjemnym krokiem. Ale jeśli uda się przejść przez tę trudną fazę przejściową, sen i jakość życia w znacznym stopniu mogą ulec poprawie.

Leki przeciwdepresyjne

• Jeśli podłożem zaburzeń snu jest depresja, jako alternatywę leków nasennych można zastosować uspokajające leki przeciwdepresyjne.
• Nie wywołują one ryzyka uzależnienia i rozwoju tolerancji.

Melatonina

• Hormon melatonina, który organizm sam produkuje w szyszynce w mózgu, pomaga regulować rytm sen-budzenie. Światło zmniejsza uwalnianie melatoniny, natomiast produkcja wzrasta w ciemności.
• Po okresie nastoletnim produkcja melatoniny w mózgu stopniowo maleje, a od 50. roku życia poziom melatoniny jest niski. Jest to prawdopodobnie jedno z wyjaśnień faktu, że osoby starsze śpią krócej i płycej niż osoby młodsze.
• Można temu zapobiec, przyjmując wieczorem melatoninę. Przyjmowanie suplementów melatoniny prowadzi do zwiększenia jej poziomu przez całą noc. Wykazano, że poprawia sen u osób starszych.
• Lek może być stosowany w krótkotrwałym leczeniu pierwotnych zaburzeń snu u osób w wieku 55 lat i starszych.
• Melatonina może być również stosowana jako alternatywa lub uzupełnienie terapii światłem u osób, które mają przesunięty rytm dobowy (zespół nagłej zmiany strefy czasowej, zespół opóźnionej fazy snu).

Leki ziołowe

• Dla waleriany i innych leków ziołowych nie ma zaleceń dotyczących stosowania w zaburzeniach snu ze względu na niewystarczające dane.

Rokowanie

Bezsenność często ma charakter przewlekły. W rezultacie jakość życia i wydajność są upośledzone. Długoterminowe rokowanie jest najlepsze po zastosowaniu terapii poznawczo-behawioralnej.

Dodatkowe informacje

• Alternatywy dla leków nasennych u osób starszych
• Dobre wskazówki dla lepszego snu
• Aktywność fizyczna: lekarstwo dla ciała i ducha
• Zespół opóźnionej fazy snu
• Zespół bezdechu sennego
• Zespół niespokojnych nóg
• Depresja
• Bezsenność — informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden