Content

Informacje ogólne

Definicja

• Skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych spowodowany zwiększoną wentylacją w wyniku nadmiernego wysiłku fizycznego, prowadzący do zwężenia i niedrożności z objawami oddechowymi.
  • typowe objawy to duszność, kaszel, świsty i uczucie ucisku w klatce piersiowej
• W powysiłkowym skurczu oskrzeli objawy te pojawiają się 5-10 minut po zakończeniu wysiłku fizycznego lub w jego trakcie^1-2
• Skurcz oskrzeli może wystąpić u pacjentów z astmą oskrzelową (exercise-induced bronchoconstriction with asthma – EIBa) lub osób bez astmy w wywiadzie osobniczym i rodzinnym (exercise-induced bronchoconstriction without asthma – EIBwa)^3-4:
  • objawy wywołane wysiłkiem fizycznym w astmie
    
    • zwężenie oskrzeli wywołane wysiłkiem fizycznym u pacjentów z astmą 
    • aktywność fizyczna nie jest przyczyną, a jedynie potencjalnym czynnikiem wyzwalającym objawy i wskazuje na nieodpowiednią kontrolę astmy.
  • powysiłkowy skurcz oskrzeli
    • jest przejściową i odwracalną obturacją dróg oddechowych, która występuje podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim, u osób bez astmy.¹
    • choroba często jest niedostatecznie zdiagnozowana, ponieważ jej objawy mogą być łagodne.

Częstość występowania

• Globalna częstość występowania zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym⁵
  • chorobowość w populacji ogólnej: 9%
  • chorobowość wśród sportowców (dzieci i dorośli): 15%
  • chorobowość wśród osób cierpiących na astmę (dzieci i dorośli): 46%
• Szczególnie w przypadku sportów wytrzymałościowych i innych aktywności wymagających zwiększonej wentylacji minutowej^1,6
  • u sportowców z astmą chorobowość wynosi około 90%.

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

• Powysiłkowy skurcz oskrzeli bez astmy
  
  • szybkie wdychanie szczególnie chłodnego i suchego powietrza prowadzi do zwężenia oskrzeli.
  • spadek temperatury i utrata płynów w obrębie dróg oddechowych mogą stanowić niezależne bodźce zwężenia oskrzeli.
  • po zakończeniu aktywności dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych w celu ponownego ogrzania.
  • prowadzi to do: utraty wody w obrębie dróg oddechowych, przejściowego zwiększenia osmolarności w płynie wyściełającym powierzchnię błon śluzowych, a ostatecznie uwolnienia mediatorów prozapalnych.
  • Inną przyczyną jest zanieczyszczenie powietrza szkodliwymi substancjami, wnikającymi poprzez przerwane połączenia między komórkami nabłonka oddechowego, które powodują podrażnienie dróg oddechowych i prowadzą do nasilenia odpowiedzi immunologicznej oraz reakcji zapalnej.⁴
    • jednym z przykładów jest podrażnienie dróg oddechowych wywołane przez chlor w postaci gazowej stosowany jako środek dezynfekujący na basenach.
• Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym w astmie
  • pacjenci z astmą doświadczają zaostrzenia stanu zapalnego dróg oddechowych i nadreaktywności oskrzeli na skutek działania podobnych jak powyżej mechanizmów.
  • objawy wywołane wysiłkiem fizycznym często wynikają z nieodpowiedniej kontroli astmy.
  • zobacz także:
    • Napad astmatyczny u dorosłych
    • Napad astmatyczny u dzieci i młodzieży

Czynniki predysponujące

• Sporty wytrzymałościowe
  • niska wydolność
• Choroby podstawowe
  • astma kontrolowana w niewystarczającym stopniu
  • alergiczny nieżyt nosa (ANN)
  • POChP
  • infekcje górnych dróg oddechowych
• Czynniki środowiskowe
  • zimno
  • suche powietrze
  • pyłki i inne alergeny
  • dym tytoniowy
  • zanieczyszczenia powietrza
  • chemikalia (np. chlor w basenach)
• Leki
  • kwas acetylosalicylowy
  • NLPZ
  • beta-blokery

ICD-10

• J45 Astma oskrzelowa
  • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
  • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
  • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
  • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria diagnostyczne zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem^3,7:
  • dodatni wynik próby prowokacyjnej - spadek wartości wskaźnika FEV₁ o ≥10% w stosunku do wartości wyjściowej
  • stopień nasilenia zgodnie ze spadkiem FEV₁
    • lekkie: 10–24%
    • umiarkowane: 25–49% 
    • ciężkie: ≥50%

Diagnostyka różnicowa

• Niska wydolność
• Astma
• Choroby płuc
  • POChP
  • mukowiscydoza
  • śródmiąższowe choroby płuc
• Choroby serca
  • niewydolność serca
  • przewlekły zespół wieńcowy
  • kardiomiopatia przerostowa 
• Dysfunkcja strun głosowych (vocal cord dysfunction – VCD)
• Otyłość
• Zapalenie zatok
• Lęk oraz hiperwentylacja

Wywiad 

• Typowe dolegliwości^1,3
  • duszność
  • świszczący oddech
  • uczucie ucisku w klatce piersiowej
  • kaszel
• Związek z aktywnością fizyczną
  • zazwyczaj w przypadku sportów wytrzymałościowych i innych aktywności wymagających wysokiej wentylacji minutowej
  • objawy występują typowo po intensywnym wysiłku fizycznym, ale mogą pojawić się także w trakcie jego trwania.⁴
  • maksimum nasilenia dolegliwości około 5–10 minut po zakończeniu aktywności¹
  • zwykle ustępują samoistnie w ciągu 90 minut.⁴
• Może być przyczyną ograniczonej sprawności fizycznej pomimo dobrej kondycji fizycznej.³

Badanie przedmiotowe

• Podczas wysiłku fizycznego lub po nim:
  • przyspieszony oddech (tachypnoe) 
  • wydłużony wydech
  • odgłosy oddechowe podczas osłuchiwania (świty, furczenia)
  • stridor wydechowy
• W ciężkim ataku astmy może dojść do nasilonej duszności, braku szmerów oddechowych („ciche płuco”), sinicy, spadku ciśnienia tętniczego, wyczerpania, dezorientacji.
• Wyniki badania przedmiotowego poza napadem zazwyczaj bez nieprawidłowości

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka czynności płuc

• Obiektywny sposób potwierdzenia zwężenia oskrzeli w połączeniu z próbą wysiłkową
• Spirometria
  
  • w przypadku skurczu oskrzeli spowodowanego wysiłkiem bez choroby podstawowej zazwyczaj wyniki prawidłowe w spoczynku¹
  • jeśli przyczynę stanowi astma, prowadzi to do obrazu obturacyjnych zaburzeń wentylacji:
    • zmniejszenie ilorazu FEV₁ i FVC (wskaźnik Tiffeneau), pojemności pierwszosekundowej (FEV₁) i maksymalnego końcowo-wydechowego przepływu powietrza FVC
    • w przypadku potwierdzenia obturacji dróg oddechowych należy przeprowadzić próbę rozkurczową z lekami rozszerzającymi oskrzela - za rozpoznaniem astmy przemawia:
      • odwracalna obturacja (normalizacja FEV₁/FVC)
      • istotna poprawa FEV₁ lub FVC (>12% i 200 ml, a zwłaszcza >15% i 400 ml)⁸

Diagnostyka specjalistyczna

Rozszerzona diagnostyka czynności płuc

• Potwierdzenie związanego z wysiłkiem fizycznym zwężenia oskrzeli w próbie rozkurczowej^1,3,9
  
  • różne metody przeprowadzania próby prowokacyjnej oceny nadreaktywności oskrzeli
    • niespecyficzna prowokacja wziewna lekami (np. metacholiną)
    • bieżnia
    • test swobodnego biegu (szczególnie u małych dzieci) - „free running test”
    • ergometr rowerowy (mniej przydatny)
    • prowokacja zimnym powietrzem
    • próba prowokacyjna z 4,5% roztworem NaCl lub mannitolem
  • obturacja dróg oddechowych pod obciążeniem jest oceniana na podstawie spadku FEV₁.
  • FEV₁ jest parametrem preferowanym ze względu na lepszą powtarzalność.3 
  • alternatywą jest określenie specyficznego oporu dróg oddechowych za pomocą pletyzmografii.
  • próby wysiłkowe wykazują wyższą czułość niż prowokacja wziewna np. metacholiną.
    
• Kryteria diagnostyczne zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem^3,7:
  • wynik próby dodatni - spadek wartości wskaźnika FEV₁ o ≥10% w stosunku do wartości wyjściowej
  • stopień nasilenia zgodnie ze spadkiem FEV₁
    • lekkie: 10–24%
    • umiarkowane: 25–49% 
    • ciężkie: ≥50%

Inne badania dodatkowe

• W przypadku utrzymujących się objawów, pomimo leczenia, należy rozważyć dalsze badania w ramach diagnostyki różnicowej
  • badania obrazowe (np. RTG klatki piersiowej)
  • EKG (w razie potrzeby próba wysiłkowa EKG)
• W astmie alergicznej w razie potrzeby stopniowa diagnostyka alergologiczna
  • patrz również artykuł: Diagnostyka alergii u dzieci.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Wskazania do skierowania do specjalisty
  • wątpliwości dotyczące diagnozy
  • niewystarczająca odpowiedź na leczenie
  • podejrzenie astmy związanej z wykonywanym zawodem
• Wskazania do hospitalizacji 
  • utrzymujący się lub ciężki napad astmatyczny u dorosłych, dzieci lub młodzieży

Leczenie

Cele leczenia

• Unikanie występowania objawów astmy wysiłkowej lub ich redukcja
• Umożliwienie pacjentom udziału w aktywnościach sportowych i społecznych

Ogólne informacje o leczeniu

• Indywidualne planowanie leczenia
• W przypadku potwierdzenia astmy - patrz leczenie astmy.
• Leczenie farmakologiczne
  • próba leczenia krótkodziałającymi wziewnymi β₂-mimetykami (SABA) 15 minut przed wysiłkiem fizycznym³
• Środki niefarmakologiczne
  • przygotowanie fizyczne, takie jak rozgrzewka i zakrycie ust i nosa w trakcie wysiłku
  • unikanie alergenów i czynników środowiskowych
  • wybieranie sportów lub ćwiczeń, które wymagają jedynie krótkotrwałego wysiłku i mniejszej wytrzymałości.

Leczenie objawów astmy wywołanych wysiłkiem fizycznym

• Leczenie astmy powinno zapewnić pacjentom możliwość kontynuowania aktywności sportowej i fizycznej.
  • pacjenci często unikają aktywności z obawy przed objawami
  • aktywność fizyczna ma jednak duże znaczenie dla zdrowia (poprawa stanu i zapobieganie chorobom współistniejącym).
  • u dzieci i młodzieży ma dodatkowo duże znaczenie społeczne.
• Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym są często wyrazem niedostatecznej kontroli astmy.
  • intensyfikacja terapii przewlekłej (zgodnie ze schematami stopniowymi) zwykle może wyeliminować objawy wywołane wysiłkiem

Astma a aktywność fizyczna

• Lekarze prowadzący powinni regularnie zachęcać pacjentów chorujących na astmę do aktywności fizycznej.
  • poprawianie wydolności i jakości życia oraz ograniczenie chorobowości
  • unikanie stygmatyzacji
  • zapobieganie chorobom współistniejącym
• Forma ćwiczeń fizycznych
  • brak jednoznacznych dowodów
  • integracja ze zwykłym środowiskiem sportowym
  • uczestnictwo w szkolnych, regularnych, amatorskich i wytrzymałościowych zajęciach sportowych 
  • grupy ćwiczeń pulmonologicznych są odpowiednie raczej dla starszych lub ciężej chorych pacjentów.
• Warunkiem wstępnym aktywności sportowej jest dobrze dobrana i stosowana zgodnie z zaleceniami farmakoterapia kontrolująca (długoterminowa)

Zalecenia dla pacjentów

• Objawy nie powinny prowadzić do rezygnacji z aktywności sportowej ani pracy fizycznej.
• Informacje i szkolenia na temat związanego z wysiłkiem zwężenia oskrzeli oraz astmy, czynników wyzwalających oraz kontroli objawów za pomocą farmakoterapii i bez niej

Zalecane postępowanie

• Poprawa kondycji i wydolności fizycznej
  • w pierwszej kolejności za pomocą regularnych treningów
  • regularna aktywność zmniejsza wentylację minutową podczas wysiłku, a tym samym wpływ zimnego i suchego powietrza jako bodźca wyzwalającego¹⁰
• Struktura treningu
  • amerykańskie wytyczne zalecają sesje interwałowe lub rozgrzewkę przed rozpoczęciem ćwiczeń.³
    • faza rozgrzewki
      • rozgrzewkę przeprowadzić na co najmniej 10 minut przed rozpoczęciem właściwych ćwiczeń.
    • sesje interwałowe
      • krótkie, intensywne sesje, po których następuje faza odpoczynku, zazwyczaj prowadzą do złagodzenia objawów.
  • stopniowe zmniejszanie intensywności ćwiczeń przed zakończeniem treningu
• Warunki otoczenia
  • unikanie alergenów i zanieczyszczenia powietrza w otoczeniu¹
  • ćwiczenie w ciepłym i wilgotnym otoczeniu
  • w niskiej temperaturze zakrywanie ust i nosa chustą lub maseczką^1,3
    • zapewnia ogrzane, bardziej wilgotne powietrze
• Zalecenia żywieniowe
  • Istnieją słabe dowody na korzystny wpływ następujących modyfikacji dietetycznych^1,3:
    • niska zawartość soli w diecie
    • olej z ryb zawierający kwasy tłuszczowe omega-3
    • kwas askorbinowy (witamina C)

Farmakoterapia

• Leczenie pierwszego wyboru: szybkodziałające wziewne β₂-mimetyki (SABA)^1,3
  
  • salbutamol , fenoterol 
    • dawkowanie u osób dorosłych: 1–2 dawki aerozolu (maks. 10–12 dawek na dobę)
    • dawkowanie u dzieci i młodzieży: 1–2 dawki aerozolu (maks. 6 dawek na dobę)
  • przyjmować około 15 minut przed rozpoczęciem aktywności sportowej (maks. działanie po 15–60 minutach)
• W przypadku niewystarczającej skuteczności powyższego leczenia - codzienne lub częstsze stosowanie
  • regularne stosowanie wziewnego glikokortykosteridu lub wziewnego gkikokortykosteroidu+LABA
  • regularne stosowanie leku przeciwleukotrienowego
  • regularne stosowanie leku przeciwhistaminowego (tylko w przypadku wywiadu alergii)
• W przypadku sportowców zawodowych należy przestrzegać wytycznych antydopingowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Farmakoterapia krótkodziałającymi wziewnymi β₂-mimetykami (SABA) może prowadzić do rozwoju tolerancji.

Powikłania

• Ograniczenie aktywności fizycznej korzystnej dla zdrowia
• Ograniczenie udziału w życiu społecznym (np. uprawiania sportu w szkole i klubach sportowych)
• Zagrażające życiu objawy ze strony układu oddechowego w niewystarczająco kontrolowanej astmie

Rokowanie

• W większości przypadków poprawa dzięki wdrożeniu działań zapobiegawczych lub farmakoterapii przed uprawianiem sportu
• Astma jako choroba przewlekła, wymaga odpowiedniego leczenia kontrolującego objawy.

Dalsze postępowanie

• Należy rozważyć regularne kontrole przebiegu w przypadku stosowania farmakoterapii⁷
  
  • skuteczność leków w czasie może ulegać wahaniom

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Edukacja mająca na celu zapobieganie obawom przed aktywnością fizyczną
• Motywowanie do aktywności sportowej oraz fizycznej
• Działania zapobiegające objawom
• Leczenie farmakologiczne

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Astma
• Astma wysiłkowa
• Astma u sportowców
• Spirometria