Informacje ogólne

• Poniżej przedstawiono kryteria rozpoznania gruźlicy wraz ze szczegółowym opisem poszczególnych metod badań
  • więcej infromacji - patrz artykuł: Gruźlica
• Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy wymaga połączenia kilku metod równocześnie
  • u każdego pacjenta z podejrzeniem gruźlicy należy badać ≥2 próbki materiału i wykonać badanie genetyczne na obecność prątków wraz z określeniem ich lekooporności

Kryteria rozpoznania

• Rozpoznanie gruźlicy nastręcza niekiedy problemów - wymaga często wykluczenia innych rozpoznań
• Rozpoznanie pewne:
  • identyfikacja uwidocznionej w bakterioskopii M. tuberculosis metodami molekularnymi - lub -
  • wzrost M. tuberculosis w posiewie materiału
• Kryteria rozpoznania bez potwierdzenia bakteriologicznego:
  • typowe zmiany w badaniach obrazowych (HRCT)
  • brak poprawy po szerokospektralnych antybiotykach (z wyjątkiem fluorochinolonów)
  • ujemne wyniki wszystkich badań bakteriologicznych

Badanie w kierunku utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (latent tuberculosis infection, LTBI)

• Obecnie do wykrywania gruźlicy utajonej służą tuberkulinowe próby skórne (THT) metodą Mendla-Mantoux i testy oparte na pomiarze uwalniania interferonu-gamma we krwi (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA)
  • u osób dorosłych zaleca się stosowanie wyłącznie testu IGRA z krwi
  • ze względu na brak dowodów na wiarygodność testów IGRA u dzieci w wieku poniżej 5 lat, tuberkulinowa próba skórna (THT) pozostaje testem z wyboru w tej grupie wiekowej; u starszych dzieci można stosować oba testy
• Diagnostyka w kierunku latentnego zakażenia Mycobacterium tuberculosis u osób wcześniej leczonych z powodu gruźlicy nie jest celowa¹

Skórna próba tuberkulinowa (OT)

• Próba tuberkulinowa (OT, inaczej próba Mantoux) polega na śródskórnym podaniu tuberkuliny (oczyszczony preparat białkowy uzyskiwany z hodowli prątków gruźlicy) w środkową trzecią część grzbietowej strony przedramienia. Następnie ocenia się powstanie odczynu w miejscu podania po 48–72 h od wykonaniu testu. Zalecana dawka: 2 T.U./0,1ml.
• Interpretacja badania
  • wynik ujemny: średnica odczynu miejscowego wynosi 0–5 mm
  • wynik dodatni: średnica odczynu miejscowego wynosi 6–14 mm (w Polsce niektóre źródła wynik dodatni traktują odczyn ≥10 mm)
    • zakażenie kompleksem Mycobacterium 
    • zakażenie prątkami niegruźliczymi
    • zaszczepienie szczepionką BCG (wynik dodatni pojawia się zwykle 4–8 tygodni po zaszczepieniu)
  • wynik silnie dodatni: średnica odczynu miejscowego wynosi >15 mm
    • bardzo wysokie prawdopodobieństwo zakażenia M. tuberculosis
• Cel:
1. Diagnostyka utajonego zakażenia prątkami gruźlicy
2. Badanie pomocnicze w rozpoznawaniu gruźlicy
3. Ocena odpowiedzi po szczepieniu BCG lub próba wykonywana przed szczepieniem BCG - obecnie wykonywana bardzo rzadko
•  Trafność
  • mogą wystąpić zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne
    • czułość: ok. 80 %
    • swoistość: ok. 70 %²
  • zwiększone ryzyko wyników fałszywie ujemnych:
    • zakażenie HIV
    • terapia lekami immunosupresyjnymi
    • wiek powyżej 60 lat i poniżej 3 miesięcy
    • niedożywienie
    • aktywne infekcje wirusowe, takie jak odra, grypa, ospa wietrzna
    • aktywne zakażenie świerzbowcem
    • sarkoidoza
    • pacjenci z ciężką, zagrażającą życiu gruźlicą
    • nowo zakażone osoby w okresie inkubacji („faza przedalergiczna“)
    • okres do 6 tygodni od podania szczepienia zawierającego żywe wirusy (przeciw MMR, ospie wietrznej)
  • zwiększone ryzyko wyników fałszywie dodatnich:
    • zakażenie prątkami niegruźliczymi (NTM)
    • wcześniejsze szczepienie BCG

Badanie IGRA (interferon-gamma release assay) - test wydzielania interferonu γ przez limfocyty T

• Mierzy odpowiedź immunologiczną (poprzez ilościowy pomiar wydzielanego interferonu gamma) limfocytów T na antygeny M. tuberculosis. Główną zaletą jest brak wpływu wcześniejszego szczepienia BCG na wynik oraz wysoka swoistość badania.
• IGRA wykrywa zakażenie M. tuberculosis zarówno w przypadku gruźlicy utajonej, jak i podejrzenia gruźlicy aktywnej
• Komercyjnie dostępne są dwa badania krwi (wykrywanie interferonu metodą ELISA i ELISPOT), które w różny sposób mierzą nasilenie uwalniania przez limfocyty T interferonu gamma po ekspozycji na antygeny ESAT-6 i/lub CFP-10. Są to testy uwalniania interferonu gamma z wykorzystaniem antygenów kodowanych przez geny regionu RD1.
• Epidemiologia kliniczna
  • swoistość jest znacznie wyższa (98–99%) niż w przypadku próby tuberkulinowej (OT), ponieważ IGRA różnicuje zakażenie M. tuberculosis complex z zakażeniem NTM (prątkami niegruźliczymi) oraz z kontaktem z antygenami szczepionki BCG
  • czułość IGRA jest szacowana w badaniach na 70–97%, ale różni się w zależności od zastosowanego testu i badanej populacji³
    • zakłada się, że czułość IGRA jest co najmniej tak wysoka jak OT

Diagnostyka obrazowa

RTG

• RTG klatki piersiowej
  • konieczne wykonanie badania w dwóch płaszczyznach
  • typowy obraz:
    • gruźlica pierwotna: zagęszczenia w środkowych i dolnych polach płucnych, powiększenie węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczyc
    • gruźlica popierwotna: zagęszczenia (mogą występować jako jamy) w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz w segmentach górnych płatów dolnych, gruźliczaki lub serzaki (cienie okrągłe)
  • zmiany mogą być nietypowe w stanach immunosupresji

Tomografia komputerowa

• TK klatki piersiowej
  • cechuje się większą czułością i swoistością w porównaniu do badania RTG
  • wykrywa także zmiany opłucnej
  • zmiany typowe: charakterystyczne wzmocnienie obrączkowate brzeżne węzłów chłonnych po dożylnym podaniu środka kontrastowego
• HRCT (tomografia klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości)
  • zmiany typowe: zewnątrzzrazikowe guzki (w przypadku prosówki), wewnątrzzrazikowe guzki z linijnymi zacienieniami tworzyć (obraz „drzewa w pączkach” - typowy)
• Diagnostyka innych okolic w przypadku podejrzenia gruźlicy pozapłucnej (szczegółowe informacje można znaleźć w artykule: Gruźlica)

Diagnostyka bakteriologiczna

Pobieranie próbek 

• Materiał do badania
  
  • najczęściej:
    • plwocina, wydzielina oskrzelowa lub tchawicza
  • rzadziej:
    • popłuczyny żołądkowe
    • mocz
    • płyn z jamy opłucnowej
    • płyn mózgowo-rdzeniowy
    • materiału z innych nakłuć lub biopsji, np. powiększonych węzłów chłonnych, moczowodu, jelita, stawów
• Posiew w kierunku prątków trzech próbek plwociny
  
  • największą wartość diagnostyczną posiada próbka pobrana z pierwszej porannej plwociny
  • pacjenci powinni odkrztusić śluz z oskrzeli (nie z jamy ustnej)
    • próbki pobiera się przez 3 kolejne dni
    • w razie potrzeby kaszel można indukować inhalacją hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej (dostępne są roztwory 3% lub 4,8%)

Mikroskopia

• Szybka metoda
• Preparat bezpośredni
• W 50–80% przypadków gruźlicy, potwierdzonych dodatnim wynikiem hodowli, kwasooporne prątki można rozpoznać już w badaniu mikroskopowym próbki
• Brak możliwości bezpośredniego rozróżnienia między prątkiem gruźlicy a innymi prątkami - wymaga potwierdzenia w hodowli

Posiew bakteryjny

• Namnażanie się drobnoustrojów w płynnym podłożu hodowlanym (na pożywkach Löwensteina i Jensena lub nowoczesnych podłożach hodowlanych) można zaobserwować po upływie 7–21 dni⁴
• Wynik posiewu jest ujemny u 15–20% chorych na gruźlicę płuc ⁵, a u dzieci odsetek wyników fałszywie ujemnych jest często znacznie wyższy
• Możliwe określenie oporności prątków
• Okres inkubacji
  • podłoża płynne: ≤6 tygodni
  • podłoża stałe: ≤8 tygodni

Metody biologii molekularnej

• Zwykle stosuje się test amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification test, NAT), głównie metodą PCR (Xpert MTB/RIF)
• Ze względu na możliwość wykrycia materiału genetycznego martwych prątków możliwy jest dodatni wynik u osoby po leczeniu gruźlicy. Z tego samego powodu nieprzydatna do monitorowania przebiegu choroby.
• Wysoka czułość i swoistość wykrywania prątków gruźlicy w plwocinie.
  • w przypadku próbek mikroskopowo ujemnych czułość wynosi jednak jedynie 80–90%
  • w każdym przypadku wymagane jest wykonanie posiewu bakteryjnego
• Metoda ta pozwala uzyskać wynik w ciągu godziny i przy jej użyciu można również wykryć oporność na ryfampicynę
• WHO wspiera finansowo stosowanie technologii PCR, aby rozpowszechnić ją również w krajach znajdujących się w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej⁶
• Metody sekwencjonowania DNA do typowania molekularnego patogenu („DNA fingerprinting“) nie są rutynowo stosowane, ale mogą dostarczyć cennych informacji epidemiologicznych na temat łańcucha zakażeń