Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie spowodowane prątkiem gruźlicy - Mycobacterium tuberculosis
• Gruźlica może wystąpić w wielu różnych narządach i w związku z tym prezentować zróżnicowany obraz kliniczny, ale największe znaczenie kliniczne ma aktywna gruźlica płucna, ponieważ chory prątkujący jest wówczas zakaźny dla otoczenia. Nie każdy zakażony rozwinie pełnoobjawową chorobę (około 10% zakażonych), infekcja może pozostać bezobjawowa w uśpieniu, co zdarza się częściej.
• Zapobieganie, szybka diagnostyka i skuteczne leczenie stanowią najważniejsze działania w walce z gruźlicą

Epidemiologia

• Gruźlica jest częstą chorobą. Ubóstwo i zakażenie HIV stanowią ważne czynniki powodujące wciąż wysoką zapadalność.
• Ok. 1/3 światowej populacji jest zakażona M. tuberculosis¹
  • u 5–10% zakażonych osób w ciągu życia rozwija się aktywna gruźlica
• Stosunek liczby mężczyzn do kobiet wynosi ok. 2:1
• nie jest jasne, czy różnice między płciami odzwierciedlają rzeczywistą częstość występowania lub wykrywania gruźlicy
• przyczyn zwiększonej chorobowości u mężczyzn upatruje się w częstszych zachowaniach ryzykownych, takich jak palenie, nadużywanie alkoholu i narkotyków, a także pobyty w więzieniu
• W 2021 r. na całym świecie (WHO)¹:
  • liczbę nowych przypadków gruźlicy oszacowano na 10,6 mln
  • zapadalność na gruźlicę wzrosła w 2021 r. o 3,6% w porównaniu z rokiem poprzednim;w poprzednich 20 latach liczba ta malała
  • szacunkowa liczba zgonów z powodu gruźlicy: 1,6 milionów zgonów z powodu gruźlicy, w tym 187 tys. z powodu gruźlicy związanej z HIV i AIDS
  • większość przypadków gruźlicy na świecie dotyczy krajów półkuli południowej, z czego 26% samych Indii
  • w Europie wystąpiło 2,2% wszystkich przypadków gruźlicy na świecie, w Ameryce (ogółem) – 2,9%
    • zapadalność w Europie Środkowej to około 5 na 100 tys. i powoli, ale stale spada
• Gruźlica w Polsce
  • w 2021 r. w Polsce zarejestrowano 3 704 zachorowania na gruźlicę, czyli 316 przypadków gruźlicy więcej niż w 2020 r. i 3 838 przypadków mniej w porównaniu z 2012 r. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci wynosiła w 2021 roku 9,7 na 100 000 ludności²
  • w Polsce najczęstszą postacią gruźlicy jest gruźlica płuc (95,9% wszystkich zachorowań; w 2021 r. zarejestrowano 3 553 przypadki gruźlicy płuc, najwyższa zapadalność w województwie lubelskim, mazowieckim i świętokrzyskim).²
• Znaczenie sytuacji uchodźczej i migracyjnej:
  • wyższa chorobowość wśród uchodźców i osób ze środowisk migracyjnych wydaje się wynikać przede wszystkim z dwóch czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na gruźlicę:
    • pochodzenie z krajów o zwiększonych wskaźnikach chorobowości gruźlicy
    • niekorzystna sytuacja społeczno-ekonomiczna
  • także odsetek opornych postaci gruźlicy jest wyższy u migrantów (więcej szczegółów w sekcji Odporność)

Etiologia i patogeneza

• Czynnik etiologiczny:
  • Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy, kwasooporna bakteria tlenowa
    • nieruchoma, bezotoczkowa, nie tworzy zarodników ani toksyn
    • jest oporna na wiele czynników środowiskowych takich jak: wysuszenie, podwyższona i niska temperatura, wysokie i niskie pH
    • dzieli się wolno - średnio co 15–20 godzin, co warunkuje długi czas potrzebny do uzyskania hodowli (4-6 tygodni)
    • rozwija się wewnątrzkomórkowo
• Zakażenie:
  • w przypadku zakażenia drogą kropelkową prątkiem gruźlicy (TB) komórki mogą utrzymywać się w powietrzu (w drobnych kropelkach plwociny) od kilku minut do kilku godzin
  • zakażenie drogą kropelkową - źródłem zakażenia jest osoba chora, wydalająca prątki podczas kaszlu, kichania, mówienia; możliwe zakażenie (personelu medycznego) w związku z kontaktem z plwociną osoby chorej podczas wykonywania badań diagnostycznych
  • prątki gruźlicy mogą przetrwać poza organizmem człowieka nawet przez kilka miesięcy, np. w wysuszonej plwocinie
    • osoby z utajoną gruźlicą i nowo zarażone nie są uznawane za zakaźne
    • jeśli choroba jest wyłącznie pozapłucna, pacjent nie zakaża

Czynniki ryzyka zakażenia

• Liczba bakterii, które dostają się do powietrza w pomieszczeniu wraz z wydechem lub w trakcie kaszlu
• Czas trwania narażenia
• Status immunologiczny pacjenta
  • pacjenci w stanach immunosupresji – większe ryzyko zarażenia
    • zakażenie HIV podwaja ryzyko zachorowania na aktywną gruźlicę, a gruźlica jest najczęstszą przyczyną śmierci osób zakażonych HIV

Zakażenie pierwotne (zespół pierwotny)

• Bakterie są wdychane, przedostają się do pęcherzyków płucnych i są tam fagocytowane przez makrofagi pęcherzykowe i komórki dendrytyczne. Bakterie, które przetrwały fagocytozę, namnażają się w sposób ciągły. Wskutek reakcji miejscowej powstaje ognisko pierwotne (zespół pierwotny), czyli ziarniniak z towarzyszącą mu limfadenopatią wnękową. Po upływie tygodni odpowiedź immunologiczna prowadzi do intensywnej bakteriolizy z ośrodkowym obumieraniem tkanki i martwicą. W tej fazie występuje immunologiczna odpowiedź komórkowa, którą można wykryć za pomocą testów OT lub IGRA (skórna próba tuberkulinowa lub test wydzielania interferonu przez limfocyty T).
• Pierwotne zakażenie nie stanowi zagrożenia dla otoczenia - pacjenci nie są zakaźni lub są w bardzo niewielkim stopniu. Nieliczne żywe bakterie osiedlają się we wnętrzu komórek w makrofagach.
  • utajone zakażenie u ponad 90%
    • późniejsze zachorowanie na gruźlicę u 5–10% zakażonych osób - ryzyko najwyższe w ciągu pierwszych kilku lat po zakażeniu i u osób w immunosupresji
  • gruźlica pierwotna, tj. postępująca gruźlica w pierwszym roku po zakażeniu - rzadka
    • najczęściej u dzieci lub osób z obniżoną odpornością
    • często lokalizacja pozapłucna
  • gruźlica popierwotna, tj. reaktywacja choroby po ponad 1 roku od zakażenia - częsta

Przejście w zakażenie utajone

• Bakterioliza jest rozległa, a pierwotny zespół ustępuje bez upośledzenia czynnościowego
• Zespół pierwotny często ulega wyleczeniu z pewnym stopniem zwłóknienia i zwapnienia
• Niektóre zdolne do życia bakterie pozostają w płucach lub innych narządach i mogą później po reaktywacji przechodzić w aktywną chorobę
• Przebyte pierwotne zakażenie gruźlicą zwykle chroni przed ponownym zakażeniem

Aktywna gruźlica

• Aktywna gruźlica może rozwinąć się z zakażenia pierwotnego lub utajonego
• U 5–10% pierwotnie zakażonych osób rozwija się aktywna gruźlica: u około połowy z nich w ciągu kolejnych 2 lat, a u drugiej połowy – później
• Gruźlica pierwotna:
  
  • początek zwykle w pierwszym roku po zakażeniu
  • często lokalizacja pozapłucna: adenopatia wnękowa, zapalenie opłucnej, rumień guzowaty, gruźlica prosówkowa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Gruźlica popierwotna:
  • zachorowanie z reguły po upływie ponad roku od zakażenia

Gruźlica pozapłucna

• Aktywna gruźlica z zajęciem:
  • węzłów chłonnych (zobacz artykuł: Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych)
  • opłucnej
  • osierdzia
  • układu kostnego (najczęściej kręgów, zobacz artykuł Gruźlicze zapalenie stawów kręgosłupa) wraz ze stawami
  • mięśni szkieletowych, np. ropień mięśnia lędźwiowego
  • dróg moczowych
  • narządów jamy brzusznej: przewodu pokarmowego, otrzewnej
  • krtani
  • języka (rzadko)
  • opon mózgowo-rdzeniowych (gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
  • gruźlica prosówkowa
    • przebieg piorunujący z rozprzestrzenianiem się patogenów drogą krwionośną do narządów pozapłucnych
• Gruźlica pozapłucna stanowi 20% przypadków u osób seronegatywnych, ale występuje częściej u osób zakażonych wirusem HIV
• Wśród osób niezakażonych wirusem HIV gruźlica pozapłucna występuje najczęściej u kobiet i małych dzieci

Czynniki predysponujące

• Gruźlica rozwija się u ok. 10% zakażonych osób
  • ryzyko zachorowania jest najwyższe w ciągu 2 lat od zakażenia
    • małe dzieci i osoby z upośledzoną odpornością są w tym okresie narażone na zwiększone ryzyko zachorowania na gruźlicę
• Czynniki predysponujące do rozwoju choroby:
  • schorzenia współistniejące:
    • na całym świecie najważniejszym czynnikiem jest zakażenie HIV - w przypadku niskiego poziomu limfocytów CD4⁺ ryzyko rozwoju choroby po zakażeniu wynosi ok. 50% w ciągu 2 lat
    • krzemica, cukrzyca, niewydolność nerek, przewlekła niewydolność serca, niedożywienie i wyniszczenie i inne
  • leki immunosupresyjne: glikokortykosteroidy, cytostatyki, inhibitory TNF i inne
  • czynniki społeczne:
    • ubóstwo, przeludnienie, niedożywienie, bezdomność, niewystarczająca opieka zdrowotna
    • nadużywanie alkoholu lub uzależnienie od narkotyków
  • ciąża:
    • jest czynnikiem ryzyka reaktywacji utajonego zakażenia, a kobiety z krajów o wysokich współczynnikach chorobowości gruźlicy wymagają specjalnego monitorowania w czasie ciąży

ICD-10

• A15 Gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
  • A 15.0 Gruźlica płuc, potwierdzona mikroskopowym badaniem plwociny, z posiewem lub bez posiewu
  • A15.1 Gruźlica płuc potwierdzona wyłącznie posiewem
  • A15.2 Gruźlica płuc potwierdzona histologicznie
  • A15.3 Gruźlica płuc potwierdzona nieokreślonymi metodami
  • A15.4 Gruźlica wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
  • A15.5 Gruźlica krtani, tchawicy i oskrzela, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
  • A15.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, potwierdzone bakteriologicznie i histologicznie
  • A15.7 Pierwotna gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
  • A15.8 Inne postacie gruźlicy układu oddechowego, potwierdzone bakteriologicznie i histologicznie
  • A15.9 Gruźlica układu oddechowego nieokreślona, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
• A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie
  • A16.0 Gruźlica płuc, bakteriologicznie i histologicznie ujemna
  • A16.1 Gruźlica płuc, badań bakteriologicznych i histologicznych nie przeprowadzono
  • A16.2 Gruźlica płuc, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
  • A16.3 Gruźlica wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
  • A16.4 Gruźlica krtani, tchawicy i oskrzela, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
  • A16.5 Gruźlicze zapalenie opłucnej, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
  • A16.7 Pierwotna gruźlica układu oddechowego, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
  • A16.8 Inne postacie gruźlicy układu oddechowego, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
  • A16.9 Gruźlica układu oddechowego, nieokreślona, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym
• A17 Gruźlica układu nerwowego
  • A17.0 Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • A17.1 Gruźliczak opon mózgowo-rdzeniowych
  • A17.8 Inne postacie gruźlicy układu nerwowego
  • A17.9 Gruźlica układu nerwowego, nieokreślona
• A18 Gruźlica innych narządów
  • A18.0 Gruźlica kości i stawów
  • A18.1 Gruźlica układu moczowo-płciowego
  • A18.2 Gruźlicza limfadenopatia obwodowa
  • A18.3 Gruźlica jelit, otrzewnej i węzłów chłonnych krezkowych
  • A18.4 Gruźlica skóry i tkanki podskórnej
  • A18.5 Gruźlica oka
  • A18.6 Gruźlica ucha
  • A18.7 Gruźlica nadnerczy
  • A18.8 Gruźlica innych określonych narządów
• A19 Gruźlica prosówkowa
  • A19.0 Gruźlica prosówkowa ostra o pojedynczej określonej lokalizacji
  • A19.1 Gruźlica prosówkowa ostra o wielomiejscowej lokalizacji
  • A19.2 Gruźlica prosówkowa ostra, nieokreślona
  • A19.8 Inne postacie gruźlicy prosówkowej
  • A19.9 Gruźlica prosówkowa, nieokreślona
• O98.0 Gruźlica wikłająca ciążę, poród i połóg
• P37.0 Wrodzona gruźlica
• Z03.0 Obserwacja w kierunku podejrzewanej gruźlicy
• Z11.1 Specjalne badanie przesiewowe w kierunku gruźlicy układu oddechowego
• Z20.1 Styczność i narażenie na gruźlicę

Diagnostyka

• Szczegółowe informacje w artykule: Gruźlica - diagnostyka

Diagnostyka radiologiczna

• RTG klatki piersiowej
  • konieczne wykonanie badania w dwóch płaszczyznach
  • typowy obraz:
    • gruźlica pierwotna: zagęszczenia w środkowych i dolnych polach płucnych, powiększenie węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczyc
    • gruźlica popierwotna: zagęszczenia (mogą występować jako jamy) w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz w segmentach górnych płatów dolnych, gruźliczaki lub serzaki (cienie okrągłe)
  • zmiany mogą być nietypowe w stanach immunosupresji
• TK klatki piersiowej
  • cechuje się większą czułością i swoistością w porównaniu do badania RTG
  • wykrywa także zmiany opłucnej
  • zmiany typowe: charakterystyczne wzmocnienie obrączkowate brzeżne węzłów chłonnych po dożylnym podaniu środka kontrastowego
• HRCT (tomografia klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości)
  • zmiany typowe: zewnątrzzrazikowe guzki (w przypadku prosówki), wewnątrzzrazikowe guzki z linijnymi zacienieniami tworzyć (obraz „drzewa w pączkach” - typowy)

Identyfikacja patogenów

• Mikroskopia
  • szybka metoda
  • preparat bezpośredni
  • w 50–80% przypadków gruźlicy, potwierdzonych dodatnim wynikiem hodowli, kwasooporne prątki można rozpoznać już w badaniu mikroskopowym próbki
  • brak możliwości bezpośredniego rozróżnienia między prątkiem gruźlicy a innymi prątkami - wymaga potwierdzenia w hodowli
• Posiew bakteryjny
  • namnażanie się drobnoustrojów w płynnym podłożu hodowlanym (na pożywkach Löwensteina i Jensena lub nowoczesnych podłożach hodowlanych) można zaobserwować po upływie 7–21 dni⁴
  • wynik posiewu jest ujemny u 15–20% chorych na gruźlicę płuc ⁵, a u dzieci odsetek wyników fałszywie ujemnych jest często znacznie wyższy
  • możliwe określenie oporności prątków
  • okres inkubacji
    • podłoża płynne: ≤6 tygodni
    • podłoża stałe: ≤8 tygodni
• Metody biologii molekularnej
  • zwykle stosuje się test amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification test, NAT), głównie metodą PCR (Xpert MTB/RIF)
  • ze względu na możliwość wykrycia materiału genetycznego martwych prątków możliwy jest dodatni wynik u osoby po leczeniu gruźlicy. Z tego samego powodu nieprzydatna do monitorowania przebiegu choroby.
  • zysoka czułość i swoistość wykrywania prątków gruźlicy w plwocinie.
    • w przypadku próbek mikroskopowo ujemnych czułość wynosi jednak jedynie 80–90%
    • w każdym przypadku wymagane jest wykonanie posiewu bakteryjnego
  • metoda ta pozwala uzyskać wynik w ciągu godziny i przy jej użyciu można również wykryć oporność na ryfampicynę
  • WHO wspiera finansowo stosowanie technologii PCR, aby rozpowszechnić ją również w krajach znajdujących się w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej⁶
  • metody sekwencjonowania DNA do typowania molekularnego patogenu („DNA fingerprinting“) nie są rutynowo stosowane, ale mogą dostarczyć cennych informacji epidemiologicznych na temat łańcucha zakażeń

Uzupełniające testy immunologiczne

• IGRA (oznaczanie wydzielania interferonu gamma): próbka krwi do badania na obecność antygenu swoistego dla gruźlicy:
  • mierzy odpowiedź immunologiczną (poprzez ilościowy pomiar wydzielanego interferonu gamma) limfocytów T na antygeny M. tuberculosis. Główną zaletą jest brak wpływu wcześniejszego szczepienia BCG na wynik oraz wysoka swoistość badania
  • wykrywa zakażenie M. tuberculosis zarówno w przypadku gruźlicy utajonej, jak i podejrzenia gruźlicy aktywnej
  • swoistość jest znacznie wyższa (98–99%) niż w przypadku próby tuberkulinowej (OT), ponieważ IGRA różnicuje zakażenie M. tuberculosis complex z zakażeniem NTM (prątkami niegruźliczymi) oraz z kontaktem z antygenami szczepionki BCG
  • czułość IGRA jest szacowana w badaniach na 70–97%, ale różni się w zależności od zastosowanego testu i badanej populacji³
    • zakłada się, że czułość IGRA jest co najmniej tak wysoka jak OT
• Próba tuberkulinowa (OT):
  • polega na śródskórnym podaniu tuberkuliny (oczyszczony preparat białkowy uzyskiwany z hodowli prątków gruźlicy) w środkową trzecią część grzbietowej strony przedramienia. Następnie ocenia się powstanie odczynu w miejscu podania po 48–72 h od wykonaniu testu. 
  • interpretacja badania
    • wynik ujemny: średnica odczynu miejscowego wynosi 0–5 mm
    • wynik dodatni: średnica odczynu miejscowego wynosi 6–14 mm (w Polsce niektóre źródła wynik dodatni traktują odczyn ≥10 mm)
      • zakażenie kompleksem Mycobacterium 
      • zakażenie prątkami niegruźliczymi
      • zaszczepienie szczepionką BCG (wynik dodatni pojawia się zwykle 4–8 tygodni po zaszczepieniu)
    • wynik silnie dodatni: średnica odczynu miejscowego wynosi >15 mm
      • bardzo wysokie prawdopodobieństwo zakażenia M. tuberculosis
      • mogą wystąpić zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne
        • czułość: ok. 80 %
        • swoistość: ok. 70 %²
      • zwiększone ryzyko wyników fałszywie ujemnych:
        • zakażenie HIV
        • terapia lekami immunosupresyjnymi
        • wiek powyżej 60 lat i poniżej 3 miesięcy
        • niedożywienie
        • aktywne infekcje wirusowe, takie jak odra, grypa, ospa wietrzna
        • aktywne zakażenie świerzbowcem
        • sarkoidoza
        • pacjenci z ciężką, zagrażającą życiu gruźlicą
        • nowo zakażone osoby w okresie inkubacji („faza przedalergiczna“)
        • okres do 6 tygodni od podania szczepienia zawierającego żywe wirusy (przeciw MMR, ospie wietrznej)
      • zwiększone ryzyko wyników fałszywie dodatnich:
        • zakażenie prątkami niegruźliczymi (NTM)
        • wcześniejsze szczepienie BCG
• Ograniczona trafność:
  • IGRA i THT nie są badaniami w sposób jednoznanczny potwierdzającymi lub wykluczającymi gruźlicę
  • IGRA i THT nie pozwalają odróżnić utajonego zakażenia od aktywnej gruźlicy
  • w diagnostyce mają jedynie wartość uzupełniającą
• U dzieci do lat 5 – w diagnostyce wykorzystuje się OT
• U dzieci w wieku 5–15 lat – w diagnostyce wykorzystuje się IGRA lub OT

Badania histopatologiczne

• Z aspiratu/biopsji opłucnej lub wycinki pobrane ze zmian narządowych

Kryteria rozpoznania

• Rozpoznanie wymaga często wykluczenia innych rozpoznań
• Rozpoznanie pewne:
  • identyfikacja uwidocznionej w bakterioskopii M. tuberculosis metodami molekularnymi - lub -
  • wzrost M. tuberculosis w posiewie materiału
• Kryteria rozpoznania bez potwierdzenia bakteriologicznego:
  • typowe zmiany w badaniach obrazowych (HRCT)
  • brak poprawy po szerokospektralnych antybiotykach (z wyjątkiem fluorochinolonów)
  • ujemne wyniki wszystkich badań bakteriologicznych
• Istnieje prawny obowiązek zgłoszenia każdego przypadku podejrzenia lub rozpoznania gruźlicy do właściwego państwowego inspektora sanitarnego. Zgłoszenie w postaci papierowej lub elektronicznie na druku ZLK-2.²

Diagnostyka różnicowa

• Rak płuc
• Inne zakażenia płuc: zapalenie płuc
• Inne choroby płuc
• Inne przyczyny limfadenopatii:
  • choroby rozrostowe szpiku, nowotwory
  • zakażenie prątkami niegruźliczymi (również jako zakażenie oportunistyczne w AIDS)
  • sarkoidoza
• Różnicowanie z gruźlicą jamy brzusznej:
  • nowotwory złośliwe
  • nieswoiste zapalenia jelit

Wywiad lekarski

• Wywiad epidemiologiczny: kontakt z chorymi na gruźlicę? kontakt z grupami ryzyka?
• Gruźlica w wywiadzie (leczenie, stosowane leki, czas trwania, odpowiedź)
• Choroby współistniejące
• Immunosupresja: potencjalne narażenie na zakażenie HIV?
• Przyjmowane leki
• Nadużywanie alkoholu lub przyjmowanie narkotyków?
• Czynniki ryzyka wystąpienia opornej gruźlicy: kraj pochodzenia pacjenta? niewystarczająca odpowiedź na wcześniejsze leczenie?

Gruźlica płuc

• Gruźlica płuc stanowi ok. 65% manifestacji narządowych i jest w praktyce jedynym wariantem zakaźnym
• Często brak swoistych objawów i nieliczne objawy we wczesnej fazie
• Klasyczne objawy gruźlicy płuc:
  • długo utrzymujący się kaszel, trwający ponad 3 tygodnie, stopniowo z odkrztuszaniem
  • utrata masy ciała i pogorszenie ogólnego stanu
  • gorączka i nocne poty
• Rzadziej:
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • odkrztuszanie plwociny z domieszką krwi

Gruźlica w innych narządach

• Gruźlica węzłów chłonnych stanowi ok. 20% przypadków.
• Inne narządy, które mogą ulec zakażeniu to:
  • opłucna
  • kręgosłup lub inne kości i stawy
  • otrzewna
  • osierdzie
  • opony mózgowo-rdzeniowe i pozostała część OUN
  • układ moczowo-płciowy
  • układ pokarmowy
• W rzadkich przypadkach choroba może mieć również postać rozsianą

Badanie fizykalne

• Staranne udokumentowanie objawów klinicznych.
• Pomiary masy ciała
• Pomocnicze badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi
  • parametry czynności nerek
  • próby wątrobowe

Pierwotna gruźlica płuc

• Zwykle brak nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym
• Może się rozwinąć łagodny wysięk opłucnowy
• Ucisk oskrzeli głównych lub płatowych przez powiększone węzły chłonne wnęki płucnej może prowadzić do zapadnięcia się dalszego płata płuca, a tym samym do patologicznych szmerów oddechowych

Gruźlica postępująca lub popierwotna

• Pacjenci często objawowi, ale ich ogólny stan fizyczny może być dobry
• Podczas badania obecne mogą być nieprawidłowe zmiany osłuchowe spowodowane zapaleniem płuc lub wysiękiem opłucnowym
  • wynik osłuchiwania może być również prawidłowy, nawet wtedy, gdy zdjęcie rentgenowskie pokazuje rozsiane zmiany
• Niekiedy nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
• Ewentualne objawy ze strony innych narządów: węzłów chłonnych, dróg moczowych, jelit, stawów

Dzieci

• W przeciwieństwie do dorosłych objawy u dzieci są często mniej swoiste
  • młodsze dzieci: głównie gorączka, kaszel i duszność, złe samopoczucie
  • starsze dzieci: często uporczywy kaszel z odkrztuszaniem
  • ciężkie postacie choroby występują głównie u małych dzieci

Gruźlica w przebiegu zakażenia HIV

• Zakażenie HIV prowadzi do osłabienia odporności komórkowej ze zwiększonym ryzykiem aktywacji utajonego zakażenia i zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby w przypadku nowego zakażenia
• U pacjentów z HIV z zachowaną prawidłową czynnością układu odpornościowego występują takie same objawy jak u pacjentów seronegatywnych.
• W przypadku głębokiej immunosupresji dominują objawy ogólne: gorączka, wyczerpanie, pogorszenie stanu ogólnego i utrata masy ciała
  • brak lub nieznaczne odchylenia w badaniu RTG; brak jam gruźliczych (przejaśnienia w otoczkach cieniowych)

Postępowanie epidemiologiczne

• Badanie kontaktów osoby chorej na gruźlicę w celu zapobiegania dalszemu rozprzestrzenianiu się gruźlicy
• Dośrodkowe badanie środowiskowe (poszukiwanie źródeł):
  • poszukiwanie źródła zakażenia wśród kontaktów zarejestrowanego pacjenta
• Odśrodkowe badanie środowiskowe:
  • jeśli znane jest źródło zakażenia, poszukuje się osób, które zaraziły się od zarejestrowanego pacjenta
• Badanie kontaktów
  • osoby, które miały kontakt z chorym na gruźlicę podlegają badaniom wykluczającym gruźlicę (obserwacja pod kątem objawów, RTG klatki piersiowej, odczyn tuberkulinowy lub IGRA)

Wskazania do hospitalizacji

• Każdy prątkujący pacjent, każde podejrzenie prątkowania - obowiązek hospitalizacji
•  

Leczenie

• Każdy przypadek gruźlicy na terenie Polski podlega ustawowemu obowiązkowi leczenia

Cele leczenia

• Wyleczenie choroby, wyeliminowanie prątków gruźlicy
• Zapobieganie zakażeniom
• Zapobieganie rozwojowi opornych bakterii

Ogólne informacje o leczeniu

• Prowadzone w odpowiednich ośrodkach
• Diagnostykę należy ukończyć przed rozpoczęciem leczenia

•  

Leczenie farmakologiczne

Przed rozpoczęciem terapii

• Czy prątki są wrażliwe na standardowe leki stosowane w terapii?
• Czy standardowe leki mogą być stosowane przez cały wymagany czas terapii?

Sposób przyjmowania leków

• Wszystkie standardowe leki należy od początku przyjmować jednocześnie, na czczo i w miarę możliwości 30 minut przed posiłkiem

Czas leczenia

• Leczenie obejmuje dwie główne fazy:
  • faza wstępna
    • jej celem jest wyeliminowanie aktywnie namnażających się i częściowo utajonych prątków
    • powinna składać się z ≥3 leków
  • faza kontynuacji (stabilizacji)
    • jej celem jest eliminacja pozostałych drobnoustrojów i ograniczenie możliwości nawrotu choroby
    • powinna składać się z ≥2 leków
• Leczenie nowych przypadków gruźlicy: na ogół faza początkowa trwa 2 miesiące, a faza kontynuacji 4 miesiące³

Leczenie bezpośrednio nadzorowane (directly observed treatment, DOT)

• Terapia bezpośrednio nadzorowana (DOT) - polega na bezpośredniej obserwacji przyjmowania leku przez pacjenta
• DOT należy szczególnie rozważyć u pacjentów:
  • nadużywających alkoholu i zażywających narkotyki, również w przeszłości
  • cierpiących na poważne zaburzenia psychiczne
  • wykazujących znaczące zaburzenia pamięci (np. otępienie)
  • sprawiających problemy związane z dyscypliną w trakcie hospitalizacji
  • z opornością jedno-, poli-, wielolekową i rozszerzoną wielolekową
  • z nawrotami po uprzednim leczeniu lub niepowodzeniu leczenia z powodu braku dyscypliny w przyjmowaniu leków
  • przebywających w niekorzystnych warunkach mieszkaniowych lub lokalowych, osób bez stałego miejsca zamieszkania, zakwaterowanych w noclegowniach, domach pomocy, zakładach poprawczych
  • wymagających opieki
  • bez zapewnionej wystarczającej opieki ambulatoryjnej i/lub nieubezpieczonych
  • z problemami w komunikacji

Oporność

• Oporne prątki gruźlicy wykrywa się najczęściej u osób zakażonych, które zakaziły się w Europie Wschodniej, Afryce, Ameryce Łacińskiej lub Azji
• Oporne prątki mogą również występować u osób z nawrotem choroby lub osób zakażonych przez osobę chorą na gruźlicę oporną
•  Klasyfikacja:
  • oporność jednolekowa: oporność na jeden lek pierwszego wyboru
  • oporność polilekowa: oporność na więcej niż jeden lek pierwszego wyboru, ale nie jednocześnie na ryfampicynę i izoniazyd
  • oporność wielolekowa - MDR-TB: oporność co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę
    • oporność typu pre-XDR: MDR i jednoczesna oporność na co najmniej jeden lek z grupy fluorochinolonów
    • opornośc wielolekowa rozszerzona - XDR-TB: MDR-TB i jednoczesna oporność na co najmniej jeden lek z grupy fluorochinolonów i jeden z grupy A: bedakilinę lub linezolid
  • całkowita lekooporność - TDR-TB: oporność na wszystkie obecnie stosowane leki przeciwgruźlicze

Leki przeciwprątkowe

• Podstawowe leki przeciwgruźlicze = leki pierwszego wyboru:
  • izoniazyd (INH), ryfampicyna (RMP), pirazynamid (PZA), etambutol (EMB)
    • w przypadku schematów zawierających izoniazyd konieczne dodatkowe podawanie pirydoksyny (wit. B₆) 50 mg/dobę w ramach profilaktyki polineuropatii - dotyczy to w szczególności pacjentów z cukrzycą, zaburzeniami czynności nerek, zakażeniem HIV, nadużywających alkohol, niedożywionych lub z istniejącymi neuropatiami obwodowymi, dzieci oraz kobiet w ciąży lub karmiących piersią
• Leki przeciwgruźlicze alternatywne = drugiego wyboru:
  
  • etionamid (ETA), streptomycyna (SM), amikacyna, fluorchinolony (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna), bedakilina, linezolid, cykloseryna, klofazymina, delamanid, kwas paraaminosalicylowy (PAS), pretomanid, ryfabutyna, ryfapentyna
    
    • w przypadku oporności lub nietolerancji jednego lub więcej leków podstawowych
    • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorchinolonów: szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako leczenie pierwszego wyboru w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu
• Glikokortykosteroidy
  • bezwględne wskazanie: gruźlica nadnerczy, ostre zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlica węzłów chłonnych z objawami ucisku, zagrażające życiu zwężenie dróg oddechowych

LEKI PRZECIWPRĄTKOWE PIERWSZEGO WYBORU	LEKI PRZECIWPRĄTKOWE DRUGIEGO WYBORU
izoniazyd (INH) ryfampicyna (RMP) pirazynamid (PZA) etambutol (EMB)	etionamid (ETA) streptomycyna (SM) fluorchinolony (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna) kwas paraaminosalicylowy (PAS) amikacyna bedakilina linezolid cykloseryna klofazymina delamanid pretomanid ryfabutyna ryfapentyna

Schemat leczenia

• Nowe przypadki wrażliwe na leki pierwszego wyboru:
  • faza wstępna: RMP+INH+PZA+EMB przez 2 miesiące
  • faza kontynuacji: RMP+INH przez 4 miesiące

Gruźlica pozapłucna

• Obowiązują takie same zasady leczenia jak w przypadku gruźlicy płuc
• Wyjątki:
  • gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
    • czas trwania leczenia -12 miesięcy: faza początkowa 2 miesiące, faza stabilizacji 10 miesięcy
    • uzupełniająco zaleca się glikokortykosteroidy
  • gruźlica kości i stawów
    • wydłużenie fazy kontynuacji o 3 miesiące
  • chorzy z dodatnim wynikiem posiewu plwociny na koniec intensywnej fazy i z jamami w płucach: wydłużenie fazy kontynuacji o 3 miesiące

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

• W przypadku gruźlicy u kobiety w ciąży należy wdrożyć standardowe leczenie RMP+INH+PZA+EMB⁵
  • w przypadku leczenia INH, konieczność przyjmowania pirydoksyny - 25-50mg/d
  • należy unikać podawania leków pozajelitowych oraz etionamidu i pretomanidu
• Podczas standardowego leczenia gruźlicy można karmić piersią
  • w przypadku leczenia INH, konieczność przyjmowania pirydoksyny - 1-2mg/kg/d
• Chemioterapię profilaktyczną należy rozważyć u kobiet w ciąży z utajoną gruźlicą, jeśli doszło do niedawnego zakażenia (kontakt z zarejestrowaną osobą zakaźną) lub w przypadku określonej immunosupresji (zwłaszcza zakażenia HIV)
• Kobiety z wysokim ryzykiem progresji utajonej gruźlicy powinny być leczone w czasie ciąży

Choroby współistniejące

• Niewydolność wątroby:
  • wiele spośród standardowych leków jest potencjalnie toksycznych dla wątroby
  • pacjenci z chorobami wątroby wymagają ciągłego monitorowania
    • zależnie od stopnia uszkodzenia wątroby raz lub kilka razy w tygodniu
  • należy unikać stosowania PZA w przypadku przewlekłej niewydolności wątroby; bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ostre zapalenie wątroby i ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Niewydolność nerek:
  • RMP oraz INH można podawać w standardowych dawkach
  • EMB można podawać w przypadku umiarkowanej niewydolności nerek (GFR <30) w normalnej dawce (15 mg/kg masy ciała) 3 razy w tygodniu
  • w przypadku wielu innych leków konieczne jest dostosowanie dawki leki do stopnia wydolności nerek.
• Pacjenci uzależnieni od opioidów w trakcie farmakologicznej terapia zastępczej:
  • RMP może zmniejszyć stężenie metadonu o 30–70%, zmniejszeniu może ulec również stężenie buprenorfiny
    • wskazane pomiary stężenia w surowicy i dostosowanie dawki leczenia substytucyjnego opiatów.
• Zakażenie HIV:
  • zasady leczenia są takie same jak dla pozostałych pacjentów
  • składnikiem leczenia powinna być RMP
  • należy wziąć pod uwagę możliwe interakcje z leczeniem przeciwretrowirusowym

Inne metody leczenia

• Leczenie operacyjne jest konieczne niezwykle rzadko, ale może być wskazane, na przykład w przypadku zwężeń na tle gruźlicy układu moczowo-płciowego
• Dotyczy to również gruźlicy wielolekoopornej

Monitorowanie leczenia

Bezpieczeństwo leczenia⁷

Kontrolne badania laboratoryjne

• Należy kontrolować parametry:
  • morfologia krwi
  • czynność wątroby
  • czynność nerek
• Odstępy między badaniami:
  • 2 i 4 tygodnie od rozpoczęcia leczenia
  • jeśli wyniki badań są prawidłowe: co 4 tygodnie
  • po 12. tygodniu: odstępy ustalane indywidualnie; w przypadku bardzo dobrej tolerancji i kontynuacji kontroli klinicznej można z tego zrezygnować

Masa ciała

• Kontrole masy ciała co 4 tygodnie i w razie zmian dostosowanie dawek leków odpowiednich do aktualnej masy ciała

Kontrola okulistyczna w trakcie podawania etambutolu

• Badanie widzenie barwnego i pola widzenia - przed rozpoczęciem leczenia, w fazie początkowej a następnie co 4 tygodnie aż do zakończenia terapii
• W razie nieprawidłowości: dokładniejsze kontrole i, jeśli to konieczne, odstawienie leku wywołującego objawy.

Badania mikrobiologiczne

Procedura

• Badania mikroskopowe materiału:
  • zwykle na początku leczenia, w tygodniach 1., 2., 4., 8., 12., 24.
  • ewentualnie częściej w zależności od przebiegu
• Posiew materiału z plwociny:
  • zwykle na początku leczenia, w tygodniach 4., 8., 12., 24.
  • ewentualnie częściej w zależności od przebiegu
• Badanie oporności (posiew i badanie molekularne):
  
  • na początku leczenia
  • jeśli wynik badania posiewu plwociny po 2–3 miesiącach jest nadal dodatni

Diagnostyka obrazowa

• RTG klatki piersiowej i zależnie od wyniku badania, w razie konieczności dalsza diagnostyka obrazowa:
  
  • na początku leczenia, po 8 i 24 tygodniach przy niepowikłanym przebiegu leczenia
  • w innych przypadkach po 4, 8 i 24 tygodniach
  • później kolejne kontrole po 6 i 12 miesiącach

Zakończenie leczenia

• W przypadku gruźlicy płuc przed zakończeniem leczenia wymagane są dwa kolejne ujemne posiewy plwociny z dróg oddechowych (ostatnią próbkę pobiera się po 4 miesiącach leczenia, tak aby wynik posiewu był dostępny podczas kontroli po 6 miesiącach)

•  

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg⁷

• Od zakażenia do powstania zespołu pierwotnego mija zwykle 3–8 tygodni
  • w tym czasie rozwija się dodatnia reakcja skórna na białko gruźlicy, czyli dodatnia próba tuberkulinowa (OT)
• Ryzyko zakażenia zostaje wyeliminowane po krótkim okresie leczenia
• Ryzyko nawrotu po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu jest niewielkie
  • leczenie trwające krócej niż 6 miesięcy zwiększa ryzyko nawrotu

Rokowanie

• Dobre przy odpowiednio przeprowadzonym leczeniu
• Wskaźnik wyleczeń jest niższy niż limit 85% określony przez WHO jako niezbędny do ograniczenia gruźlicy w dłuższej perspektywie

Zapobieganie⁶

Szczepienie BCG

• Obowiązkowe do ukończenia 15. roku życia
• Informacje w artykule: Szczepienie przeciw gruźlicy

Badanie kontaktów

• Osoby, które miały kontakt z chorym na gruźlicę podlegają badaniom wykluczającym gruźlicę (obserwacja pod kątem objawów, RTG klatki piersiowej, odczyn tuberkulinowy lub IGRA)

Zapobieganie szerzeniu zakażeń w szpitalach

• Indywidualna ochrona personelu – certyfikowane maski FFP2 i FFP3 lub N95
• Izolacja oddechowa chorych do czasu ustania zakaźności
• Stosowanie sufitowych lamp bakteriobójczych UV i wolnoobrotowych wentylatorów sufitowych w pomieszczeniach o wysokim ryzyku transmisji zakażenia

Profilaktyka farmakologiczna

• U pacjentów z kontaktu z chorym na gruźlicę:
  • dzieci <5. rż
  • pacjenci w stanie ciężkiej immunosupresji
  • dzieci <16. rż. z dodatnim wynikiem OT/IGRA
• U pacjentów u których planowane jest leczenie biologiczne o działaniu przeciwzapalnym oraz potencjalnych biorców narządu/komórek krwiotwórczych:
  
  • mają dodatni wynik OT lub IGRA (aktualnie lub w wywiadzie)
  • mieli kontakt z prątkującym chorym na gruźlicę lub przebyli w przeszłości gruźlicę bez leczenia lub leczoną niewłaściwie
  • mają zmiany pogruźlicze w badaniu RTG klatki piersiowej i nie byli wcześniej leczeni z powodu gruźlicy
• U pacjentów zakażonych HIV i z dodatnim wynikiem OT (≥5 mm) lub IGRA

Schematy chemioprofilaktyki

• Leczenie można rozpocząć jedynie po wcześniejszym wykluczeniu gruźlicy
  • INH 1x dziennie przez 6-9 miesięcy
  • RMP 1x dziennie przez 3-4 miesiące
  • INH+RMP 1x dziennie przez 3-4 miesiące

Program profilaktyki gruźlicy

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ważne jest prawidłowe przeprowadzenie leczenia:
  • aby osiągnąć wyleczenie i uniknąć rozwoju oporności prątków
• Przed wdrożeniem lub modyfikacją leczenia, należy edukować o działaniach niepożądanych leków

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Gruźlica

Ilustracje