Badanie w kierunku utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (latent tuberculosis infection, LTBI)

• Obecnie do wykrywania gruźlicy utajonej służą tuberkulinowe próby skórne (THT) metodą Mendla-Mantoux i testy oparte na pomiarze uwalniania interferonu-gamma we krwi (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA).
• U osób dorosłych zaleca się stosowanie wyłącznie testu IGRA z krwi.
• Ze względu na brak dowodów na wiarygodność testów IGRA u dzieci w wieku poniżej 5 lat, tuberkulinowa próba skórna (THT) pozostaje testem z wyboru w tej grupie wiekowej; u starszych dzieci można stosować oba testy.
• Pełna diagnostyka różnicowa obejmuje również:
  • Wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • Diagnostykę obrazową, zwykle RTG klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach
  • Diagnostykę bakteriologiczną
• Diagnostyka w kierunku latentnego zakażenia Mycobacterium tuberculosis u osób wcześniej leczonych z powodu gruźlicy nie jest celowa. ¹
• Więcej informacji na temat diagnostyki w podejrzeniu aktywnej gruźlicy można znaleźć w artykule Gruźlica.

Skórna próba tuberkulinowa (THT)

• Tuberkulinę podaje się w postaci wstrzyknięcia śródskórnego.
• Próba służy do:
1. Wykrywania reakcji immunologicznej na patogeny gruźlicy u dzieci i młodzieży 
2. Mapowania zakażenia w środowisku osoby chorej na gruźlicę płuc
• W przypadku aktywnej choroby wynik jest często silnie dodatni.
• Trafność
  • Mogą wystąpić zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne.
    • Czułość: ok. 80 %
    • Swoistość: ok. 70 %²
  • Zwiększone ryzyko wyników fałszywie ujemnych:
    • Zakażenie HIV w wyniku obniżonej odporności komórkowej
    • Terapia lekami immunosupresyjnymi
    • Wiek powyżej 60 lat
    • Pacjenci z ciężką, zagrażającą życiu gruźlicą, np. gruźlicą prosówkową
    • Nowo zakażone osoby w okresie inkubacji („faza przedalergiczna“)
  • Zwiększone ryzyko wyników fałszywie dodatnich:
    • Zakażenie prątkami niegruźliczymi (NTM)
    • Wcześniejsze szczepienie BCG (Bacillus Calmette-Guérin)
• Nowe zakażenie u dzieci
  • Osoby niezaszczepione, u których wynik próby tuberkulinowej zmienia się z ujemnego na dodatni
  • Reakcję dodatnią definiuje się jako stwardnienie (naciek) o średnicy >6 mm. W Polsce najczęściej za wynik dodatni przyjmuje się wielkość ≥10 mm.³
  • Osoby z nadkażeniem, tj. zaszczepione BCG, u których występuje wyraźne nasilenie reakcji w próbie tuberkulinowej.
    • Dodatnia reakcja przy wzroście nacieczenia o 4 mm lub więcej w stosunku do stosunkowo świeżej próby wyjściowej
• Podejrzenie gruźlicy
  • Stwardnienie 6–14 mm uznaje się za łagodną lub słabą reakcję dodatnią.
    • Skierowanie do specjalisty, jeśli pacjent był narażony na kontakt z patogenem, tzn. należy do grupy ryzyka.
  • Stwardnienie ≥15 mm uznaje się za silną reakcję dodatnią.
    • Skierowanie do specjalisty niezależnie od faktycznego narażenia lub przynależności do grupy ryzyka.

Badanie IGRA z krwi (oznaczenie uwalniania interferonu gamma)

• Zasada testu immunologicznego
  • Testy wykazują, iż układ odpornościowy miał już kontakt z patogenami gruźlicy.
  • W tym celu limfocyty T inkubuje się z antygenami swoistymi dla Mycobacterium tuberculosis. Jeśli w odpowiedzi następuje uwalnianie interferonu gamma, wynik testu jest dodatni.
  • Ilościowy pomiar uwalniania interferonu gamma
• IGRA wykrywa zakażenie M. tuberculosis zarówno w przypadku gruźlicy utajonej, jak i podejrzenia gruźlicy aktywnej.
• Testy wymagają tylko jednokrotnego kontaktu z lekarzem, dają jednoznaczną odpowiedź i wykazują wysoką swoistość (znacznie wyższą niż THT).
  • Nie ma konieczności wykonywania THT przed badaniem IGRA.
• Komercyjnie dostępne są dwa badania krwi (wykrywanie interferonu metodą ELISA i ELISPOT), które w różny sposób mierzą nasilenie uwalniania przez limfocyty T interferonu gamma po ekspozycji na antygeny ESAT-6 i/lub CFP-10. Są to testy uwalniania interferonu gamma z wykorzystaniem antygenów kodowanych przez geny regionu RD1.
• Epidemiologia kliniczna
  • Swoistość jest znacznie wyższa (98–99%) niż w przypadku próby tuberkulinowej, ponieważ IGRA różnicuje zakażenie M. tuberculosis complex z zakażeniem NTM (prątkami niegruźliczymi) oraz z kontaktem z antygenami szczepionki BCG.
  • Czułość IGRA jest szacowana w badaniach na 70–97%, ale różni się w zależności od zastosowanego testu i badanej populacji⁴.
    • Zakłada się, że czułość IGRA jest co najmniej tak wysoka jak THT. 

Badania dodatkowe

Badania obrazowe

• Z reguły wystarczy RTG klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach.
  • Typowy obraz: nacieki w płacie górnym płuca, jamy, limfadenopatia w obrębie wnęki płuc oraz okolicy okołotchawiczej
  • Jednak zmiany radiologiczne nie zawsze są wyraźne.
  • RTG płuc należy wykonywać również u kobiet w ciąży z podejrzeniem gruźlicy, np. w przypadku dodatniego wyniku testu IGRA.
    • W zależności od oceny ryzyka uzasadnione może być wykonanie zdjęcia rentgenowskiego dopiero po zakończeniu organogenezy, tj. po I trymestrze ciąży.
• TK klatki piersiowej w szczególnych sytuacjach, np.  
  • Złożona diagnostyka różnicowa
  • Niejasne wyniki badań rentgenowskich klatki piersiowej
• Diagnostyka innych okolic ciała w przypadku podejrzenia gruźlicy pozapłucnej (szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Gruźlica).

Diagnostyka bakteriologiczna

Pobieranie próbek 

• Materiał do badania
  
  • Najczęściej:
    • Plwociny, wydzielina oskrzelowa lub tchawicza
  • W przypadku uzasadnionego podejrzenia pobranie próbki:
    • Soku żołądkowego
    • Moczu
    • Płynu z jamy opłucnowej
    • Płynu mózgowo-rdzeniowego
    • Materiału z innych nakłuć lub biopsji, np. powiększonych węzłów chłonnych, moczowodu, jelita, stawów
• Posiew w kierunku prątków trzech próbek plwociny
  
  • Największą wartość diagnostyczną posiada próbka pobrana z pierwszego porannego odkrztuszenia. Pacjenci powinni odkrztusić śluz z oskrzeli (nie z jamy ustnej).
    • Próbki pobiera się przez 3 kolejne dni.
    • W razie potrzeby kaszel można indukować inhalacją hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej (dostępne są roztwory 3% lub 4,8%). 
      • Uwaga: należy stosować ochronę przed zakażeniem w wyniku wdychania aerozoli!
    • Stosować sterylny, szczelny pojemnik jednorazowego użytku bez dodatków.

Mikroskopia

• Szybka metoda
• Preparat bezpośredni
• W 50–80% przypadków gruźlicy, potwierdzonych dodatnim wynikiem hodowli, kwasooporne prątki można rozpoznać już w badaniu mikroskopowym próbki.
• Brak możliwości rozróżnienia między prątkiem gruźlicy a innymi prątkami

Posiew bakteryjny

• Namnażanie się drobnoustrojów w płynnym podłożu hodowlanym można zaobserwować po upływie 7–21 dni⁵.
• Wynik posiewu jest ujemny u 15–20% chorych na gruźlicę płuc ⁶, a u dzieci odsetek wyników fałszywie ujemnych jest często znacznie wyższy.
• Istotne znaczenie ma określenie oporności.
• Okres inkubacji
  • Podłoża płynne: ≤6 tygodni
  • Podłoża stałe: ≤8 tygodni

Diagnostyka metodami biologii molekularnej

• Zwykle stosuje się test amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification test, NAT), głównie metodą PCR (Xpert MTB/RIF).
• Wysoka czułość i swoistość wykrywania prątków gruźlicy w plwocinie.
  • W przypadku próbek mikroskopowo ujemnych czułość wynosi jednak jedynie 80–90%. W każdym przypadku wymagane jest wykonanie posiewu bakteryjnego.
• Metoda ta pozwala uzyskać wynik w ciągu godziny i przy jej użyciu można również wykryć oporność na ryfampicynę. Umożliwia to wcześniejsze i lepiej ukierunkowane leczenie.
• Badanie jest wskazane w ramach szybkiej diagnostyki w przypadku:
  • Uzasadnionego podejrzenia i ujemnego wyniku badania bezpośredniego plwociny u szczególnie zagrożonych pacjentów, np. pacjentów z AIDS, małych dzieci
  • Poważnych chorób, np. choroby uogólnionej lub gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• Nieprzydatne do monitorowania przebiegu choroby ze względu na dodatnie wyniki z powodu przedłużonej obecności pozostałości DNA i RNA zabitych bakterii. 
• WHO wspiera finansowo stosowanie technologii PCR, aby rozpowszechnić ją również w krajach znajdujących się w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej⁷.
• Metody sekwencjonowania DNA do typowania molekularnego patogenu („DNA fingerprinting“) nie są rutynowo stosowane, ale mogą dostarczyć cennych informacji epidemiologicznych na temat łańcucha zakażeń.