Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostra, podostra lub przewlekła choroba zapalna opłucnej
• Możliwe występowanie:
  • jako suche zapalenie (pleuritis sicca)
  • z nagromadzeniem płynu wysiękowego w przestrzeni opłucnej (pleuritis exudativa)
  • płyn wysiękowy z obecnością powietrza (hydropneumothorax)

Epidemiologia

• Brak dokładnych danych na temat epidemiologii zapalenia opłucnej
• Przyczyny zapalenia opłucnej różnią się w zależności od czynników geograficznych, demograficznych, zawodowych, chorób współistniejących i innych
  • występuje prawdopodobnie najczęściej w przebiegu zapalenia płuc¹
  • u 20–50% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc rozpoznaje się wysięk opłucnowy jako objaw zapalenia opłucnej
  • 10% tych pacjentów ma powikłania w postaci ropniaka opłucnej
• Poza tym w zależności od częstości występowania innych etiologii

Etiologia

Pierwotne choroby płuc

• Główną przyczyną większości przypadków zapalenia opłucnej są pierwotne choroby płuc
• Zakażenia
  • wirusowe
    • wirus Coxsackie (choroba bornholmska, nagminna pleurodynia)
    • echowirus
    • RSV
    • wirus grypy
    • wirus Epsteina–Barr
    • cytomegalowirus
    • wirus paragrypy
  • bakteryjne
    • pneumokoki
    • paciorkowce
    • gronkowce (5–8%)
    • bakterie Gram–ujemne (np. Pseudomonas, Enterobacter)
    • gruźlica
    • bakterie beztlenowe
  • w badaniu przeprowadzonym w Instytucie Chorób Płuc i Gruźlicy, w ocenie mikrobiologicznej płynu z opłucnej od 2512 pacjentów, wyizolowano następujące drobnoustroje:²
    
    • Staphylococcus aureus (20,3%)
    • Staphylococcus coagulase–negative (19,5%)
    • Streptococcus viridans group (15,3%)
    • Enterococcus spp. (6,6%)
    • pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (16,3%)
    • pałeczki niefermentujące (12,1%)
    • bakterie beztlenowe (2,4%)
  • Grzybicze.
• Nowotwory złośliwe
  • pierwotne: międzybłoniak opłucnej (>70% przypadków związana z ekspozycją na azbest – azbestoza)
  • wtórne (przerzuty): najczęściej rak płuca i oskrzela
• Urazy
  • np. przy złamaniu żebra

Zaburzenia sercowo–naczyniowe

• Zatorowość płucna
• Zespół serca pourazowego: autoimmunologiczny proces zapalny obejmujący głównie osierdzie, ale także opłucną w wyniku następujących chorób:
  • zespół pozawałowy (zespół Dresslera)
  • zespół poperikardiotomijny (zespół Larsona)
  • pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne po interwencjach lub niejatrogenne)
• Rozwarstwienie aorty

Choroby ogólnoustrojowe

• Choroby autoimmunologiczne:
  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
  • toczeń rumieniowaty układowy (TRU, systemic lupus erythematosus – SLE)
  • twardzina układowa
• Choroba nowotworowa
  • nowotwory z przerzutami (rak piersi, nowotwory przewodu pokarmowego, chłoniaki)
  • następstwa radioterapii lub chemioterapii
• Krwiopochodny rozsiew do opłucnej w zakażeniach
• Mocznica: mocznicowe zapalenie opłucnej w przebiegu przewlekłej choroby nerek
• Zapalenie trzustki
• Rodzinna gorączka śródziemnomorska
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

Lekopochodne

• Niektóre leki mogą wywołać zapalenie opłucnej/wysięk opłucnowy, np.:^3-4
  • cytostatyki
  • amiodaron
  • nitrofurantoina
  • i wiele innych

Idiopatyczne zapalenie opłucnej

• Występuje rzadko
• Rozpoznane poprzez wykluczenie innych przyczyn

Patogeneza

Fizjologia

• Opłucna otacza płuco podwójną błoną, utworzoną z opłucnej ściennej (żebrowej, pleura parietalis) i opłucnej trzewnej (płucnej, pleura visceralis/pneumonalis)
• Opłucna umożliwia:
  • przyleganie płuca do ściany klatki piersiowej
  • ruch płuc i klatki piersiowej podczas oddychania poprzez przesuwanie się względem siebie opłucnej ściennej i trzewnej
• Ruch ślizgowy opłucnych względem siebie jest możliwy dzięki cienkiej warstwie płynu w przestrzeni opłucnej; opłucna ścienna i trzewna odgrywają ważną rolę w homeostazie płynów³
• W warunkach prawidłowych przestrzeń opłucnej zawiera około 100 ml klarownego płynu, o niskiej zawartości białka i komórek, istnieje równowaga pomiędzy tworzeniem i wchłanianiem płynu; wchłanianie odbywa się głównie poprzez naczynia limfatyczne opłucnej ściennej³
• Opłucna ścienna zawiera receptory bólu somatycznego, natomiast opłucna trzewna nie posiada receptorów bólu^5-6

Patogeneza i objawy

• Różne miejscowe i ogólnoustrojowe procesy chorobowe wyzwalają reakcję zapalną opłucnej
• Nacieki zapalne mogą prowadzić do bolesnego ocierania się o siebie błon opłucnej
• Zapalne zaburzenie homeostazy płynów skutkuje rozwojem wysięku opłucnowego
• Pleuritis sicca
  • początkowe stadium zapalenia opłucnej
  • patologiczno–anatomiczne objawy zapalenia i złogi fibryny na opłucnej
  • charakteryzuje się kłującym bólem podczas oddychania z płytkim wydechem i drażniącym kaszlem
• Pleuritis exudativa
  • zapalenie opłucnej z rozwojem wysięku opłucnowego
  • często jest to wtórne stadium początkowego zapalenia pleuritis sicca
  • przeważnie wysięk surowiczy lub surowiczo–włóknisty
  • złagodzenie bólu opłucnej dzięki zmniejszeniu tarcia blaszek opłucnej
• Ropniak opłucnej
  • gromadzenie się treści ropnej w przestrzeni opłucnej
  • ciężkie objawy ogólne (wysoka gorączka, dreszcze)

Czas trwania dolegliwości⁵

• Ostre (od minut do godzin)
  • zatorowość płucna
  • zawał mięśnia sercowego
  • spontaniczna odma opłucnowa
  • pourazowe
• Podostre (godziny do dni)
  • zakażenia
  • zapalenia układowe
• Przewlekłe
  • nowotwory złośliwe
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • gruźlica
• Nawracające
  • rodzinna gorączka śródziemnomorska

Czynniki predysponujące

• Zakażenia
• Ogólnoustrojowe choroby zapalne
• Nowotwory złośliwe

ICD–10

• J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej
• R09.1.Zapalenie opłucnej
• A15.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, potwierdzone bakteriologicznie i histologicznie
• A16.6 Gruźlicze zapalenie opłucnej, bez informacji o potwierdzeniu bakteriologicznym lub histologicznym

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Obraz kliniczny i typowe zmiany w badanoiach obrazowych (występowanie wysięku opłucnowego w przebiegu różnych patologii)

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej, w tym:
  • ostry zespół wieńcowy (OZW)
  • zatorowość płucna
  • rozwarstwienie aorty
  • odma opłucnowa
  • zapalenie płuc
  • zapalenie osierdzia
  • zespół ściany klatki piersiowej
  • choroba nowotworowa

Wywiad lekarski

• Objawy zapalenia opłucnej
  • objawy bólowe w pleuritis sicca⁵
    • kłujący, piekący, palący ból
    • intensywność bólu od niskiego do bardzo wysokiego
    • często ból dobrze zlokalizowany
    • nasilenie dolegliwości podczas oddychania, kaszlu, kichania
      • określane jako „ból o charakterze opłucnowym”
    • złagodzenie dolegliwości poprzez ułożenie pacjenta na boku, stroną występowania wysięku do dołu (ograniczenie wydechu)
  • suchy kaszel
  • duszność
    • zwłaszcza przy wysięku opłucnowym
    • stopień nasilenia duszności słabo koreluje z wielkością wysięku w opłucnej³
• Objawy choroby podstawowej, w tym:
  • gorączka
  • plwocina
  • utrata masy ciała
  • nocne poty
  • ból stawów
• Stosowane leki

Badanie fizykalne

• Obserwacja
  • płytki oddech
  • tachypnoe
• Opukiwanie
  • po chorej stronie opukiwanie może być bolesne (pleuritis sicca)
  • odgłos opukowy
    • w przypadku pleuritis sicca odgłos opukowy jest niezmieniony (jeśli płuco nie jest zmienione przez chorobę podstawową), ponieważ nie ma zmian w zawartości powietrza w płucach
    • stłumiony odgłos opukowy w przypadku wysięku opłucnowego
• Osłuchiwanie
  • tarcie blaszek opłucnej w przypadku pleuritis sicca
    • wdech i wydech tej samej długości
    • bez zmian po napadzie kaszlu
    • głośne („skrzypienie“) w przypadku starszych, znacznych złogów fibryny
  • podczas rozwoju wysięku opłucnowego zmniejszenie się i ostatecznie zanik tarcia opłucnowego
  • ściszony szmer pęcherzykowy przy wysięku opłucnowym
• Drżenie głosowe zmniejszone przy wysięku opłucnowym

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi z rozmazem
  
• Parametry stanu zapalnego
  • OB
  • CRP
• Inne badania laboratoryjne w kierunku chorób mogących powodować wysięk opłucnej:
  • chorób układowych takich jak toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów – czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała przeciwcytrulinowe (anty–CCP)

Badania obrazowe

• RTG klatki piersiowej
  • wykrywanie wysięku w opłucnej
  • wykrywanie lub wykluczanie chorób podstawowych płuc (zapalenie płuc, rak płuca, gruźlica)

EKG

• W diagnostyce różnicowej (OZW, zapalenie osierdzia)

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne w kierunku chorób mogących powodować wysięk opłucnej:
  • gruźlica (plwocina)
• Ewentualnie badania laboratoryjne pomocne w diagnostyce różnicowej
  • troponina (OZW)
  • D–dimery (zatorowość płucna)

USG

• Ważna rola badania USG w rozpoznawaniu płynu w opłucnej⁷
  • USG cechuje się większą czułością i swoistością niż RTG klatki piersiowej
  • czułość USG klatki piersiowej w określaniu objętości płynu w jamie opłucnej jest zbliżona do czułości tomografii (TK) klatki piersiowej
  • USG klatki piersiowej pozwala zminimalizować ryzyko powikłań punkcji opłucnej
  • wygląd płynu w jamie opłucnej w badaniu USG w powiązaniu z danymi klinicznymi może sugerować jego charakter
  • wykrywanie złogów fibryny, przegród
  • USG klatki piersiowej pozwala wybrać optymalne miejsce do wykonania nakłucia opłucnej

TK (tomografia komputerowa) 

• Rozszerzona diagnostyka w celu wykrycia/wykluczenia w diagnostyce różnicowej, np. raka płuca lub innych zmian nowotworowych, zatorowości płucnej
• Rozszerzona diagnostyka powikłań takich jak odma, ropnie płuc⁸

Nakłucie opłucnej

• W przypadku wysięku opłucnowego o niejasnej etiologii
• Analiza płynu uzyskanego w badaniu (różnicowanie przesięk/wysięk, badanie cytologiczne, badanie mikrobiologiczne)

Torakoskopia/biopsja opłucnej

• W indywidualnych przypadkach wymagających poszerzenia diagnostyki, podejrzenie międzybłoniaka opłucnej lub innych nowotworów

Wskazania do hospitalizacji

• Wskazanie do hospitalizacji wynika z podejrzenia choroby podstawowej i/lub stopnia ciężkości obrazu klinicznego

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zapalenia opłucnej poprzez skuteczne leczenie choroby podstawowej
• Leczenie objawowe

Ogólne informacje o leczeniu

• Elementami terapii są:
  • leczenie choroby podstawowej
  • leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
  • nakłucie/drenaż wysięku opłucnowego⁹
  • ćwiczenia oddechowe

Leczenie chorób podstawowych

• Leczenie chorób podstawowych opłucnej – patrz odpowiednie artykuły
• Leczenie zakażenia, między innymi:
  • zapalenie płuc
  • zapalenie płuc w domach opieki
  • gruźlica
• Choroby ogólnoustrojowe, w tym:
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • reumatoidalne zapalenie stawów
• Nowotwory złośliwe, między innymi:
  • rak płuca
  • rak piersi
• Zaburzenia sercowo–naczyniowe, między innymi:
  • zatorowość płucna
  • zespół serca pourazowego

Leczenie przeciwzapalne/przeciwbólowe

• NLPZ są lekami pierwszego wyboru w leczeniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym

Nakłucie/drenaż wysięku opłucnowego

• Szczegóły dotyczące diagnostyki i terapii znajdują się w artykule: wysięk opłucnowy

Ćwiczenia oddechowe

• Poprawa wentylacji
• Unikanie rozwoju zwłóknienia klatki piersiowej (fibrothorax)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zwłóknienie klatki piersiowej
• Ropniak opłucnej
• Sepsa
• Powikłania chorób podstawowych

Przebieg i rokowanie

• O przebiegu i rokowaniu decyduje choroba podstawowa

Dalsze postępowanie

• Obserwacja w przypadku wystąpienia płynu w jamie opłucnej obejmuje przede wszystkim ocenę ultrasonograficzną

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie opłucnej

Ilustracje