Informacje ogólne

Definicja

• Blaszki w opłucnej są najczęstszą morfologiczną reakcją płuc na wdychanie azbestu¹ i uznaje się je za marker narażenia na azbest.
• Większość blaszek nie powoduje żadnych objawów i zwykle nie przekształca się w nowotwór złośliwy.
• Ponieważ jest to rozpoznanie przez wykluczenie, należy wcześniej wykluczyć inne choroby podstawowe.

Częstość występowania

• Do powstania blaszek w opłucnej dochodzi u około 50% osób, u których występowało znaczne, długotrwałe narażenie na azbest.²
• Częstość występowania jest zróżnicowana ze względu na wysoką liczbę nierozpoznanych przypadków oraz fakt, że diagnoza jest zwykle przypadkowa.

Etiologia i patogeneza

• Wywołane przez azbest (typowy pył zawierający materiały włókniste)
• Włókna azbestu mogą rozszczepiać się do submikroskopijnych rozmiarów.
• Blaszki w opłucnej to złogi włókien kolagenowych w opłucnej, które ulegają hialinizacji (szkliwieniu), a z czasem również zwapnieniu.³
• Uważa się, że powstawanie blaszek jest efektem urazów mechanicznych.⁴
• Blaszki zwykle występują w opłucnej ściennej w pobliżu żeber, rzadziej w przestrzeniach międzyżebrowych i rzadko w opłucnej trzewnej.
• Blaszki najczęściej powstają między 6. a 9. żebrem oraz wzdłuż przepony.
• Łagodne wysięki opłucnowe spowodowane azbestem (azbestowe zapalenie opłucnej), zwykle jednostronne, są najczęstszą manifestacją choroby płuc spowodowanej azbestem po upływie 10–20 lat od ekspozycji.⁵
• Z czasem mogą wystąpić spontaniczne remisje i nawroty azbestowego zapalenia opłucnej.

Czynniki predysponujące

• Azbest

ICD-10

• J92 Blaszka opłucnej
  • J92.0 Blaszka opłucnej współistniejąca z azbestozą
  • J92.9 Blaszka opłucnej bez azbestozy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ekspozycja na azbest 10–20 lat wcześniej
• Stwierdzenie typowych zmian w płucach na zdjęciu rentgenowskim
  • blaszki w opłucnej (szkliste): z reguły od ok. 3 mm długości rozpoznawalne radiologicznie zmiany i/lub obszar zmian o łącznej długości ponad 2 cm w obszarze opłucnej ściennej (zwłaszcza obustronnie), przepony, śródpiersia i/lub osierdzia
  • blaszki w opłucnej (zwapniałe): narażenie na pył azbestu w wywiadzie, zwapniałe blaszki o mniejszej długości i w mniejszym obszarze
  • hyalinosis complicata lub wysięk opłucnowy, zapalenie opłucnej z następstwami, jednostronne lub obustronne
  • zgrubienie opłucnej (obustronne, rozproszone): z reguły od 3 mm grubości, szczególnie w polu środkowym i dolnym
• Biopsja jest konieczna, aby wykluczyć inne choroby, takie jak gruźlica lub międzybłoniak.

Diagnostyka różnicowa

• Gruźlica
• Złośliwy międzybłoniak
• Tłuszcz zewnątrzopłucnowy
• Powięź wewnątrzpiersiowa
• Złamanie żebra
• Guz opłucnej
• Pseudoblaszki w opłucnej (np. w sarkoidozie lub krzemicy)
• Stan po pleurodezie talkowej
• Inne choroby ziarniniakowe

Wywiad lekarski

• Wcześniejsze narażenie na azbest
• Chorobę często wykrywa się przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim.
• Zależny od oddechu ból w klatce piersiowej — ból opłucnowy — w połączeniu z blaszką w opłucnej może stanowić objaw złośliwego międzybłoniaka.⁶
• Pierwszą oznaką azbestozy jest duszność, zwłaszcza podczas wysiłku oraz ból w klatce piersiowej, a także powoli nasilający się suchy kaszel.
• W późniejszym okresie nierzadko występują objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozedmowe zmiany płuc i przerost prawej komory (serce płucne).

Badanie fizykalne

• Sama choroba zwykle nie prowadzi do wystąpienia typowych objawów klinicznych.
• Wyniki badań osłuchowych i opukiwania są zwykle niecharakterystyczne.
• Objawem przemawiającym za zwłóknieniem płuc są drobne trzeszczenia, szczególnie pod koniec wdechu, nad bocznymi i dolnymi obszarami płuc.

Diagnostyka

• Zwapnienia w blaszce są wykrywane na zdjęciu rentgenowskim w około 20% przypadków, w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości w około 50% przypadków, a w biopsji w około 80% przypadków.³
• W większości przypadków zdjęcie rentgenowskie płuc jest odpowiednim i wystarczającym badaniem.
  • Niewielkie nieregularne (lub liniowe) cienie występują głównie podopłucnowo w dolnym obszarze 2/3 płuc, zwykle z rosnącym nasileniem w kierunku podstawy i wnęki.
  • Początkowo mogą przypominać mgliste obłoki z cienkimi jak włos figurami brzeżnymi, a następnie stają się bardziej gęste w postaci siatkowatej aż do rozproszonych zmian włóknisto-torbielowatych.
  • Rozciągające się poziomo liniowe zacienienia (tzw. linie Kerleya B) w pobliżu obwodowych części płuc.
• W razie wątpliwości diagnostycznych należy wykonać tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości.
• Każdy nowo powstały wysięk opłucnowy wymaga dokładnej diagnostyki, w tym testu na gruźlicę i diagnostycznego nakłucia opłucnej.
• Biopsja opłucnej
  • Azbestowe zapalenie opłucnej ma charakter wysiękowy.
  • W wysiękowym azbestowym zapaleniu opłucnej konieczne jest wykonanie biopsji opłucnej w kierunku gruźlicy i nowotworu złośliwego.

Wskazania do skierowania

• W przypadku niejasnych wyników i problemów diagostycznych wskazane jest skierowanie do pulmonologa.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak leczenia, które wpływałoby na naturalny przebieg choroby.
• Należy zaprzestać dalszego narażenia na azbest, jeśli takie istnieje.
• Zaleca się zaprzestanie palenia papierosów.

Profilaktyka

• Unikanie narażenia na azbest

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba rozwija się powoli przez wiele lat.

Rokowanie

• Pacjenci z blaszkami w opłucnej są narażeni na inne poważne choroby płuc spowodowane azbestem, takie jak azbestoza, rak płuc, międzybłoniak złośliwy, jednak u większości osób takie choroby nie rozwijają się.
• Same blaszki zwykle nie przekształcają się w nowotwory złośliwe.¹

Dalsze postępowanie

• Regularne badania rentgenowskie (np. 1 raz w roku) i w razie potrzeby pomiary czynności płuc, jeżeli objawy utrzymują się.

Orzeczenie o chorobie zawodowej

• Choroba płuc i opłucnej wywołana pyłem azbestowym (azbestoza) mogą być uznane za choroby zawodowe.
• Lekarz specjalista przeprowadza szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka, a o uznaniu za chorobę zawodową decyduje opinia biegłego.
• Wówczas można wdrożyć pewne działania:
  • specjalistyczne środki terapeutyczne
  • zaniechanie działań niosących zagrożenie
  • wypłata renty
• Warunki orzeczenia choroby zawodowej
  • Dana osoba musiała wdychać pył zawierający włókna azbestu w trakcie pracy, a szkodliwe działanie azbestu ostatecznie spowodowało powstanie blaszek w opłucnej.
  • Należy jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie choroby na podstawie wyczerpujących badań.
  • Musi istnieć związek przyczynowy, tj. choroba musi być wyraźnie związana z czynnikiem szkodliwym.
  • przygotowanie orzeczenia o związku przyczynowym: potwierdzone narażenie i rozpoznanie