Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mianem pleurodynii określa się bóle w obszarze opłucnej. Bóle tego typu występują w różnych chorobach opłucnej, np. w przebiegu zapalenia opłucnej, zawału płuca lub choroby bornholmskiej (pleurodynia epidemica, wirusy Coxsackie).
• Angielski termin „pleurisy” odnosi się do zapalenia opłucnej ściennej, które zwykle prowadzi do charakterystycznego bólu opłucnowego, który może mieć przyczyny wymienione poniżej.^1-2
• Pleurodynia
  • Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, który nasila się podczas głębokich ruchów oddechowych oraz podczas mówienia, kaszlu lub kichania.
  • Ból jest często opisywany jako ostry i nasila się podczas ruchu.
  • Pacjenci chętnie przyjmują pozycję, która ogranicza ruch w zajętym obszarze.
  • Ból związany z układem oddechowym może powodować spłycenie oddechu u pacjentów.

Częstość występowania

• Występuje dość powszechnie.
• Przyczyny
  • zapalenie opłucnej
    
    • zakaźne, np. choroba bornholmska (pleuridynia epidemica)
    • niezakaźne
  • zatorowść płucna

Patofizjologia

• Obie blaszki opłucnej
  • Opłucna trzewna pokrywa płuca. 
  • Opłucna ścienna wyściela wewnętrzną stronę klatki piersiowej.
• Receptory bólu
  • Opłucna trzewna nie zawiera ani nocyceptorów, ani receptorów bólu.
  • Opłucną ścienną unerwiają nerwy somatyczne, które rejestrują ból przy występowaniu stanu zapalnego.
  • Zapalenie na obrzeżach miąższu płuc może rozprzestrzeniać się do przestrzeni opłucnej, a także zająć opłucną ścienną. Aktywuje to receptory bólu somatycznego i powoduje ból opłucnowy.
• Opłucna ścienna jest unerwiona przez nerwy międzyżebrowe. Ból lokalizuje się poprzez skórne rozprzestrzenianie się tych nerwów. Nerw przeponowy uzupełnia unerwienie centralnej części przepony. Gdy włókna te zostaną aktywowane, ból pojawia się na szyi lub ramieniu po tej samej stronie.

Czynności diagnostyczne

• W pierwszej kolejności należy wykluczyć inne (niezwiązane z opłucną) stany zagrażające życiu, takie jak zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego i odma opłucnowa.
• Ból opłucnowy jest zwykle zlokalizowany w obszarze objętym stanem zapalnym lub wzdłuż przewidywalnych ścieżek nerwowych.
• Przedłużający się stan zapalny może uszkodzić prawidłowe struktury w wyniku zrostów, włóknienia i bliznowacenia. 

Niebezpieczne stany, które należy wykluczyć

• Zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, odma opłucnowa

ICD-10

• R07 Ból gardła i w klatce piersiowej
  • R07.1 Ból w klatce piersiowej podczas oddychania
  • R07.2 Ból w okolicy przedsercowej
  • R07.3 Inne bóle w klatce piersiowej

Rozpoznania różnicowe

Zawał serca

Zatorowość płucna

Samoistna odma opłucnowa

• Nagły jednostronny ból w klatce piersiowej i duszność

Zapalenie osierdzia

• Najczęściej występuje w przebiegu zawału mięśnia sercowego (zespół Dresslera) lub wirusowych zakażeń układu oddechowego, rzadziej z powodu mocznicy, nowotworów złośliwych, chorób tkanki łącznej lub jako powikłanie operacji na otwartym sercu.
• Gorączka, ból w środkowej części klatki piersiowej, nasilający się przy ruchach oddechowych i w pozycji leżącej, a ustępujący przy pochyleniu do przodu
• Szmery osierdziowe nad sercem, często przejściowe
• Echokardiografia jest metodą z wyboru do wykrywania płynu w osierdziu, RM potwierdza rozpoznanie.

Zapalenie płuc

• Zwykle etiologia bakteryjna, często u osób starszych i osób w gorszym ogólnym stanie fizycznym
• Produktywny kaszel z żółtozieloną lub rdzawobrązową wydzieliną, gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, często duszność, kaszel, ew. pleurodynia
• Szmery dodatkowe w około połowie przypadków, rzężenia częstsze niż świsty; czasami występuje ściszony szmer oddechowy i stłumiony odgłos opukowy.
• Podwyższone CRP zwiększa wiarygodność rozpoznania.
• Rozpoznanie potwierdza dodatni wynik badania RTG klatki piersiowej.

Narażenie na zanieczyszczenia w wywiadzie

• Azbestoza

Przyczyny hematologiczne/onkologiczne

• Nowotwory złośliwe
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

Czynniki zakaźne

• Wirusy: adenowirus, wirus Coxsackie (choroba bornholmska), cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, grypy, świnki, paragrypy, syncytialny wirus oddechowy
• Prątki gruźlicy (zapalenie opłucnej)

 Choroby tkanki łącznej

• Toczeń rumieniowaty układowy: pleurodynia może być pierwszym objawem.

Zapalenie opłucnej wywołane lekami

• Z powodu reakcji immunoalergicznych wywołanych lekami

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

• Powtarzające się epizody gorączki trwające od 1 do 4 dni z towarzyszącym bólem brzucha, klatki piersiowej lub kończyn lub chorobą skóry przypominającą różę.
• Pochodzenie z regionu śródziemnomorskiego, ew. gorączka śródziemnomorska w wywiadzie rodzinnym
• W badaniu przedmiotowym pomiędzy epizodami nie stwierdza sie odchyleń od stanu prawidłowego. Podczas rzutów gorączki (38−40°C) występują objawy zapalenia błony surowiczej (podrażnienie otrzewnej, tarcie opłucnowe i/lub osierdzia). Inne możliwe odchylenia mogą obejmować obrzęki stawów, niesymetryczny, jednostronny rumień po stronie wyprostnej podudzia, kostki, stopy.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Jak nagle pojawił się ból w klatce piersiowej?

• Ostry — w ciągu od kilku minut do kilku godzin
  • w zawale mięśnia sercowego, zatorowości płucnej, rozwarstwieniu aorty, samoistnej odmie opłucnowej, urazie
• Podostry — w ciągu kilku godzin do kilku dni
  • w zakażeniu, zapaleniu płuc, procesach zapalnych
• Przewlekły — na przestrzeni kilku dni do kilku tygodni
  •  w nowotworach złośliwych, dnie moczanowej, gruźlicy
• Nawracający
  • w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej

Ból zależny od pozycji?

• Ból nasilający się, gdy pacjent leży, i ustępujący, gdy pacjent wstaje, rodzi podejrzenie zapalenia osierdzia.^3-4

Nasilenie bólu

• Nasilenie bólu przy głębokim wdechu, kaszlu, kichaniu, manewrach Valsalvy sugeruje pleurodynię.

Duszność lub ból w klatce piersiowej?

• Wzbudza kliniczne podejrzenie zatorowości płucnej, zapalenia płuc i odmy opłucnowej.^5-6

Inne objawy?

• Zmęczenie, utrata masy ciała, nocne poty, bóle stawów mogą wskazywać na rzadsze przyczyny pleurodynii.

Należy zwrócić uwagę na:

• Inne choroby w wywiadzie
• Przyjmowane leki
• Podróże do egzotycznych miejsc
• Inne przypadki podobnych dolegliwości w rodzinie

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Ogólny stan pacjenta
• Wpływ bólu na codzienną aktywność

Szczególne uwarunkowania

• Tarcie opłucnowe
  • Jest klasycznym objawem zapalenia opłucnej.
  • Występuje również u 4% pacjentów z zapaleniem płuc i u 4% pacjentów z zatorowością płucną.⁷
• Inne wyniki badań płuc
  • Ściszony szmer pęcherzykowy, szmery dodatkowe (rzężenia, trzeszczenia) wskazują na zapalenie płuc.⁵
• Odgłosy tarcia nad sercem?
  • Wskazują na zapalenie osierdzia.³
• Odgłos opukowy nadmiernie jawny i zmniejszona ruchomość płuc?
  • Wskazują na odmę opłucnową.
• Wiele możliwych rozpoznań może charakteryzować się brakiem odchyleń w badaniu przedmiotowym.¹

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• EKG
• RTG klatki piersiowej

U specjalisty

• D-dimery
• Enzymy sercowe
•  USG opłucnej
  
  • badanie istotne zarówno w ramach diagnostyki różnicowej, jak i w wykrywaniu wysięku opłucnowego
• RM w podejrzeniu zapalenia osierdzia

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• Jeśli wymagane jest kompleksowe badanie pacjentów w stanie podostrym i z chorobami przewlekłymi.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjenci z ostrym bólem w klatce piersiowej, u których może występować ciężka choroba.

Postepowanie

• Leczenie pleurodynii ma dwa podstawowe cele:
  1. opanowanie bólu opłucnowego
  2. leczenie choroby podstawowej
• NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
  • Często stosowane na początku, aby opanować ból.
• W przypadku silnego bólu konieczne może być zastosowanie środków odurzających.