Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mianem pleurodynii określa się ból w obszarze opłucnej. Ból tego typu występuje w różnych chorobach opłucnej, np. w przebiegu zapalenia, zawału płuca lub choroby bornholmskiej (pleurodynia epidemica, wirusy Coxsackie).
• Pleurodynia
  • charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, który nasila się podczas głębokich ruchów oddechowych oraz podczas mówienia, kaszlu lub ruchu
  • często opisywany jako ostry
  • pacjenci chętnie przyjmują pozycję, która ogranicza ruch w zajętym obszarze

Częstość występowania

• Występuje dość powszechnie
• Przyczyny
  • zapalenie opłucnej
    
    • zakaźne
    • niezakaźne
  • zatorowść płucna

Patofizjologia

• Blaszki opłucnej
  • opłucna trzewna pokrywa płuca
    • nie zawiera nocyceptorów
  • opłucna ścienna wyściela wewnętrzną stronę klatki piersiowej
    • unerwiona przez nerwy międzyżebrowe, które rejestrują ból (ból opłucnowy)

Postępowanie diagnostyczne

• W pierwszej kolejności należy wykluczyć inne (niezwiązane z opłucną) stany zagrażające życiu, takie jak zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego i odma opłucnowa
• Ból opłucnowy jest zwykle zlokalizowany w obszarze objętym stanem zapalnym lub wzdłuż przewidywalnych ścieżek nerwowych
• Przedłużający się stan zapalny może uszkodzić prawidłowe struktury w wyniku zrostów, włóknienia i bliznowacenia

Stany nagłe, które należy wykluczyć

• Zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, odma opłucnowa

ICD-10

• R07 Ból gardła i w klatce piersiowej
  • R07.1 Ból w klatce piersiowej podczas oddychania
  • R07.2 Ból w okolicy przedsercowej
  • R07.3 Inne bóle w klatce piersiowej

Diagnostyka różnicowa

• Zawał serca
• Zatorowość płucna
• Samoistna odma opłucnowa
  • nagły jednostronny ból w klatce piersiowej i duszność
• Zapalenie osierdzia
  • najczęściej występuje w przebiegu zawału mięśnia sercowego (zespół Dresslera) lub wirusowych zakażeń układu oddechowego, rzadziej z powodu mocznicy, nowotworów złośliwych, chorób tkanki łącznej lub jako powikłanie operacji na otwartym sercu
  • gorączka, ból w klatce piersiowej, nasilający się przy ruchach oddechowych i w pozycji leżącej, a ustępujący przy pochyleniu do przodu
  • tarcie osierdziowe nad sercem, często przejściowe
• Zapalenie płuc
  • produktywny kaszel z żółtozieloną lub rdzawobrązową wydzieliną, gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, często duszność, kaszel, ew. pleurodynia
  • zjawiska osłuchowe w około połowie przypadków, rzężenia częstsze niż świsty; czasami występuje ściszony szmer oddechowy i stłumiony odgłos opukowy
• Narażenie na zanieczyszczenia w wywiadzie
  • azbestoza
  • pylica
• Przyczyny hematologiczne/onkologiczne
  • nowotwory złośliwe
  • niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Czynniki zakaźne
  • wirusy: adenowirus, wirus Coxsackie (choroba bornholmska), cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, grypy, świnki, paragrypy, syncytialny wirus oddechowy
  • prątki gruźlicy (zapalenie opłucnej)
• Choroby tkanki łącznej
  • toczeń rumieniowaty układowy
• Zapalenie opłucnej wywołane lekami
• Rodzinna gorączka śródziemnomorska
  • powtarzające się epizody gorączki trwające od 1 do 4 dni z towarzyszącym bólem brzucha, klatki piersiowej lub kończyn lub chorobą skóry przypominającą różę
  • pochodzenie z regionu śródziemnomorskiego, gorączka śródziemnomorska w wywiadzie rodzinnym
  • w badaniu przedmiotowym pomiędzy epizodami objawów nie stwierdza sie odchyleń, podczas rzutów gorączki występują objawy zapalenia błony surowiczej, obrzęki stawów, niesymetryczny, jednostronny rumień po stronie wyprostnej podudzia

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę

Jak nagle pojawił się ból w klatce piersiowej?

• Ostry — w ciągu od kilku minut do kilku godzin
  • w zawale mięśnia sercowego, zatorowości płucnej, rozwarstwieniu aorty, samoistnej odmie opłucnowej, urazie
• Podostry — w ciągu kilku godzin do kilku dni
  • w zakażeniu, zapaleniu płuc, procesach zapalnych
• Przewlekły — na przestrzeni kilku dni do kilku tygodni
  •  w nowotworach złośliwych, dnie moczanowej, gruźlicy
• Nawracający
  • w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej

Ból zależny od pozycji?

• Ból nasilający się w pozycji leżącej i ustępujący po pionizacji, rodzi podejrzenie zapalenia osierdzia^1-2

Nasilenie bólu

• Nasilenie bólu przy głębokim wdechu, kaszlu, kichaniu, manewrach Valsalvy sugeruje pleurodynię

Duszność?

• Wzbudza kliniczne podejrzenie zatorowości płucnej, zapalenia płuc i odmy opłucnowej.^3-4

Inne objawy?

• Zmęczenie, utrata masy ciała, nocne poty, bóle stawów mogą wskazywać na rzadsze przyczyny pleurodynii

Należy zwrócić uwagę na:

• Inne choroby w wywiadzie
• Przyjmowane leki
• Podróże do egzotycznych miejsc
• Inne przypadki podobnych dolegliwości w rodzinie

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Ogólny stan pacjenta
• Wpływ bólu na codzienną aktywność

Możliwe odchylenia

• Tarcie opłucnowe
  • jest klasycznym objawem zapalenia opłucnej
  • występuje również u 4% pacjentów z zapaleniem płuc i u 4% pacjentów z zatorowością płucną⁵
• Inne zjawiska osłuchowe nad płucami
  • ściszony szmer pęcherzykowy, szmery dodatkowe (rzężenia, trzeszczenia) wskazują na zapalenie płuc³
• Tarcie osierdzia
  • wskazuje na zapalenie osierdzia¹
• Nadmiernie jawny odgłos opukowy i zmniejszona ruchomość oddechowa klatki piersiowej
  • wskazują na odmę opłucnową
• Wiele jednostek chorobowych może charakteryzować się brakiem odchyleń w badaniu przedmiotowym⁶

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• EKG
• RTG klatki piersiowej

Diagnostyka specjalistyczna

• D-dimery
• Enzymy uszkodzenia mięśnia sercowego
•  USG opłucnej
  
  • badanie istotne zarówno w ramach diagnostyki różnicowej, jak i w wykrywaniu wysięku opłucnowego
• RM w podejrzeniu zapalenia osierdzia

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do pulmonologa

• Jeśli wymagane jest kompleksowe badanie pacjentów w stanie podostrym i z chorobami przewlekłymi.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjenci z ostrym bólem w klatce piersiowej, u których należy wykluczyć stany wymagające pilnej interwencji

Postępowanie

• Leczenie pleurodynii ma dwa podstawowe cele:
  1. opanowanie bólu opłucnowego
  2. leczenie choroby podstawowej
• NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
  • często stosowane jako postępowanie wstąpne, aby opanować ból.
• Opioidowe leku przeciwbólowe
  • w przypadku silnego bólu